Revisión de la evaluación de los tres sistemas de respuesta en las terapias cognitivo-conductuales

Full text

Tera pia del
comportamento
24-25/ 1989-1990
REVISION DE
LA
EVALUACION
DE LOS TRES SISTEMAS DE RESPUESTA DE ANSIEDAD EN
LAS
TERAPIAS
COGNITIVO
CONDUCTUALES
A. CANO VINDEL
Y].].
MIGUEL TOBAL
Desde
finales
de
los
años
60
se
ha insistido, fundamentalmente
por
parte
del conductismo y
de
su vertiente clínica,
la
modificación
de
conducta,
en
la
ne-
cesidad
de
llevar a
cabo
una evaluación conjunta
de
los tres sistemas
de
respues-
ta
(cognitivo, fisiológico y motor) a
la
hora
de
abordar
el
fenómeno
de
la
ansie-
dad. Dicha recomendación se fundamenta
en
la
escasa covariación
entre
los dis-
tintos sistemas
de
respuesta
que
ha
sido puesta
de
manifiesto
ampliamen
te en
la
literatura
sobre
el tema (Lacey, 1967; Miguel Tobal, 1989),
dando
lugar a co
ncep-
tos tales
como
fraccionamiento y desincronía
de
respuesta,
patrón
esp
ecífico de
respuesta, especificidad situacional, etc.
En el
presente
trabajo
se
lleva a
cabo
una
revisión
de
la
forma
en
q
ue
se
han
evaluado los tres sistemas
de
respuesta
en
el ámbito
de
la modificación cog-
nitivo conductual
de
reacciones
de
ansiedad.
Somos conscientes
de
que
los resultados derivados
de
esta revisión
muy
posiblemente
no
sean
extrapolables a
la
realidad clínica cotidiana,
dado
el gran
desnivel existente entre
la
investigación clínica y la clínica aplicada.
En un trabajo realizado
por
Miguel Tobal
(985)
sobre estos aspectos
se
re-
visaron
dos
períodos: De 1957 a 1967 y
de
1968 a 1985. Se escogieron estos
períodos
dada
la
importancia y repercusión y desarrollo
de
la
evaluación
de
la
ansiedad.
Para el primer período, 1957-1967, se partió
de
una
revisión
de
Yat
es
(970)
en
la
que
se analizaban
26
estudios
sobre
tratamiento
de
fobias.
Los
trabajos estudiados mostraban una ausencia
gener
alizada
de
evaluaci
ón
pre-
tratamiento, junto
con
una
forma
de
evaluación post-bastante imprecisa;
encontrán
do
se
para ésta los siguientes resultados:
En
13
de
los estudios (50%),
la
evaluación consistió unicamente
en
el infor-
me del sujeto:
en
4 estudios 05.4%), este informe
de
l sujeto
se
aco
mpañ
aba
de
otro del
esposo
(a) o
de
algún pariente cercano:
en
6 estudios (30.8%) se llevó a
cabo
una evaluación
en
vivo
con
el experimentador;
por
último, sólamente
un
estudio (3.8%) se cambinaron
la
evaluación
en
vivo y
la
fisiológica (
R.P.G
.).
Le
ríchieste di estratti
vanno
rívolte
a:
JU
AN
JO
SE
MJGUEL
TOBAL, Universidad Complutense.
Fa
cultad
de
Psicologia, Campus
de
Somosaguas
28023
MAD
RID
SPAGNA
109

