Pfählungsverletzungen des Anus und des Rektums

Article (PDF Available)inDer Chirurg 77(9):781-789 · September 2006with455 Reads
DOI: 10.1007/s00104-006-1220-5
Abstract
Perianale Pfhlungsverletzungen mit oder ohne Beteiligung des Anorektums sind selten. Neben der Vielzahl mglicher Verletzungsmuster bieten sie eine ebensolche an therapeutischen und diagnostischen Mglichkeiten. Ursachen sind Schussverletzungen, Unflle und medizinische Manahmen. Diagnostisch stehen neben digital-rektaler Untersuchung die Rektoskopie bzw. flexible Endoskopie, mglichst in Narkose, an erster Stelle. Wir stellen eine eigene Klassifikation primr extraperitonealer perianaler Pfhlungsverletzungen in 4 Stadien vor, in der das Ausma der Sphinkter- und/oder Rektumverletzung eine wesentliche Rolle spielt. Diskutiert werden neben Therapie und Prognose der einzelnen Stadien auch wesentliche Aspekte wie Wundbehandlung, Stomaanlage, Drainage und Antibiotikatherapie. Vorteile dieser Klassifikation ist neben der Empfehlung stadiengerechter Manahmen die Mglichkeit einer Prognoseabschtzung als Entscheidungshilfe fr die Versorgung dieser seltenen Verletzungen.Perianal impalement injuries with or without involvement of the anorectum are rare. Apart from a high variety of injury patterns, there is a multiplicity of diagnostic and therapeutic options. Causes of perianal impalement injury are gunshot, accidents, and medical treatment. The diagnostic work-up includes digital rectal examination followed by rectoscopy and flexible endoscopy under anaesthesia. We propose a new classification for primary extraperitoneal perianal impalement injuries in four stages in which the extension of sphincter and/or rectum injury is of crucial importance. Therapeutic aspects such as wound treatment, enterostomy, drains, and antibiotic treatment are discussed. The proposed classification encompasses recommendations for stage-adapted management and prognosis of these rare injuries.

Figures

Chirurg 2006 · 77:781789
DOI 10.1007/s00104-006-1220-5
Online publiziert: 4. August 2006
© Springer Medizin Verlag 2006
A. K. Joos
1
· A. Herold
2
· P. Palma
1
· S. Post
1
1
Chirurgische Universitätsklinik Mannheim, Klinikum Mannheim gGmbH, Mannheim
2
Enddarmzentrum Mannheim
Pfählungsverletzungen
des Anus und des Rektums
Leitthema
Der Begriff „Pfählungsverletzung“
geht auf Madelung (1890) zurück, der
damit das Eindringen pfahlförmiger,
stumpfer oder spitzer Gegenstände
in den unteren Körperstamm zusam-
menfasste, die unregelmäßige, meist
gequetschte Wunden mit unregel-
mäßigem Verlauf hinterlassen; Ma-
delung lieferte somit eine lokalisati-
onsbezogene Definition [1, 44]. An-
dere Autoren wie z. B. Redwitz wol-
len hierunter nur diejenigen Trau-
mata verstanden wissen, die durch
das Eindringen von Gegenstände in
natürlicherweise vorhandene Kör-
peröffnungen wie Vagina, Anus oder
Urethra verursacht werden. Böhler
dehnte den Begriff wiederum auf al-
le Verletzungen aus, bei denen vom
Perineum her auch Körperregionen
proximal des Beckens, beispielswei-
se Thorax und Hals, von der Pfäh-
lung betroffen sind [1, 44]. Lexer er-
weiterte den auf das Perineum loka-
lisationsbezogenen Begriff um direkt
pfählende Verletzungen anderer Kör-
perregionen, die er als atypische For-
men definierte [44].
Mit dem Begriff „passive“ und „aktive
Pfählung fand dann auch der Entste-
hungsmechanismus Berücksichtigung.
Die passive Form (die bei einigen Autoren
allein zur Definition der Pfählung berech-
tigt) setzt die Aufspießung eines bewe-
genden Körpers auf den ruhenden Pfahl
voraus. Bei der aktiven Form dringt der
bewegliche Pfahl in den ruhenden Körper
ein [1, 44]. Da allerdings die Verletzungs-
folgen im Wesentlichen gleich ausfallen,
sollten die Bewegungsmomente nur eine
untergeordnete Rolle spielen.
Daneben wurde eine Klassifizierung
nach dem Charakter der Verletzung in
penetrierende und perforierende Pfäh-
lungen vorgenommen [44]. Der Penetra-
tion durch den Pfahl in die subkutanen
bindegewebigen und muskulären Struk-
turen haben Gieseler und Ladwig die per-
forierenden Spießungen in Körperhöh-
len und Hohlorganen sowie die Mitver-
letzung großer Gefäße gegenübergestellt
[44], diese Einteilung ermöglichte eine
Anwendung sowohl auf typische als auch
atypische Pfählungen.
Je nach Weite der Begriffsdefinition
umfassen Pfählungsverletzungen vielfäl-
tige Verletzungsmuster mit konsekutiver
Variabilität der diagnostischen und thera-
peutischen Möglichkeiten und der poten-
ziell betroffenen Fachgebiete. In der vor-
liegenden Übersicht sollen Pfählungsver-
letzungen des Perianalbereichs (wozu ana-
tomisch das Perineum zählt) und Anorek-
tums hinsichtlich Vorkommen, Ursachen,
Diagnostik, Therapiemöglichkeiten und
Prognose abgehandelt werden.
Ursachen und Epidemiologie
Die Ursachen für Pfählungsverletzungen
des Perianalbereichs und Anorektums
sind mannigfaltig, die Verletzung erfolgt
entweder durch vorhandene Körperöff-
nungen oder durch intakte Haut bzw. Or-
gane. In Kriegszeiten sind meist Hochge-
schwindigkeitsgeschosse für diese Verlet-
zungen verantwortlich [37, 40]. In Frie-
denszeiten sind es neben Arbeitsunfäl-
len auch Unfälle im Straßenverkehr oder
im häuslichen Umfeld. Kinder sind mög-
licherweise durch ihren größeren Akti-
onsradius und eine unwissentliche Un-
vorsichtigkeit häufiger betroffen als Er-
wachsene [1, 22, 44]. Iatrogene Verlet-
zungen im Rahmen diagnostischer oder
therapeutischer Maßnahmen (z. B. Endo-
skopie, geburtshilfliche Maßnahmen und
auch sexuelle Handlungen) führen im
weitesten Sinne ebenfalls zu Pfählungs-
verletzungen [6, 8, 18, 19, 22].
Je nach Schwere des Schadensereig-
nisses, nach Art des pfählenden Gegen-
standes, seiner genauen Eintrittspforte
und Ausbreitungsrichtung können unter-
schiedliche Begleitverletzungen auftreten
(
. Tab. 1). Auch von einer alleinigen pe-
rianalen Eintrittspforte aus können prin-
zipiell alle Körperregionen bzw. Organ-
systeme in Mitleidenschaft gezogen wer-
den, selbstverständlich gilt dies auch im
umgekehrten Sinne. Während die Letali-
tät meist vom Ausmaß der Begleitverlet-
zungen abhängt und mit zunehmender
Eindringtiefe oder Anzahl der Kombina-
tionsverletzungen ansteigt [22, 27], beein-
flussen die anorektalen Verletzungen die
spätere Lebensqualität vor allem in Bezug
auf die Kontinenz.
