KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI AKCİĞER KANSERİNDE (KHDAK) EVRELEME AMAÇLI GENİŞLETİLMİŞ TRANSSERVİKAL MEDİYASTİNAL LENFADENEKTOMİ ( …

Article (PDF Available)with80 Reads
Abstract
GİRİŞ Küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) teda-visinde evre I ve II hastalarda primer radikal cerra-hi uygulanması gerekliliği konusunda görüş birliği mevcuttur. Evre III (N2) olduğu preoperatif dönem-de belirlenen hastalar neoadjuvan kemoterapi ya da kemo-radyoterapi ile tedavi edilmeli ve takiben opere edilmelidir. Bu sebeple mediyastinal evreleme, KHDAK hastalarında en uygun tedavi seçeneğinin belirlenme-sinde esas rolü oynamaktadır (1, 2). Uzun dönem sürvi oranına mediyastinal lenfadenek-tominin terapötik etkisi çok muhtemel olmakla beraber henüz ispatlanmamıştır (3-6). Son yıllarda yeni görün-tüleme tekniği olan Bilgisayarlı Tomografiyle Pozitron Emisyon Tomografisi (PET/BT) ve transbronşiyal ince iğne biyopsisiyle endobronşiyal ultrasonografiyi içeren endoskopik teknikler (EBUS/TBNA), endoözofajiyal ultrasonografi ve ince iğne aspirasyonu (EUS) yöntem-leri gelişmiştir (7-9). Bununla birlikte invazif teknikler preoperatif mediyastinal evrelemenin temel taşı olarak kalmaktadır (2). Mediyastenin preoperatif invazif evreleme metod-ları klasik servikal mediyastinoskopi, videotorakos-kopi (VTS), anterior mediyastinotomi, video-yardımlı mediyastinoskopik lenfadenektomi (VAMLA) ve trans-servikal genişletilmiş mediyastinal lenfadenektomi (TEMLA)'yi içermektedir ve TEMLA bu makalenin ilk sıradaki yazarı (MZ) tarafından 7 yıl önce evreleme ve muhtemelen KHDAK tedavisi sonuçlarını geliştirmek amacı ile sunulmuştur (10-14). TEMLA'DA CERRAHİ TEKNİK TEMLA ile 9 no'lu istasyon nodları olan pulmoner liga-man dışında tüm mediyastinal lenf nodu istasyonları ve çevresel yağlı doku çıkarılmaktadır. Operasyon boyun-da 5-8 cm'lik Collar insizyonu ile başlar. Subplatismal flepler genişce diseke edilerek kaslar ve vasküler yapılar işlem sırasında daha iyi bir gözlem için genişce serbest-leştirilir. Tüm vakalarda her iki laringiyal rekürren sinirin görülmesi zorunludur (Şekil 1, 2). Sol reküren sinir işlem sırasında özellikle tehlike altındadır, bu yüzden çok dikkatlice diseke edilmeli ve yaralanmasından dikkat-lice korunmalıdır. Sinirin çevresel diseksiyonu öneril-mez. Siniri saran fasyanın son tabakasının korunması tercih edilir. Her iki vagal sinir de ayrıca korunmalıdır.
KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI AKCİĞER KANSERİNDE
(KHDAK) EVRELEME AMAÇLI GENİŞLETİLMİŞ
TRANSSERVİKAL MEDİYASTİNAL
LENFADENEKTOMİ (TEMLA)
Marcin ZIELINSKI
1
, Lukasz HAUER
1
, Jolanta HAUER, Tomasz NABIALEK
2
, Artur SZLUBOWSKI
2
,
Juliusz PANKOWSKI
3
1
Akciğer Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Departmanı, Zakopane, Polonya
2
Akciğer Hastanesi, Anestezi ve Yoğun Bakım Departmanı, Zakopane, Polonya
3
Akciğer Hastanesi, Patoloji Departmanı, Zakopane, Polonya
e-posta: marcinz@mp.pl
doi:10.5152/tcb.2011.05
GİRİŞ
Küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) teda-
visinde evre I ve II hastalarda primer radikal cerra-
hi uygulanması gerekliliği konusunda görüş birliği
mevcuttur. Evre III (N2) olduğu preoperatif dönem-
de belirlenen hastalar neoadjuvan kemoterapi ya da
kemo-radyoterapi ile tedavi edilmeli ve takiben opere
edilmelidir. Bu sebeple mediyastinal evreleme, KHDAK
hastalarında en uygun tedavi seçeneğinin belirlenme-
sinde esas rolü oynamaktadır (1, 2).
