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Rigenerazione ossea con membrane riassorbibili e non riassorbibili

Authors:
Rigenerazione ossea
con membrane riassorbibili
e non riassorbibili
F. Fontana, I. Rocchietta, *E. Maschera, F. Briguglio, G. Bellucci, M. Simion
Università degli Studi di MilanoClinica OdontoiatricaDirettore: prof. F. Santoro
*Libero professionista, Milano
Aspetti medici e chirurgici della
riabilitazione orale del paziente odontoiatrico
MODULO III
Chirurgia orale
DOSSIER
Corso FAD
F. Fontana
Laureato in Odontoiatria e
Protesi Dentaria, specialista in
Chirurgia Odontostomatologica,
Reparto di Implantologia,
Clinica Odontoiatrica di Milano
I. Rocchietta
Laureata in Odontoiatria
e Protesi Dentaria presso
l’Università degli Studi di Milano,
è tutore nel Reparto
di Parodontologia della Clinica
Odontoiatrica di Milano
E. Maschera
Laureato in Medicina e Chirurgia
presso l’Università degli Studi di
Milano e in Odontoiatria e
Protesi Dentaria presso lo stesso
Ateneo, esercita la libera
professione a Milano
F. Briguglio
Laureato in Odontoiatria
e Protesi Dentaria presso
l’Università degli Studi di
Messina, è frequentatore del
Reparto di Implantologia della
Clinica Odontoiatrica di Milano
G. Bellucci
Laureato in Odontoiatria
e Protesi Dentaria, è dirigente
di primo livello del Reparto di
Parodontologia della Clinica
Odontoiatrica di Milano
M. Simion
Professore Associato, è Direttore
del Reparto di Parodontologia
della Clinica Odontoiatrica di
Milano
1. Introduzione
2. Basi biologiche della rigenerazione ossea guidata
3. Membrane
4. Applicazioni cliniche
5. Tecnica chirurgica
6. Conclusioni
Indice
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Dossier Chirurgia orale
hanno trovato ampio spazio nella GBR in
quanto rappresentano una valida alternativa al-
le membrane non riassorbibili in termini di mi-
nori morbilità, stress chirurgico, rischio di espo-
sizioni e complicanze, costo.
5.
Le membrane non riassorbibili determinano
la formazione di una quantità e di una densità
di osso rigenerato più favorevole rispetto alle
membrane riassorbibili e costituiscono il dispo-
sitivo di prima scelta nella rigenerazione di un
difetto osseo verticale e/o orizzontale molto
esteso.
6.
La scelta del tipo di membrana da utilizzare di-
pende sostanzialmente dalle caratteristiche del
difetto osseo da rigenerare. I difetti perimplan-
tari si possono sommariamente raggruppare in:
fenestrazioni, deiscenze, difetti orizzontali, di-
fetti verticali o sovracrestali.
7.
La procedura di GBR con una membrana non
riassorbibile è sicuramente di complessa esecu-
zione mentre l’utilizzo di una membrana rias-
sorbibile è più semplice, rapido e intuitivo, an-
che se alcuni passaggi clinici sono in parte si-
mili.
8.
Sulla base dell’esperienza clinica i fattori fonda-
mentali per ottenere successo nella rigenerazio-
ne ossea mediante membrane sono: consegui-
re la guarigione di prima intenzione dei tessuti
molli e l’adattamento e la stabilizzazione della
membrana al tessuto osseo circostante, evitare
il collasso della membrana, avere la possibilità
di controllare il processo di guarigione, dispor-
re un adeguato supporto ematico all’innesto,
eseguire una corretta tecnica di sutura.
II
DENTAL CADMOS
2010 Marzo;78(3)
Modalità di partecipazione al corso
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Conoscenze di base
1.
Anatomia dei mascellari
2.
Fisiopatologia del tessuto osseo
3.
Principi di chirurgia orale
Obiettivi
1.
Fornire informazioni dettagliate sull’utilizzo
delle membrane nella rigenerazione ossea
2.
Analizzare i principi biologici su cui si basa la
rigenerazione ossea guidata
3.
Presentare le diverse opzioni terapeutiche e de-
scrivere in dettaglio la tecnica chirurgica
Punti chiave
1.
La rigenerazione ossea guidata (Guided Bone
Regeneration, GBR) è diventata una realtà clini-
ca affidabile e predicibile per aumentare il vo-
lume osseo precedentemente o contestualmen-
te all’inserimento degli impianti.
2.
La rigenerazione ossea con le membrane si ba-
sa su tre principi biologici fondamentali: l’e-
sclusione cellulare, la stabilizzazione della feri-
ta e il mantenimento dello spazio.
3.
La membrana è il dispositivo “chiave” della
GBR e dovrebbe soddisfare i seguenti criteri:
biocompatibilità, integrazione nel tessuto ospi-
te, maneggevolezza clinica, capacità di mante-
nimento dello spazio, efficacia nel tempo del-
l’effetto barriera. Le membrane si suddividono
in due grandi gruppi: riassorbibili e non rias-
sorbibili.
4.
Negli ultimi anni le membrane riassorbibili
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Dossier Chirurgia orale
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OBIETTIVI. Analizzare i principi biologici su cui si basa la ri-
generazione ossea guidata (GBR) e fornire informazioni
sulle diverse membrane utilizzabili per rigenerare l’osso.
M
ATERIALI E METODI. Sono illustrati i criteri di scelta delle
membrane e le diverse opzioni terapeutiche; infine viene
descritta in dettaglio la tecnica chirurgica. R
ISULTATI E CON-
CLUSIONI. La GBR è una delle molteplici tecniche chirurgi-
che che sono state introdotte negli ultimi vent’anni per ri-
pristinare il volume osseo contestualmente o precedente-
mente all’inserimento degli impianti. Il razionale di que-
sta tecnica consiste nel posizionamento di una barriera
tra il tessuto connettivo e il difetto osseo alveolare, in mo-
do da creare uno spazio e favorire la proliferazione di cel-
lule in grado di formare tessuto osseo.
Rigenerazione ossea con membrane riassorbibili
e non riassorbibili
Parole chiave odontoconsult.it
Rigenerazione ossea
Membrane non riassorbibili
Membrane riassorbibili
Innesti ossei
Implantologia
Riassunto
CHIRURGIA ORALE
TEMPO MEDIO DI LETTURA 60 minuti
Dossier
Tuttavia, questi studi pilota non portarono inizial-
mente a una vasta applicazione clinica della tecnica.
La GBR come la definiamo oggi si basa sui principi
della rigenerazione tissutale guidata (Guided Tissue
Regeneration, GTR), sviluppata da un gruppo di ri-
cercatori scandinavi quali Nyman, Gottlow e Karring
negli anni Ottanta (2,3,6). Questi autori introdussero
il concetto di “guidarela proliferazione delle varie
componenti del tessuto parodontale durante la gua-
rigione per poter ottenere la rigenerazione del lega-
mento parodontale. La GTR risultava essere l’appli-
cazione clinica del concetto di “esclusione epitelia-
le”: una barriera veniva posizionata a protezione di
un difetto in modo da prevenire l’invasione delle
cellule epiteliali e connettivali e in modo da favorire
la colonizzazione delle cellule del legamento paro-
dontale e delle cellule ossee per formare nuovo at-
tacco connettivale e nuovo osso.
