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Ethische Fragen im Kontext der Verhaltenstherapie

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Abstract

Woran erkennen wir eine ethische Frage? Um professionelles therapeutisches Handeln ethisch auszurichten, brauchen wir ein Vorverständnis dessen, was als „ethisch relevant“ und als „ethisch gerechtfertigt“ anzusehen ist. Ethische Probleme treten in der Praxis in vielfältiger Gestalt auf und sind — ebenso wie ihre Lösungen — meist interdisziplinär und komplex. Eine Besonderheit von ethischen Aspekten im therapeutischen Kontext besteht darin, dass sie häufig implizit erscheinen und anderen Themen zugrunde liegen; so bergen z. B. methodischtechnische Regeln therapeutischer Verfahren wichtige ethische Implikationen, die nicht immer ohne Weiteres explizierbar sind. Ein historisches Beispiel dafür ist die psychoanalytische Abstinenzregel, die das Einhalten einer — auch moralisch — adäquaten Distanz zum Patienten fordert. Wie jede Regel kann auch diese übertrieben angewandt werden und statt zum Schutz des Patienten zu dessen Nachteil führen, z. B. dann, wenn der Therapeut zu viel Distanz gegenüber dem Patienten einnimmt und zu wenig Empathie zeigt. Eine methodisch-technische Regel allein ist also kein Ersatz für eine ethische Grundhaltung und Orientierung in der Therapie.

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... Weiterführende Überlegungen zum Umgang mit Fehlern in der Psychotherapie finden sich bei Medau et al. [25] . Im Interesse der Patienten und im Sinne einer ethischen Verantwortung von Psychotherapie ist eine vertiefte beschäftigung mit dem thema unerläss- lich [30]. ...
... Fehlern und ähnlich wie in der Medizin [4] häufig als moralisch verwerflich empfunden wird. Explizite Normen bezüglich der Psychotherapeutenrolle wurden für die Psychotherapie, z. b. im rahmen von Berufsordnungen oder gesetzlichen Regelungen formuliert [13, 23, 32, 38]; moralische Normen sind hier jedoch oft implizit oder zumindest ungenügend expliziert [30] und ein Bedürfnis nach Orientierung ist ersichtlich [37] . aufgrund des Pluralismus, der die Psychotherapie und ihre impliziten oder expliziten Wertvorstellungen prägt, sind normative Fehler oft nur schwer erkennbar [28] [9, 19, 20, 29, 30], wurde mangelnde aufklärung des Patienten auch in der aktuellen Stichprobe als einer der häufigsten Fehler eingeschätzt. ...
... Explizite Normen bezüglich der Psychotherapeutenrolle wurden für die Psychotherapie, z. b. im rahmen von Berufsordnungen oder gesetzlichen Regelungen formuliert [13, 23, 32, 38]; moralische Normen sind hier jedoch oft implizit oder zumindest ungenügend expliziert [30] und ein Bedürfnis nach Orientierung ist ersichtlich [37] . aufgrund des Pluralismus, der die Psychotherapie und ihre impliziten oder expliziten Wertvorstellungen prägt, sind normative Fehler oft nur schwer erkennbar [28] [9, 19, 20, 29, 30], wurde mangelnde aufklärung des Patienten auch in der aktuellen Stichprobe als einer der häufigsten Fehler eingeschätzt. Die Aufklärungspflicht umfasst die Indikation, Art der Behandlung, den Therapieplan, Behandlungsalternativen , behandlungsrisiken und rahmenbedingungen vor beginn und während der Behandlung [23] . ...
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Behandlungsfehler in der Psychotherapie sind bisher kaum erforscht. Eine empirisch gestützte Kategorisierung von Behandlungsfehlern stellt einen ersten Schritt dar, sich evidenzbasierten ethischen Empfehlungen zum Umgang mit solchen Fehlern zu nähern. Zielsetzung dieser Arbeit ist es, dafür erste Grundlagen zu erarbeiten, die auf Erfahrungen von Praktikern Bezug nehmen. Nach einer systematischen Literaturrecherche wurden 30 semistrukturierte Interviews mit approbierten Psychotherapeuten unterschiedlicher Ausrichtungen (Schulen) geführt und anhand der qualitativen Inhaltsanalyse nach Mayring ausgewertet. Die beschriebenen, alltäglich auftretenden Behandlungsfehler konnten in technische, normative, Einschätzungs- und Systemfehler klassifiziert werden. Viele der technischen und Einschätzungsfehler wurden als reversibel angesehen; sie könnten sogar konstruktiv für die Behandlung nutzbar gemacht werden. Das Versäumnis, einen Fehler zu korrigieren, wurde als Hauptfehler betrachtet. Bei normativen Fehlern sei mit rechtlichen oder berufspolitischen Konsequenzen, aber auch mit Vertrauensverlust und Therapieabbruch zu rechnen. Für Systemfehler fühlten sich die befragten Therapeuten nicht verantwortlich; hier seien berufspolitische Änderungen nötig. Die Ergebnisse zeigen, dass die Befragten zu der Empfehlung tendieren, Psychotherapiepatienten in passender Form über Behandlungsfehler aufzuklären und in die entstehenden Konsequenzen einzubeziehen. Fazit: Psychotherapeuten äußern sich aufgeschlossen gegenüber einer transparenten, konstruktiven Fehlerkultur – eine wesentliche Voraussetzung für Fehlerprävention. Häufig resultiert erst durch die fehlende Korrektur eines (alltäglichen) Fehlers ein Behandlungsfehler, der Konsequenzen hat (z. B. Scheitern der Therapie). Um diesem entgegenzuwirken, zeichnet sich eine Befürwortung für eine passende Form der Patientenaufklärung über Fehler ab.