E Somit wäre eine Einteilung
anorektaler Pfählungsverlet-
zungen hilfreich, die neben
Therapieempfehlungen auch eine
Prognoseabschätzung erlaubt.
Pfählungsverletzungen insgesamt sind
selten, Literaturangaben weisen eine Häu-
figkeit von ca. 1 bei polytraumatisierten
Patienten auf; Damm- bzw. Mastdarmver-
letzungen selbst machen nur ca. 20 al-
ler kolorektalen Unfallschäden aus [10, 27,
39]. Unter der Gesamtgruppe der Pfäh-
lungsverletzungen stellen die perianalen
Verletzungen allerdings die größte Grup-
pe dar [1, 44]. Sie können als isolierte Ver-
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letzungen auftreten, häufiger liegen aller-
dings kombinierte Verletzungen vor, wel-
che meistens die Bauchhöhle mit ihren
Organen, gelegentlich auch Thorax- und
Kopf-Hals-Verletzungen umschließen,
auf die hier nicht näher eingegangen wer-
den soll.
Klinik und Diagnostik
Das klinische Bild ist aufgrund der di-
versen Verletzungsmuster äußerst vielfäl-
tig und in erheblichem Maße von den Be-
gleitverletzungen abhängig. Im günstigen
Fall ist der pfählende Gegenstand belas-
sen worden, was einerseits den Vorteil ei-
ner Tamponade mit sich bringt und zu-
sätzlich eine bessere Abschätzung der
Eindringrichtung und -tiefe erlaubt. Man
sollte sich keinesfalls von der oft kleinen,
äußeren Wunde über das wahre Aus-
maß der Verletzung hinwegtäuschen las-
sen [1, 27, 44] (
. Abb. 1, 2). Charakte-
ristische Merkmale von Pfählungsverlet-
zungen mit entsprechend wichtigen, dia-
gnostischen und therapeutischen Konse-
quenzen sind [27, 44]:
>
Im günstigen Fall ist der
pfählende Gegenstand
belassen worden
F Umschriebene Wundpforten kön-
nen ausnahmslos Wundkanäle erheb-
lichen Umfanges verdecken. Sie über-
treffen in aller Regel die Querschnitte
der überwiegend stumpfen pfählen-
den Gegenstände. Die Wundflächen
sind unregelmäßig und zerfetzt.
F Eine harmlose Wundöffnung täuscht
über das Schadensausmaß hinweg.
Durch die massive Gewalteinwirkung
ist die Gewebeschädigung beträcht-
lich, die Zerstörung anatomischer
Strukturen unvergleichbar schwerer.
F Tiefe und Verlauf des Wundkanals
können zu der Länge des eingedrun-
genen Gegenstandes und seiner spie-
ßenden Richtung differieren, z. B.
durch Stauchung des Körpers beim
Aufprall. Die erwartete Verletzung
kann daher von dem tatsächlichen
Befund, besonders an den inneren
Organen, recht deutlich abweichen.
F Bei perforierenden Verletzung wie
z. B. bei einem in das Rektum einge-
brachten Gegenstand, kann bei feh-
lender äußerer Wunde ein klaffen-
der Analkanal vorliegen und das Cor-
pus delicti als Fremdkörper im Darm
oder an anderer Stelle noch vorhan-
den sein.
An erster Stelle steht die genaue Erfas-
sung des Verletzungsausmaßes. Die Di-
agnostik muss umso ausführlich sein, je
stabiler der Patient ist. Handelt es sich da-
gegen um einen kreislaufinstabilen Pati-
enten, muss im Extremfall auf eine spezi-
elle Diagnostik zunächst gänzlich verzich-
tet werden und eine vorläufige klinische
Beurteilung genügen mit Konzentration
auf lebenserhaltende Maßnahmen. Auf
die Diagnostik von Begleitverletzungen
wird hier nicht eingegangen.
Bezogen auf eine perianale Pfählungs-
verletzung sollte als minimale Maßnahme
möglichst folgende Diagnostik in der Rei-
henfolge ihrer Wichtigkeit durchgeführt
werden:
F Anamnese (falls möglich),
F klinischer Befund (lokale Wundver-
hältnisse, digital-rektale Untersu-
chung, Abschätzung des Verletzungs-
ausmaßes und möglicher Begleitver-
letzungen),
F Proktorektoskopie bzw. flexible Sig-
moideoskopie, ggf. Endosonographie,
F Wundrevision in Narkose zur ge-
nauen Erfassung des Verletzungsaus-
maßes,
F CT bzw. MRT.
Klassifikation, Therapie
und Prognose
In der Literatur sind mehrere Versuche zur
Einteilung von Pfählungsverletzungen be-
schrieben worden, endgültig durchsetzen
konnte sich keine [10, 19, 22, 27, 28, 31, 33,
39, 43, 44]. Gründe hierfür dürften die Sel-
tenheit dieser Verletzungen und die Viel-
zahl der Verletzungsmöglichkeiten sein,
was eine Berücksichtigung aller Varian-
ten kaum ermöglicht.
Wir stellen in
. Tab. 1 eine eigene
Klassifikation primär extraperitonealer
perianaler Pfählungsverletzungen vor,
in der das Ausmaß der Sphinkter- und/
oder Rektumverletzung eine wesentliche
Rolle spielt. Vorteile dieser Klassifikati-
on sind neben der Empfehlung stadien-
gerechter therapeutischer Maßnahmen
die Möglichkeit einer Prognoseabschät-
zung (
. Tab. 2). Zwar kann nicht jeder
denkbare Einzelfall durch eine Klassifi-
kation abgedeckt werden, dennoch be-
stehen auch bei diesen Verletzungen ge-
wisse Grundsätze für die Therapie und
Wahrscheinlichkeiten für das zu erwar-
tende Ergebnis. Die therapeutischen
Maßnahmen reichen von einer großzü-
gigen Wundexzision bis hin zur Rektum-
exstirpation. Der zeitliche Einsatz kann
Tab. 1 Klassifizierung perianaler Pfählungsverletzungen
Stadium Extraperitoneale Perianale Verletzungen Potenzielle
Begleitverletzungen
I Perianalverletzung ohne Sphinkter- oder Rektumverletzung Verletzung weiterer
Strukturen im kleinen
Becken (Vagina, Blase,
Urethra, Gefäße)
Verletzung intra-
abdomineller Organe
Verletzung von knö-
chernen Strukturen
Verletzung
von Extremitäten
Verletzung des Thorax
Verletzung des Kopf-
Hals-Bereichs
II (Perianalverletzung mit) Sphinkterverletzung ohne Rektum-
verletzung
IIa Ohne Kontinenzbeeinträchtigung
IIb Mit Kontinenzbeeinträchtigung
IIc Sphinkterdestruktion (Quetschung, Durchblutungsstörung,
Ausriss)
III (Perianalverletzung mit) Rektumverletzung ohne Sphinkter-
verletzung
IIIa Rektumwandeinriss
IIIb Rektumwandperforation
IIIc Rektumdestruktion (Quetschung, Durchblutungsstörung,
Ausriss)
IV (Perianalverletzung mit) Sphinkter- und Rektumverletzung
IVa Stadium IIa mit jedem Stadium III (a, b oder c) oder Stadium
IIIa mit jedem Stadium II (a, b oder c)
IVb Stadium IIb mit Stadium IIIb oder Stadium IIb mit Stadium IIIc
IVc Sphinkterdestruktion mit Rektumdestruktion
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Der Chirurg 9 · 2006
Leitthema
im Einzelfall variieren und in ein Initi-
alstadium (Erstversorgung), ein Frühsta-
dium (2–10 Tage nach dem Trauma) und
ein Spätstadium (3–12 Monate nach dem
Trauma) unterteilt werden (
. Tab. 3).