Uzun dönem sürvi oranına mediyastinal lenfadenek-
tominin terapötik etkisi çok muhtemel olmakla beraber
henüz ispatlanmamıştır (3-6). Son yıllarda yeni görün-
tüleme tekniği olan Bilgisayarlı Tomografiyle Pozitron
Emisyon Tomografisi (PET/BT) ve transbronşiyal ince
iğne biyopsisiyle endobronşiyal ultrasonografiyi içeren
endoskopik teknikler (EBUS/TBNA), endoözofajiyal
ultrasonografi ve ince iğne aspirasyonu (EUS) yöntem-
leri gelişmiştir (7-9). Bununla birlikte invazif teknikler
preoperatif mediyastinal evrelemenin temel taşı olarak
kalmaktadır (2).
Mediyastenin preoperatif invazif evreleme metod-
ları klasik servikal mediyastinoskopi, videotorakos-
kopi (VTS), anterior mediyastinotomi, video-yardımlı
mediyastinoskopik lenfadenektomi (VAMLA) ve trans-
servikal genişletilmiş mediyastinal lenfadenektomi
(TEMLA)’yi içermektedir ve TEMLA bu makalenin ilk
sıradaki yazarı (MZ) tarafından 7 yıl önce evreleme ve
muhtemelen KHDAK tedavisi sonuçlarını geliştirmek
amacı ile sunulmuştur (10-14).
TEMLA’DA CERRAHİ TEKNİK
TEMLA ile 9 no’lu istasyon nodları olan pulmoner liga-
man dışında tüm mediyastinal lenf nodu istasyonları ve
çevresel yağlı doku çıkarılmaktadır. Operasyon boyun-
da 5-8 cm’lik Collar insizyonu ile başlar. Subplatismal
flepler genişce diseke edilerek kaslar ve vasküler yapılar
işlem sırasında daha iyi bir gözlem için genişce serbest-
leştirilir. Tüm vakalarda her iki laringiyal rekürren sinirin
görülmesi zorunludur (Şekil 1, 2). Sol reküren sinir işlem
sırasında özellikle tehlike altındadır, bu yüzden çok
dikkatlice diseke edilmeli ve yaralanmasından dikkat-
lice korunmalıdır. Sinirin çevresel diseksiyonu öneril-
mez. Siniri saran fasyanın son tabakasının korunması
tercih edilir. Her iki vagal sinir de ayrıca korunmalıdır.
Şekil 1. EACTS Multimedia Man Cardiothorac Surg izniyle
Çeviren: Aslı Gül AKGÜL
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Kocaeli
19
Sağ karotid arter ve sağ internal juguler ven arasında
seyreden sağ vagal sinirdir (Şekil 3). Sol vagal sinirin
pozisyonu da benzerdir. Vagal sinirler mediyastende
ileri diseksiyon için önemli sınır noktalarıdır.
Genel olarak TEMLA’nın çoğu bölümü açık prose-
dürdür, ancak 7 numaralı subkarinal istasyon, 8 numa-
ralı periözofajiyal istasyon ve 4 numaralı sol alt parat-
rakeal istasyon lenf nodları Linder-Dahan çift-blade’li
mediyastinoskop (Richard Wolf, Knittlingen, Germany)
eşliğinde mediyastinoskop-yardımlı işlem şeklinde
yapılmaktadır. Zaman zaman paraaortik, 6 numaralı
istasyon ve aorto-pulmoner pencere 5 no’lu istasyon
nodları bazen operatif kesi yerinden mediyastene
yerleştirilen videotorakoskop yardımı ile diseke edildi.
Bilateral supraklavikuler lenfadenektomi ve hatta derin
servikal lenf nodu diseksiyonu TEMLA esnasında, aynı
insizyondan mümkündür.
Mediyastinal diseksiyon, sol innominat venin üze-
rinde seyreden en yüksek mediyastinal, 1 no’lu lenf
nodu istasyonunun çıkarılması ile başlar. Sol innominat
ven seviyesinde timusun üst pollerinin rezeksiyonu
mediyastene erişimi kolaylaştırır (Şekil 4).
Sonraki basamak azigos ven görünür hale gelene
kadar, superior vena kava’nı
n posterior duvarı boyun-
ca seyreden sağ paratrakeal alanın diseksiyonudur.
Aortik arkın apeksi üzerinde ve sol innominat venin
altında lokalize sağ üst paratrakeal, 2R no’lu istasyon
lenf nodları diseke edilerek çıkarılır (Şekil 5).
Alt paratrakeal, istasyon 4R nodları trakeadan, sağ
ana bronştan, superior vena kava’dan, azigos venden,
asendan aortadan ve sağ mediyastinal plevradan dise-
ke edilir (Şekil 6).
Nadiren retrotrakeal, 3P nodlar bulunarak çıkarılır
(Şekil 7). Biz bu istasyonda hiç metastatik lenf noduna
rastlamadık.