... Bei Letzteren handelt es sich um institutionelle/ organisatorische Einflüsse und Arbeitsbedingungen, die Fehler auslösen und Einschätzungsfehler bezeichnen Fehleinschätzungen der Indikation oder der therapeutischen Beziehung (Artikel in Begutachtung). Gerade in der Psychotherapie haben Patienten in den letzten Jahren eine zunehmend aktive Rolle bei der Therapieplanung und Evaluation erlangt [14] und häufig scheinen nicht die Fehler selbst für den Abbruch einer Therapie verantwortlich zu sein, sondern die Art, wie der Therapeut mit dem Fehler umgeht [10]. Diese Forschungsfrage steht im Zentrum der präsentierten Untersuchung: Wie gehen PT mit Behandlungsfehlern gegenüber Patienten und im Kollegenkreis um? Originalarbeit 327 ...
... (T17) [20], berichteten auch die befragten PT neben einer ehrlichen Offenlegung die Entschuldigung und die transparente Organisation der Weiterbehandlung [10]. Berufsgruppenspezifische Eigenschaften, eine enge therapeutische Beziehung, eine gute Ausbildung in Kommunikation, Intervisions-und Supervisionsmöglichkeiten, können eine Fehlerer-aktiv werden (22) nicht aktiv werden (8) persönlich ansprechen (14) indirekte Aktion (10) Lösung suchen/ Supervision empfehlen (12) passiv strafen (3) anzeigen (7) bagatellisieren (2) Folgen androhen (5) ...
... Autonomie des Patienten und an deren Unterstützung auf; dies betrifft auch die aus dem Respekt vor der Autonomie abgeleiteten Regeln wie Aufklärung, Informed Consent oder Vertraulichkeit[14]. Die befragten PT scheinen jedoch dieses Prinzip nicht als zentral für die vorgelegten Fragen angesehen zu haben, sonst hätten sie in viel höherem Umfang die Ansprüche der Patienten auf eine wahrhaftige Kommunikation und die Entscheidungsmöglichkeit über die weitere Therapie, auch im Lichte des Fehlers, thematisiert. ...
Article
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Objective: To assess the views of psychotherapists regarding management of treatment errors by reviewing and analyzing interviews with therapists. Methods: A literature search was used to identify topics for the interview guide. Semi-structured interviews with 30 psychotherapists were conducted and analyzed according to qualitative content analysis, a framework approach. Results: Psychotherapists report an open approach to handling treatment errors: the majority claim that they would discuss errors with their patients. Experiences with error disclosure were on the whole rather positive. Errors of colleagues would be discussed in a supervisory way or, in more serious cases, be reported. Conclusion: In psychotherapy, a constructive and open handling of errors seems to prevail. Therapists tend to be cautious when judging errors of colleagues.
... Aus diesem Grund muss auch die Qualität der Anwendung psychotherapeutischer Verfahren sichergestellt werden. Auf der Mesoebene tragen Beschwerdestellen zur Sicherung der Qualität der psychotherapeutischen Versorgung im Sinne der Berufsordnung bei [7,8]. In Deutschland haben Patientinnen das Recht, sich bei ihrer jeweiligen Landespsychotherapeutenkammer zu beschweren [9]. ...