Questi concetti vennero successivamente applicati
anche alla rigenerazione del tessuto osseo. Studi
sperimentali (7) dimostrarono che le membrane po-
tevano funzionare come una barriera fisica quando
applicate sopra i difetti ossei, prevenendo l’invasio-
ne dello spazio sotto la membrana da parte di cellu-
le non osteogeniche e favorendo invece la crescita
di cellule angiogeniche e osteogeniche.
1. Introduzione
Da quando Bnemark et al. (1) introdussero il con-
cetto di osseointegrazione, il volume osseo è consi-
derato un fattore fondamentale per il successo del-
l’implantologia. Nella pratica clinica, tuttavia, l’inseri-
mento di un impianto può risultare difficoltoso o im-
possibile a causa di un’inadeguata quantità ossea,
conseguenza di traumi, di infezioni, di problemi pa-
rodontali e/o di danni iatrogeni.
Nell’ultimo ventennio sono state introdotte moltepli-
ci tecniche chirurgiche per ripristinare il volume os-
seo contestualmente o precedentemente all’inseri-
mento degli impianti. Una di queste tecniche è la ri-
generazione ossea guidata (Guided Bone Regenera-
tion, GBR), che consiste nel posizionamento di una
barriera tra il tessuto connettivo e il difetto osseo al-
veolare. Tale barriera ha lo scopo di prevenire il col-
lasso dei tessuti molli nel difetto e di creare uno spa-
zio in cui si possa organizzare un coagulo ematico
con conseguente formazione di nuovo osso (2,3).
Tra la fine degli anni Cinquanta e i primi anni Sessan-
ta alcune membrane vennero testate per la guarigio-
ne di difetti ossei in campo ortopedico (4). Successi-
vamente vennero applicate anche in chirurgia orale
per la rigenerazione di difetti ossei dei mascellari (5).
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Bone regeneration with resorbable
and non-resorbable membranes
OBJECTIVES. To analyze the biological principles of guided
bone regeneration and to provide the clinician with infor-
mation regarding the use of different membranes. M
ATERI-
ALS AND METHODS. The choosing criteria among different
membranes and the clinical options are presented. Finally,
the surgical technique is described in details. R
ESULTS AND
CONCLUSIONS
. Guided bone regeneration is one of the sever-
al surgical techniques that have been introduced in the
last two decades for bone regeneration prior or at the time
of implant placement. The rationale of this technique is the
positioning of a barrier membrane between the bone and
the connective tissue to create a secluded space and to
enhance the proliferation of bone forming cells.
Key words
Bone regeneration
Non resorbable membrane
Resorbable membrane
Bone graft
Implantology
Abstract
F. Fontana et al.
Negli anni Novanta, grazie a molti studi clinici e isto-
logici (8-11), la GBR è diventata una real clinica af-
fidabile e predicibile per aumentare il volume osseo
precedentemente o contestualmente all’inserimento
degli impianti.
2. Basi biologiche della rigenerazione ossea guidata
La rigenerazione ossea con le membrane si basa su
tre principi biologici fondamentali: l’esclusione
cellulare, la stabilizzazione della ferita e il manteni-
mento dello spazio.
Esclusione cellulare: una barriera fisica è neces-
saria per escludere che il tessuto epiteliale e il tes-
suto connettivo occupino il difetto osseo e per da-
re, perciò, preferenza locale alla proliferazione di
cellule in grado di formare tessuto osseo.
Stabilizzazione della ferita: la ferita deve essere
stabile durante la guarigione per favorire la diffe-
renziazione del coagulo all’interno del difetto in
tessuto osseo.
Mantenimento dello spazio: una barriera fisica
deve possedere una certa rigidità per prevenire il
suo collasso all’interno del difetto nelle fasi critiche
della guarigione della ferita.
Da un punto di vista biologico, la formazione di
nuovo tessuto osseo che si osserva con la GBR ha
una sequenza del tutto simile a quella che si osserva
all’interno di un alveolo dentario successivamente
all’estrazione di un dente (12,13). Diversi studi spe-
rimentali, difatti, hanno individuato un comune pat-
tern di formazione ossea. La prima fase è caratteriz-
zata dalla deposizione di tessuto osteoide dentro il
difetto. Dopo la formazione del coagulo, lo spazio al
di sotto della membrana si organizza in una matrice
di tessuto connettivo denso neoformato, precedente
alla comparsa dell’osso mineralizzato. Tale stadio si
completa solo se viene garantita la stabilidell’inne-
sto, in quanto i micromovimenti producono un effet-
to inibitorio sulla neoformazione ossea (14). Questo
tessuto connettivo fornisce le propriemeccaniche
necessarie per permettere all’interno la crescita di
capillari sanguigni, durante l’angiogenesi che prece-
de sempre la formazione ossea. Secondo quanto ri-
portato da Schenk et al. (13), a 2 mesi si può osser-
vare un network di capillari sanguigni fondamentale
per la successiva formazione dell’osso non lamella-
re. Questo è inizialmente sottile, principalmente rap-
presentato da matrice osteoide che va incontro a
una rapida mineralizzazione. La genesi ossea origina
normalmente dai bordi ossei del difetto, dove si può
osservare un’impalcatura di delicate trabecole di os-
so fibroso non lamellare da cui si dipartono diverse
estensioni dirette verso il centro del difetto. La su-
perficie delle trabecole è ricoperta da uno strato
continuo di osteoblasti; il diametro delle trabecole
aumenta a fronte della continua apposizione ossea.
Il tutto è immerso in un tessuto ben vascolarizzato e
ben organizzato, le cui fibre di tessuto connettivo
vengono man mano circondate da matrice osteoide
e finalmente integrate nel nuovo tessuto osseo. Il ri-
sultato di questa fase porta alla formazione della
“spongiosa primaria”. La continua formazione ossea
conduce al riempimento degli spazi intertrabecolari.
Durante questa fase sia la struttura sia la quali del-
la matrice ossea neoformata vanno incontro a un
processo di maturazione. L’osso immaturo a fibre in-
trecciate (o non lamellare) subisce un processo di ri-
modellamento con formazione dell’osso lamellare.
Rispetto al precedente, è un tessuto p organizzato,
con un orientamento ordinato e parallelo delle fibre
collagene, che si dispongono in strati sovrapposti,
detti lamelle ossee.
3. Membrane
La membrana è il dispositivo “chiave” della GBR.
Un’ampia gamma di materiali, come il politetra-
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strazioni e delle deiscenze attorno agli impianti
(17,18) alla gestione degli alveoli postestrattivi
(10), dalla rigenerazione verticale e orizzontale di
cresta (11,15) alla chiusura della finestra ossea nei
rialzi di seno mascellare (19). Oggi, in conseguen-
za della provata efficacia delle membrane riassor-
bibili, l’applicazione clinica di questi dispositivi è
limitata a indicazioni specifiche, quali gli incre-
menti di cresta, orizzontali e soprattutto verticali.