Wichtige Faktoren für Therapie und
Prognose sind sowohl das jeweilige Aus-
maß der vorhandenen Perianal-, Sphink-
ter- und/oder Rektumverletzung als auch
der Zeitpunkt des Behandlungsbeginns;
dieser hat so früh als möglich zu erfolgen.
Grundvoraussetzung für eine adäquate
Therapie ist nach unserer Erfahrung eine
operative Wundrevision in Narkose mit in
Zusammenfassung · Abstract
Chirurg 2006 · 77:781–789 DOI 10.1007/s00104-006-1220-5
© Springer Medizin Verlag 2006
A. K. Joos · A. Herold · P. Palma · S. Post
Pfählungsverletzungen des Anus und des Rektums
Zusammenfassung
Perianale Pfählungsverletzungen mit oder
ohne Beteiligung des Anorektums sind sel-
ten. Neben der Vielzahl möglicher Verlet-
zungsmuster bieten sie eine ebensolche an
therapeutischen und diagnostischen Mög-
lichkeiten. Ursachen sind Schussverlet-
zungen, Unfälle und medizinische Maßnah-
men. Diagnostisch stehen neben digital-rek-
taler Untersuchung die Rektoskopie bzw. fle-
xible Endoskopie, möglichst in Narkose, an
erster Stelle. Wir stellen eine eigene Klassi-
fikation primär extraperitonealer perianaler
Pfählungsverletzungen in 4 Stadien vor, in
der das Ausmaß der Sphinkter- und/oder
Rektumverletzung eine wesentliche Rolle
spielt. Diskutiert werden neben Therapie und
Prognose der einzelnen Stadien auch we-
sentliche Aspekte wie Wundbehandlung, Sto-
maanlage, Drainage und Antibiotikathera-
pie. Vorteile dieser Klassifikation ist neben der
Empfehlung stadiengerechter Maßnahmen
die Möglichkeit einer Prognoseabschätzung
als Entscheidungshilfe für die Versorgung
dieser seltenen Verletzungen.
Schlüsselwörter
Pfählungsverletzungen · Anorektale Verlet-
zungen · Perianale Verletzungen · Perineale
Verletzungen
Perianal and rectal impalement injuries
Abstract
Perianal impalement injuries with or without
involvement of the anorectum are rare. Apart
from a high variety of injury patterns, there is
a multiplicity of diagnostic and therapeutic
options. Causes of perianal impalement inju-
ry are gunshot, accidents, and medical treat-
ment. The diagnostic work-up includes digi-
tal rectal examination followed by rectosco-
py and flexible endoscopy under anaesthe-
sia. We propose a new classification for pri-
mary extraperitoneal perianal impalement
injuries in four stages in which the extension
of sphincter and/or rectum injury is of cru-
cial importance. Therapeutic aspects such as
wound treatment, enterostomy, drains, and
antibiotic treatment are discussed. The pro-
posed classification encompasses recom-
mendations for stage-adapted management
and prognosis of these rare injuries.
Keywords
Anorectal injuries · Impalement injuries · Peri-
anal injuries · Perineal injuries
Abb. 1 8 Kleine perianale Pfählungswunde
(mit freundlicher Genehmigung von W. Heit-
land, München-Bogenhausen)
Abb. 2 8 Tatsächliches Wundausmaß (mit
freundlicher Genehmigung von W. Heitland,
München-Bogenhausen)
783Der Chirurg 9 · 2006
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gleicher Sitzung durchzuführender Prok-
torektoskopie oder flexiblen Sigmoideo-
skopie. Dies stellt sowohl eine diagnosti-
sche Maßnahme zur genauen Erfassung
des Verletzungsausmaßes als auch den
ersten therapeutischen Schritt dar.
Im Stadium I (perianale Verletzung
ohne Sphinkter- oder Rektumverletzung)
sind eine Wundrandexzision mit gründ-
licher Nekrosektomie und Entfernung
aller Fremdkörper obligat, eine primäre
Wundnaht ist kontraindiziert.
E Besonders wichtig ist die radikale
Entfernung aller zerstörten und
nichtdurchbluteten Gewebe,
auch in mehreren Sitzungen.
Fakultativ kann in Abhängigkeit von der
Wundausdehnung eine Antibiotikathera-
pie und die Einlage einer (pararektalen)
Drainage in Betracht kommen. Selten
kann bei ausgedehnter Verletzung oder
im weiteren Verlauf die Anlage eines Sto-
mas indiziert sein. Ein Vakuumverband
zur Drainage und Konsolidierung gro ßer
Wunden ist eine moderne Therapieopti-
on. Diese isolierten Verletzungen heilen
meist folgenlos vollständig aus.
Im Stadium II liegt eine Sphinkterver-
letzung ohne Rektumverletzung vor, die
mit einer perianalen Wunde kombiniert
sein kann.
Im Stadium IIa (Sphinkterverletzung
ohne Kontinenzbeeinträchtigung) ist kei-
ne spezielle Therapie indiziert, hier kann
unter regelmäßigen Kontrollen die Ent-
wicklung beobachtet werden. Eine Konti-
nenzstörung ist nicht zu erwarten.
Im Stadium IIb (Sphinkterverletzung
mit Kontinenzbeeinträchtigung) sollte ei-
ne primäre Versorgung (in der Regel di-
rekte oder überlappende Naht) versucht
werden (
. Abb. 3, 4). Nach Abheilung
können sekundäre Maßnahmen im Fal-
le einer verbleibenden Kontinenzstörung
angebracht sein. Prognostisch besteht eine
hohe Wahrscheinlichkeit für eine lediglich
niedriggradige Kontinenzstörung, die für
den Patienten oft unbemerkt bleibt.
Im Stadium IIc liegt eine Destruktion
des Sphinkterapparates vor. Dies umfasst
ausgedehntere Quetschungen und Zerrei-
ßungen bis hin zum kompletten Ausriss;
auch Durchblutungsstörungen können
vorliegen. Ein Rekonstruktionsversuch
des Sphinkters kann in Einzelfällen unter
Stomaschutz und begleitender Antibioti-
katherapie versucht werden. Alternativ ist
bei ausgedehnterer Verletzung eine Hart-
mann-OP mit der Option auf eine spätere
Rekonstruktion (
. Abb. 5, 6, 7) oder ei-
nen Sphinkterersatz sinnvoll. In aller Re-
gel führt eine solch massive Sphinkterver-
letzung trotz möglichem Sphinktererhalt
zur Inkontinenz höheren Grades.
Im Stadium III handelt es sich um Rek-
tumverletzungen ohne Sphinkterverlet-
zungen, möglicherweise kombiniert mit
einer perianalen Wunde.
Im Stadium IIIa liegt lediglich ein Ein-
riss oder eine oberflächliche Lazeration
der Rektumwand ohne Perforation vor.
Eine Therapie ist hier nicht notwendig,
unter klinischer Beobachtung kann zuge-
wartet werden. Die Verletzung sollte fol-
genlos ausheilen.