Sağ taraf tümörlerinde bir sonraki basamak prevas-
küler, istasyon 3A nodlarının diseksiyonudur, superior
vena kavanın önünde, asendan aortanın sağında yer
alırlar (Şekil 8). Bu istasyon sol taraf tümörlerinde hiç
tutulmaz.
Benim görüşüme göre, sol paratrakeal nodların
diseksiyonu TEMLA’nın en zor ve riskli kısmıdır, çünkü
bu nodlar sol rekürren sinirin yakın komşuluğunda
yer alırlar. Genellikle sol üst paratrakeal, istasyon 2L
nodları sinirin önünde ve sol alt, istasyon 4L nodları da
sinirin arkasında yer alırlar (Şekil 9, 10).
Subkarinal, istasyon 7 nodların diseksiyonu sıra-
sında nodları örten fasyal tabaka açılmalıdır. Genellikle
ameliyat sahasından geçen bronşiyal arter, kliplenerek
kesilmelidir.
Subkarinal nodlar trakeadan, ana bronştan, özofa-
gustan ve ana pulmoner arterlerden diseke edilmelidir.
KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI AKCİĞER KANSERİNDE (KHDAK) EVRELEME AMAÇLI GENİŞLETİLMİŞ TRANSSERVİKAL
MEDİYASTİNAL LENFADENEKTOMİ (TEMLA)
Şekil 2. EACTS Multimedia Man Cardiothorac Surg izniyle
Şekil 3. EACTS Multimedia Man Cardiothorac Surg izniyle
Şekil 4. EACTS Multimedia Man Cardiothorac Surg izniyle
20
Şekil 5. EACTS Multimedia Man Cardiothorac Surg izniyle
Şekil 6. EACTS Multimedia Man Cardiothorac Surg izniyle
Şekil 7. EACTS Multimedia Man Cardiothorac Surg izniyle
Şekil 8. EACTS Multimedia Man Cardiothorac Surg izniyle
KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI AKCİĞER KANSERİNDE (KHDAK) EVRELEME AMAÇLI GENİŞLETİLMİŞ TRANSSERVİKAL
MEDİYASTİNAL LENFADENEKTOMİ (TEMLA)
Şekil 9. EACTS Multimedia Man Cardiothorac Surg izniyle
Şekil 10. EACTS Multimedia Man Cardiothorac Surg izniyle
21
Operasyonun bu aşamasını tamamladıktan sonra trake-
al bifurkasyon, her iki ana bronş, pulmoner arterler, sol
atriyumu örten perikard, sağ superior pulmoner ven ve
sağ üst lob bronşu açıkça görünür hale gelir (Şekil 11).
Tamamında değil ama bazı hastalarda periözofaji-
yal istasyon 8 nodları bulunarak çıkarılır.
İstasyon 4L nodlarının diseksiyonu, istasyon 7 ve
8’in diseksiyonu bittikten sonra mediyastinoskop-
yardımlı yöntem ile gerçekleştirilir.
Aorto-pulmoner pencereye giriş, sol innominat
ven ve sol karotid arter arasında seyreden 6 ve 5.
istasyonları içermektedir. Sol vagus siniri diseksiyon
sırasında nirengi noktasıdır. Sol karotid arter ve sol
innominat ven arasından fasyal tabakanın divizyonu
aorto-pulmoner pencereye girişi kolaylaştırır (Şekil 12).
Öncelikle yağ dokusu, fındık tampon yardımı ile
asendan aorta duvarından a
şağıda sol pulmoner arter
seviyesine kadar diseke edilir (Şekil 13). Asendan aor-
tanın mediyal retraksiyonu aorto-pulmoner pencereye
girişi kolaylaştıran güvenli bir manevradır.
Bazı hastalarda sol innominat venin komplet mobili-
zasyonu, venin üzerindeki para-aortik 6 no’lu istasyona
rahat bir erişim için gereklidir.
Aorto-pulmoner pencere alanındaki tüm yağlı doku
çıkartılır. Alandan geçen tüm kan damarları kliplenerek
kesilir.
Diseksiyon sol vagal sinir boyunca ilerler. Daha
sonra yağlı doku sol mediyastinal plevradan plevra ve
altındaki akciğer iyi görünür hale gelene kadar diseke
edilir (Şekil 14). Sol pulmoner arter, sol frenik sinir
ve sol superior pulmoner ven diseksiyonun tamam-
lanmasının ardından iyice görünür hale gelmektedir.
Mediyastinal plevranın açıldığı vakalarda mediyastenin
drenajına gerek yoktur. Bir miktar fibrin sünger yer-
leştirilip akciğerlerin hiperinflasyonu yapılarak yaranın
kapatılması bu hastalarda genelde yeterli olmaktadır.