Membrane in e-PTFE rinforzate in titanio (Tr e-PTFE)
Sono membrane costituite da una matrice flessibi-
le di titanio immersa in due strati di e-PTFE. La ma-
trice in titanio permette di conferire alla membrana
una forma stabile, particolarmente indicata nelle
condizioni cliniche che richiedono ampie rigenera-
zioni in senso orizzontale e verticale.
3.2 Membrane riassorbibili
Negli ultimi anni le membrane riassorbibili hanno
trovato ampio spazio nella GBR in quanto rappresen-
tano una valida alternativa alle membrane non rias-
sorbibili in termini di minori morbili e stress chirur-
gico per il paziente, di minore rischio di esposizioni
e di complicanze e, non ultimo, di minor costo.
Diversi materiali sono stati proposti, tuttavia molti
studi sperimentali e clinici hanno concentrato l’atten-
zione sull’utilizzo dell’acido polilattico (PLA), dell’a-
cido poliglicolico (PLG) e del collagene riassorbibile.
Membrane in PLA/PLG
Il PLA e il PLG sono polimeri sintetici alifatici che
hanno dimostrato buone applicazioni cliniche nel-
la GBR (20,21). Il PLA e il PLG vengono disgregati
dall’organismo, attraverso un processo di idrolisi,
rispettivamente ad acido lattico e glicolico. Queste
due sostanze sono successivamente metabolizzate
a CO
2
e a H
2
O attraverso il ciclo di Krebs.
Alcuni studi sperimentali e clinici hanno dimostra-
to l’efficacia di tali dispositivi per il trattamento
delle deiscenze e delle fenestrazioni attorno agli
impianti, specie se in associazione con un innesto
autologo (20,21). Tuttavia, alcuni autori riportano
un’incompleta guarigione dell’innesto nei siti trat-
tati con membrane in PLA/PLG. È stato ipotizzato
che il processo di degradazione idrolitica, tipica di
queste membrane, sia associato al riassorbimento
di una parte dell’osso rigenerato (22).
Membrane in collagene
Il collagene è ampiamente utilizzato per fabbricare
membrane, dal momento che costituisce fino al 50%
Rigenerazione ossea con membrane riassorbibili e non riassorbibili
fluoretilene (PTFE), il politetrafluoretilene espanso
(e-PTFE), il collagene, l’acido polilattico, l’acido poli-
glicolico, la dura madre, la fascia lata, nonché alcuni
polimeri, sono stati utilizzati per produrre membrane.
Una membrana, in teoria, dovrebbe soddisfare cia-
scuno dei seguenti criteri:
biocompatibilità;
integrazione nel tessuto ospite;
maneggevolezza clinica;
capaci di mantenimento dello spazio (proprietà
“space making”);
efficacia nel tempo dell’effetto barriera.
Le membrane possono essere divise in due grandi
gruppi:
membrane non riassorbibili;
membrane riassorbibili.
3.1 Membrane non riassorbibili
Le membrane non riassorbibili più diffuse sono
quelle in e-PTFE, disponibili anche nella versione
rinforzata da una matrice in titanio.
Membrane e-PTFE
Il politetrafluoretilene espanso (e-PTFE) è un poli-
mero sintetico la cui struttura è costituita di strati di
nodi di teflon, collegati da fibre di teflon orientate.
Questa matrice conferisce alla membrana una selet-
tività cellulare e permette il passaggio di liquidi.
Le membrane in e-PTFE rappresentano un valido di-
spositivo per eseguire procedure di GBR, com’è sta-
to ampiamente dimostrato in studi clinici e speri-
mentali (9,10,13,15). I vantaggi di una membrana di
questo tipo sono costituiti dalle ottime proprie
“space making”, dalla possibilidi controllare l’ef-
fetto barriera nel tempo e, infine, dal fatto che non si
verifichi quel riassorbimento della membrana stessa
che potrebbe influire negativamente sul processo di
formazione ossea.
Tuttavia l’utilizzo di questi dispositivi è sicuramente
dipendente dall’esperienza e dall’abilità dell’operato-
re. L’esposizione precoce delle membrane in e-PTFE
costituisce, inoltre, una complicanza di non rara os-
servazione, che comporta la necessità di rimuovere
la membrana stessa con conseguenze negative sul
processo di rigenerazione ossea (16). Un altro limite
nell’uso di tali dispositivi è rappresentato dalla ne-
cessi di una seconda fase chirurgica per la loro ri-
mozione.
Le membrane in e-PTFE sono state le grandi prota-
goniste della fase di sviluppo della GBR. Negli an-
ni Novanta venivano ampiamente utilizzate in mol-
te applicazioni cliniche: dal trattamento delle fene-
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Dossier Chirurgia orale
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delle proteine del corpo umano. È degradato e
smaltito attraverso reazioni enzimatiche.
Le membrane riassorbibili in collagene sono princi-
palmente prodotte con collagene di origine bovina
e suina. La scelta del collagene, rispetto a prodotti
di derivazione sintetica, è dovuta ad alcune peculia-
rità di questo materiale: ha capacità emostatiche, fa-
vorisce la rapida stabilizzazione del coagulo, ha
propriechemiotattiche nei confronti dei fibroblasti
ed è semipermeabile, per cui non ostacola il pas-
saggio di nutrienti. Queste membrane hanno inoltre
dimostrato di favorire la rapida angiogenesi, pro-
muovendo il fenomeno rigenerativo (23). L’elevata
integrazione tissutale è stata particolarmente osser-
vata per membrane costituite di collagene di tipo I
e di tipo III di derivazione suina.
Accanto alle sue innumerevoli proprietà, il collage-
ne ha un grande difetto: la rapida biodegradazione
a opera dell’attività enzimatica dei macrofagi, dei
leucociti polimorfonucleati e di alcuni batteri paro-
dontali. Le membrane in collagene nativo hanno un
tempo di riassorbimento stimato tra le 4 e le 8 setti-
mane, con conseguente effetto barriera e capacità
“space making” molto limitati (24). Questi dispositi-
vi devono inoltre essere utilizzati in associazione
con innesti di osso autologo o di sostituti d’osso,
per permettere alla membrana stessa di mantenere
la sua posizione originale e non collassare dentro il
difetto.
Per prolungare l’effetto barriera delle membrane
riassorbibili sono state introdotte diverse tecniche di
produzione del collagene, definite “cross-linking”
(25,26). Studi su animale hanno dimostrato che la
degradazione delle membrane cross-linking avviene
con tempi decisamente più lunghi rispetto alle
membrane non cross-linking; i risultati sperimentali
non hanno tuttavia fornito un sostanziale riscontro
clinico. Queste membrane non hanno infatti dimo-
strato di apportare un beneficio alla rigenerazione
ossea. Inoltre il loro utilizzo sembra in molti casi as-
sociato a reazioni da corpo estraneo, a una minore
integrazione tessutale e alla compromissione della
vascolarizzazione transmembrana, fenomeno osser-
vato con le membrane non cross-linking (23). Le
membrane cross-linking trovano a oggi vasto impie-
go, senza che sia ben chiaro quali reali benefici cli-
nici possano apportare.