Im Stadium IIIb (Rektumwandper-
foration ohne Sphinkterverletzung) soll-
te entweder eine Naht der Darmwand bei
glatten Wundrändern oder eine Wund-
Tab. 2 Stadiengerechte Therapie und Prognose perianaler Pfählungsverletzungen
Stadium Therapie Prognose
I 1. Gründliches, ggf. wiederholtes Wunddebridement Restitutio ad integrum
2. Fakultativ Drainage, Stoma, Antibiotikatherapie, VAC-Anlage
II Bei vorliegender Perianalverletzung zusätzlich die unter I genannten Maßnahmen:
IIa 1. Klinische Kontrollen der Sphinkterverletzung Keine Kontinenzstörung
IIb 1. Primärnaht (sek. Therapie der Kontinenzstörung) Niedriggradige Kontinenzstörung
IIc 1. Rekonstruktionsversuch, Stoma, Antibiotikatherapie Höhergradige Kontinenzstörung
2. Fakultativ Hartmann-OP mit späterer Rekonstruktion
III Bei vorliegender Perianalverletzung zusätzlich die unter I genannten Maßnahmen:
IIIa 1. Klinische Kontrollen des Rektumwandeinrisses Vollständige Ausheilung
IIIb 1. Naht oder Exzision, ggf. „Endo-VAC“ Ausheilung ohne Folgeschäden
2. Fakultativ Stoma und Antibiotikatherapie
IIIc 1. Stoma, Drainge, Antibiotikatherapie Rektumverlust
2. Alternativ Hartmann-OP, Drainage, Antibiotikather.
3. Initiale Exstirpation in Ausnahmefällen
IV Bei vorliegender Perianalverletzung zusätzlich die unter I genannten Maßnahmen:
IVa Stadium IIa mit jedem Stadium III: áTherapie entsprechend dem jeweiligen Stadium III Sphinkter: Je nach Stadium II
Stadium IIIa mit jedem Stadium II: áTherapie entsprechend dem jeweiligen Stadium II Rektum: Je nach Stadium III
IVb 1. Primärnaht des Sphinkters Sphinkter: Niedriggradige Kontinenzstörung
Bei Rektumwandperforation (IIIb) zusätzlich:
2. Naht oder Exzision der Rektumverletzung, Stoma, Antibiotikatherapie, fakultativ Drainage
Rektum: je nach Stadium III-b, c
Bei Rektumdestruktion (IIIc) zusätzlich:
3. Hartmann-OP, Antibiotikatherapie, fakultativ Drainage
IVc 1. Hartmann-OP; Antibiokatherapie, Drainage mit oder ohne Sphinkterrekonstruktion Endständiges dauerhaftes Stoma
2. Initiale Exstirpation in Ausnahmefällen
Eine Spülung des Rektums bzw. der abführenden Darmschlinge wird bei jeder Stomaanlage bzw. Hartmann-OP durchgeführt; bei doppelläufigem Stoma über
den abführenden Schenkel, bei endständigem Stoma bzw. Hartmann-OP transrektal.
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Der Chirurg 9 · 2006
Leitthema
randexzision zur Schaffung eines breiten
Abflusses ins Rektum (analog zur Thera-
pie eines pararektalen Abszesses) durch-
geführt werden. Bei letzter Variante kann
auch ein sog. „Endo-VAC“ indiziert sein,
von Vorteil ist hier im Vergleich zu einer
pararektalen Drainage die Vermeidung ei-
ner iatrogenen suprasphinktären oder su-
pralevatorischen Fistel. Stomaanlage und
Antibiotikatherapie kommen entweder
bei auftretenden Komplikationen im Ver-
lauf oder bei initial ausgedehnteren Rek-
tumwandverletzungen in Betracht. Eine
folgenlose Ausheilung ist zu erwarten.
Im Stadium IIIc liegt eine Rektumde-
struktion ohne Sphinkterverletzung vor.
Besteht Hoffnung auf eine Erholung des
verletzten Rektumanteiles, kann eine ent-
lastende Stomaanlage mit Drainage und
Antibiotikatherapie zur Vermeidung eines
aufsteigenden Infektes mit Sepsis ausrei-
chen. Alternativ kann auch eine Hart-
mann-Operation mit der Option einer
späteren Passagewiederherstellung in Be-
tracht kommen. Eine initiale Exstirpation
bleibt absoluten Ausnahmefällen vorbe-
halten. In der Regel führt eine solche Ver-
letzung zum partiellen Verlust des Rek-
tums.
Unter dem Stadium IV werden kom-
binierte Sphinkter- und Rektumverlet-
zungen summiert, fakultativ ist eine peri-
anale Wunde vorhanden.
Dem Stadium IVa werden zum einen
Sphinkterverletzungen ohne Kontinenz-
beeinträchtigung (Stadium IIa) in Kombi-
nation mit allen potenziellen Rektumver-
letzungen (Stadium IIIa, b, c) zugeordnet.
Da hinsichtlich der Sphinkterverletzung
keine Therapie notwendig ist, richten sich
Therapie und Prognose nach der jeweils
vorliegenden Rektumverletzung. Zum an-
deren werden diesem Stadium auch der
Rektumwandeinriss (Stadium IIIa) kom-
biniert mit allen potenziellen Sphinkter-
verletzungen (Stadium IIa, b, c) zugeord-
net. Hier richten sich Therapie und Pro-
gnose nach der vorliegenden Sphinkter-
verletzung.
Im Stadium IVb liegt eine Sphinkter-
verletzung mit Kontinenzbeeinträchti-
gung und entweder einer Rektumwand-
perforation (Stadium IIIb) oder einer
Rektumdestruktion (Stadium IIIc) vor.
Im Falle einer Rektumwandperforation
wird der Sphinkter rekonstruiert und der
Rektumdefekt entweder vernäht oder ex-
zidiert. Aufgrund der Kombination bei-
der Verletzungen sollte eine Stomaanla-
ge sowie eine Antibiotikatherapie durch-
geführt werden, fakultativ kann eine Drai-
nage platziert werden. Ein „Endo-VAC“
mit transanaler Drainageausleitung ist
aufgrund der Sphinkterrekonstruktion
zu vermeiden. Im Falle einer Rektum-
destruktion sollte initial neben der Re-
konstruktion des Sphinkters eine Hart-
mann-OP durchgeführt werden, zusätz-
lich sind eine Antibiotikatherapie und fa-
kultativ eine Drainage indiziert. Die Pro-
gnose der Sphinkterverletzung lässt eine
nur niedriggradige Inkontinenz erwarten.
Die Prognose der Rektumverletzung rich-
tet sich nach dem entsprechendem Stadi-
um derselben.
Im Stadium IVd liegt eine schwere
Kombinationsverletzung des Sphinkters
und Rektums vor. Eine Hartmann-Ope-
ration mit begleitender Antibiotikathera-
pie sowie fakultativer Drainage sind initi-
ale Maßnahmen. Bei möglicherweise er-
haltensfähigem Sphinkter kann ein Re-
konstruktionsversuch gerechtfertigt sein.
Im Extremfall oder bei schwerwiegenden
Komplikationen kann eine Exstirpation
notwendig sein. Bei diesem Stadium ist ei-
ne dauerhafte Inkontinenz bzw. ein dauer-
haftes Stoma die Regel.
Eine Spülung des Rektums bzw. der
abführenden Darmschlinge („wash-out“)
wird bei jeder Stomaanlage bzw. Hart-
mann-OP durchgeführt; bei doppelläu-
figem Stoma geschieht dies über den ab-
führenden Schenkel, bei endständigem
Stoma oder Hartmann-OP transrektal.
Eine rektale Ausspülung ist als initiale
Maßnahme für die Diagnostik und Thera-
pie zwecks Übersicht sinnvoll, spielt aber
ohne Stomaanlage keine Rolle in der Ver-
meidung einer Sepsis.
