PREGLED NAČELA “TRETMANA ZASNOVANOG NA MENTALIZOVANJU“

Abstract

Apstrakt: Fenomen mentalizovanja je privukao veliku pažnju istraživača tokom prethodne dve decenije. Paralelno su stizali brojni nalazi o razvoju kapaciteta za mentalizovanje u ranom detinjstvu i zasnovanosti različitih oblika mentalnih poremećaja na problemima s mentalizovanjem. Tokom poslednjih nekoliko godina pokazalo se da su ti problemi najtipičniji za osobe s dijagnozom graničnog poremećaja ličnosti, pa je koncipiran, a kasnije i empirijski proveren, "tretman zasnovan na mentalizovanju". S obzirom na njegovu sve veću popularnost među praktičarima i dobre rezultate studija efikasnosti, treba očekivati da će ovaj tretman imati veliki uticaj na dalji klinički rad. U ovom tekstu izlažem osnovna načela tog tretmana, kako ona koja potiču iz teorije i istraživanja, tako i ona koja se primenjuju u terapijskoj tehnici. Ključne reči: mentalizovanje, vezanost, granični poremećaj ličnosti, tretman zasnovan na mentalizovanju 1 Tekst je rezultat rada na projektu "Identifikacija, merenje i razvoj kognitivnih i emocionalnih kompetencija važnih društvu orijentisanom na evropske integracije", koji finansira Ministarstvo prosvete i nauke Republike Srbije pod evidencionim brojem 179018.

Full text

Psihijat.dan./2011/43/1/5-20/
Dimitrijević A. Pregled načela“tretmana zasnovanog na mentalizovanju”
5
Pregledni rad
UDC 616.89-085.851
PREGLED NAČELA “TRETMANA ZASNOVANOG
NA MENTALIZOVANJU“1
Aleksandar Dimitrijević
Filozofski fakultet, Univerzitet u Beogradu, Beograd, Srbija
Apstrakt: Fenomen mentalizovanja je privukao veliku pažnju istraživača tokom
prethodne dve decenije. Paralelno su stizali brojni nalazi o razvoju kapaciteta za
mentalizovanje u ranom detinjstvu i zasnovanosti različitih oblika mentalnih poremećaja na
problemima s mentalizovanjem. Tokom poslednjih nekoliko godina pokazalo se da su ti
problemi najtipičniji za osobe s dijagnozom graničnog poremećaja ličnosti, pa je koncipiran,
a kasnije i empirijski proveren, „tretman zasnovan na mentalizovanju”. S obzirom na njegovu
sve veću popularnost među praktičarima i dobre rezultate studija efikasnosti, treba očekivati
da će ovaj tretman imati veliki uticaj na dalji klinički rad. U ovom tekstu izlažem osnovna
načela tog tretmana, kako ona koja potiču iz teorije i istraživanja, tako i ona koja se
primenjuju u terapijskoj tehnici.
Ključne reči: mentalizovanje, vezanost, granični poremećaj ličnosti, tretman
zasnovan na mentalizovanju
1 Tekst je rezultat rada na projektu „Identifikacija, merenje i razvoj kognitivnih i emocionalnih
kompetencija važnih društvu orijentisanom na evropske integracije“, koji finansira Ministarstvo
prosvete i nauke Republike Srbije pod evidencionim brojem 179018.

Psihijat.dan./2011/43/1/5-20/
Dimitrijević A. Pregled načela“tretmana zasnovanog na mentalizovanju”
6
Uvod
Tokom poslednje dve decenije, teorije i istraživanja mentalizacije sve
više utiču na kliničku praksu. Na osnovu njihovih postavki i nalaza razvijeni
su brojni interventni programi i novi oblici psihoterapije, koji se široko
primenjuju i za koje studije praćenja pokazuju da su efikasni. Osnovne
karakteristike tih psihoterapijskih tretmana jasno proističu iz osnovnih načela
teorija koja se stalno usavršavaju pod uticajem novih istraživačkih rezultata:
da je potreba za odnosima duboko utemeljena, autonomna potreba; da je
kapacitet da se prepoznaju i imenuju osećanja osnova zdravog razvoja, a
njegovo nerazvijenost predstavlja važan faktor rizika za pojavu graničnog
poremećaja ličnosti; konačno, da psihoterapijski postupci, usmereni na
intervencije koje unapređuju kapacitet za uspostavljanje obogaćujućih
odnosa s drugima i sposobnosti da se misli o unutrašnjim mentalnim
stanjima, efikasno pomažu osobama s različitim mentalnim poremećajima i
roditeljima čija deca pokazuju kontrolišuće, disocirano i/ili agresivno
ponašanje. Edukacije iz „tretmana zasnovanog na mentalizovanju“
(Mentalization Based Treatment – MBT) koje se odvijaju u poznatom
londonskom centru koji nosi ime Ane Frojd sve češće se organizuju i
izuzetno su popularne među kliničarima iz svih delova Evrope. Konačno,
razvoj ovog tretmana direktno je povezan s projektima koji se izvode na
“University College London“ u kojima se ispituje efikasnost psihoterapijskih
intervencija, a čiji bi rezultati trebalo da vode saznanjima o mehanizmima
koji stoje u osnovi određenih poremećaja i izboru najdelotvornijih tehnika za
rad s njima [1], namesto, ponekad militantnog, zalaganja za to da je jedan
psihoterapijski pravac najbolji za rad sa svim tipovima poremećaja.
Šta je mentalizovanje?
U jednom od svojih prvih velikih zajedničkih radova tvorci MBT-ja,
Entoni Bejtman i Piter Fonagi, mentalizovanje su definisali kao „mentalni
proces pomoću kojeg neka osoba implicitno ili eksplicitno tumači svoje ili
tuđe postupke kao smislene na osnovu intencionalnih mentalnih stanja kao
što su lične želje, potrebe, osećanja, verovanja i razlozi“ [2]. Ovakav pristup
mentalizovanju ima nekoliko centralnih elemenata:
1. Mentalizovanje je proces, nije stanje ili karakteristika ličnosti.
Ono predstavlja proces u koji se ljudi upuštaju povremeno; kad to
urade, neki su bolji od drugih; postavljene zadatke, u datom
trenutku, neki rešavaju bolje, a drugi lošije. Međutim, uprkos
tome što kažemo da neke osobe imaju bolji kapacitet za
mentalizovanje, to ne znači da one mogu uvek da ga primenjuju,
niti da ga iko uvek primenjuje.
2. Mentalizovanje se najčešće obavlja implicitno, na predsvesnom
nivou. U svakom razgovoru, pri slušanju ili posmatranju, kad god
imamo neku dilemu, mi mentalizujemo, a da nismo nužno svesni