4. Applicazioni cliniche
La GBR trova ampio spazio fra le tecniche per la ri-
costruzione di mascellari parzialmente atrofici, pre-
cedentemente o contemporaneamente all’inserimen-
to di un impianto dentale. Nella maggior parte delle
situazioni cliniche le membrane riassorbibili hanno
sostituito quelle non riassorbibili in quanto presenta-
no numerosi vantaggi:
non richiedono una seconda chirurgia per la loro
rimozione;
comportano in misura minore stress e morbilità
per il paziente;
presentano un minore rischio di complicanze;
si riassorbono rapidamente in caso di esposizione;
hanno un miglior rapporto costo-beneficio;
offrono la possibilità di eseguire lembi a spessore
parziale alla riapertura degli impianti.
Le membrane non riassorbibili rimangono comun-
que ancora i dispositivi che, in assenza di esposizio-
ne della membrana, determinano la formazione di
una quantità e di una densi di osso rigenerato p
favorevole rispetto alle membrane riassorbibili
(27,28). Rappresentano, inoltre, il dispositivo di pri-
ma scelta nella rigenerazione di un difetto osseo ver-
ticale e/o di un difetto orizzontale molto esteso.
Questa maggiore efficacia è dovuta a:
migliori proprietà “space making”;
possibili di controllare l’effetto barriera (tempo di
guarigione 6-9 mesi);
mancanza di un processo di riassorbimento, che
influirebbe negativamente sulla neoformazione
ossea.
La scelta del tipo di membrana da utilizzare dipende
sostanzialmente dalle caratteristiche del difetto osseo
da rigenerare. Una precisa classificazione dei difetti
ossei è difficile da eseguire per la complessità e la
varie di situazioni anatomiche che si possono pre-
sentare. Tuttavia, per fornire indicazioni per un cor-
retto piano di trattamento, i difetti perimplantari si
possono sommariamente raggruppare in:
fenestrazioni;
deiscenze;
difetti orizzontali;
• difetti verticali o sovracrestali.
4.1 Fenestrazioni
Le fenestrazioni implantari sono le condizioni clini-
che che si verificano quando parte della superficie
della porzione media o apicale dell’impianto risulta
esposta dalla cresta ossea, vestibolarmente o lin-
gualmente. È una tipica conseguenza di impianti
posizionati in creste alveolari che presentano con-
cavità nella porzione più apicale, o in presenza di
difetti residui dall’asportazione di granulomi o di ci-
sti, o, ancora, nei casi in cui, per motivazioni prote-
F. Fontana et al.
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Dossier Chirurgia orale
DENTAL CADMOS
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siche, la posizione dell’impianto segua un’angola-
zione del tutto differente da quella della cresta.
In questi difetti la maggior parte dell’impianto è
ben stabile all’interno dell’osso e solo una piccola
porzione (< 2 mm) ne è esposta in senso vestibolo-
linguale. La componente corono-apicale della fe-
nestrazione può anche essere lunga quasi tutto
l’impianto (tranne la parte più coronale, che deve
essere integra). L’entità della rigenerazione è asso-
lutamente limitata e viene eseguita contestualmen-
te al posizionamento dell’impianto.
L’utilizzo della GBR per la gestione delle fenestra-
zioni è stato proposto da diversi autori (29).
Inizialmente era suggerito l’uso di membrane in e-
PTFE, che più recentemente sono state completa-
mente sostituite dalle membrane riassorbibili, per
le motivazioni sopra riportate.
Il piano di trattamento consiste nell’utilizzo di una
membrana riassorbibile, opportunamente sagoma-
ta, a coprire alcuni chip di osso autologo, o di un
sostituto osseo, posizionati sopra le spire implanta-
ri esposte.
4.2 Deiscenze
Le deiscenze implantari sono le condizioni cliniche
che si verificano quando una parte dell’impianto
(comprendente anche la porzione coronale dello
stesso) rimane esposta dalla cresta ossea. Sono di
frequente osservazione nei casi di creste alveolari
sottili, o nel caso di impianti postestrattivi con per-
dita della corticale ossea vestibolare o palatale.
Le deiscenze possono essere semplici, quando in-
teressano solo una piccola componente vestibola-
re (o palatale) dell’impianto, oppure, come avvie-
ne nella classificazione dei difetti ossei parodonta-
li, a 1, 2, 3 o 4 pareti.
Deiscenze semplici: la maggior parte dell’impianto
è inserito all’interno della cresta ossea. La dimensio-
ne della deiscenza in senso vestibolo-palatale è limi-
tata a < 2 mm, mentre l’estensione in senso apico-
coronale può anche corrispondere a tutta la lun-
ghezza dell’impianto. La deiscenza, se non trattata,
comporta una riduzione della superficie implantare
integrata. Questa condizione può inoltre favorire
l’infiammazione dei tessuti molli perimplantari, con
conseguenti problematiche nella gestione a medio e
lungo termine dell’impianto. Il piano di trattamento
consiste nell’utilizzo di una membrana riassorbibile
in associazione ad alcuni chip di osso autologo o di
un sostituto osseo.
Deiscenze a 1 parete: si verificano quando più
della metà del diametro dell’impianto (> 2 mm) è
esposta in senso vestibolo-palatale. Indipendente-
mente dall’estensione della componente apico-
coronale, queste condizioni cliniche si possono di
fatto definire veri e propri difetti orizzontali. L’im-
pianto viene stabilizzato nella parte più apicale del-
la cresta, ma la quantità di osso da rigenerare in
senso orizzontale è notevole (almeno 3-4 mm). La
scelta del piano di trattamento passa attraverso
un’attenta analisi delle caratteristiche del difetto. In
primo luogo è un difetto a 1 parete, pertanto la su-
perficie ossea da cui le cellule osteogenetiche pos-
sono proliferare è ridotta. In secondo luogo non è
un difetto “contenitivo”, pertanto la rigenerazione
ossea richiede l’utilizzo di una membrana con capa-
cità di mantenere lo spazio (proprietà “space
making”). La membrana in Tr e-PTFE, associata a un
innesto osseo, risulta l’opzione di prima scelta.
Deiscenze a 2, 3 o 4 pareti: si raggruppano in
questa sezione tutte le condizioni cliniche in cui
l’impianto appare esposto dalla cresta ossea, ma
sono presenti almeno due pareti dalle quali può
aver origine il fenomeno rigenerativo. Le quantità
di osso da rigenerare possono anche essere
notevoli, ma questi difetti sono solitamente con-
tenitivi e ben supportano l’innesto osseo con la
membrana. Dati di letteratura confermano ampia-
mente l’utilizzo della GBR con una membrana rias-
sorbibile per la gestione di tali difetti (30,31). La
scelta del piano di trattamento volge pertanto verso
l’impiego di una membrana riassorbibile in combi-
nazione a un innesto osseo articolato (figg. 1-6).