Günümüzde, bizim kliniğimizde, KHDAK’de TEMLA
endikasyonları potansiyel olarak opere olabilecek has-
talarda preoperatif evreleme amaçlıd
ır. Bilgisayarlı
Tomografideki (BT) ya da PET/BT’deki nodal durum
dikkate alınmadan ancak Endobronşiyal Ultrasonografi/
Transbronşiyal İğne Aspirasyonu (EBUS/TBİA) veya
Endoözofajiyal Ultrasonografi/İnce İğne Aspirasyonu
(EUS/İİA) sonucunda pozitif sonuç alınmış hastalar
hariç tutularak preoperatif evrelemede kullanılmaktadır.
SONUÇLAR
TEMLA, 1.1.2004-31.1.2010 tarihleri arasında 698
hastaya uygulandı. Hastaların 577’si erkek ve 121’i
kadın, yaş aralığı 41-79 (ortalama yaş 62.8) arasında
değişmekte idi. Beş yüz bir hastada skuamoz hücreli
Şekil 11. EACTS Multimedia Man Cardiothorac Surg izniyle
KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI AKCİĞER KANSERİNDE (KHDAK) EVRELEME AMAÇLI GENİŞLETİLMİŞ TRANSSERVİKAL
MEDİYASTİNAL LENFADENEKTOMİ (TEMLA)
Şekil 12. EACTS Multimedia Man Cardiothorac Surg izniyle
Şekil 13. EACTS Multimedia Man Cardiothorac Surg izniyle
22
karsinom, 144 hastada adenokarsinom, 25’inde büyük
hücreli karsinom ve 28 hastada diğer tipler mevcuttu.
Operasyon süresi 50-330 dakika (ortalama 128 dak.)
idi. Son 100 hastada ortalama süre 106.5 dakika idi.
Fibrinli sünger ile kontrol altına alınan ufak bir sağ ana
bronş yaralanması dışında majör damarlar, trakeob-
ronşiyal ağaç ya da özofagus gibi hayati önem taşı-
yan yapıları içeren intraoperatif yaralanma oluşmadı.
Postoperatif dönemde prosedürden bağımsız olarak 5
hasta kaybedildi (mortalite %0.7). TEMLA komplikas-
yonları 46/698 hastada görüldü (%6.6) (Tablo 1). Bunlar
17/698 hastada geçici laringiyal sinir felci (%2.4), ve
2/698 hastada kalıcı sinir felci (%0.3) idi. Plevral drenaj
gerektiren pnömotoraks 1/698 (%0.1) hastada, plevral
efüzyon 15/698 (%2.1) hastada görüldü. Asemptomatik
mediyasten genişlemesi %40 hastada gözlendi. Tedavi
gerektirmedi. Bir kaç gün sonra geriledi ve postoperatif
komplikasyon olarak sayılmadı.
TEMLA sırasında diseke edilen nodların sayısı
15-85 (ortalama 37.9) arasında idi. Metastatik N2 nod-
ları 159/698 hastada (%22.8), N3 nodlar 26/698 hasta-
da (%3.7) bulundu. Metastatik nodlar sıklıkla istasyon
7, istasyon 4R, istasyon 2R, istasyon 5 ve istasyon 4L
idi. Negatif TEMLA sonuçlarından sonra torakotomi
445/513 hastaya (%86.7) uygulandı.
Yüz on pnömonektomi, 37 sleeve-lobektomi, 280
lobektomi/bilobektomi, 3 sublobar rezeksiyon ve 15
eksplorasyon (%3.4) uygulandı (Tablo 2).
Mortalite 2004 yılı için %4.3, 2005-2009 arasında
%1.2 idi. 2002-3 periyodunda, TEMLA kullanımından
önce kliniğimizde postoperatif mortalite %3.5 idi.
2004-2005 yıllarında KHDAK için pulmoner rezeksiyon
sayısı 2002-3 dönemi ile kıyaslandığında %25 azalma
görülmektedir (6).
Torakotomi sırasında 7/445 (%1.6) hastada atlan-
mış N2 ve 53/445 hastada (%11.9) atlanmış normal
mediyastinal nodlar tespit edildi. Atlanmış metastatik
N2 nodlar istasyon 5 (2 hasta), istasyon 4L (1 hasta),
istasyon 7 (1 hasta), istasyon 4R (1 hasta), istasyon 8
(1 hasta) ve istasyon 9 (1 hasta)’da tespit edildi.
TEMLA duyarlılığı N2-3 nodlarını saptamada %96.4,
özgüllüğü %100, doğruluğu %98.9 olarak bulun-
du. Negatif Beklenen Değer (NBD) %98.6 ve Pozitif
Beklenen Değer (PBD) %100 idi.