Psihijat.dan./2011/43/1/5-20/
Dimitrijević A. Pregled načela“tretmana zasnovanog na mentalizovanju”
7
da to radimo. Štaviše, važno je imati na umu da bi stalno
eksplicitno mentalizovanje potpuno preopteretilo naš kapacitet za
obradu informacija, te da se taj proces primenjuje samo u
vanrednim situacijama.
3. Implicitno ili eksplicitno, mentalizovanje je neka vrsta
tumačenja. Kad god opazimo nešto što se dešava, mi dajemo
nekakvo objašnjenje za to. Svi odnosi među ljudima se zasnivaju
na ovome i to je jedno od bazičnih načela socijalne interakcije.
Naravno, kao i sva druga tumačenja, mentalizovanje je nužno
subjektivno i tek delimično tačno. Mi pokušavamo da zamislimo
mentalna stanja drugih, nikad nemamo potpuno sigurne
pokazatelje da smo u pravu, a ako su neke osobe potpuno sigurne
u to da su u pravu (na primer: “ja znam da oni svi to misle, samo
niko neće da kaže“), mi smo skloni tome da takvo ponašanje
posmatramo kao neki oblik paranoidnog mišljenja.
4. Opravdano možemo da mislimo o mentalizovanju kao da ima dva
polja primene. S jedne strane, mi težimo razumevanju sopstvenih
postupaka, na primer kada pokušavamo da razumemo zašto smo
nešto uradili, da li u istom trenutku osećamo neku želju i njoj
potpuno suprotstavljenu želju. S druge strane, najčešće nam je još
zanimljivije da težimo razumevanju postupaka drugih ljudi u
svakoj interakciji u kojoj učestvujemo.
5. Kada govorimo o mentalizovanju, mi se bavimo onim što je
filozof Danijel Denet (Dennett) nazvao “intencionalna mentalna
stanja“ [3]. Nas ne interesuje ako ljudi nešto rade zato što su na
to primorani ili zato što nemaju drugog izlaza. Mi se pitamo
kakve namere je neko imao kad je nešto uradio. Naši stavovi
prema drugima i odnos s njima zasnivaju se na uverenju da
razumemo njihove dobre ili loše namere. Uzbudljivost
psihoanalize delom je i u tome što može da nam pokaže da su u
nekoj situaciji naše ‘prave’ namere bile potpuno drugačije od
onih o kojima smo svesno razmišljali.
6. Konačno, pojam namere nije slučajno u definiciji izdvojen na
jedan nivo, a osećanja, želje i potrebe postavljeni kao da su na
drugom nivou. Ovi fenomeni su različiti i kognitivno i u smislu
da li o nekome mislite kao o izvoru sopstvenih akcija. Namera bi,
u tom smislu, trebalo da bude na 'višem nivou' od želje, potrebe,
osećanja, verovanja i razloga, kao, na izvestan način, manje
determinisana faktorima koji nisu pod našom svesnom
kontrolom. Kad kažemo “nameravam da to uradim“, to bi trebalo
da znači “ja sam doneo tu odluku“; kad kažemo “ja osećam“ ili
“ja želim“, to može da znači “u meni se nešto dešava, ali ja nisam
odlučio da li će se to dešavati ili ne“.