4.3 Difetti orizzontali
Il riassorbimento della cresta alveolare può porta-
re a condizioni anatomiche in cui lo spessore del-
l’osso è notevolmente ridotto e non è possibile in-
serire un impianto dentale. In queste situazioni è
necessario eseguire la rigenerazione dell’osso al-
veolare precedentemente alla chirurgia implantare.
La GBR ha dimostrato di essere una procedura
elettiva per l’aumento orizzontale di cresta.
Uno dei problemi principali che si riscontra nella
gestione di tali situazioni cliniche è la mancanza di
un vero e proprio difetto delimitato e contenitivo.
I deficit orizzontali sono piatti ed estesi e la mem-
brana, se non opportunamente supportata, tende a
collassare contro la superficie vestibolare della cre-
sta edentula. Il collasso della membrana riduce lo
spazio per la rigenerazione e comporta un falli-
mento della procedura rigenerativa.
La tecnica chirurgica necessaria richiede l’utilizzo di
una barriera con capacità “space making” e, pertan-
Rigenerazione ossea con membrane riassorbibili e non riassorbibili
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Dossier Chirurgia orale
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DENTAL CADMOS
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F. Fontana et al.
Fig. 1 Visione laterale di un edentulismo parziale in sede
44-47
Fig. 2 Preparazione dei siti implantari e controllo del
parallelismo
Fig. 3 Dopo l’inserimento degli impianti si presenta
una deiscenza semplice sul versante vestibolare
dell’impianto 44
Fig. 4 Un innesto di osso bovino deproteinizzato viene
compattato sulla superficie esposta dell’impianto
e utilizzato per regolarizzare la cresta ossea
Fig. 5 L’innesto viene ricoperto con una membrana
riassorbibile in collagene
Fig. 6 Protesizzazione finale del caso
to, di un membrana in Tr e-PTFE. L’anima di titanio
di questi dispositivi può essere infatti piegata a pia-
cimento, in modo da adattare la membrana al sito
ricevente e definire l’entità e la morfologia della ri-
generazione ossea. È opportuno associare sempre
un innesto osseo che aumenti le potenzialità rige-
nerative della GBR (15,32,33). Inoltre, l’uso di viti
di supporto risulta molto efficace per mantenere lo
spazio e per limitare il collasso della membrana. Un
tempo di guarigione dell’innesto di circa 6-9 mesi è
necessario prima dell’inserimento degli impianti.
Questa tecnica è stata messa a punto negli anni a
partire da studi clinici e sperimentali condotti da
Buser e collaboratori (15). Nel 1996 Buser ha infat-
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Dossier Chirurgia orale
DENTAL CADMOS
2010 Marzo;78(3) IX
ti fornito evidenze scientifiche dell’efficacia e della
predicibilità dell’utilizzo di membrane in e-PTFE,
associate a un innesto autologo per l’incremento
laterale della cresta alveolare.
4.4 Difetti verticali o sovracrestali
Il riassorbimento della cresta alveolare in senso
verticale costituisce una delle situazione cliniche di
più difficile gestione nella riabilitazione mediante
l’utilizzo di impianti endossei. Un deficit osseo ver-
ticale può rappresentare un impedimento all’inseri-
mento di impianti per la presenza di strutture ana-
tomiche adiacenti come il nervo alveolare inferiore,
i seni mascellari, le fosse nasali. Tale deficit crea
inoltre difficoltà nella riabilitazione delle aree este-
tiche, dove il corretto posizionamento dell’impian-
to e la gestione dei tessuti duri e molli costituisco-
no obiettivi obbligatori del piano di trattamento.
La possibilità di rigenerare l’osso in senso sovracre-
stale con la tecnica della GBR è stata proposta ini-
zialmente da studi sperimentali condotti da Dahlin
et al. (7). Le prime applicazioni cliniche su umano
si attribuiscono a Simion et al. nel 1994 (11).
Nell’ultimo decennio la rigenerazione verticale di
cresta con la GBR ha dimostrato di essere una pro-
cedura efficace e predicibile (32-34) quando la
membrana non riassorbibile in Tr e-PTFE viene asso-
ciata a un innesto osseo. L’innesto è preferibilmente
costituito da osso autologo, o da una miscela di os-
so autologo e di osso eterologo in rapporto 1:1.
Il successo della procedura dipende molto dall’abili
e dall’esperienza del chirurgo, nonché dalla scrupo-
losa applicazione della tecnica chirurgica. Gli impian-
ti possono essere inseriti nella stessa fase del rialzo
verticale di cresta se esistono almeno 4-6 mm per sta-
bilizzare l’impianto (approccio in fase unica), altri-
menti vengono inseriti 6-9 mesi dopo la rigenerazio-
ne verticale (approccio in fase doppia) (figg. 7-26).
Gli autori dichiarano che lo studio presentato è
stato realizzato in accordo con gli standard etici
stabiliti nella Dichiarazione di Helsinki, e che il
consenso informato è stato ottenuto da tutti i par-
tecipanti prima del loro arruolamento allo studio.
5. Tecnica chirurgica
La procedura di GBR con una membrana non rias-
sorbibile è sicuramente di complessa esecuzione e
prevede un’ottima conoscenza della tecnica chirur-
gica e una buona abilità clinica. L’utilizzo di una
membrana riassorbibile è invece di gran lunga più
semplice, rapido e intuitivo, tuttavia consta di alcu-
ni passaggi clinici in parte simili alla tecnica prece-
dente. Va da sé che la descrizione in dettaglio del-
la tecnica di rigenerazione con membrane non
riassorbibili possa essere anche esplicativa per l’u-
tilizzo di membrane riassorbibili. Ne vengono di
seguito riportati i passaggi clinici più salienti.
Trattamento farmacologico
Il trattamento farmacologico cui sono sottoposti i
pazienti consiste in una copertura antibiotica con
amoxicillina 875 mg + acido clavulanico 125 mg
2-3 volte al giorno, che inizia 1 giorno prima del-
l’intervento e continua per 6-7 giorni. Il protocollo
prevede anche l’assunzione per os di una compres-
sa di ketoprofene 50 mg 1 ora prima dell’interven-
Rigenerazione ossea con membrane riassorbibili e non riassorbibili
Fig. 7 Visione laterale di un edentulismo parziale nella
zona posteriore di un’emimandibola sinistra. Il difetto
presenta un’importante componente orizzontale e una ri-
dotta componente verticale
Fig. 8 Visione occlusale dell’emimandibola sinistra. Date
le caratteristiche del difetto si opta per una rigenerazione
ossea con una membrana non riassorbibile precedente
all’inserimento degli impianti
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Fig. 9 Scollamento dei lembi vestibolare e linguale.