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Zusammenfassung Die unprofessionelle Ausübung einer Psychotherapie schädigt ihr generell gutes Ansehen. Eine öffentliche Auseinandersetzung mit Kunstfehlern oder unethischem Therapeutenverhalten findet deshalb kaum statt, obgleich ein transparenter Umgang mit dem Thema auch dessen Rarität verdeutlichen und eine professionelle Handhabung mit Fehlverhalten fördern könnte. In der vorliegenden Studie wurden mittels qualitativer Inhaltsanalyse insgesamt 55 Beschwerdebriefe von Patientinnen an die Psychotherapeutenkammer Nordrhein-Westfalen aus den Jahren 2011 und 2012 analysiert. Alle Briefe wurden anonymisiert übergeben, nachdem die Bearbeitung der Beschwerde abgeschlossen war. Insgesamt wurden 149 Beschwerden über Kunstfehler und unethisches Verhalten sowie 124 Aussagen zu deren negativen Konsequenzen identifiziert. Die meisten Beschwerden über Kunstfehler betrafen die Kategorie „Verletzung therapeutischer Basisvariablen“ (40,3%), gefolgt von „Verletzung der Rahmenbedingungen“ (16,8%) und „finanzieller Missbrauch“ (12,1%). In Folge der Kunstfehler bzw. des unethischen Verhaltens berichteten 28,2% der Patientinnen eine „Veränderung ihrer Symptomatik“. Die Ergebnisse geben einen Einblick in die Bandbreite möglicher Beschwerden und deren Konsequenzen und unterstreichen die Notwendigkeit, Patientinnen und Therapeutinnen für das Thema zu sensibilisieren.
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Im Bereich des Case Managements hat die Deutsche Gesellschaft für Care und Case Management (DGCC) als zuständige Fachgesellschaft und Fachorganisation Leitlinien zum Handlungskonzept Case Management entwickelt. Der Begriff Leitlinie wird unterschiedlich gebraucht. Allgemein bezeichnet Leitlinie einen bestimmenden Grundsatz, einen leitenden Gesichtspunkt oder richtungweisenden Anhaltspunkt (für das Handeln).
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Ausgehend von den Ergebnissen der empirischen Psychotherapieforschung werden Befunde zu „unerwünschten Ereignissen” in der Psychotherapie dargestellt. Die therapeutische Beziehung wird als zentraler Punkt für eine Verbesserung in der Psychotherapie und zum Vermeiden negativer Verläufe betrachtet. Die Entwicklung einer „Überweisungskultur” wird propagiert.
Article
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A random sample of 1,319 members of the American Psychological Association (APA) were asked to describe incidents that they found ethically challenging or troubling. Responses from 679 psychologists described 703 incidents in 23 categories. This process of gathering critical incidents from the general membership, pioneered by those who developed APA's original code of ethics, may be useful in considering possible revisions of the code and preserving APA's unique approach to identifying ethical principles that address realistically the emerging dilemmas that the diverse membership confronts in the day-to-day work of psychology.
Article
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In an international survey of rationing we have found that European physicians encounter scarcity-related ethical difficulties, and are dissatified with the resolution of many of these cases. Here we further examine survey results to explore whether ethics support services would be potentially useful in addressing scarcity related ethical dilemmas. Results indicate that while the type of help offered by ethics support services was considered helpful by physicians, they rarely referred difficulties regarding scarcity to ethics consultation. We propose that ethics consultants could assist physicians by making the process less difficult, and by contributing to decisions being more ethically justifiable. Expertise in bringing considerations of justice to bear on real cases could also be useful in recognising an unjust limit, as opposed to a merely frustrating limit. Though these situations are unlikely to be among the most frequently referred to ethics support services, ethics consultants should be prepared to address them.
Thesis
Ethische Probleme psychologischer Forschung. - Göttingen : Hogrefe, 1980. - 249 S. - Zugl.: Augsburg, Univ., Habil.-Schr., 1978
Chapter
Psychotherapie hat sich in Österreich nach langem, zähen Ringen im Rahmen eines Gesetzwerdungsprozesses als Behandlungsmethode auch rechtlich etabliert. Auch rechtlich zielt darauf ab, auf einen besonderen Umstand hinzuweisen, der, wie ich meine, zu wenig Beachtung findet.
Article
This study employed the Consensual Qualitative Research method (Hill, Thompson, & Williams, 1997) to reanalyze interview data from a previous qualitative study of the personal characteristics of master therapists (Jennings & Skovholt, 1999). Previous research has demonstrated that therapists utilize a variety of resources when making ethical decisions, including professional codes of conduct and their own values. The current study's analysis of 10 master therapists' interviews resulted in the identification of nine ethical values related to their clinical practice: (a) relational connection, (b) autonomy, (c) beneficence, (d) nonmaleficence, (e) competence, (f) humility, (g) professional growth, (h) openness to complexity and ambiguity, and (i) self-awareness. Conducting oneself ethically is a critical task of the competent therapist (American Psychological Association, 2002). Making the best ethical decisions can be extremely challenging for most therapists due to the multitude of complex ethical situations that arise in practice. The goal of this study is to examine the ethical values of therapists considered to be "the best of the best" by their professional colleagues. It is hoped that such an examination will help to illuminate the ethical values that these master therapists seem to draw upon in their work.