Psihijat.dan./2011/43/1/5-20/
Dimitrijević A. Pregled načela“tretmana zasnovanog na mentalizovanju”
8
Indikatori mentalizovanja
Da bi ova konceptualna analiza postala bliža svakodnevnom
opažanju, navešću i četiri vrste indikatora pomoću kojih se određuje
postojanje mentalizovanja nakon primene “Intervjua za ispitivanje vezanosti
odraslih“ [2,4]:
1. Svesnost o prirodi mentalnih stanja i njihovoj razlici od fizičke
realnosti (“ponekad se pitam da li sve ovo izmišljam“);
2. Eksplicitni napori da se pronikne u mentalno stanje koje stoji u
osnovi nekog ponašanja (“pretpostavljam da je moja majka tada
bila pod velikim pritiskom, pa nije mogla mnogo da razmišlja o
nama“);
3. Prepoznavanje razvojnih aspekata mentalnih stanja (“bio sam
tako mali da nisam mogao da shvatim da je to normalno“);
4. Svesnost o mentalnim stanjima uključenim u odnos prema
intervjueru (“osećam se uznemireno, ali pokušavam da to ne
pokažem“).
Osim toga, Fonagi i Bejtman su naveli i indikatore dobrog
mentalizovanja tuđih i sopstvenih mentalnih stanja [5]. U prvu grupu spadaju
priznanje nepreciznosti opažanja; odsustvo paranoidnosti; prisustvo
kontemplacije i refleksije; sposobnost zauzimanja tuđe perspektive; iskrena
zainteresovanost; otvorenost za otkrića; spremnost da se oprosti;
predvidljivost. Dobro mentalizovanje sopstvenih misli i osećanja ogleda se u
prihvatanju promenljivosti, zauzimanju razvojne perspektive, realističnom
skepticizmu, prihvatanju presvesnog funkcionisanja, svesnosti o uticaju
osećanja, doživljaju autobiografskog kontinuiteta, te opštim vrednostima i
stavovima (kao što su opreznost ili umerenost).
Uloga mentalizovanja u pojavi mentalnih poremećaja
Autori MBT-ja smatraju da su skoro svi mentalni poremećaji
posledica toga što um pogrešno tumači sopstvene doživljaje [6]. Uistinu, već
su prikupljeni nalazi koji govore o važnoj ulozi mentalizovanja u nastanku
post-traumatskog stresnog poremećaja [7], poremećaja ishrane [8] i depresije
[9]. Fonagi i Bejtman [10] najviše su usmereni na granični poremećaj ličnost
i pišu sledeće: “Nestabilan ili smanjen kapacitet za mentalizovanje
predstavlja centralnu osobinu graničnog poremećaja ličnosti, pa zbog toga
svaki tretman, da bi bio uspešan, mora da bude usmeren na mentalizovanje ili
barem da stimuliše njegov razvoj kao svoj epifenomen”. Ova tvrdnja zasniva
se na sledećim istraživačkim nalazima:
- Samo 6-8% pacijenata s dijagnozom graničnog poremećaja
ličnosti klasifikovano je kao “sigurno vezano“ [6], a mnoga
ranija istraživanja pokazivala su da je sigurna vezanost jedna od
najvažnijih osnova za razvoj mentalizovanja;

Psihijat.dan./2011/43/1/5-20/
Dimitrijević A. Pregled načela“tretmana zasnovanog na mentalizovanju”
9
- Dve longitudinalne studije pokazale su da postoji veza nesigurnih
obrazaca u detinjstvu i pojave graničnog poremećaja ličnosti u
odraslom dobu;
- Niži skorovi na “Skali za merenje refleksivne funkcije“,
osnovnom instrumentu za utvrđivanje kapaciteta za
mentalizovanje, nađeni su u uzorcima osoba koje pate od
fobičnih poremećaja, post-traumatskog stresnog poremećaja i
graničnog poremećaja ličnosti;
- Osobe s graničnim poremećajem ličnosti, češće nego one s
drugim dijagnozama, vide unutrašnji svet drugih kao siromašan i
ne uspevaju da shvate namere, osećanja ili želje koji stoje iza
njihovih postupaka;
- Osobe s dijagnozom graničnog poremećaja ličnosti mentalizuju
normalno osim u odnosima vezanosti, zbog čega im je gotovo
nemoguće da uspostave bliske odnose i što značajno komplikuje
njihove psihoterapijske tretmane;
- Neurofiziološka ispitivanja potvrđuju da je ključni problem osoba
s graničnim poremećajem ličnosti nesposobnost reprezentacija
stanja selfa [6].
Oblici poremećaja mentalizovanja
U MBT pristupu koristi se nekoliko pitanja, izvedenih iz AAI i
“Skale za ispitivanje refleksivne funkcije“, koja lako mogu da pokažu kakav
je kvalitet pacijentovog mentalizovanja:
- Zašto su se Vaši roditelji tako ponašali dok ste Vi bili dete?
- Da li mislite da su Vaša iskustva iz detinjstva uticala na to ko ste
Vi danas?
- Je li bilo razočaranja?
- Da li ste se kao dete ikad osećali odbačeno?
- Kad su u pitanju gubici, zlostavljanje ili druge traume, kako ste
se osećali tada i kako su se Vaša osećanja menjala s vremenom?
- Da li se Vaš odnos s roditeljima promenio od detinjstva do
danas?
Na osnovu istraživanja i kliničkog rada s osobama koje pate od
graničnog poremećaja ličnosti utvrđeno je da postoje četiri tipa poremećaja
mentalizovanja [11]:
1. Prvi odlikuju nemogućnost da se zamisli unutrašnji svet drugih,
naivnost ili zbunjenost pri direktnim susretima s mentalnim
svetom drugih, kao i nedostatak uvida u stanja sopstvenog uma;
2. Za drugi tip su karakteristični gubitak svesnosti o razlici između
spoljašnje i unutrašnje realnosti; “psihička ekvivalentnost” –
pojava da se mentalna stanja izjednačavaju s fizičkom realnošću;

