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Arzneitherapie im Alter
Abstract
Eine allgemein anerkannte Definition des biologischen Alter(n)s gibt es nicht. Altern ist ein kontinuierlicher Prozess. Dementsprechend
unterscheidet sich auch die Arzneitherapie beim alten Menschen nicht grundsätzlich von derjenigen beim jüngeren, sie besitzt
jedoch einige, vorwiegend quantitative Besonderheiten.
Die Polypharmazie mit Psychopharmaka bei älteren Menschen mit und ohne psychische Erkrankungen ist weit verbreitet und spielt im Praxis- und Klinikalltag eine wichtige Rolle. Im vorliegenden Buchkapitel werden Nutzen und Risiken, Indikationen und der Rahmen für evidenzbasierte Kombinationstherapien mit Psychopharmaka bei alten Menschen beschrieben.
Die weltweite Lebenserwartung steigt kontinuierlich an und die Anzahl der zu erwartenden gesunden Lebensjahre > 50 Jahre in der EU nimmt dank verbesserter Lebensbedingungen und den Fortschritten der Medizin ebenfalls erheblich zu. Eine Vielzahl von chronischen somatischen und psychischen Erkrankungen lässt sich heute zumindest symptomatisch so effektiv behandeln, dass unsere Lebensqualität dadurch nachhaltig gefördert wird. Dieser Multimorbidität wird einerseits durch überwiegend fach- und organspezifische Therapieansätze effektiv begegnet und begünstigt andererseits eine Kumulation von Arzneimittelverordnungen. Hinzu kommt, dass besonders im Alter symptombezogene Medikamentenverordnungen bei psychischen Beschwerden ohne ausreichende evidenzbasierte Grundlage weit verbreitet sind.
Die so entstehende Polypharmazie steht nicht automatisch für eine intensive State-of-the-art-Therapie, sondern wird oft gleichzeitig durch die Verordnung von nicht indizierten und eine Unterversorgung mit indizierten Arzneimitteln geprägt. So lässt sich der überproportionale Einsatz von Psychopharmaka wie die oft kombinierte Verordnung von Antipsychotika bei Demenzkranken besser verstehen, deren Nutzen-Risiko-Profil in dieser Indikation als kritisch gilt. Psychische Nebenwirkungen können außerdem übersehen werden und die Verordnung von weiteren psychotropen Substanzen fördern.
Alte Menschen nehmen beim Start mit Psychopharmaka in der Regel bereits Medikamente wegen somatischer Komorbiditäten ein, reagieren empfindlicher auf erwünschte und unerwünschte Arzneimitteleffekte und versorgen sich oft aus dem OTC-Bereich mit pharmakologisch aktiven Substanzen. Die Praxis der Polypharmazie im Alter verlangt deshalb, dass regelmäßig auf eine vollständige Medikamentenliste geachtet wird, Verordnungen auf ihre Praktikabilität geprüft, neue Medikamenten langsam gestartet und ausdosiert, die Indikationen regelmäßig kritisch evaluiert werden und die speziellen Nebenwirkungsprofile der eingesetzten Substanzen geläufig sind. Der Gebrauch von Listen potenziell inadäquater Medikamente für alte Menschen (www.priscus.de) stellt eine wertvolle Entscheidungshilfe für den klinischen Alltag dar.
Arzneimitteltherapie im Alter verlangt eine komplexe Betrachtung von „Medikation zur Behandlung von Krankheiten“. Altern geht mit Veränderungen im Stoffwechsel mit Auswirkungen auf die Pharmakokinetik und -dynamik einher. Altern führt häufig zu Multimorbidität, die wiederum zur Einnahme mehrerer Medikamente gleichzeitig zwingt. Veränderungen des Stoffwechsels in Verbindung mit Polypharmazie führen häufig zu Wechselwirkungen und unerwünschten Ereignissen. In der Auseinandersetzung mit dem Thema ist es daher notwendig, die Veränderungen im Alter und deren Folgen für die Therapie zu erkennen. Ältere sind zu wenig vertreten in Studien und Leitlinien, so dass hier die Notwendigkeit zur Verbesserung der Basis der evidenzbasierten Therapie besteht. Aus pneumologischer Sicht gilt es, altersassoziierte pneumologische Veränderungen, Erkrankungen und Erkrankungsrisiken zu kennen und deren Therapie im Kontext von Multimorbidität und Polypharmazie zu betrachten bzw. kritisch zu begleiten.
Postmenopausal women have a greater risk than men of developing Alzheimer disease, but studies of the effects of estrogen therapy on Alzheimer disease have been inconsistent. On July 8, 2002, the study drugs, estrogen plus progestin, in the Women's Health Initiative (WHI) trial were discontinued because of certain increased health risks in women receiving combined hormone therapy.
To evaluate the effect of estrogen plus progestin on the incidence of dementia and mild cognitive impairment compared with placebo.
The Women's Health Initiative Memory Study (WHIMS), a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial, began enrolling participants from the Women's Health Initiative (WHI) estrogen plus progestin trial in May 1996. Of the 4894 eligible participants of the WHI study, 4532 (92.6%) postmenopausal women free of probable dementia, aged 65 years or older, and recruited from 39 of 40 WHI clinical centers were enrolled in the WHIMS.
Participants received either 1 daily tablet of 0.625 mg of conjugated equine estrogen plus 2.5 mg of medroxyprogesterone acetate (n = 2229), or a matching placebo (n = 2303).
Incidence of probable dementia (primary outcome) and mild cognitive impairment (secondary outcome) were identified through a structured clinical assessment.
The mean (SD) time between the date of randomization into WHI and the last Modified Mini-Mental State Examination (3MSE) for all WHIMS participants was 4.05 (1.19) years. Overall, 61 women were diagnosed with probable dementia, 40 (66%) in the estrogen plus progestin group compared with 21 (34%) in the placebo group. The hazard ratio (HR) for probable dementia was 2.05 (95% confidence interval [CI], 1.21-3.48; 45 vs 22 per 10 000 person-years; P =.01). This increased risk would result in an additional 23 cases of dementia per 10 000 women per year. Alzheimer disease was the most common classification of dementia in both study groups. Treatment effects on mild cognitive impairment did not differ between groups (HR, 1.07; 95% CI, 0.74-1.55; 63 vs 59 cases per 10 000 person-years; P =.72).
Estrogen plus progestin therapy increased the risk for probable dementia in postmenopausal women aged 65 years or older. In addition, estrogen plus progestin therapy did not prevent mild cognitive impairment in these women. These findings, coupled with previously reported WHI data, support the conclusion that the risks of estrogen plus progestin outweigh the benefits.