Article
This volume provides a historical and conceptual review of informed consent with particular attention to the special conditions under which such consent is obtained. Topics covered by the books 10 chapters are: foundations in moral theory foundations in legal theory pronouncement and practice in clinical medicine the emergence of legal doctrine the development of consent requirements in research ethics the evolution of federal policy governing human research in the US the concept of autonomy the concepts of informed consent and competence standards of understanding and coercion manipulation and persuasion. A distinction is made between 2 concepts of informed consent--informed consent defined in terms of the conditions of a particular kind of autonomous authorization and informed consent where the nature and acceptability of effective authorizations are established by operative informed consent rules in a particular policy system. Required is a complex balancing of policy objectives moral considerations and the interests of various parties in the setting of consent requirements.
Article
Hintergrund: Die vorliegende Arbeit befasst sich mit der Frage, ob und inwiefern das Alter des Patienten bei Therapieentscheidungen eine Rolle spielt. Material und Methoden: Als empirische Grundlage werden aktuelle Daten aus 2 Interviewstudien zu ethischen Fragen in der Rettungs- und Intensivmedizin bzw. der Geriatrie herangezogen sowie eine Fragebogenstudie bei Allgemeinärzten und Internisten (ambulant und stationär tätig) in 4 europäischen Ländern. Ergebnisse: Demnach besteht Evidenz, dass das Alter des Patienten faktisch durchaus ein wirksamer Faktor bei der Therapieentscheidung bis hin zum Vorenthalten adäquater Maßnahmen ist. Zu unterscheiden ist dabei zwischen einer Wirksamkeit des Faktors Alter einerseits und der Legitimation, Therapie nach dem Alter des Patienten zuzuteilen oder vorzuenthalten. Ob eine solche Unterscheidung nach Alter ethisch akzeptabel ist, wird international kontrovers beurteilt. Die Daten der Studien werden im Lichte ethischer Argumente diskutiert. Schlussfolgerung: Nach einer Übersicht über das Für und Wider der Altersrationierung wird die Schlussfolgerung vertreten, dass die Argumente gegen eine Diskriminierung nach Alter überwiegen. Die Arbeit schließt mit (ethischen) Empfehlungen für die Praxis.
Article
Introduction: In current psychiatric practice clinicians tend to share with patients information regarding their illness. However, little is known about what the patients would in fact like to know about their diagnosis and prognosis. Method: We have conducted a cross-sectional survey among psychiatric inpatients, to explore what they believe is wrong with them, what they have been told and by whom, and what they wish to know about their illness. Results: The results have shown that 80% of the patients received some information about their illness and 37% of the participants had satisfactory insight. However only 46% of the participants declared that they wished to know what was wrong with them. Conclusions: We conclude that although many patients would like to know the truth, the rights of those who do not wish to know should also be respected. Therefore the diagnosis of mental disorder should not be routinely disclosed, but mental health professionals should take into consideration their patients' preferences and act appropriately to their choice. (Int J Psych Clin Pract 2002; 6: 103-106).
Article
Basierend auf der qualitativen Inhaltsanalyse von Interviews mit Patienten (n = 38), Angehörigen (n = 32), niedergelassenen Allgemeinärzten (n = 24) und Nervenärzten/Psychiatern (n = 27) sowie Mitarbeitern sozialpsychiatrischer Dienste (n = 40) wurden Fragebogen generiert, die Erwartungen und Zufriedenheit der jeweiligen Nutzer mit der psychiatrischen Klinik auf zwei Antwortskalen erfassen. Die Fragebogen wurden an Stichtagen von Patienten einer psychiatrischen Fachklinik (n = 253), Patienten einer psychiatrischen Abteilung (n = 91), Angehörigen (n = 58), niedergelassenen Allgemeinärzten (n = 138) und Nervenärzten/Psychiatern (n = 18) sowie Mitarbeitern sozialpsychiatrischer Dienste (n = 40) beantwortet. Durch das Forschungsprojekt konnten ein Nutzerzufriedenheitsinventar entwickelt und bislang nicht bekannte Daten zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität der stationär-psychiatrischen Behandlung und zur Zusammenarbeit psychiatrischer Institutionen aus Sicht der Betroffenen gewonnen werden, die auch für gesundheitspolitische und gesundheitsökonomische Fragestellungen relevant sind und bei der Psychiatrieplanung berücksichtigt werden sollten.