Como
pue
de
observ
arse,
en
este
p
eríodo
la
evaluación
de la eficacia
de
un
trata
miento
era
bastante
gr
os
era,
basándose
en
un
65.4%
de
los casos
en
el infor-
me
de
l
propio
sujeto, o p
ersonas
próximas;
solam
ente
en
un
34.6%
de
los
casos
se
realizaron
pru
eb
as n
siwaciones
reales,
siendo
la
evaluación
fisiológica casi
in
exis
tent
e. Esta
pobreza
en, el
empleo
de
métodos
de
evaluación
ha ido,
en
cierta m
edid
a, corri
gié
ndose
a lo largo
del
tiempo,
como
ve,emos
más adelante.
na
excepció
n a lo
dicho,
la constituyen los trabaj
os
de
Lang y Lazovick
(963)
y
Ra
c
hm
an
0 966a, 1966b),
en
los q
ue
se
ll
evó a ca
bo
una
evaluación, pre- y post-
tratamie
nto
much
o
má
s
pr
ecisa.
De
19
68
a 1
985
. En
este
caso,
se
partió
de
la revisión
de
Jacob
y Ra
ppo
rt
(98
4), s
obr
e agorafobia, y de la rea
li
za
da
por
St
urgis y Scott
(984),
sobre
d
iv
er-
sas fobias,
además
de
ot
ros
estudios
no
inc1uídos
en
las revisiones
mencionadas.
El
total
de
estudios
revisados
fu
e
de
64, referidos al tratamiento
de
diversos tipos
de
fobia. En tr
es
de
ellos
no
se
especificaba
el tipo
de
evaluació
n efectuada. Por
ta
nt
o , los
resultados
que
a
con
tin
uación
se
mues
tran
se
ob
tuvieron a partir
de
los
61
trabajos resta
ntes
. Los
resultados
se
muestran
en
la tabla I.
Tabla 1
Porcentajes t
ota
les
del
tipo
de
evaluación
=
61
%
T
ot
al cognitiva
(autoinforme)
57 85.2
Total fisiológica.
13
21.3
Total
mot
ora (co
nductual)
47 77.0
Cognitiva +Fisiológica. 3 4
..
9
Cognitiva
+Motora
29
47.5
Fisiol
ógica
+Motora. 2
3.3
Cognitiva +
Fi
siológica+Motora 8 13.1
En
dichos
t
rabajo
s, la
evaluación
cognitiva
se
llevó a
cabo
en
57 casos, lo
que
s
upo
nd
ría
un
85.2%
del
total. La
evaluación
del
comportamiento
m
otor
tuvo
lugar
en
47
caso
s, 77%
del
tot
a
l.
De
nuevo,
el
tipo
de
evaluación utilizada c
on
men
or
fr
ecuencia
ha si
do
la fisiológica, que
únicamente
se
ha
em
plea
do
en
13
ca
sos
, 21. 3% del total
Co
mo
puede
observa
rse,
en
un
consi
d r
abie
núm
ero
de
tr
ab
ajos se
ha
utili-
zado más
de
un
tipo
de
ev
aluación,
so
bresaliendo
la
combinac
ión
cognitiva-
mo
tora,
seg
uida
en
mu
cho
meno
r
grad
o de la evaluaci
ón
de
los 3 sist
em
as.
En
cu
ant
o a las distintas p
ru
eb
as e
instrument
os
em
pl
ea
dos en
cada
tipo
de
evaluaci
ón
,
destaca
la
gran
va
rieda
d utilizada
en
la evaluación cognitiva
(aut
oin
-
forme).
Lo
s
más
utilizados
ha
n sido:
puntu
a
ciones
su
bj
eti
vas
y ter
mó
me
tro
de
mi .do (69% s
obre
el total
de
la
ev
aluaci
ón
co
gn
itiva), e
sc
alas
de
reco
noc
imien
to
de
mie
dos
-
F.S
.
S.
- 0 7.3%),
esca
la
s
de
eva
lua
ció
n
de
síntomas
03.5
%), diferen-
11
0

cial
de
an
siedad
(9.5%), inventarios
S-R
(5.8%)y listas
de
síntomas (5.
8%
).
Con
menor
frecuencia
aparecen
otros instrumentos, tales
como
el Inventario
de
Pe
r-
sonalidad de Eysenck
(E.
P.
I.).
Para la evaluación motora se
han
utiliza
do
preferentemente
las
pru
ebas
de
evitaci
ón
y acercamiento.
De
los 47 estudios en los que sí se
ll
ev
ó a ca
bo
evalua-
ci
ón
motora,
en
27
casos se realizaron
prueb
as
de
evitación (57.5%) y
en
9
de
acercamiento
09.1%)
. tras formas
de
evalua
ci
ón
como
tiempo
pasad
o
en
una
habitación cerrada,
ti
em
po
mirando
un
cuchillo,
número
de
escalones
subidos
,
etc.,
no
han
sido utilizados
más
que
en
una
a
dos
ocasiones.
La
evaluación fisiológica,
únicamente
realizada e n 13 estudio
s,
ha utiliz
ado
preferente
mente
registro
de
tasa cardíaca (
=9,
69.2%) y
de
actividad electrodér-
mica, gen ralmente conductancia (N=6, 46.2%). En una
ocasión
se
ll
e
varon
a
ca
-
bo
medida
s del flujo
sanguín
eo
del
dedo
índice y del
sudor
dactilar.
En
un
recie
nt
e trabajo
de
Ost y
]ansson
( 987) se revisaron 111
es
tudios
so
-
bre
tr
at
amiento
de los siquientes trastornos: agorafobia, fobia social, fobias sim-
ples, trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos
de
ans
ie
dad
gen
eralizada. Es-
tos estudios fueron realizadG::; entre 1966 y 1986,
habiendo
sido
muchos
de
ellos
incluídos
en
las revisiones anteriores. Los resultados
sob
re el tipo
de
eva
luac
ión
realizada
puede
n verse
en
la
tabla Ir.
Tabla
Ir
Po
rcentajes totales
po
r tipo
de
medida
% N
Sólo Cognitiva (autoinf.) 32.43 36
Sólo Fisiológica 0.00 O
Sólo Motora (conductual). 0.90 1
Cognitivo+
Fi
siológico 13.51 15
Cognitivo+ Motor 42.34 47
F
is
iológico+ Motor 0.00 O
Cognitivo+ Fisiológico+ Mot
or
10.81 12
Como
puede
ap
re
ciarse los resultados
mu
estran la misma dirección
qu
e los
enc
o
ntrado
s
en
las revisio
nes
anteriores
por
Miguel Tobal
(9
85), existi
ndo
un
pre
domin
io
de
l uso
de
a
uto
inform
es
(evaluación cognitiva), s
eguido
de
la evalu-
ción
moto
ra
y,
en
mu
c
ho
menor
grado, de la
fi
siológica.
C
on
vistas a estudiar la
evo
lución
en
la forma
de
medid
a
he
mos
dividido
el
per
í
odo
total revis
ado
, 20 año
s,
en
las
do
s d
écadas
que
lo
co
nforma
n.
Ve
r tabla
II1.
111