Şekil 14. EACTS Multimedia Man Cardiothorac Surg izniyle
KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI AKCİĞER KANSERİNDE (KHDAK) EVRELEME AMAÇLI GENİŞLETİLMİŞ TRANSSERVİKAL
MEDİYASTİNAL LENFADENEKTOMİ (TEMLA)
Tablo 1. 698 TEMLA işleminde komplikasyonlar
Komplikasyon N (%)
Plevral efüzyon (konservatif tedavi) 12 (1.7)
Laringiyal rekürren sinir felci-toplam 16 (2.3)
Geçici sol laringiyal rekürren sinir felci 2 (0.3)
Geçici sağ laringiyal rekürren sinir felci 1(0.1)
Geçici bilateral laringiyal rekürren sinir felci 2 (0.3)
Kalıcı laringiyal rekürren sinir felci 2 (0.3)
Pnömotoraks (göğüs tüpü gerektiren) 1(0.1)
Pnömotoraks (drenaj gerektirmeyen 3 (0.4)
konservatif tedavi)
Solunum yetmezliği (ventilator) 5 (0.7)
Postoperatif psikoz 2 (0.3)
Duodenal ülser perforasyonu 1 (0.1)
Serebral iskemi 1 (0.1)
Subaraknoid kanama 1 (0.1)
Kardiyovasküler yetmezlik 1 (0.1)
Genel morbidite 46 (6.6)
Ölüm
1
5 (0.7)
1
Ölüm sebepleri: İşlem sonrası uzun dönemde olan kontrol dışı majör respira-
tuvar hemoraji (2 hasta), intrakraniyal kanama (1 hasta), miyokardiyal infarkt
(1 hasta), belirsiz (1 hasta)
Tablo 2. Negatif TEMLA sonucunu takiben opere
edilen hastalarda pulmoner rezeksiyon tipleri
Pulmoner rezeksiyon tipi Hasta sayısı
Pnömonektomi 110
Sleeve-lobektomi 37
Lobektomi/bilobektomi 280
Sublobar rezeksiyon 3
Eksploratris torakotomi 15
Toplam 445
23
YORUM
KHDAK’de evrelemede TEMLA’nın asıl avantajı,
mediyastinal lenf nodlarının tamamına yakınının çev-
resel yağlı doku ile birlikte çıkarabilme olasılığıdır.
Ortalama 38.9 lenf nodu/prosedür çıkarılmıştır (15-
85 nod/prosedür). Mediyastinal nodların bu şekilde
komplet olarak çıkartılması, evrelemenin güvenilirliğini
arttırmaktadır. Başka hiç bir invazif evreleme bu şekilde
komplet yaklaşımı sağlayamamaktadır. Kıyaslamada
VAMLA ile 8.7-20.7 lenf nodu çıkarılmıştır (13, 14).
Mediyastinoskopi esnasında, normalde 5 istasyonun
her birinden 1-2 lenf noduna ulaşılır (istasyonlar; 2R,4R,
2L, 4L ve 7) ve EBUS ve EUS sırasında ortalama 1-2
lenf nodundan biyopsi alınmaktadır (8, 9, 15). Yedi
hastada TEMLA’da atlanmış N2 lenf nodları, takiben
yapılan torakotomide bulunmuşlardır (16). Bu lenf nod-
larının atlanmasının nedenleri öğrenme eğrisidir, son
100 TEMLA prosedüründe hiç yanlış negatif sonuç
yoktur ve TEMLA’nın tüm tanısal parametreleri bu geniş
alt grupta %100’dür.
Yakın zamanda sunduğumuz prospektif randomize
çalışmada, TEMLA’nın tanısal doğruluğunun standart
mediyastinoskopiye göre istatistiki olarak daha iyi
olduğu ispatlanmıştır (duyarlılık %100-%37.5; NBD
%100-%66.7; p<0.05) (17). TEMLA sonrası ve standart
mediyastinoskopi sonrası her iki cerrahi yöntemin inva-
zifliğini gösteren solunum fonksiyonlarının zayıflaması
konusunda istatistiksel fark bulunmamıştır (18). Ayrıca
TEMLA’da morbidite mevcut çalışmada göreceli ola-
rak düşüktür. Komplikasyonların çoğu minördü, izlem
sürecinde geriledi ve hayatı tehdit eden intraoperatif
komplikasyonlar olmadı. Postoperatif 5 ölümden 2’si
kanserin ilerlemesine (pulmoner arter ve bronşiyal ağ
arasında oluşan fistüle sekonder ölümcül kanama) ve
diğer 2’si ilgisiz olaylara (miyokardiyal enfarktüs ve
intraserebral kanama) bağlanabilmiştir. Bir hastada
ölüm nedeni bulunamamıştır, postmortem bilgi edinile-
memiştir. Bu veriler göstermektedir ki, TEMLA’nın inva-
zivliği sınırlıdır. TEMLA’nın orta derece invazifliği karşın
göreceli olarak zaman harcanan bir prosedürdür ancak
hastalar tarafından iyi tolere edilmektedir. Şu anda
ortalama operasyon süresi ekibimizdeki cerrahların
artan tecrübesine bağlı olarak, 160’dan 112 dakikaya,
azımsanmayacak şekilde kısalmıştır.