Abb. 3 8 Initialbefund einer Sphinkterverlet-
zung
Abb. 4 8 Befund nach primärer Sphinkternaht
Abb. 5 8 Ausgangsbefund vor sekundärer Re-
konstruktion
Abb. 6 8 Darstellung beider Sphinkteranteile
Abb. 7 8 Befund nach Rekonstruktion
785Der Chirurg 9 · 2006
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Diskussion
Der Begriff „Pfählungsverletzung“ zeigt
eine fast unüberschaubare Vielfalt an Ver-
letzungsmustern sowohl im Hinblick auf
die betroffenen Körperregionen als auch
auf die betroffenen Organe oder Struk-
turen auf. Die Zahl der potenziell betrof-
fenen Fachgebiete ist groß, die Variations-
möglichkeiten der Verletzungen und ih-
rer Kombinationen fast unendlich. Eine
vitale Gefährdung des Patienten kann in-
itial durch ausgedehnte oder unerkannte
Begleitverletzungen und Blutungen ent-
stehen, wovon auch das Letalitätsrisiko
bestimmt wird. Sekundär können Infekti-
onen den Verlauf negativ beeinflussen.
>
Die Variationsmöglich-
keiten der Verletzungen
sind fast unendlich
Die in der Literatur vorhandenen Ein-
teilungen dieser Pfählungsverletzungen
sind entweder herkunftsbezogen, lokali-
tätsbezogen oder mechanistischer Natur,
eine Einteilung zum Zwecke einer Ent-
scheidungshilfe für Therapiemaßnahmen
wird vermisst oder hat keine Verbreitung
gefunden [10, 19, 22, 27, 28, 31, 33, 39, 43,
44]. Zwar sind perianale Pfählungsver-
letzungen selten, was eine Einteilung mit
therapeutischen und prognostischen Kon-
sequenzen erschwert, genau deshalb wäre
eine solche Einteilung jedoch wünschens-
wert. Denn neben der möglichen Lebens-
bedrohung besteht ein hohes Invaliditäts-
potenzial, und es droht ein deutlicher Ver-
lust an Lebensqualität z. B. durch Inkonti-
nenz, Impotenz oder Vorhandensein eines
dauerhaften Stomas.
Keine Klassifikation oder Einteilung
der hier behandelten Pfählungsverlet-
zungen wird in der Lage sein, alle mög-
lichen Kombinationen zu erfassen. Jedoch
sind in der vorliegenden Literatur thera-
peutische Grundprinzipien zu finden, die
hier diskutiert werden sollen.
Antibiotikatherapie
Studien über den konkreten Einsatz von
Antibiotika in Bezug auf Wahl des Medi-
kamentes, Anwendungsdauer und Dosie-
rung bei den hier besprochenen Verlet-
zungen gibt es nicht, obwohl deren Ein-
satz in der Literatur als Selbstverständ-
lichkeit durchgehend erwähnt ist. Aner-
kannte Erkenntnisse über den Einsatz von
Antibiotika, wie sie beispielsweise für ei-
ne perioperative Prophylaxe in der elek-
tiven Kolonchirurgie existieren, können
aufgrund vollkommen anderer Umstän-
de nicht einfach auf die hier behandelten
Verletzungen übertragen werden. Ebenso
wenig kann bei Unfällen von einer Pro-
phylaxe gesprochen werden, da mit dem
Unfallereignis selbst in der Regel bereits
eine Kontamination eingetreten ist. Al-
lerdings existieren einige randomisierte,
prospektive und verblindete Studien über
den Einsatz von Antibiotika bei perfo-
rierenden Abdominaltraumen, hypothe-
tisch bleibt, ob die dortigen Erkenntnisse
auf die hier zugrundeliegenden Pfäh-
lungsverletzungen übertragen werden
können [12, 13, 34].
Die präventive Gabe sollte in allen Fäl-
len schwerer Verletzungen mit Beteili-
gung des Rektums, aber auch bei ausge-
dehnteren Verletzungen des Perineums
erfolgen [1, 17, 18, 20, 21, 22, 24, 28, 33, 39,
40, 41, 42, 44]. Eingesetzt werden Breit-
bandantibiotika, auf die Erfassung von
Anaerobiern muss geachtet werden; die
Gabe muss zum frühestmöglichen Zeit-
punkt erfolgen, eine Applikation über 1–
3 Tage sollte laut Literatur ausreichen [12,
13, 34], die Dauer hängt aber auch von den
Begleitverletzungen ab.
Drainagen
Drainagen haben in der Abdominalchir-
urgie häufig eher historische oder ma-
gische Bedeutung mit schwacher Evi-
denzbasis [9]. Auch bei perianalen Pfäh-
lungsverletzungen wird die Drainage des
pararektalen Raumes in der Literatur fast
durchgehend als wesentliches Element be-
zeichnet. Grund hierfür soll eine Senkung
der Morbidität und Mortalität durch Ver-
meidung einer Infektausbreitung sein [1,
5, 8, 18, 19, 21, 24, 27, 33, 39, 43, 44]. Eine
solche Drainage kann von abdominal bei
notwendiger Laparotomie oder von peri-
anal eingebracht werden. Indiziert sollen
solche Drainagen in erster Linie bei Rek-
tumbeteiligung, aber auch bei ausgedehn-
teren perianalen Wunden sein [8, 44].
Meistens ist die Rede von einer präsa-
kralen Drainage, wobei der Begriff recht
undifferenziert verwendet wird. Einer-
seits ist nicht immer klar, ob die Drainage
von abdominal oder perianal eingebracht
wird, andererseits wird die genaue Loka-
lisation der Rektumwunde nicht angege-
ben. Auch eine Unterscheidung zwischen
extraperitonealen und intraperitonealen
Rektumverletzungen wird nicht immer
vorgenommen, ebenso wenig wird das
Vorhandensein eines Stomas berücksich-
Tab. 3 Therapeutische Möglichkeiten und deren zeitlicher Einsatz bei perianalen Pfäh-
lungsverletzungen
Maßnahme Initialstadium Frühstadium Spätstadium
Wundrevision, Nekrosektomie X X (ggf. wiederholt)
Drainageneinlage X
VAC-Therapie perianal X X
Antibiotikatherapie X X
Wash-out (rektal oder komplette
Darmspülung)
X X (ggf. wiederholt)
Deviationsstoma X X (X) (z. B. bei manifester
Inkontinenz)
Primäre Sphinkterrekonstruktion X X
Sekundäre Sphinkterrekonstruk-
tion
X
„Endo-VAC-Therapie“ X X
Hartmann-OP X X
Rektumexstirpation (X) X
Sphinkterersatzverfahren
(Grazilisplastik, sakrale Nerven-
stimulation, ABS)
X
Sekundäre Therapie
der Kontinenzstörung
X
786
|
Der Chirurg 9 · 2006
Leitthema
tigt. Diese Umstände dürften dafür ver-
antwortlich sein, dass es unterschiedliche
Auffassungen hinsichtlich der Notwen-
digkeit einer Drainagenanlage gibt. Gon-
zalez et al. [17] haben 1998 prospektiv-ran-
domisiert 48 Patienten in 45 Monaten mit
penetrierenden rektalen Verletzungen un-
tersucht und keinen Einfluss auf die Kom-
plikationsrate bei Verwendung einer Drai-
nage gesehen. Allerdings hatten alle Pati-
enten ein protektives Stoma und die Pa-
tientenanzahl ist für eine sichere statisti-
sche Aussage zu klein, die 10fache Patien-
tenanzahl wäre notwendig gewesen. An-
dere Autoren kommen retrospektiv zu
ähnlichen Ergebnissen [38, 42] oder kön-
nen zumindest keinen Vorteil einer Drai-
nage aufzeigen [25, 40].