Article
Angehörige stellen hohe Erwartungen an die psychiatrische Klinik, die in manchen Bereichen nicht erfüllt werden. Die vorliegende weitergehende Analyse der Regensburger Nutzerbefragungen fokussierte deshalb auf die Erhebung der Unzufriedenheit von Angehörigen mit der stationär-psychiatrischen Behandlung. Die Erhebung erfolgte mittels eines 41 Items umfassenden Fragebogens, der auf zwei Antwortskalen Erwartungen und Zufriedenheit mit der psychiatrischen Klinik erfasst. Die Rücklaufquote betrug 41,7 % (n = 58). Wie Faktorenanalyse und Clusteranalyse zeigen, ist die Zufriedenheit von Angehörigen ein mehrdimensionales Konstrukt aus Aspekten der Angehörigenarbeit und aus Aspekten der Klinikbehandlung. Es sind weniger patientenbezogene als vielmehr angehörigenbezogene Items, die - gemäß ihren Trennschärfekoeffizienten - zur Zufriedenheit beitragen: Unterstützung der Angehörigen im offenen Umgang mit der Erkrankung, Unterstützung der Angehörigen im Umgang mit dem Patienten, individuelles Eingehen auf Probleme der Angehörigen sowie viel Zeit der Ärzte für Gespräche mit den Angehörigen. Erhebliche Diskrepanzen zwischen Erwartungen und Zufriedenheit bestehen in Bezug auf Information der Angehörigen über Therapie und Verlauf, offene und verständliche Aufklärung der Angehörigen über die Erkrankung, Unterstützung der Angehörigen im Umgang mit dem Patienten sowie Information der Angehörigen über Wiedereingliederungsmöglichkeiten. Schlussfolgernd ergibt sich, dass Angehörige über Krankheit und Behandlungsmöglichkeiten besser informiert werden müssen und mehr Unterstützung im Umgang mit der Erkrankung und dem Patienten sowie bei ihren eigenen Problemen brauchen.
Article
Die Bewertungen wichtiger Aspekte der Behandlung in einer allgemeinpsychiatrischen Tagesklinik wurden bei 48 Patienten am Ende des Aufenthaltes exploriert. Im Vergleich mit der Normstichprobe des Stationserfahrungsbogens (SEB) zeigen sich bei allen Skalen positivere Werte. Die verschiedenen Problembereiche der allgemeinen Veränderungsdokumentation der Psychotherapiebasisdokumentation (Psy-BaDo) sind für fast alle Patienten relevant. Es zeigt sich ein hohes Maß an Verbesserungen. Gegenüber den Patienten schätzen die Behandler diese Veränderungen etwas geringer ein. Zwischen den Einschätzungen von Patient und Behandler besteht auf individueller Ebene eine gute Passung. Soziodemografische Charakteristika sowie Merkmale der Erkrankung und Behandlung sind wenig mit den Skalen des SEB und den Veränderungsbereichen der Psy-BaDo assoziiert. Nur die Symptomdauer und die Häufigkeit bisheriger stationärer Therapie ist mit den Veränderungsbereichen der Psy-BaDo deutlich verbunden. Die mittels standardisierter Fragebogen erhobenen Daten erlauben den Vergleich mit anderen Einrichtungen und belegen eine überaus positive Bewertung der untersuchten tagesklinischen Behandlung.
Article
In response to the author's article , A. C. Houts and L. Krasner and A. E. Bergin raised several issues that are briefly discussed here. It is argued that (a) behavior therapists really are ethical relativists and also sometimes ethical skeptics, (b) the version of ethical naturalism found in operant behavior therapy does entail ethical relativism, (c) one can maintain a distinction between facts and values without making the distinction an absolute, and (d) a "scientifically respectable" system of ethics is a controversial notion but is one exemplified by the theory of L. Kohlberg. The concern about scientism is a legitimate concern but is one that hopefully can be avoided in psychotherapy. (7 ref)
Article
For many therapists the use of paradoxical techniques raises significant questions about professional ethics. The increasing use of paradoxical techniques in therapy lends a note of urgency to the debate. We discuss the ethics of coercion in therapy, informed consent regarding treatment, competency of the therapist, and trust in the therapeutic relationship as they relate to paradoxical strategies. We argue that most of the objections to paradoxical techniques are the result of a lack of understanding of a systemic view of behavior. (PsycINFO Database Record (c) 2012 APA, all rights reserved)
Article
Behavior therapists make value judgments and must be able to justify them; it is argued that being able to justify value judgments rules out, however, the common assumption of ethical relativism. Behavior therapists can give up ethical relativism only if they also abandon other cherished views about ethics: that values are just positive reinforcers, that values are individual, subjective preferences, that value judgments cannot be rationally defended, and so forth. Moreover, an examination of the behavior of behavior therapists reveals that, in practice, these principles are given up and that behavior therapists are not ethical relativists. (24 ref) (PsycINFO Database Record (c) 2012 APA, all rights reserved)
Article
This report summarizes the activities of the American Counseling Association (ACA) Ethics Committee during the period of July 1, 2004, through June 30, 2005. Summary data of the complaints filed and the inquiries received are presented.