TEMLA uygulama kriterleri oldukça geniş olması
nedeniyle negatif TEMLA sonuçlarını takiben torakoto-
miye gitmeyen (operabilite %86.7) hatırı sayılır oranda
hasta mevcuttur. Torakotomiye giden 445 hastanın
sonuçları, önceki TEMLA’nın, sleeve-lobektomi ve
pnömonektomiler de dahil tüm pulmoner rezeksiyon-
ların güvenle uygulanabilmesi için engel olmadığını
göstermektedir.
KHDAK’de TEMLA’nın sağladığı tanısal kazanç çok
yüksektir ve son 100 hastanın sonuçları analiz edilirse
tüm diyagnostik parametreler %100’dür (Tablo 3).
TEMLA’nın yanlış negatif sonuçları erken dönemdeki
tecrübemize ve öğrenme sürecimize bağlanmıştır.
Yakın zamandaki çalışmamızda TEMLA’nın diğer
tüm mediyastinal evreleme yöntemlerine (PET/BT,
EBUS, EUS ve remediyastinoskopi) kıyasla belirgin
şekilde yüksek tanısal kazancının olduğunu gösterdik.
Gelecekteki çalışmaların sonuçları TEMLA’yı KHDAK
hastalarında neoadjuvan tedavi sonras
ı mediyastinal
nodal yeniden evrelemede altın standart olarak göste-
recektir (19).
Başlarda TEMLA sonrası inflamasyona ve mediyas-
tinal doku skarlarına bağlı olarak pulmoner rezeksiyon-
larda daha yüksek postoperatif mortalite ve morbidite
endişemiz mevcut idi. Bununla beraber postoperatif
mortalite, TEMLA’nın uygulandığı ilk yıl olan 2004’de
%4.3 idi. Takiben 2005-9 yılları arasında postoperatif
mortalite %1.1’e düştü. TEMLA’dan önceki 2002-3
döneminde kliniğimizde postoperatif mortalite %3.5
idi. Bu bilgiler göstermektedir ki, TEMLA’nın başlaması
ve artmış postoperatif mortalite riski ilişkili değildir
ancak bunun karşıtı olarak muhtemelen pulmoner
rezeksiyon için daha uygun hasta seçimine bağlı olarak
mortalitenin azalmasına yol açmıştır. Daha kesin pre-
operatif evrelemeye bağlı olarak TEMLA’nın başlama-
sından sonra pulmoner rezeksiyonların sayısında %25
azalma olmuştur.
KHDAK evrelemesine ek olarak TEMLA, terapötik
etkiye de sahip olabilir. Bizim ilk alınan geç sonuçları-
mız cesaret vericidir. Negatif TEMLA’dan sonra yapılan
radikal R0 rezeksiyon sonrası sağkalım oranları büyük
olasılıkla bizim TEMLA kullanımı öncesi opere edilen
hastalardaki sağkalım sonuçlarımızdan daha iyidir. Ek
olarak, tüm diğer hastalarda nüksler uzak organlarda
(en başta beyin, kemikler ve karaciğer) ortaya çıkarken
lokorejyonel nüks sadece 5 hastada oluştu. Ancak
bununla beraber KHDAK’de TEMLA’nın olası terapötik
etkisini tahmin etmek için çok erkendir.
KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI AKCİĞER KANSERİNDE (KHDAK) EVRELEME AMAÇLI GENİŞLETİLMİŞ TRANSSERVİKAL
MEDİYASTİNAL LENFADENEKTOMİ (TEMLA)
Tablo 3. KHDAK için TEMLA’nın tanısal verimliliği
Diyagnostik Parametre Değer (%)
Duyarlılık 96.4
Özgüllük 100
Negatif Beklenen Değer (NBD) 98.6
Pozitif Beklenen Değer (PBD) 100
Doğruluk 98.8
24
KAYNAKLAR
1. Lardinois D, De Leyn P, Van Schil P, Porta RR, Waller D,
Passlick B et al. ESTS guidelines for intraoperative lymph
node staging in non-small cell lung cancer. Eur J Cardiot-
horac Surg. 2006; 30: 787-92.
[CrossRef]
2. De Leyn P, Lardinois D, Van Schil PE et al. ESTS guidelines for
preoperative lymph node staging for non-small cell lung can-
cer. Eur J Cardiothorac Surg. 2007; 32: 1-8.
[CrossRef]
3. Wright G, Manser R, Byrnes G, Hart D, Campbell: Sur-
gery for non-small cell lung cancer: systematic review
and meta-analysis of randomized controlled trials. Thorax
2006; 61: 597-603.