Psihijat.dan./2011/43/1/5-20/
Dimitrijević A. Pregled načela“tretmana zasnovanog na mentalizovanju”
10
“omnipotencija subjektivnosti” – uverenje neke osobe da je njeno
mentalizovanje nepogrešivo i da je ona uvek u pravu;
3. U slučaju poremećaja trećeg tipa, osoba ima problem da razdvoji
fantaziju od realnosti i u njenom funkcionisanju se ponovo javlja
“kobajagi način funkcionisanja”; kao odbrambena reakcija na to
može da se javi “hiperaktivno mentalizovanje” – pokušaj da se
mentalni sadržaji vide i tamo gde ih nema, kao, na primer, u
slučaju sumanutih ideja odnosa;
4. Kod poslednjeg od navedenih tipova javlja se ono što autori, čini
se neopravdano, nazivaju “teleološki način mišljenja”, a čime
označavaju to da neke osobe postupke shvataju samo u terminima
fizičkih ograničenja ili opažljivih ciljeva; na ovakvo razumevanje
logično se nadovezuje uverenje da se misli i osećanja menjaju
isključivo putem akcije.
Uzroci poremećaja mentalizovanja
Dosadašnja istraživanja su pokazala da postoji nekoliko mogućih
uzroka usled kojih nastaju poremećaji mentalizovanja [6]:
1. Svaka trauma pokreće sistem vezanosti tako što pojačava traženje
sigurnosti, a smanjuje želju za istraživanjem i sposobnost da se
mentalizuje. Ponovljene traume mogu da onemoguće normalan
razvoj radoznalosti i mentalizovanja;
2. Postoje podaci iz neuropsiholoških istraživanja koji pokazuju da
previše intenzivni, dugotrajni stres može da poremeti
funkcionisanje sistema pobuđenosti i mentalizovanja;
3. Putem “poistovećenja s agresorom“ dete može da pounutri
namere zlostavljača u “strani, disocirani“ deo sopstvenog selfa, a
upotreba tog mehanizma mu onemogućava da stekne uvid u
stvarne uzroke mnogih kasnijih postupaka;
4. Dete može da prestane da koristi svoj um u procesu odbrane od
zlonamernosti zlostavljača: pošto su zlostavljači najčešće muški
članovi najbliže ili šire porodice, dete istovremeno oseća da su
oni za njega i izvor straha i izvor utehe, ta protivrečnost mu je
nepodnošljiva, pa nesvesno odlučuje da mu je važnije da sačuva
sliku o njima kao o bazi sigurnosti i da se, takoreći, odrekne svog
uma.
Osnovni principi MBT-ja
Fonagi i Bejtman su jasno definisali nekoliko osnovnih principa svog
terapijskog pristupa. Može biti zbunjujuće to da se prvi među njima odnosi
na jatrogenost psihoterapijskih tretmana. Njih dvojica su utvrdili da granični
poremećaj ličnosti, kome je njihov pristup najviše posvećen, zapravo ne
predstavlja tako beznadežnu dijagnozu i da visok procenat osoba koje je

Psihijat.dan./2011/43/1/5-20/
Dimitrijević A. Pregled načela“tretmana zasnovanog na mentalizovanju”
11
dobiju oseća značajno poboljšanje osamnaest meseci nakon početka tretmana
u različitim terapijskim okvirima. To što njihova lečenja u proseku traju pet-
šest godina Fonagi i Bejtman pripisuju štetnom dejstvu psihoterapijskih
intervencija koje nisu precizno usmerene na mehanizme koji stoje u osnovi
graničnog poremećaja ličnosti. Oni ističu sledeće stavove i postupke
terapeuta kao najštetnije za napredak pacijenta [12]:
- Terapeut ima doživljaj i ponaša se kao da zna kako je pacijentu;
- Terapeut diskutuje s pacijentom uzroke njegovih problema ili
poremećaja;
- Terapeut primenjuje bilo kojih oblik ne-mentalizujućih ili čak
anti-mentalizujućih intervencija (smisao ovog stava biće dodatno
razjašnjen na narednim stranicama).
Fonagi i Bejtman smatraju da kad se bavimo psihoterapijom ne
smemo da izgubimo iz vida da je i naše mentalizovanje, koliko god se mi
trudili da taj kapacitet razvijamo i negujemo u sebi, samo aproksimacija,
pokušaj, uvek, u izvesnoj meri, stvar intuicije i nagađanja. To je činjenica
koja je Frojdu vrlo često izmicala, kao i Ja-psiholozima nakon njega, pa su
oni često verovali da je moguće da potpuno poznajemo neku osobu i sigurno
znamo zašto je nešto rekla ili uradila, a što su Vinikot i pobornici “relacione
psihoanalize“ praktično potpuno odbacili [13]. Prema mišljenju Fonagija i
Bejtmana [5], osnovna načela ispravnog pristupa psihoterapijskom radu
uključuju to da terapeut mora stalno da bude usmeren na um pacijenta i
njegov doživljaj sebe i drugih osoba, mora da povezuje postupke pacijenta s
osećanjima koja im stoje u osnovi i mora da ispituje osećanja koja stoje u
osnovi interakcije, a ne da s pacijentom analizira logiku dijaloga.
U jednom kasnijem tekstu, svi ovi osnovni principi formulisani su
vrlo sažeto: “Usmerenost na mentalizovanje kao ključnu komponentu
tretmana pruža najbolje šanse za povoljan ishod. Razlog za to nije samo u
tome što usmerenost na mentalizovanje omogućava bavljenje centralnim
problemima pacijenta, već i u tome što smanjuje verovatnoću da pacijentu,
koji može da bude posebno osetljiv na psihoterapijske intervencije, ne bude
naneta šteta” [10].
Ciljevi MBT-ja
Očekivano, osnovni ciljevi MBT-ja usmereni su na razvoj
mentalizovanja i njegovu efikasniju primenu u međuljudskim odnosima:
“Cilj MBT je da pacijenti otkriju šta misle i osećaju prema sebi i drugima,
kako to izaziva njihove reakcije, te kako 'greške' u njihovom razumevanju
sebe i drugih vode do postupaka koji za cilj imaju očuvanje stabilnosti i
osmišljavanje nerazumljivih osećanja” [10]. Još konkretnije rečeno, ciljevi
ovog tretmana su:
1. Da se uspostavi mentalizovanje u onom razvojnom trenutku u
kojem je zaustavljeno;