Article
Cognitive therapy was originally formulated as a way of helping clients by applying rational thinking to the appraisal of their realities. The expectation was that this would undo ways of thinking that cause distress and maladaptive behaviours. However this model has been called into question by recent experimental data. This paper argues from a philosophical perspective that empirical rationality has significant shortcomings as a method of promoting self-understanding in the therapeutic situation. However, rational thinking forms the basis of one of the major schools of moral theory, formulated by the philosopher Immanuel Kant. The present paper argues that his ideas have important applications to cognitive therapy. It suggests that therapy might use rationality not only to appraise reality more accurately but also to generate precepts for personal behaviour. This idea is illustrated using an example of a client receiving cognitive therapy. The paper concludes with a discussion of the applicability of moral theory to clinical practice and a suggestion that cognitive therapy might be viewed as a form of applied ethics. Copyright © 2002 John Wiley & Sons, Ltd.
Article
Definition of the problem: Decisions concerning treatment limitation and Palliative Care are often complex and accompanied by ethical problems. The crucial question is analyzed as to how helpful existing “Ethics Guidelines” actually are in clinical practice that should offer ethical orientation for decisions about treatment limitation and Palliative Care. The question of what benefit “Ethics Guidelines” give or can give when trying to take a decision, is analyzed in an exemplary way by taking a clinical case study from a collaborative Ethics Study in Intensive Care. “Ethics Guidelines” from Germany, Switzerland, and Great Britain that were the subject matter of a project analyzing international Guidelines are applied to the case and compared. Arguments: The possibilities and limitations of “Ethics Guidelines” in offering ethical orientation regarding problems of decision making about treatment limitation and in Palliative Care are discussed and illustrated in the case study. Conclusion: Finally, conclusions are drawn for the future development of ethical guidelines for clinical practice.
Article
Angesichts der breiten Diskussion ethischer Fragen in der Medizin und im Gesundheitswesen finden zentrale Probleme wie die Aufklärung und Informierte Zustimmung des Patienten/Klienten in der Psychotherapie und psychologischen Beratung bisher vergleichsweise wenig Beachtung. In der Behandlung von Kindern und Jugendlichen, insbesondere im Kontext von Beziehungsproblemen in der Familie, erweisen sich die Schwierigkeiten der Aufklärung über therapeutische Möglichkeiten sowie Risiken und die Informierte Zustimmung als Herausforderung: Statische und individualistische Konzepte, in Anlehung an eine medizinrechtlich orientierte Interpretation des „Informed consent” als Entscheidungsakt – im Gegensatz zu einem dynamischen Prozeß zwischen mehreren Beteiligten und Betroffenen – können hier nicht weiterhelfen. Die Problematik wird anhand eines Fallbeispiels zur Kindesmißhandlung analysiert; weiterführende Überlegungen werden zur Diskussion gestellt. As compared with the broad discussion of ethical issues in medicine and health care, there seems to be little awareness of central problems such as obtaining Informed Consent of the patient or client in psychotherapy or psychological counselling, respectively. Difficulties in informing about chances and risks and of obtaining Informed Consent prove to be challenging in the treatment of children and youths, particularly in the context of relational problems in the family. Static and individualistic concepts resulting from an orientation at a medico-legal interpretation of ”informed consent” as a desicional action only – as opposed to a dynamic process involving several participants – are not helpful here. The problem is analyzed on the basis of a case study of child abuse; considerations about problem solutions are discussed.
Article
Zusammenfassung Es wird ein Modell der Ethikkonsultation vorgestellt, das wir im Bereich der Kinderpsychiatrie und Psychotherapie entwickelt und erprobt haben. Ausgangspunkt war die Suche nach einer Arbeitsform, die den beteiligten professionellen Kreisen vertraut ist und eine Nhe zu diskursiven Verfahren der Ethik aufweist. Dafr haben wir die Vorgehensweise des reflektierenden Teams gewhlt und fr unsere Fragestellung modifiziert. Der Konsultationsproze gliedert sich in 3 Phasen: 1. Prsentation des Problems, 2. Reflexion zunchst unter therapeutischer, dann unter ethischer Perspektive und 3. Evaluation der Reflexionen durch die Fallprsentatorin/den Fallprsentator und das gesamte Konsultationsteam. Das Modell bietet damit die Mglichkeit, sowohl ethische Dilemmata zu errtern als auch zwischen behandlungstechnischen und ethischen Problemen zu unterscheiden. Gleichzeitig werden ethische Grundprinzipien auf den Konsultationsproze selbst angewandt. Summary We present a model of case-related ethical reflexions developed and evaluated in the fields of child psychiatry and psychotherapy. Basically we looked for an approach which contains two aspects: familiarity to the professionals involved and proximity to discursive forms of ethical considerations. Therefore, the reflecting team approach seemed appropriate. We divided a modified version into three phases: (1) Presentation of the problem; (2) therapeutic and ethical reflexions; (3) evaluation of the reflexions. This model offers the opportunity to discuss ethical dilemmas as well as to discriminate between therapeutic and ethical problems. At the same time, basic principles of ethics are applied to as well as considered in the consultation process itself.