Eine generelle Empfehlung zur Ver-
wendung einer pararektalen Draina-
ge kann aufgrund der vorhandenen Da-
ten nicht ausgesprochen werden. Die La-
ge der Drainage hängt von der Lokalisati-
on des vorliegenden Defektes ab, keines-
falls ist sie immer präsakral zu platzieren,
noch weniger transabdominell.
>
Eine Alternative zur Drainage
ist der Vakuumschwamm
Eine geeignete moderne Alternative zu ei-
ner Drainage bei einfachen Rektumperfo-
rationen (IIIb), auch zur Vermeidung ei-
ner suprasphinktären oder supraleva-
torischen Fistel, ist die Anlage eines Va-
kuumschwammes („Endo-VAC, analog
zur Therapie der Anastomoseninsuffizi-
enz nach Rektumresektion). Der zuge-
schnittene Schwamm wird in der exzi-
dierten Wundhöhle im Rektum platziert
und über einen Schlauch transanal ausge-
leitet, über diesen wird dann der Unter-
druck hergestellt [32]. Bei gleichzeitig vor-
liegender Sphinkterverletzung und Re-
konstruktion könnte ein solches Verfah-
ren allerdings das Rekonstruktionsergeb-
nis beeinträchtigen.
Stoma
Die Anlage eines Stomas sowie die Art des
Stomas (doppelläufig, endständig, Dünn-
darm- oder Dickdarmstoma) ist Gegen-
stand einiger Diskussionen. Während die
meisten Veröffentlichungen nicht zuletzt
als Erkenntnis aus den letzten Kriegen des
20. Jahrhunderts eine Stomaanlage als un-
bedingt notwendig erachten (und dieser
Maßnahme eine deutliche Senkung der
Mortalität bei diesen Verletzungen zuge-
messen wird [15, 18, 19, 24, 28, 33]), ziehen
einige neuere Veröffentlichungen diese
unbedingte Notwendigkeit in Zweifel [25,
37]. Als Grund für den möglichen Ver-
zicht auf eine Stomaanlage wird meist an-
gegeben, dass ein Verletzungsausmaß bei
zivilen Pfählungsverletzungen nicht mit
demjenigen in Kriegen, hervorgerufen
durch Hochgeschwindigkeitsgeschosse,
verglichen werden kann und somit die
Anlage eines Stomas nicht als Routine-
maßnahme erfolgen sollte. In Einzelfäl-
len kann allerdings bereits bei ausgedehn-
teren isolierten perianalen Verletzungen
alleine aus Gründen der Wundpflege die
Anlage eines protektiven Stomas notwen-
dig werden. Bei ausgedehnten Rektum-
verletzungen wird überwiegend zur Sto-
maanlage geraten [5, 8, 15, 17, 19, 20, 21, 22,
24, 25, 27, 30, 36, 39, 40, 41, 42].
Auch bei der Versorgung von Sphink-
terverletzungen bevorzugen einige Au-
toren die Anlage eines Stomas [8, 21, 22,
28], wobei für eine kurzfristige Entlastung
auch eine parenterale Ernährung oder Ele-
mentardiät ausreichen kann [8, 22, 33].
Darmspülung
Sinn der in der Literatur als ebenfalls we-
sentliches Therapieelement erwähnten
Darmspülung bzw. (distalen/rektalen)
wash-out“ soll die Vermeidung einer
aufsteigenden Infektion im kleinen Be-
cken mit Abszessbildung sein [18, 21, 24,
39, 40]. Die Bewertung dieser Maßnahme
ist uneinheitlich, manche Autoren mes-
sen ihr keinen Nutzen bei oder halten sie
gar für nachteilig [5, 29, 37, 40, 41, 42, 43],
andere halten sie für wichtig oder unver-
zichtbar [8, 15, 18, 19, 21, 24, 36, 39].
E Zur Verhinderung einer
Infektausbreitung ist ein solcher
„wash-out“ sicher nur in Verbindung
mit einer Stomaanlage sinnvoll, als
alleinige und einmalige Maßnahme
ist er für diesen Zweck nutzlos.
Indiziert ist er allerdings für die Diagnos-
tik auf Sphinkter- und Rektumverlet-
zungen und für operative Maßnahmen,
um eine vernünftige Beurteilung bzw.
Übersicht zu gewährleisten.
Therapie der perianalen
Verletzungen
Es gehört zu den Grundprinzipien chi-
rurgischen Handelns, nekrotische Wun-
de gründlich zu debridieren und von al-
len nicht- oder minderdurchbluteten so-
wie zerstörten Geweben und potenziellen
Fremdkörpern zu befreien. Auch bei pe-
rianalen Verletzungen ist ein solch radi-
kales Debridement, oft auch in mehreren
Sitzungen, obligat, worüber in der Lite-
ratur kein Zweifel besteht [10, 20, 21, 22,
23, 39]. Bei ausgedehnteren Verletzungen
kann eine Antibiotikatherapie, eine Drai-
nage des Wundgebietes und auch die An-
lage eines Stomas indiziert sein. Eine Be-
reicherung in der Therapie komplexer pe-
rianaler Wunden stellt die Vakuumthera-
pie dar [35]. Neben einer raschen Säube-
rung und Granulation der Wunde erlaubt
sie komfortable Verbände und eine rasche
Mobilisation der Patienten. Die Prognose
dieser Verletzungen ist gut, meist heilen
sie folgenlos aus [10, 22, 23, 39].
Therapie der
Sphinkterverletzungen
Große Einigkeit besteht hinsichtlich der
Versorgung von Sphinkterverletzungen
im Stadium IIb und IIc in Bezug auf Zeit-
punkt und Verfahrenswahl. Der mög-
lichst unverzüglichen Versorgung ist un-
bedingter Vorzug einzuräumen, da bei
Verzögerung eine Retraktion der Sphink-
teranteile eintritt bzw. durch Narbenbil-
dung und Degeneration die späteren Aus-
sichten auf Wiederherstellung der Konti-
nenz schlechter sind [1, 4, 6, 7, 8, 10, 16,
22, 27, 28, 39]. Als OP-Verfahren wird die
überlappende Naht bevorzugt, da sie die
meisten Erfolge bringt [11]. Die Überle-
genheit der überlappenden Naht wird im
plausiblen Analogieschluss auch durch
eine aktuelle randomisierte Studie zu ge-
burtshilflichen Sphinkterverletzungen
erhärtet [14]. Fraglich ist, ob bei vorhan-
denen Defekten des Sphinkters eine über-
lappende Naht immer möglich ist. In die-
sen Fällen bleibt dann nur die direkte
Naht [39].
787Der Chirurg 9 · 2006
|
Die Ergebnisse der primären Rekons-
truktion sind in Anbetracht der poten-
ziellen Verletzungsausdehnungen über-
raschend gut [4, 6, 8, 10, 16, 39, 44]. Ob
diese Rekonstruktion unter Stomaschutz
und unter einer Antibiotikatherapie statt-
zufinden hat, wird teilweise überhaupt
nicht beantwortet oder von der Schwe-
re der Verletzung abhängig gemacht [1, 4,
7, 8, 22, 27, 28, 39]. Eine Rekonstruktion
kann in Einzelfällen auch bei Sphinkter-
destruktion erfolgreich sein, weshalb sie
auch in solchen Fällen versucht werden
sollte [27, 39]. Ansonsten kommt hier eine
Hartmann-OP in Betracht, die eine spä-
tere Rekonstruktion oder einen Sphink-
terersatz zulässt [8, 21].