Psihijat.dan./2011/43/1/5-20/
Dimitrijević A. Pregled načela“tretmana zasnovanog na mentalizovanju”
12
2. Da se stabilizuje mogućnost mentalizovanja u kontekstu odnosa
vezanosti;
3. Da se minimalizuje verovatnoća da će se pojaviti neželjeni efekti
u tretmanu;
4. Da se omogući klijentu da otkrije sebe i druge kao osobe sa
umom koji bi trebalo uvek uzimati u obzir i koji zaslužuje da ga
upoznamo.
Na mnogo konkretnijem nivou, terapeuti u MBT nastoje da zajedno s
pacijentima dogovore sledeće inicijalne ciljeve: uključenost u terapiju,
smanjenje samopovređujućeg ili suicidalnog ponašanja, adekvatna upotreba
hitnih službi, stabilizovanje prilagođavanja, racionalizovanje korišćenja
lekova i razvoj zajedničke psihodinamske formulacije. U isto vreme se
formulišu i dugoročni ciljevi, a oni najčešće uključuju: identifikaciju
osećanja i njihovo adekvatno izražavanje u socijalnim interakcijama, razvoj
ličnog integriteta, unapređenje lične odgovornost, bolje interpersonalno
funkcionisanje [5].
Verzije MBT-ja
Do ovog trenutka su razrađene dve verzije MBT-ja i obe se koriste u
nekoliko klinika u severnom Londonu i širom SAD.
Prva verzija MBT-ja zapravo predstavlja bolnički program i
namenjena je pacijentima s dijagnozom graničnog poremećaja ličnosti kojima
je neophodan hospitalni tretman. Za njih se organizuju seanse individualne
psihoterapije po principima MBT-ja i to čak pet puta nedeljno. Njihov tretman
zapravo predstavlja kombinaciju te individualne psihoterapije i grupne terapije
za rad s implicitnim mentalizovanjem, pri čemu nikad isti terapeut ne može da
vodi obe terapije, i “ekspresivnih” oblika psihoterapije, kao što je psihodrama.
Ovaj tretman može da traje najduže dve godine. Po završetku tretmana,
pacijenti mogu da biraju oblik daljeg praćenja, ali se od njih traži da ostanu u
kontaktu s terapeutom i dolaze na kontrolne preglede i procene.
Druga verzija MBT-ja predstavlja intenzivni program za
nehospitalizovane pacijente, posebno namenjen osobama koje imaju probleme
samo u mentalizovanju bliskih odnosa, pa im nije potrebno bolničko lečenje.
Oni dolaze na kliniku jednom nedeljno i tom prilikom imaju i individualne i
grupne seanse, kod različitih terapeuta. Osim toga, oni ulaze u timsko
sagledavanje napredovanja tretmana na svaka tri meseca. Kao i u prvoj verziji, i
od ove grupe pacijenata se traži da se uključe u neki vid praćenja nakon otpusta.
Faze u odvijanju MBT-ja
Ovakav tretman po pravilu prolazi kroz sledeće tri faze:
1. Prva faza obuhvata samo procenu kapaciteta za mentalizovanje –
kad terapeut misli da je dovoljno upoznao kapacitete pacijenta,
on otkuca svoju procenu i da je pacijentu u ruke. Zatim se o njoj

Psihijat.dan./2011/43/1/5-20/
Dimitrijević A. Pregled načela“tretmana zasnovanog na mentalizovanju”
13
diskutuje, pošto se smatra da ovo može da potpomogne razvoj
mentalizovanja kroz interakciju [6]. Ostale funkcije inicijalne
faze su: procena, postavljanje dijagnoze, objašnjenje pacijentu
moguće etiologije njegovog poremećaja, iznošenje pacijentu
programa i fokusa tretmana, donošenje 'kriznog plana' i
razmatranje eventualne upotrebe lekova [5];
2. U drugoj fazi, cilj svih intervencija je podsticanje rastuće
sposobnosti da se mentalizuje, a kako ona odmiče, terapeut može
da koristi sve složenije tehnike (najveći deo ostatka teksta biće
posvećen detaljima vezanim za ovu fazu tretmana);
3. Poslednja faza, očekivano, odnosi se na pripremu za kraj
intenzivnog tretmana i dogovore o daljem praćenju. Tokom nje
treba postići sledeće [5]: povećati pacijentovu odgovornost i
nezavisno funkcionisanje, olakšati pacijentovo pregovaranje sa
‘spoljnim’ organizacijama, učvrstiti i pojačati stabilnost
pacijentovih socijalnih odnosa, zajednički razviti plan za tretman
praćenja, povećati pacijentovo razumevanje smisla kraja tretmana
i fokusirati se na afektivna stanja povezana s gubitkom.
Osnovni elementi MBT-ja
U MBT-ju smatra se da terapija, pre svega zato što najčešće
uključuje osobe s graničnim poremećajem ličnosti, mora da bude
organizovana oko sledećih elemenata: 1. strukture, 2. razvoja terapijskog
saveza i adekvatnog oporavka “razvojnih prekida“, 3. usmerenosti na
interpersonalni i socijalni domen, 4. ispitivanje odnosa pacijenta i terapeuta
[6]. Na prvi pogled može da izgleda kako ovo nije značajno različito od
terapijskog pristupa pripadnika nezavisne škole britanske psihoanalize. Kad
se, međutim, pređe na sagledavanje konkretnih tehnika koje se koriste u
MBT-ju, postaju očigledne duboke razlike. Mada su gotovo svi najvažniji
autori ovog pravca po osnovnom opredeljenju psihoanalitičari, oni predlažu
potpuno drugačiju terapijsku tehniku:
1. U radu ne treba koristiti previše slobodnog asociranja – takav
pristup nije preporučljiv za rad s osobama granične strukture
ličnosti, makar ne u početnim fazama tretmana;
2. Tokom terapije, posebno za vreme početnih faza, ne treba
ohrabrivati aktivne fantazije o terapeutu – ovo potpomaže
sticanje uvida u nesvesne procese, a MBT je mnogo više usmeren
na svesne i presvesne [6,14];
3. Mnogi klijenti su uvereni da su uvek u pravu, pa su rasprave s
njima beskorisne – umesto toga, uvek bi se trebalo pridržavati
pravila o značaju povezivanja postupaka i iskaza s osećanjima
koja im stoje u osnovi;