Il difetto osseo viene ripulito con curette da frustoli
di tessuto connettivo e di periostio. Due viti di sostegno
vengono posizionate per definire l’entità della
rigenerazione verticale e per sostenere la membrana
Fig. 10 Una membrana in Tr e-PTFE viene fissata
lingualmente con due viti di fissaggio. Vengono eseguite
molte perforazioni della corticale per garantire il supporto
ematico
Fig. 11 Una combinazione 1:1 di osso autologo
particolato (prelievo zona retromolare) e di osso bovino
deproteinizzato viene posizionata nel difetto sotto alla
membrana
Fig. 12 La membrana viene delicatamente tirata
vestibolarmente e bloccata con due viti di fissaggio
Fig. 13 Tecnica di sutura con due linee di chiusura:
materassai interni orizzontali per sovrapporre i due lembi e
punti singoli staccati
Fig. 14 Ortopantomografia dopo la rigenerazione ossea
bilaterale: sono facilmente riconoscibili le viti di fissaggio,
le viti di sostegno e la trama in titanio della membrana
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DENTAL CADMOS
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to e l’infiltrazione di 1 fiala di desametasone 4 mg
dopo l’esecuzione dell’anestesia loco-regionale.
Qualche giorno prima dell’intervento viene esegui-
ta una seduta di igiene orale e al paziente vengono
prescritti sciacqui con un collutorio a base di clo-
rexidina digluconata allo 0,2% 2-3 volte al giorno.
Disegno del lembo
La meticolosa preparazione del sito ricevente è uno
dei punti chiave della GBR. La chirurgia inizia con
un’incisione a tutto spessore nella gengiva cherati-
nizzata della cresta edentula. L’incisione viene estesa
nel solco gengivale di 1 o 2 denti adiacenti, in dire-
F. Fontana et al.
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Fig, 15 Visione laterale dopo 8 mesi di guarigione Fig. 16 Rimozione della membrana: vengono eseguiti
due lembi mucoperiostei per localizzare e rimuovere le viti
di fissaggio
Fig. 17 L’area rigenerata ha la consistenza e l’aspetto clinico
dell’osso: le viti di sostegno risultano pressoché sommerse
Fig. 18 Una guida chirurgica viene utilizzata per
posizionare gli impianti in maniera protesicamente guidata
Dossier Chirurgia orale
DENTAL CADMOS
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Posizionamento della membrana
La membrana viene ora tagliata e piegata in modo
da adattarsi alla cresta ossea e da definire il volu-
me dell’area da rigenerare. Per evitare interferenze
durante la guarigione, la membrana non deve mai
toccare il tessuto parodontale dei denti vicini e de-
ve estendersi 3-4 mm oltre il difetto, sovrapponen-
dosi alla cresta ossea residua.
Per mantenere lo spazio in direzione sia verticale
sia orizzontale vengono utilizzate viti di supporto
(lunghezza variabile da 6 a 12 mm) nel caso non
sia possibile inserire contestualmente gli impianti.
Nel caso di un approccio simultaneo, gli impianti
vengono inseriti nell’osso residuo e funzionano da
supporto per la membrana stessa.
Successivamente la corticale ossea viene perforata
con un fresa molto piccola in modo da favorire il
sanguinamento, indispensabile per le procedure ri-
generative.
Una volta preparata, la membrana in e-PTFE viene
inizialmente fissata alla corticale linguale (o palata-
le nell’arcata superiore) della cresta ossea median-
ti dispositivi di fissaggio come viti (nella mandibo-
la) o chiodini (nel mascellare superiore). Un inne-
Rigenerazione ossea con membrane riassorbibili e non riassorbibili
zione sia mesiale sia distale. Il lembo vestibolare vie-
ne poi completato con due incisioni di rilascio verti-
cali effettuate all’estremità mesiale e distale dell’inci-
sione crestale (fig. 27). I lembi vestibolare e palata-
le/linguale vengono quindi scollati per ottenere un
ampio accesso al difetto osseo. La superficie ossea
viene ripulita con una curette per rimuovere even-
tuali frustoli di connettivo e/o di periostio. Il lembo
vestibolare viene poi rilasciato” per poter eseguire,
alla fine della chirurgia, una sutura senza tensione,
prerequisito essenziale per il successo della proce-
dura chirurgica. Un’incisione periostale continua,
che si estende dall’incisione verticale mesiale a quel-
la distale, permette lo scivolamento del lembo in di-
rezione coronale di parecchi millimetri (fig. 28).
Se la procedura viene eseguita nella mandibola, par-
ticolare attenzione deve essere prestata per evitare
danni al nervo mentoniero. Il lembo palatale non
viene mai rilasciato, mentre il lembo linguale viene
mobilizzato scollandolo oltre l’incisione miloioidea,
zona d’inserzione del muscolo omonimo (fig. 29).
Occorre altre prestare molta attenzione a non
perforare il pavimento del cavo orale e a non dan-
neggiare le importanti strutture anatomiche presenti.
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Dossier Chirurgia orale
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DENTAL CADMOS
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sto osseo particolato, costituito di osso autologo
per almeno il 50%, viene compattato nel difetto os-
seo e poi ricoperto con la membrana. La membra-
na viene tirata delicatamente in direzione vestibo-
lare e poi fissata, sempre con viti o chiodini, per
ottenere un adattamento ottimale.
F. Fontana et al.
Fig. 20 Ortopantomografia di controllo Fig. 21 Alla riapertura degli impianti, un innesto
epitelioconnettivale è necessario per creare un’adeguata
banda di gengiva aderente cheratinizzata
Fig. 22 Viene allestito un lembo a spessore parziale Fig. 23 Un innesto epitelio-connettivale delle dimensioni
necessarie viene prelevato dal palato
Fig. 19 Visione occlusale degli impianti posizionati
L’osso autologo viene di norma raccolto dal ramo o
dal corpo della mandibola con l’ausilio di collettori
di osso (bone scraper), di strumenti piezoelettrici o,
più raramente, di frese tipo trephine (per poi esse-
re particolato con un macinino da osso).
Gli ultimi dati in letteratura (33,35) suggeriscono di
utilizzare un innesto costituito da particelle di auto-
logo mischiate a un sostituto osseo in rapporto 1:1.
Il razionale di questa scelta è di unire le proprietà
osteogenetiche dell’osso autologo alle proprietà
osteconduttive del sostituto osseo (eterologo, omo-
logo, alloplastico), limitando di fatto la quantidi
prelievo di osso necessario con conseguente mino-
re impatto per quanto riguarda trauma, stress, mor-
bilità e complicanze per il paziente.
Sutura
Una corretta tecnica di sutura è essenziale per il
successo della GBR. Prima di eseguire la sutura, bi-
sogna accertarsi che i due lembi (vestibolare e lin-
guale/palatale) siano sufficientemente passivi e ri-
lasciati. I lembi devono sovrapporsi di almeno
3-5 mm oltre l’area dell’innesto, in modo da otte-
nere un sutura priva di tensioni.
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Dossier Chirurgia orale
DENTAL CADMOS
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La tecnica di sutura consiste di due linee di chiusu-
ra. Una prima linea di punti a materassaio interno
orizzontali serve per assicurare la sovrapposizione
dei due lembi. Successivamente, i punti singoli
staccati servono a chiudere le incisioni verticali e
gli spazi tra i punti a materassaio (fig. 30).
Le suture vengono rimosse dopo 12-15 giorni.