Article
The aim of this article is to provide recommendations concerning the use of exposure-based therapy for reduction of emotional responding to traumatic memories. Background for these recommendations consists of a summary of the literature on traumatic stress and symptoms of posttraumatic stress disorder (PTSD); an overview of biological, cognitive, and behavioral models for traumatic memory; and a selective review of evidence for the effectiveness of therapeutic exposure as a treatment for trauma memories and PTSD. The recommendations themselves demonstrate how clinical decision making during the course of treatment might be informed by empirical evidence and theoretical models concerning human memory, as well as ethical and legal considerations that mark this topic.
Article
Examples of ethical dilemmas, emerging in the context of a resident case-centered seminar, are used to illustrate a proposed approach to instruction in ethics for child and adolescent psychiatry residents. In addition to a rudimentary formal didactic curriculum, a teaching methodology is outlined that intentionally focuses on ethical problems, approaches to analyses, proposed courses of action, and attempts at resolution. Four representative issues are utilized: confidentiality, treatment refusal, treatment termination, and the interface of individual and family therapies. Educational objectives include the increased recognition by child and adolescent psychiatry trainees of potential ethical conflicts, of the utility of ethical analyses to inform choices of clinical interventions, and of the desirability of forestalling premature action before attempts at thoughtful resolution.
Article
The fact that unadaptive neurotic anxiety response habits are learned makes it necessary for the stimulus antecedents to be accurately defined in every case in order to plan effective treatment. This requirement has been frequently neglected in recent years that have witnessed a growing tendency to apply common treatments to cases with common labels, e.g. agoraphobia. This paper argues for the desirability of accurate individual diagnosis, and illustrates its benefits in unique cases and also in respect of three common syndromes--agoraphobia, panic attacks and depression.
Article
Ethical problems in clinical practice arise when clinicians confront competing value systems. Historically, behaviour therapy has been criticized because of alleged special ethical, moral and legal problems. These problems are no greater or smaller than in other forms of psychotherapeutic practice. But they can differ in emphasis. This article describes partial responses to selected ethical dilemmas facing general psychotherapy, and outlines relatively novel issues raised by certain features of behavior therapy practice.
Article
A paper about the ethical status of the child in family therapy and child therapy published by the authors in this journal gave rise to criticism. To respond to the critics six systemic therapist were asked to comment on the paper. The results are presented. The paper is concluded by ideas of the authors concerning the future of the ethical discourse in psychotherapy.
Article
The implications of the United Nations' Convention on the Rights of the Child for psychotherapy and family therapy with the children are elaborated. Referring to the ethical discourse about patient information and informed consent, the authors suggest to integrate minors into decisions about participation in and goals of therapy. Shortcomings of common ways in dealing with minors in therapy are analyzed and discussed in the light of ethical principles. Empirical data concerning adequate judgments about competences of children are evaluated and suggestions for practical work in therapy and counseling are presented.
Article
Ethical debates concerning the use of aversive versus nonaversive behavior management continue among those who treat children with autism, mental retardation, and related disabilities. To identify and discuss the crux of the aversive versus nonaversive debate by defining relevant terminology, examining assumptions and arguments that influence treatment approaches, and exploring the efficacy of nonaversive behavior modification techniques. A case study to illustrate the use of aversive and nonaversive techniques and to compare the findings of these different approaches to treatment As front-line interveners, nurses need to be aware of underlying philosophical and ethical issues if they are to implement the most effective treatment strategies while serving as advocates for the long-term welfare of children and their families.
Article
Psychiatric residents and psychiatrists have little difficulty in making judgments about a clinical course of action to take with patients. However, making ethical clinical decisions is more challenging, because psychiatric residents are usually provided little formal training in ethics. Further, many ethical dilemmas are complex, requiring knowledge of the psychiatric profession's ethics code, moral principles, law, and practice standards and of how they should be weighed in the decision-making process. The purpose of this article is to demonstrate this complexity in regard to the identification of potential ethical dilemmas, understanding the issues that these dilemmas raise, and formulating potential solutions to them. Two common but important areas of treatment in which ethical dilemmas arise (informed consent and competence of care) are used as examples for our presentation. The article demonstrates that to successfully engage in ethical analysis in psychiatry is impossible without substantial formal training in the process.