Psihijat.dan./2011/43/1/5-20/
Dimitrijević A. Pregled načela“tretmana zasnovanog na mentalizovanju”
14
4. Mnogi klijenti su uvereni da potpuno tačno znaju šta terapeut
misli, pa njegovo pozivanje na sopstvenu introspekciju može da
deluje kontraproduktivno;
5. Pažljivo otkrivanje terapeutovih osećanja je poželjno – za razliku
od klasičnog psihoanalitičkog setinga, terapeutu je u MBT-ju
dozvoljeno da, posle pažljivog razmatranja, ponekad kaže kakva
osećanja u njemu izazivaju neki aspekti terapijskog susreta, ali ne
i da govori o svom privatnom životu;
6. Ne treba previše govoriti o klijentovim obrascima, treba mu
pomagati da traga za sopstvenim razumevanjem.
Terapijski stav u MBT-ju
Osnove preporučenog terapijskog stava iznete su u odeljku o
osnovnim principima, a ovde će biti dodati konkretna uputstva i postupci
kojima se takav stav može postići [5].
Terapeut mora da bude svestan ograničenja svog razumevanja i da
zauzme ‘stav neznanja’. Ovo je važno zato što i terapeut i pacijent doživljavaju
interakcije isključivo impresionistički. Otud je zadatak terapeuta da identifikuje
razlike (na primer: “Shvatam zašto ste to pomislili, ali kad razmislim o tome čini
mi se da je on tada možda bio nečim preokupiran, a ne da je želeo da Vas
ignoriše“). Terapeut takođe treba da radi na prihvatanju različitih perspektiva,
aktivnom ispitivanju i da odbaci osećaj obaveze da sve razume.
Terapeut mora stalno da obraća pažnju na sopstvene greške, ali i da
pruži pacijentu model iskrenosti i hrabrosti tako što će priznavati svoje
aktuelne i buduće greške, ističući da one predstavljaju prilike da se ponovo
ispitaju neke odluke, osećanja ili iskustva.
Jedan od najvažnijih elemenata terapijskog stava u MBT-ju
predstavlja empatija, a ističe se sledeće [5]:
- da empatičnost uvek mora da prethodi istraživanju;
- da tretman mora da počne empatijom (treba naći način da se
izrazi autentično razumevanje za pacijentovu uznemirenost);
- terapeut treba da govori o empatijskoj reakciji samo kad se ona
odnosi na ono što pacijent oseća u tom trenutku;
- da doživljaj ‘neznanja’ treba koristiti kao pokazatelj da je
potrebna dodatna radoznalost;
- da ispitivanje pacijentovog doživljaja služi tome da validira
terapeutov doživljaj;
- da empatiju uvek treba izražavati u prvom licu (na primer: “Ja
bih se osećao ljuto/tužno/srećno, pa me čudi da Vi niste
ljuti/tužni/srećni“);
- empatiju treba formulisati u relacionim, a ne samo u
intrapsihičkim terminima.

Psihijat.dan./2011/43/1/5-20/
Dimitrijević A. Pregled načela“tretmana zasnovanog na mentalizovanju”
15
Sledeći važan element terapijskog stava je stalno razmišljanje o
sopstvenim istupanjima iz setinga (“reflective enactment”). Terapeutova
povremena istupanja iz setinga predstavljaju prihvatljivi deo terapijskog
saveza, ali samo pod uslovom da ih on priznaje i istražuje. Ovakve situacije
mogu da pomognu da se proveri dotad postignuto razumevanje, a ponekad o
tome treba razgovarati s pacijentom i podeliti odgovornost za nove uvide koji
iz toga mogu da proisteknu.
Vrlo je važno da terapeut stalno ističe alternativne perspektive za
razumevanje nekih osećanja ili situacija:
- Meni to pre izgleda kao način da kontrolišete sebe nego da
napadnete mene (što je bilo pacijentovo objašnjenje); možete li
malo da razmislite o tome?
- Čini Vam se da mi se ne sviđate, a ne znam na osnovu čega ste to
pomislili?
- Baš kao što ne verujete nikome u svojoj okolini zato što često
niste mogli da predvidite njihove reakcije, sada sumnjate i u
mene.
- Morate da me vidite kao kritičnog da biste mogli da opravdate to
što odbacujete ono što Vam govorim.
Terapeut mora stalno da bude usmeren i na pacijentova afektivna
iskustva i njihove reprezentacije, tako što: usmerava pacijentovu pažnju na
terapeutovo iskustvo kad on nudi razjašnjenje nesporazuma i razvoja tipskih
reprezentacija; ističe pacijentov doživljaj terapeuta; koristi transfer da bi
naglasio različita iskustva i perspektive; “pregovara“ o negativnim
reakcijama i prekidima terapijskog saveza jasno identifikujući uloge
pacijenta i terapeuta u problemu.
Spektar intervencija
U MBT-ju se koristi vrlo širok spektar intervencija, među koje,
izloženo po opadajućem stepenu terapeutove uključenosti, spadaju [5,10]:
1. Podržavajuće i empatijske intervencije uključuju sledeće
specifične strategije: identifikovanje i istraživanje pozitivnog
mentalizovanja, odnosno izazivanje radoznalost u vezi s motivima;
2. Razjašnjenja, izazovi i razrade afektivnih stanja takođe
obuhvataju mnogo pojedinačnih tipova intervencija. Pod
razjašnjenjem (ili klarifikacijom) podrazumeva se 'uređivanje'
ponašanja koja nastaju zbog neuspeha u mentalizovanju. Mnogi
njegovi elementi su identični kao u drugim psihoterapijskim
pravcima, a originalni se odnose uglavnom na ‘obeležavanje
osećanja’;
3. Osnovno mentalizovanje usmereno je na pokušaje da se inicira
mentalizovanje kao stav uma, da se pacijenti navedu na to da
počnu da misle o unutrašnjim mentalnim stanjima;