Rimozione della membrana
La membrana in e-PTFE deve rimanere in sede al-
meno 6-8 mesi per ottenere la rigenerazione del
tessuto osseo. Dopo questo intervallo di tempo
può essere rimossa per inserire gli impianti (nel
caso di un approccio in due fasi) o per avvitare gli
abutment di guarigione (nel caso di un approccio
in fase unica). Per rimuovere la membrana e i di-
spositivi di fissaggio viene eseguita una piccola in-
cisione crestale con uno o due rilasci verticali.
6. Conclusioni
Basandosi sull’esperienza clinica, sono stati identi-
ficati alcuni fattori fondamentali per ottenere suc-
cesso nella rigenerazione ossea mediante l’utilizzo
di membrane.
Guarigione di prima intenzione dei tessuti molli.
La perfetta chiusura della ferita è uno dei requisiti
fondamentali per evitare l’esposizione della mem-
brana, che porta al fallimento della procedura rige-
nerativa. Ciò si ottiene grazie a una meticolosa
preparazione del sito ricevente e grazie a un’ap-
propriata tecnica di sutura. Il lembo vestibolare de-
ve essere opportunamente “rilasciato”, come de-
scritto precedentemente, con lo scopo di aumen-
Rigenerazione ossea con membrane riassorbibili e non riassorbibili
Fig. 24 Sutura in sede dell’innesto Fig. 25 Guarigione a 1 mese
Fig. 26 Posizionamento delle corone definitive
Fig. 27 Illustrazione del disegno del lembo Fig. 28 Illustrazione dell’incisione di rilascio periostale
del lembo vestibolare
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Dossier Chirurgia orale
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DENTAL CADMOS
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tarne le mobilità e di eseguire, a fine chirurgia, una
sutura priva di tensioni.
Adattamento e stabilizzazione della membrana al
tessuto osseo circostante. La membrana deve adattar-
si al tessuto osseo circostante l’area dell’innesto per
evitare l’invasione di cellule epiteliali e connettivali
non osteogenetiche. Le membrane in e-PTFE sono
stabilizzate con appropriati dispositivi di fissaggio
(viti e/o pin), mentre le membrane riassorbibili ven-
gono solamente appoggiate sull’innesto.
Evitare il collasso della membrana. La creazione
e il mantenimento di uno spazio adeguato sono
fattori chiave per la GBR. Le membrane, se non
opportunamente sostenute, tendono a collassare
nel difetto compromettendo il successo finale del-
la procedura. Le membrane riassorbibili mancano
di alcune proprietà “space making”, per cui devo-
no essere utilizzate in difetti contenitivi e devono
essere supportate da un innesto osseo. Le mem-
brane non riassorbibili, invece, risultano ancora i
dispositivi di prima scelta per difetti non conteniti-
vi (difetti orizzontali e verticali), ove vengono usa-
te in associazione a innesti ossei.
Possibilità di controllare il tempo di guarigione.
Un periodo di 6-9 mesi è considerato sufficiente
per promuovere la formazione e la maturazione
ossea. Le membrane riassorbibili, rispetto a quelle
non riassorbibili, presentano ancora l’importante
svantaggio di esercitare un effetto “barriera” non
controllabile nel tempo, per cui l’applicazione cli-
nica è limitata solo ad alcuni tipi di difetti.
Adeguato supporto ematico all’innesto. Le perfo-
razioni dell’osso corticale circostante l’area d’inne-
sto sono fondamentali per garantire il sanguina-
mento e attivare la formazione ossea.
L’utilizzo della GBR, sia con membrane riassorbi-
bili sia con membrane non riassorbibili, è una
procedura ampiamente documentata e supportata
dalla letteratura. Le membrane riassorbibili trova-
no ormai vastissima diffusione clinica in quanto il
loro impiego comporta, rispetto alle non riassorbi-
bili, minori morbilità e stress chirurgico per il pa-
ziente, minore rischio di esposizioni e di compli-
canze e, non ultimo, un minor costo. Le membra-
ne non riassorbibili rappresentano tuttavia ancora
il gold standard in termini di quantità e di qualità
di osso rigenerato. Inoltre, grazie alle loro pro-
prietà “space making” e alla possibilità di control-
lare l’effetto barriera nel tempo, rimangono il di-
spositivo di prima scelta nella rigenerazione di un
difetto osseo verticale e/o di un difetto orizzonta-
le molto esteso. Un’ottima conoscenza della tecni-
ca chirurgica e una buona abilità clinica sono pre-
requisiti per ottenere il successo con questi dispo-
sitivi.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere nessun conflitto
di interessi.
Finanziamenti allo studio
Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanzia-
menti istituzionali per il presente studio.
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Fig. 29 Illustrazione del rilascio del lembo linguale
mediante scollamento dello stesso oltre l’inserzione del
muscolo miloioideo
Fig. 30 Illustrazione della tecnica di sutura
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Dossier Chirurgia orale
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Pervenuto in redazione nel mese di luglio 2009
Filippo Fontana
v.le Tunisia 48
20124 Milano
filofontana@libero.it
Rigenerazione ossea con membrane riassorbibili e non riassorbibili
dc03_10_I-XV Dossier:DC_Dossier_def 01/03/10 10:03 Pagina XV
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Objectives Describing impact and features of Guided Bone Regeneration (GBR) complications, illustrating clinical management of intra- and post-operatory complications and giving guidelines to reduce operative risks.Materials and methodsDescription of the GBR complications classification and their therapeutical options. Finally three clinical cases with GBR complications.Results and conclusionsFollowing clinical protocols reduces complications impact and increases bone augmentation predictability. GBR protocols including clinical procedures, postoperative cares and healing time have been assessed with non-resorbable membranes. Non-resorbable membranes are widespreading due to their proven efficiency and limiting resorbable membranes only to specific cases.
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To compare clinically and histologically an allogeneic bone matrix to autogenous bone chips in the vertical ridge augmentation technique using titanium-reinforced e-PTFE membranes. The study protocol was designed to include patients with bilateral posterior mandibular partial edentulism. Patients were treated with a split-mouth design approach: each side was randomly assigned to the test group (titanium-reinforced e-PTFE membrane and allogeneic bone matrix) or to the control group (titanium-reinforced e-PTFE membrane and autogenous bone chips). Different clinical parameters including the amount of vertically regenerated bone (DSB) and biologic complications were recorded. Histomorphometric analysis and the bone-implant contact percentage were performed. Five female patients were enrolled in the study. Ten edentulous sites were vertically augmented and 25 implants were inserted (13 test group, 12 control group) with a staged approach. In the test group no membrane was exposed. The mean bone regeneration was 4.70 mm (SD 0.48 mm). All 13 implants appeared clinically stable. In the control group, 1 membrane was exposed after 2 months. The mean crestal bone regeneration was 4.10 mm (SD 0.88 mm). All 12 implants were stable at the abutment connection. Nine biopsy specimens from the regenerated areas were evaluated. Vertical bone regeneration was evident in both groups since all the samples demonstrated trabecular bone with different degrees of maturation and mineralization in the regenerated area. Within the limits of this study based on 5 patients, it appears that the behavior of the allogeneic bone matrix is similar to that of autogenous bone chips when used for vertical ridge augmentation by means of guided bone regeneration techniques. Both grafts demonstrated analogous histologic characteristics. Nevertheless, long-term clinical studies are needed to confirm these preliminary results.