>
Die überlappende Naht
bringt die meisten Erfolge
Die Erfolge sekundärer Rekonstruktio-
nen werden unterschiedlich beurteilt, sie
hängen wesentlich von der genauen Lo-
kalisation der Sphinkterverletzung und
vom möglichen Vorliegen einer Pudendus-
neuropathie ab [3, 7, 26]. Teilweise sind die
Ergebnisse unbefriedigend [2, 39], bei den
meisten Autoren aber gut oder akzeptabel
[3, 7, 11, 22, 26]. Für die Indikation zur se-
kundären Rekonstruktion ist eine genaue
Diagnostik unabdinglich [2, 11], es bleibt
jedoch eine individuelle Entscheidung in
Abstimmung mit dem Patienten. Dassel-
be gilt für Sphinkterersatzverfahren wie
z. B. die dynamische Grazilisplastik, die
sakrale Nervenstimulation oder künstli-
che Analsphinkter.
Therapie der Rektumverletzungen
Weitgehende Einigkeit besteht in der Li-
teratur darüber, dass auch Rektumverlet-
zungen primär versorgt werden sollten.
Bei Verletzungen ohne komplette Durch-
trennung der Wand (IIIa) ist meist keine
Therapie notwendig [28, 30, 33, 41]. Bei
Wandperforationen des extraperitone-
alen Rektums (IIIb) kann bei einfachem
Einriss eine primäre Naht durchgeführt
werden [8, 10, 18, 19, 22, 24, 28, 29, 30, 33,
37, 40, 41, 43], bei größeren Substanzde-
fekten kann auch ein „Endo-VAC“ [32] in-
diziert sein. Zusätzliche Maßnahmen wie
pararektale Drainage, Stoma mit Spülung
des abführenden Schenkels sowie eine An-
tibiotikatherapie werden wie bereits oben
erwähnt unterschiedlich beurteilt. Diese
beiden Verletzungsstadien (IIIa und IIIb)
heilen in der Regel folgenlos aus [18, 19, 22,
30, 37, 40, 41].
Auch bei ausgedehnteren Zerrei-
ßungen oder sogar Ausriss des Rektums
im Stadium IIIc kann in Einzelfällen ei-
ne Rekonstruktion sinnvoll sein. Bei un-
möglicher Rekonstruktion wegen Zer-
quetschung und Durchblutungsstörung
ist eine Hartmann-OP indiziert [5, 8, 18,
28]. Sie bietet neben der dazugehörigen
Stuhlableitung die Möglichkeit einer spä-
teren Passagewiederherstellung und lässt
auch die Versorgung möglicherweise be-
gleitender Sphinkterverletzungen unter
Stomaschutz zu. Sie ist der Exstirpation
aufgrund deren hoher Morbidität vorzu-
ziehen, die nur in absoluten Ausnahmen
notwendig sein sollte, wie z. B. bei nicht-
beherrschbaren Blutungen [5, 8, 10, 15, 18,
22, 27]. In der Regel führen solche Verlet-
zungen zum Verlust des Rektums.
Evidenz der Therapieempfehlungen
Bei der überwiegenden Zahl der hier zi-
tierten Literatur handelt es sich um „Le-
vel-4-Studien, also Fallserien oder Fall-
Kontroll-Studien. Eine einzige prospek-
tiv-randomisierte Studie über die Not-
wendigkeit einer pararektalen Draina-
ge [17] haben wir gefunden, deren statis-
tische Relevanz allerdings zu bemängeln
ist. Die Studien zur Antibiotikatherapie
weisen zwar eine höhere Evidenz auf, las-
sen sich allerdings nur beschränkt auf die
hier behandelten Verletzungen anwenden.
Somit können wir mit der vorgestellten
Klassifikation nur eingeschränkte Emp-
fehlungen aussprechen.
Alleine der Mangel an höherer Evi-
denz zu einem medizinischen Thema darf
nicht dazu führen, keine Behandlungsvor-
schläge zu unterbreiten, da ansonsten in
vielen Bereichen der Medizin keine sol-
chen existieren würden. Weder hinsicht-
lich der Therapieempfehlungen noch der
Prognoseeinschätzung können wir einen
Anspruch auf Vollständigkeit erheben, die
daraus resultierende Einschränkung der
vorgestellten Einteilung ist uns bewusst.
Ebenso wissen wir um die Interpreta-
tionsbreite der vorgestellten Klassifikati-
on hinsichtlich der vielfältigen Kombina-
tionsmöglichkeiten und der teilweise si-
cher schwierigen initialen Einschätzung
des vorhandenen Verletzungsausmaßes.
Trotzdem sind wir der Meinung, dass
eine solche Einteilung gerade bei seltenen
Verletzungen wie den hier beschriebenen
sinnvoll ist, um schwerwiegende Folge-
schäden mit dem Potenzial eines hohen
Verlustes an Lebensqualität bei den betrof-
fenen Patienten zumindest einzuschrän-
ken, eine Rolle, die im Wesentlichen dem
Erstuntersucher obliegt, wie erfahren er
auch immer sein mag und dem diese Ein-
teilung eine Hilfe sein könnte.
Fazit für die Praxis
Die adäquate Therapie perianaler Pfäh-
lungsverletzungen gründet auf der un-
verzüglichen und umfassenden Be-
funderhebung. Wesentliche Schritte sind
neben der digital-rektalen Untersuchung
eine Rektoproktoskopie bzw. flexible Sig-
moideoskopie, möglichst in Narkose. In
derselben Sitzung ist die primäre Versor-
gung der anorektalen Verletzungen an-
zustreben. Wichtige therapeutische Maß-
nahmen in Abhängigkeit vom lokalen
Verletzungsausmaß sind Wunddebride-
ment, primäre Rekonstruktion der ver-
letzten Strukturen, Stomaanlage, Darm-
spülung, Antibiotikatherapie und Drai-
nagenanlage. Eine Hilfe zum jeweiligen
Einsatz dieser Therapieelemente bie-
tet die hier vorgestellte Einteilung, die
zudem eine Prognoseabschätzung er-
laubt. Selbst bei höhergradigen Verlet-
zungsstadien des Sphinkters und Rek-
tums werden für den Patienten zufrieden
stellende Ergebnisse vor allem hinsicht-
lich der Kontinenz erreicht, was entschei-
denden Einfluss auf die spätere Lebens-
qualität hat.
Korrespondierender Autor
Prof. Dr. S. Post
Chirurgische Universitätsklinik Mannheim,
Klinikum Mannheim gGmbH,
Theodor-Kutzer-Ufer 1–3, 68167 Mannheim
stefan-post@chir.ma.uni-heidelberg.de
Interessenkonflikt. Es besteht kein Interessenkon-
flikt. Der korrespondierende Autor versichert, dass kei-
ne Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in
dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Kon-
kurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Die Präsentation
des Themas ist unabhängig und die Darstellung der In-
halte produktneutral.