Psihijat.dan./2011/43/1/5-20/
Dimitrijević A. Pregled načela“tretmana zasnovanog na mentalizovanju”
16
4. Još su važnije, a i zahtevnije, intervencije nazvane
interpretativno mentalizovanje. Njihova uloga je da uvedu
tumačenje postupaka u terminima unutrašnjih mentalnih stanja i
pripreme pacijenta za bavljenje transfernim ispoljavanjima;
5. Autori MBT-ja, smatraju da je mentalizovanje transfera
najsofisticiraniji oblik mentalizujućih intervencija i da ih treba
koristiti retko i s oprezom [5]. Oni upozoravaju da postoji više
potencijalnih opasnosti pri korišćenju transfera, pošto to može da
ubaci pacijenta u 'kobajagi modalitet' (pretend mode), dodatno
razradi njegove fantazije o razumevanju s terapeutom i da donosi
malo iskustvenog kontakta s realnošću. Osim toga, pri
mentalizovanju transfera ne sme biti generalizacija i treba
izbegavati interpretiranje iskustva kao ponavljanje prošlosti ili
pomeranje, pošto to može da dovede pacijenta s dijagnozom
GPL, za koje je ovaj tretman prevashodno namenjen, do osećanja
da je sve što se događa u terapiji nerealno.
Mentalizovanje kontratransfera
Na kraju, Fonagi i Bejtman izdvajaju još nekoliko komponenata
mentalizovanja kontratransfera, pored onih o kojima je već bilo reči [5]:
- Terapeut treba da prati stanja konfuzije i zbunjenosti;
- Terapeut treba da podeli doživljaj neznanja;
- Terapeut mora da odbaci uverenje u sopstvenu terapijsku
svemoć;
- Kad se pojave negativna osećanja, terapeut prvo treba da ih
pripiše terapiji ili aktuelnoj situaciji, a ne pacijentu ili sebi;
- Terapeut treba da nastoji da razume izvor negativnosti ili
preterane brige.
Problemi u organizovanju i odvijanju MBT-ja
Osnovi problem u odvijanju MBT-ja, kao i gotovo svih
psihoterapijskih postupaka, predstavljaju prejaka osećanja, koja je, po
definiciji, nemoguće mentalizovati, kao i previše intenzivne potrebe za
mentalizovanjem [6]. U takvim situacijama, pacijentu bi trebalo ponuditi
samo podršku i empatičnost, a jedini ciljevi terapeuta trebalo bi da budu
razjašnjavanje i razrađivanje. Napadi na seting i izlivi besa do kojih tada
može doći detaljno su opisani u klasičnim tekstovima o graničnim i
narcističkim poremećajima ličnosti [15, 16]. Sa smirivanjem stanja moguće
je preći na ambicioznije tehnike: osnovno i interpretativno mentalizovanje; a
kad se emocije smire i postane moguće visoko mentalizovanje, može se,
oprezno, preći i na mentalizovanje transfera.
Među ostale uobičajene probleme u odvijanju MBT-ja spadaju:
osipanje broja pacijenata koje često nastaje zbog organizacionih prepreka za

Psihijat.dan./2011/43/1/5-20/
Dimitrijević A. Pregled načela“tretmana zasnovanog na mentalizovanju”
17
uspostavljanje tretmana (udaljenost, odgovarajući termini); problemi u
organizaciji službi za hospitalni tretman – visok rizik od toga da pacijent
počini ubistvo ili samoubistvo; čest komorbiditet graničnog poremećaja
ličnosti; visoka anksioznost u kontratransferu; nemogućnost da se obezbedi
predah za pacijente i profesionalce. Kontraindikacije za primenu MBT-ja
uključuju aktuelnu emocionalnu krizu, mržnju u kontratransferu i paniku [5].
Efikasnost MBT-ja
Entoni Bejtman i Piter Fonagi dobili su u januaru 2009. godine
nagradu Američke psihoanalitičke asocijacije za najbolji naučni rad objavljen
u prethodnoj godini. Ona se odnosila na tekst objavljen u American Journal
of Psychiatry, u kome su saopšteni rezultate studije praćenja koja je trebalo
da proveri efikasnost MBT-ja [17].
Ta procena efekata izvedena je kroz poređenje MBT-ja i uobičajenog
tretmana koji u londonskim institucijama dobijaju osobe s dijagnozom
graničnog poremećaja ličnosti. Ukupno 41 pacijent bio je slučajnim
rasporedom upućivan na jedan od ova dva tipa tretmana koji su trajali po tri
godine. Pet godina nakon završetka tretmana, nezavisni istraživači su ih sve
procenjivali primenjujući intervju i strukturisani pregled njihove medicinske
dokumentacije. Ispostavilo se da su razlike bile značajne po sledećim
parametrima:
Tabela 1. Razlike u efktima tretmana između grupe uključene u MBT i
grupe uključene u uobičajne tretmane
Grupa uključena u MBT Grupa uključena u
uobičajeni tretman
Suicidalnost 23% 74%
Dijagnostički status graničnog
poremećaja ličnosti 13% 87%
Potreba za psihijatrijskom pomoći 2 godine
po izlasku iz bolnice
3,5 godina
po izlasku iz bolnice
Dužina korišćenja tri ili više lekova 0,02 godine 1,9 godina
Visoko globalno funkcionisanje 45% pacijenata 10% pacijenata
Trajanje zaposlenja ili školovanja 3,2 godine 1,2 godine
Autori iz ovoga izvode zaključak da je MBT efikasniji od
uobičajenog tretmana. Ispostavilo se, međutim, da i kada se primeni ovaj
pristup, socijalno funkcionisanje pacijenata ostaje problematično. Oni
najavljuju nove studije koje proveravaju efikasnost MBT-ja, kao i otvorenost
za to da ga menjaju u skladu s rezultatima. S obzirom na njihovu dosadašnju
posvećenost empirijskoj proveri kvaliteta psihoterapijske pomoći [18], ne
treba sumnjati da će tako i postupiti.