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We studied the effects of micromotion on bone ingrowth into a 1-mm canal through a titanium chamber implanted in the proximal tibia of rabbits. The implant surface became "osseointegrated," but an interior core was movable, allowing the central portion of the canal to be moved in relation to the ends. Thus, the ingrowing bone in the canal had to pass an area of ad latus motion. When implanted in rabbit tibiae, the canal became filled with ingrown cancellous bone. Bone ingrowth was inhibited by 20 cycles of 0.5-mm movement applied during a 30-second period once daily. With this regimen, the canal was usually filled with vascularized fibrous tissue and significantly less bone. The micromotion chamber may enable detailed studies of the effects of different motion variables on ingrowth of bone.
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Abstract The present study was designed to examine whether new attachment forms on root surfaces previously exposed to plaque by preventing the oral epithelium and the gingival connective tissue from participating in the process of healing following treatment.4 roots in each of 3 monkeys were used as test units while the roots of contralateral teeth served as controls. A surgical procedure was first used to expose the coronal half of the buccal root surfaces. Plaque was allowed to accumulate on the exposed surfaces for a period of 6 months. Subsequently, soft tissue flaps were raised and the root surfaces were carefully scaled and planed. The crowns of the test and control teeth were resected and the mucosal Haps were repositioned and sutured in such a way that the roots were properly covered. Immediately prior to suturing, membranes (Millipore® filter or Gore-tex® membrane) were placed over the denuded root surfaces of the test teeth in order to prevent granulation tissue from the soft tissue flaps from reaching the roots during healing. The monkeys were sacrificed 3 months later. The jaws were removed and histological sections of test and control roots including their periodontal tissues were produced.New cementum with inserting collagen fibers was observed on the previously exposed surfaces of both test and control roots. However, the test surfaces exhibited considerably more new attachment than the control surfaces, indicating that the placement of the membrane favoured repopulation of the wound area adjacent to the roots by cells originating from the periodontal ligament.
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Insufficient bone volume can be a significant problem when placing dental implants. This clinical study was designed to evaluate bone regeneration potential at dehisced dental implant sites. Nineteen titanium dental implants with exposed threads were studied. To create a secluded space for bone formation, an expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) membrane was placed over the exposed implant sites secured with an implant cover screw and completely covered with the flap. Three membranes perforated the overlying soft tissue during the healing time and were removed prematurely. The remaining membranes were removed after an uneventful healing period of 4.5 to 6 months. Fourteen of 19 dehisced implant sites were completely covered with newly formed bonelike tissue; 4 implants demonstrated partial bone fill at reentry and 1 implant showed partial fill with soft tissue. In five implant sites a reentry was performed between 6 and 9 weeks; nonmineralized fibrous tissue was found to fill the space under the membrane. At 16 of the 19 implant sites there were similar dehiscence-type defects that were evaluated as a group. These dehiscences varied from 2.0 to 9.0 mm. The percentage of bone fill at reentry ranged from 28.4% to 100% (mean 89.6%; SD 22.51; SE 5.63) and was highly significant (P < .0001). Six to 12 months after prosthesis connection, 12 of the 19 implants were available for radiographic interpretation and an average bone loss of 1.73 mm (SD = 0.43) was measured. This surgical application of an e-PTFE membrane suggested a viable clinical method for enhancing bone formation around dental implants.
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Insufficient bone volume may be a significant problem in connection with dental implants. In this study, a technique based on the principle of guided tissue regeneration was tested for its ability to generate bone tissue around titanium implants. Implants were inserted in tibiae of rabbits. To create a secluded space for osteogenesis and to prevent soft-tissue ingrowth, a porous Teflon membrane was placed around exposed parts of the implant. Where a membrane had been used, the threads of the implant were completely covered with significant amounts of new bone. This study indicates that the membrane technique is a reconstructive surgical method that may be applicable to create new bone around exposed parts of titanium implants in a clinical setting.
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Abstract The present investigation was undertaken to examine whether a new connective tissue attachment will form on previously periodontitis-involved roots when a reduced but healthy periodontal ligament tissue persists following periodontal treatment and the epithelium is prevented from migrating into the wound. In each of 4 monkeys, periodontal tissue breakdown was induced around one maxillary and one mandibular second premolar or first molar by placing orthodontic elastics around the teeth. The elastics were kept in situ until about 50% of the supporting tissues had been lost. 3 months following removal of the elastics, the crowns of the teeth were resected. The pocket epithelium and subjacent granulation tissue were excised and the cementum of the periodontitis-involved part of the roots was removed using a diamond bur. The roots were covered with a mucosal flap. The animals were sacrificed after 3 months of healing. The jaws were removed and histological sections of the experimental roots including their surrounding periodontal tissues were produced. The microscopic analysis disclosed that in all roots, new cementum with inserting collagen fibers had formed in the apical portion of the previously exposed root surfaces. It was always in continuity with the original cementum layer apical to the instrumented part of the root and was thickest in its apical portion, becoming gradually thinner in the coronal direction. In the roots, which for the entire length of the study remained covered by the oral mucosa, the extension in the coronal direction of this newly formed fibrous attachment amounted to an average of 1.0 mm with a range from 0.1 mm to 2.6 mm. These findings were interpreted to mean that new attachment in formed by coronal migration of cells originating from the periodontal ligament.
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A 91 per cent positive 5-9 year result has been reported when using titanium implants and gold bridges to restore edentulous jaws. About 400 consecutive patients have been operated. The reasons for the good results are believed to depend on the anchorage of the implants in the living bone without interposing soft tissue layers. Repeated X-rays ensuring a strict parallelism are used to indicate direct bone integration. Some implants had to be removed in spite of still being anchored in the bone. In these cases SEM and TEM provided direct evidence of an osseointegration.
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Abstract The present experiment was undertaken to test the hypothesis that new connective tissue attachment may form on a previously periodontitis involved root surface provided cells originating from the periodontal ligament are enabled to repopulate the root surface during healing. A mandibular incisor with advanced periodontal disease of long standing (the distance between the cemento-enamel junction and the alveolar bone crest was 9 mm) was subjected to periodontal surgery using a technique which during healing prevented the dentogingival epithelium and the gingival connective tissue from reaching contact with the curetted root surface. Preference was hereby given to the periodontal ligament cells to repopulate the previously diseased root surface. After 3 months of healing a block biopsy containing the incisor and surrounding tissue was sampled. The histological analysis revealed that new cementum with inserting principal fibers had formed on the previously diseased root surface. This new attachment extended in coronal direction to a level 5 mm coronal to the alveolar bone crest. This finding suggests that new attachment can be achieved by cells originating from the periodontal ligament and demonstrates that the concept that the periodontitis affected root surface is a major preventive factor for new attachment is invalid.