Article
Participants (62 students from 6 doctoral programs in professional psychology) were given 3 ethical dilemmas, asked to generate their own solutions, and asked to make judgments about a number of provided alternatives. Students were asked either to make decisions after seeking consultation or to make decisions independently of consultation. There were few significant between-group differences along a number of dimensions including participants' ratings of acceptability of provided alternatives and levels of certainty, justification, and satisfaction with personally generated solutions. For one of the vignettes, individuals using consultation, when compared with the control group, were significantly more likely to prefer their own solution to that of provided alternatives. The study was viewed as a needed first step in investigating a cherished assumption in clinical practice.
Article
Ethics consultations increasingly are being used to resolve conflicts about life-sustaining interventions, but few studies have reported their outcomes. To investigate whether ethics consultations in the intensive care setting reduce the use of life-sustaining treatments delivered to patients who ultimately did not survive to hospital discharge, as well as the reactions to the consultations of physicians, nurses, and patients/surrogates. Prospective, multicenter, randomized controlled trial from November 2000 to December 2002. Adult intensive care units (ICUs) of 7 US hospitals representing a spectrum of institutional characteristics. Five hundred fifty-one patients in whom value-related treatment conflicts arose during the course of treatment. Patients were randomly assigned either to an intervention (ethics consultation offered) (n = 278) or to usual care (n = 273). The primary outcomes were ICU days and life-sustaining treatments in those patients who did not survive to hospital discharge. We examined the same measures in those who did survive to discharge and also compared the overall mortality rates of the intervention and usual care groups. We also interviewed physicians and nurses and patients/surrogates about their views of the ethics consultation. The intervention and usual-care groups showed no difference in mortality. However, ethics consultations were associated with reductions in hospital (-2.95 days, P =.01) and ICU (-1.44 days, P =.03) days and life-sustaining treatments (-1.7 days with ventilation, P =.03) in those patients who ultimately did not survive to discharge. The majority (87%) of physicians, nurses, and patients/surrogates agreed that ethics consultations in the ICU were helpful in addressing treatment conflicts. Ethics consultations were useful in resolving conflicts that may have inappropriately prolonged nonbeneficial or unwanted treatments in the ICU.
Article
What is the status of empirical contributions to bioethics, especially to clinical bioethics? Where is the empirical approach discussed in bioethics related to the ongoing debate about principlism versus casuistry? Can we consider an integrative model of research in medical ethics and which empirical methodology could then be valuable, the quantitative or the qualitative? These issues will be addressed in the first, theoretical part of the paper. The concept of the "embedded researcher" presented in this article was stimulated by the two questions, (1) how can we safeguard that our research will yield valid and meaningful results to practice? and (2), how can we convince clinical colleagues that medical ethics offers relevant contributions to the analysis and solution of problems? One tentative answer has been our effort to elaborate a coherent methodological research approach in the field of end-of-life issues integrating qualitative and quantitative as well as casuistic methodologies. This development is characterized in the second part describing the ECOPE Study (short title) "Ethical Conditions Of Passive Euthanasia." The achievements and limitations of the suggested approach of the "embedded researcher" are discussed referring to 3 examples of our joint studies about ethical issues concerning (1) critical decision-making in neonatology (2) limitation of treatment in intensive care (3) problems with doctor-patient conversation at the end-of life in oncology. Conclusions from our studies are put to discussion in the final part of the paper about how to further develop research in the field of end-of-life care and, maybe, clinical bioethics as a whole.
Article
This narrative review summarizes the empirical literature on children's competence for consent and assent in research and treatment settings. Studies varied widely regarding methodology, particularly in the areas of participant sampling, situational context studied (e.g., psychological versus medical settings), procedures used (e.g., lab-based vs. real-world approaches), and measurement of competence. This review also identifies several fundamental dilemmas underlying approaches to children's informed consent. These dilemmas, including autonomy versus best interest approaches, legal versus psychological or ethical approaches, child- versus family-based approaches, and approaches that emphasize consent versus those that emphasize assent, have implications for the measurement of children's competence and interpretation of findings. Recommendations for future research in the area of children's informed consent include the use of diverse samples and control groups, development of multidimensional and standardized measures of competence, utilization of multidimensional and standardized measures of competence, utilization of observational methods and longitudinal designs, examination of noncognitive aspects of children's competence and comparison of children's competence for treatment and research decisions.
Article
To review psychiatrists' documentation of informed consent and present data on Canadian psychiatrists' attitudes and practices regarding documentation of the informed consent process. We surveyed a stratified random sample of psychiatrists practising in Ontario, using a mailed self-report questionnaire. The response rate was 72%. Among respondents, 63% routinely documented the consent process, with younger respondents reporting more documentation than older ones. Although most respondents (77%) favoured recording the consent process, only 11% felt signed consent forms were necessary. There are differences in the self-reported documentation behaviour of younger and older psychiatrists. Psychiatrists should document the consent process in the clinical record.
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