[CrossRef]
4. Passlick B, Kubuschock B, Sienel W, Thetter O, Pantel K,
Izbicki J. Mediastinal lymphadenectomy in non-small cell
lung cancer: effectiveness in patients with or without no-
dal micrometastases – results of a preliminary study. Eur J
Cardiothorac Surg 2002; 21: 520-6.
[CrossRef]
5. Wu Y, Huang Z, Wang S, Yang X, Qu W. A randomized trial
of systematic nodal dissection in resectable NSCLC. Lung
Cancer 2002; 36: 1-6.
[CrossRef]
6. Lardinois D, Suter H, Hakki H, Rousson V, Betticher D, Ris
HB. Morbidity, survival, and site of recurrence after medi-
astinal lymph-node dissection versus systematic sampling
after complete resection for non-small cell lung cancer.
Ann Thorac Surg. 2005; 80: 268-74.
[CrossRef]
7. Cerfolio R, Buddhiwardhani O, Bryant A, Raghuveer V,
Mountz J, Bartolucci A. The accuracy of integrated PET-
CT compared to dedicated PET alone for the staging of
patients with Nonsmall Cell Lung Cancer. Ann Thorac
Surg 2004; 78: 1017-23.
[CrossRef]
8. Herth F, Ernst A, Eberhardt R, Vilman P, Dienemann H, Krasnik
M. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle
aspiration of lymph nodes in the radiologically normal medias-
tinum. Eur J Respir 2006; 28: 910-4.
[CrossRef]
9. Annema J, Hoeksstra O, Smit E, Veselic M, Versteegh M,
Rabe K. Toward a minimally invasive staging strategy in
NSCLC: analysis of PET positive lesions by EUS-FNA.
Lung Cancer 2004; 44: 53-60.
[CrossRef]
10. Kuzdzal J, Zielinski M, Papla B et al. Transcervical exten-
ded mediastinal lymphadenectomy--the new operative
technique and early results in lung cancer staging. Eur J
Cardiothorac Surg 2005; 27: 384.
[CrossRef]
11. Mountain CF, Dresler CM. Regional lymph node classification
for lung cancer staging. Chest 1997; 111: 1718.
[CrossRef]
12. Zielinski M, Kuzdzal J, Nabialek T, Hauer L, Pankowski J,
Dziadzio B. Transcervical extended mediastinal lympha-
denectomy. Multimedia Manual of Cardiothoracic Sur-
gery. MMCTS (October 9, 2006).
13. Hurtgen M, Friedel G, Toomes H, Fritz P. Radical video-
assisted mediastinoscopic lymphadenectomy (VAMLA) –
technique and first results. Eur J Cardiothorac Surg 2002;
21: 348-51.
[CrossRef]
14. Leschber G, Holinka G, Linder A: Video-assisted medi-
astinoscopic lymphadenectomy (VAMLA)--a method for
systematic mediastinal lymphnode dissection. Eur J Car-
diothorac Surg. 2003; 24: 192-5.
[CrossRef]
15. Venissac N, Alifano M, Mouroux J: Video-assisted medi-
astinoscopy: experience from 240 consecutive cases. Ann
Thorac Surg. 2003; 76: 208-12.
[CrossRef]
16. Zielinski M. Transcervical extended mediastinal lympha-
denectomy: results of staging in two hundred fifty-six
patients with non-small cell lung cancer. J Thorac Oncol.
2007; 2: 370-2.
[CrossRef]
17. Kuzdzal J, Zielinski M, Papla B et al. The Transcervical
Extended Mediastinal Lymphadenectomy (TEMLA) versus
cervical mediastinoscopy in NSCLC staging. Eur J Cardi-
othorac Surg 2007; 31: 88-94.
[CrossRef]
18. Kuzdzal J, Zielinski M, Papla B et al. Effect of bilateral me-
diastinal lymphadenectomy on pulmonary function. Eur J
Cardiothorac Surg. 2007; 31: 161-6.
[CrossRef]
19. Zielinski M, Hauer L, Hauer J, Nabialek T, Szlubowski A,
Pankowski J. Non-small-cell lung cancer restaging with
transcervical extended mediastinal lymphadenectomy.
Eur J Cardiothorac Surg. 2010; 37: 776-80.