Psihijat.dan./2011/43/1/5-20/
Dimitrijević A. Pregled načela“tretmana zasnovanog na mentalizovanju”
18
REVIEW OF THE BASIC PRINCIPLES OF
“MENTALIZATION BASED TREATMENT“
Aleksandar Dimitrijevic
Faculty of Philosophy, Belgrade University, Belgrade, Serbia
Abstract: In research practice, the phenomenon of mentalizing has gathered a lot of
attention during the last two decades. Numerous findings on the development of the capacity
for mentalizing in early childhood and the importance of problems with mentalizing for
various mental disorders were gathered simultaneously. During the last several years it was
found that this kind of problems was fundamental to Borderline Personality Disorder, so a
Mentalization Based Treatment was conceived and later empirically tested. Since it is growing
in popularity among practitioners and studies have confirmed its effectiveness, it should be
expected that it will have a substantial influence on future clinical work. In this paper I review
basic principles of this treatment, those stemming from theory and research as well as those
applied in therapeutic technique.
Key words: mentalizing, attachment, Borderline Personality Disorder, Mentalization
Based Treatment

Psihijat.dan./2011/43/1/5-20/
Dimitrijević A. Pregled načela“tretmana zasnovanog na mentalizovanju”
19
Literatura
1. Jurist E. Elliot Jurist interviews Peter Fonagy. Psychoanal Psychol,
2010;27(1):2-7.
2. Bateman A, Fonagy P. Psychotherapy for borderline personality
disorder: Mentalization based treatment. Oxford: Oxford University
Press, 2004.
3. Dennett DC. The intentional stance. The MIT Press, 1987.
4. Hanak N. Pregled metoda i tehnika za procenu afektivnog vezivanja.
U: J. Mirić i A. Dimitrijević (ur.) Afektivno vezivanje. Eksperimentalni
i klinički pristupi. Beograd: Centar za primenjenu psihologiju 2005;
61-80.
5. Fonagy P, Bateman A. Introduction to mentalisation. A Workshop
textbook. London: The Ana Freud Centre. Neobjavljeni materijal,
2011.
6. Bateman A, Fonagy P, Allen JG. Theory and practice of
mentalization-based therapy. In: G. O. Gabbard (ed.) Textbook of
psychotherapeutic treatments. Washington, D.C: American
Psychiatric Publishing, Inc 2009; 757-80.
7. Allen JG. Traumatic relationships and serious mental disorders.
Chichester, UK: Wiley, 2001.
8. Skarderud F. Eating one's words – III: Mentalisation-based
psychotherapy for anorexia nervosa - An outline for a treatment and
training manual. Eur Eat Disord Rev 2007;15:323-39.
9. Allen JG, Bleiberg E, Haslam-Hopwood T. Mentalizing as a compass
for treatment. Bull Menninger Clin 2003;67:1-11.
10. Fonagy P, Bateman A. Mentalization-based treatment of borderline
personality disorder. In: E. L. Jurist, A. Slade & S. Bergner (ed.)
Mind to mind. Infant Research, Neuroscience and Psychoanalysis,
New York: Other Press 2008; 139-66.
11. Fonagy P, Target M. Attachment, trauma, and psychoanalysis. Where
psychoanalysis meets neuroscience. In: E. L. Jurist, A. Slade & S.
Bergner (ed.) Mind to mind. Infant Research, Neuroscience, and
Psychoanalysis, New York: Other Press, 2008; 15-49.
12. Fonagy P, Bateman A. Progress in the treatment of borderline
personality disorder. Br J Psychiatry 2006;188(13).
13. Dimitrijević A. Istorijski koreni i konceptualni okviri relacione
psihoanalize. U: Lj. Erić (ur.) Psihodinamička psihijatrija. Tom I -
Istorija, osnovni principi, teorije, Beograd: Službeni glasnik
2008;184-99.
14. Dimitrijevic A. Attachment bonds and fantasy in a psychoanalytic
treatment. J für Psychoanalyse (In press).
15. Millon T, Grossman SD. Psychotherapy for the narcissistic personality
disorder. In: G. O. Gabbard, J. S. Beck & J. Holmes, Oxford textbook
of psychotherapy. Oxford University Press, 2009; 279-89.
16. Bateman A, Karterud WS, Van Den Bosch LMC. Borderline personality
disorder. In: G. O. Gabbard, J. S. Beck & J. Holmes, Oxford textbook of
psychotherapy. Oxford University Press 2009; 291-03.

Psihijat.dan./2011/43/1/5-20/
Dimitrijević A. Pregled načela“tretmana zasnovanog na mentalizovanju”
20
17. Bateman A, Fonagy P. 8-year follow-up of patients treated for
borderline personality disorder: Mentalization-based treatment versus
treatment as usual. Am J Psychiatry 2008;165:631-38.
18. Roth A, Fonagy P. What works for whom?, Second Edition: A
Critical Review of Psychotherapy Research. The Guilford Press,
2005.
_______________________________
Doc. dr Aleksandar DIMITRIJEVIĆ, Odeljenje za psihologiju, Filozofski
fakultet, Univerzitet u Beogradu
Aleksandar DIMITRIJEVIC, PhD, Assistant Professor, Department of
Psychology, Faculty of Philosophy, University of Belgrade
E-mail: adimitri@f.bg.ac.rs