Tabla
III
Porcentajes totales
por
años
y tipo
de
medida
1966-1976 1977-1986
N=34 N=77
Sólo Cognitiva (autoinformes) 26.47% (N=9) 35.06% (N=27)
Sólo Fisiológica 0.00%
(N=O)
0.00%
(N=O)
Sólo Motora (conductual). 0.00%
(N=O)
1.
3
0%
(N=1)
Cognitivo+ Fisiológico
14
..
70% (N=5) 13.99% (N=10)
Cognitivo+ Motor 58.82% (N=20) 35.06% (N=27)
Fisiológico+Motor 0.00%
(N=O)
0.00%
(N=O)
Cognitivo+ Fisiológico+ Motor 0.00%
(N=O)
15.58% (N=12)
Comparando
ambos
periodos
se
observa
que
el porcentaje
de
estudios
que
emplea
únicamente
autoinforme aumenta
(de
26.
47%
a 35.06%), mientras
que
disminuye
la
combinación
de
evaluación cognitiva y motora
(de
58.82% a
35.06%). Como dato más relevante señalaremos el incremento
de
estudios
en
los
que
se
evalúan los tres sistemas
de
respuesta,
pasando
de
cero a 15.58%. Este au-
mento
,
en
los últimos
años
,
de
los trabajos
que
realizan
una
triple evaluación su-
pone
una mejora
en
la
metodología
de
evaluación
en
el
ámbito
de
la modifica-
ción cognitivo conductual
de
las reacciones
de
ansiedad, y un acercamiento
de
la
práctica clínica a posiciones reiteradamente aconsejadas
desde
la
investigación
básica.
Conclusiones
No
pretendemos
que
los datos
expuestos
sean
fruto
de
una revlslon ex-
haustiva ya que, sin
duda
, el
núm
ero de trabajos llevado a
cabo
en
este área
es
considerable
mente
mayor. Sin
embargo
, cr
eemos
que
los resultados
presentados
son
clarame
nte
representativ
os
al
estar basados
en
las revisiones más amplias
rea
li
za
das hasta
la
fecha.
Uno
de
los aspectos q
ue
más destaca, y hasta
sorprende
, es el predominio
de la evaluación cognitivo-subjetiva
en
una línea terapéutica, derivada del
mode-
lo conductual,
que
habitualmente ha
cuestionado
este tipo
de
medida;
si
bien,
en
los ultimos
años
se
está
producien
do
un
a aceptación también teórica, ya que,
como
hemos
visto, ésta ha
sido
siempre amplia
desde
el
punto
de vista aplicado.
Ah
or
a bien, esta evaluación
co
gnitivo-subjetiva
se
ha llevado a
cabo
sin acudir,
salvo
en
c
onta
das
excepciones
, a instrumentos
que
midan rasgos o constructos
internos.
Es
de
destacar también el
predo
minio
de
la
evaluación cognitiva y motora
sobra
la
fisiológica.
Pensamos
que
ésto
se
debe
fundamentalmente,
no
a
un
me-
112

nosprecio de esta última, sino a
la
complejidad y alto costo
que
la
evaluación
fi-
siológica represe
nt
a.
Por último,
si
bien se ha producido
un
incremento
en
la
evaluación conjun-
ta
de
los tres sistemas
de
respuesta,
la
frecuencia
con
que
ésto
se
realiza sigue
siendo escasa.
Creemos
que
sobre este
punto
deberán
centrarse los futuros esfuerzos di
ri
-
gidos a lograr una evaluación más eficaz y precisa
de
la
ansiedad, ya
que
,
como
han
puesto
de
relieve recientes trabajos (Ost y cols., 1981, 1982, 1984; Michelson,
198
6;
Miguel Tobal y Cano Vinde
l,
1988),
una
evaluación correcta y completa
pued
e permitir la selección
de
las técnicas más adecuadas,
adoptán
do
las al caso
c
on
creto.
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Iher
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ponse
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113

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behavioral
methods
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the
treatment
of
social
phobia.
Behaviour
Re-
se
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ch & Tberapy,
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offects
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