[CrossRef]
KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI AKCİĞER KANSERİNDE (KHDAK) EVRELEME AMAÇLI GENİŞLETİLMİŞ TRANSSERVİKAL
MEDİYASTİNAL LENFADENEKTOMİ (TEMLA)
25
  • [Show abstract] [Hide abstract] ABSTRACT: Accurate preoperative staging and restaging of mediastinal lymph nodes in patients with non-small cell lung cancer (NSCLC) is of paramount importance. It will guide choices of treatment and determine prognosis and outcome. Over the last years, different techniques have become available. They vary in accuracy and procedure-related morbidity. The Council of the ESTS initiated a workshop on preoperative mediastinal lymph node staging. This resulted in guidelines for primary staging and restaging. For primary staging, mediastinoscopy remains the gold standard for the superior mediastinal lymph nodes. Invasive procedures can be omitted in patients with peripheral tumors and negative mediastinal positron emission tomography (PET) images. However, in case of central tumors, PET hilar N1 disease, low fluorodeoxyglucose uptake of the primary tumor and LNs > or = 16 mm on CT scan, invasive staging remains indicated. PET positive mediastinal findings should always be cyto-histologically confirmed. Transbronchial needle aspiration (TBNA), ultrasound-guided bronchoscopy with fine needle aspiration (EBUS-FNA) and endoscopic esophageal ultrasound-guided fine needle aspiration (EUS-FNA) are new techniques that provide cyto-histological diagnosis and are minimally invasive. Their specificity is high but the negative predictive value is low. Because of this, if they yield negative results, an invasive surgical technique is indicated. However, if fine needle aspiration is positive, this result may be valid as proof for N2 or N3 disease. For restaging, invasive techniques providing cyto-histological information are advisable despite the encouraging results supported with the use of PET/CT imaging. Both endoscopic techniques and surgical procedures are available. If they yield a positive result, non-surgical treatment is indicated in most patients.
    Full-text · Article · Jul 2007
  • [Show abstract] [Hide abstract] ABSTRACT: Surgery is considered the treatment of choice for patients with resectable stage I and II (and some patients with stage IIIA) non-small cell lung cancer (NSCLC), but there have been no previously published systematic reviews. A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials was conducted to determine whether surgical resection improves disease specific mortality in patients with stages I-IIIA NSCLC compared with non-surgical treatment, and to compare the efficacy of different surgical approaches. Eleven trials were included. No studies had untreated control groups. In a pooled analysis of three trials, 4 year survival was superior in patients undergoing resection with stage I-IIIA NSCLC who had complete mediastinal lymph node dissection compared with lymph node sampling (hazard ratio estimated at 0.78 (95% CI 0.65 to 0.93)). Another trial reported an increased rate of local recurrence in patients with stage I NSCLC treated with limited resection compared with lobectomy. One small study reported a survival advantage among patients with stage IIIA NSCLC treated with chemotherapy followed by surgery compared with chemotherapy followed by radiotherapy. No other trials reported significant improvements in survival after surgery compared with non-surgical treatment. It is difficult to draw conclusions about the efficacy of surgery for locoregional NSCLC because of the small number of participants studied and methodological weaknesses of the trials. However, current evidence suggests that complete mediastinal lymph node dissection is associated with improved survival compared with node sampling in patients with stage I-IIIA NSCLC undergoing resection.
    Full-text · Article · Aug 2006
  • [Show abstract] [Hide abstract] ABSTRACT: So far it has not clearly been demonstrated that systematic mediastinal lymphadenectomy improves survival in patients with non-small cell lung cancer. One explanation might be that in some patients an early spread of tumor cells has occurred which might not be curable by surgical means. To test this hypothesis lymph nodes of patients which were treated either by lymph node sampling or systematic lymphadenectomy were screened for micrometastatic spread of tumor cells and the influence of nodal micrometastases on the efficacy of lymphadenectomy was analyzed. Lymph nodes from patients (n=94) which were included in a randomized trial of lymph node sampling (LS, n=41) versus radical systematic lymphadenectomy (LA, n=53) were screened by immunohistochemistry for disseminated tumor cells using the antibody Ber-Ep4. The median observation time was longer than 5 years and follow-up data were available from all 94 patients. Kaplan-Meier curves were calculated and tested for statistical significance using the log-rank test. Standard histopathological analysis revealed no lymph node involvement (pN0) in 61 patients, pN1 disease in 13 patients and pN2 disease in 20 patients without significant differences between LA and LS with respect to T-stage, N-stage or age and sex of the patients. By immunohistochemistry a minimal nodal spread of tumor cells was detected in 21 out of 94 patients (LS, n=10 (24%); LA, n=11 (21%)). Similar to the entire group of patients also in the subset of patients with nodal micrometastases the type of lymphadenectomy did not significantly influence the long-term survival (P=0.27 and P=0.39, respectively). In contrast, in patients with a negative immunohistochemical analysis systematic lymphadenectomy resulted in an improved overall survival (P=0.044). Our data provide some evidence that systematic lymphadenectomy improves survival in patients without an early locoregional spread of cancer cells. As long as these patients can not be identified preoperatively all patients should undergo a systematic mediastinal lymphadenectomy.
    Article · Apr 2002
Show more