788
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Der Chirurg 9 · 2006
Leitthema
Literatur
1. Bäumer F, Gay B, Markert U, Imhof M (1990) Pro-
blematik und Häufigkeit abdominoperinealer
Pfählungsverletzungen. Unfallchirurg 93: 212–215
2. Browning GG, Henry MM, Motson RW (1988) Com-
bined sphincter repair and postanal repair for
the treatment of complicated injuries to the anal
sphincters. Ann R Coll Surg Engl 70: 324–328
3. Browning GG, Motson RW (1984) Anal sphincter
injury. Management and results of Parks sphincter
repair. Ann Surg 199: 351–357
4. Bruch HP, Kujath P, Schmidt E et al. (1986) Kom-
plexe Verletzungen des Beckens und der Becken-
organe. Coloproctology 4: 223–225
5. Burch JM, Feliciano DV, Mattox KL (1989) Colosto-
my and drainage of civilian rectal injuries: is that
all? Ann Surg 209: 600
6. Critchlow JF, Houlihan MJ, Landolt CC, Weinstein
ME (1985) Primary sphincter repair in anorectal
trauma. Dis Colon Rectum 28: 945–947
7. Ctercteko GC, Fazio VW, Jagelman DG et al. (1988)
Anal sphincter repair: a report of 60 cases and re-
view of the literature. Aust N Z J Surg 58: 703–710
8. Denecke H, Demmel N (1986) Früh- und Spätver-
sorgung anorectaler Verletzungen. Chirurg 57:
309–315
9. Dominguez Fernandez E, Post S (2003) Abdomi-
nelle Drainagen. Chirurg 74: 91–98
10. Ecker KW, Hildebrandt U, Feifel G (1996) Surgical
treatment concept in tramatic sphincter lesions.
Zentralbl Chir 121: 681–687
11. Engel AF, Kamm MA, Hawley PR (1994) Civilian and
war injuries of the perineum and anal sphincters.
Br J Surg 81: 1069–1073
12. Fabian TC (2002) Infection in penetrating abdomi-
nal trauma: risk factors and preventive antibiotics.
Am Surg 68 (1): 29–35
13. Fabian TC, Croce MA, Payne LW et al. (1992) Durati-
on of antibiotic therapy for penetrating abdominal
trauma: a prospective trial. Surgery 112: 788–795
14. Fernando RJ, Sultan AH, Kettle C et al. (2006) Re-
pair techniques for obstetric anal sphincter inju-
ries – a randomized controlled trial. Obstet Gyne-
col 107: 1261–1268
15. Getzen LC, Pollak EW, Wolfman EF (1977) Abdomi-
noperineal resection in the treatment of devascu-
larizing rectal injuries. Surgery 82: 310–313
16. Girona J, Denkers D (1993) Therapy of anal inconti-
nence from the surgical viewpoint. Z Gastroenterol
31: 410–313
17. Gonzales RP, Falimirski ME, Holevar MR (1998) The
role of presacral drainage in the management of
penetrating rectal injuries. J Trauma 45 (4): 656–
661
18. Grasberger RC, Hirsch EF (1983) Rectal trauma – a
retrospective analysis and guidelines for therapy.
Am J Surg 145: 795–799
19. Ivatury RR, Licata J, Gunduz Y et al. (1991) Manage-
ment options in penetrating rectal injuries. Am
Surg 57: 50–55
20. Iwatt AR (1988) Management of rectal impale-
ment injuries. Central African J Med 34 (8): 190–
195
21. Jehle EC (2001) Pfählungsverletzungen des Rek-
tums und Anus: Primärversorgung, Rekonstruk-
tion, Rehabilitation. Kongressbd Dtsch Ges Chir
Kongr 118: 417–420
22. Keferstein RD, Arndt M, Lingemann B (1985) Dia-
gnostik und Therapie anorektaler Verletzungen.
Zbl Chirurgie 110: 213–223
23. Kudsk KA, Hanna MK (2003) Management of com-
plex perineal injuries. World J Surg 27: 895–900
24. Lavenson GS, Cohen A (1971) Management of rec-
tal injuries. Am J Surg 122: 226–230
25. Levine JH, Longo WE, Pruitt C et al. (1996) Manage-
ment of selected rectal injuries by primary repair.
Am J Surg 172: 575–579
26. Londono-Schimmer EE, Garcia-Duperly R, Nicholls
RJ et al. (1994) Overlapping anal sphincter repair
for faecal incontinence due to sphincter trauma:
five year follow-up functional results. Int J Colrec-
tal Dis 9: 110–113
27. Lippert H, Falkenberg B (2001) Strategie und Taktik
bei perinealen Pfählungsverletzungen. Chirurg 72:
1402–1406
28. Marti MC, Morel P, Rohner A (1986) Traumatic lesi-
ons of the rectum. Int J Colorectal Dis 1: 152–154
29. McGrath V, Fabian TC, Croce MA et al. (1998) Rectal
trauma: management based on anatomic distinc-
tions. Am Surg 64: 1136–1141
30. Morken JJ, Kraatz JJ, Balcos EG et al. (1999) Civili-
an rectal trauma: a changing persepctive. Surgery
126 (4): 693–700
31. Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA, Jurkovich GJ
et al. (1995) Organ injury scaling. Surg Clin N Am
75: 293–303
32. Nagell CF, Holte K (2006) Treatment of anastomotic
leakage after rectal resection with transrectal va-
cuum-assisted draingage (VAC). Int J Colorectal Dis
31: 1–4
33. Robertson HD (1982) Management of rectal trau-
ma. Surg Gynecol Obstet 154: 161–164
34. Rowlands BJ, Ericsson CD (1987) Penetrating ab-
dominal trauma: the use of operative findings to
determine length of antibiotic therapy. J Traum 27:
250–255
35. Schaffzin DM, Douglas JM, Stahl TJ, Smith LE
(2004) Vacuum-assisted closure of complex peri-
neal wounds. Dis Colon Rectum 47: 1745–1748
36. Shannon FL, Moore EE, Moore FA, McCroskey BL
(1988) Value of distal colon washout in civilian rec-
tal trauma – reducing gut bacterial translocation. J
Trauma 28: 989–994
37. Shatnawi NJ, Bani-Hani KE (2006) Management of
civilian extraperitoneal rectal injuries. Asian J Surg
29 (1): 11–16
38. Steinig JP, Boyd CR (1996) Presacral drainage in pe-
netrating extraperitoneal rectal injuries: is it neces-
sary? Am Surg 62: 765–757
39. Stelzner F (1990) Komplexe Traumen des Perine-
ums, speziell des anorectalen Kontinenzorgans.
Langenbecks Arch Chir 375: 55–63
40. Thomas DD, Levison MA, Dysktra B, Bender JS
(1990) Management of rectal injuries – dogma
versus practice. Am Surg 56: 507–510
41. Tuggle D, Huber PJ (1984) Management of rectal
trauma. Am J Surg 148: 806–808
42. Velmahos GC, Gomez H, Falabella A, Demetriades
D (2000) Operative management of civilian rec-
tal gunshot wounds: simpler is better. World J Surg
24: 114–118
43. Weinberg JA, Fabian TC, Magnotti LJ et al. (2006)
Penetrating rectal trauma: management bei ana-
tomic distinction improves outcome. J Trauma 60
(3): 508–514
44. Welz K (1981) Klassifizierung und Behandlungs-
probleme bei Pfählungsverletzungen. Zbl Chirur-
gie 106: 23–30
Interdisziplinäres Seminar angebot
für Krebspatienten
Krebspatienten verarbeiten ihre Erkran-
kung leichter, wenn sie von Anfang an gut
über die Krankheit und ihre Behandlung in-
formiert werden. Ein informierter Patient
fühlt sich stärker in die Entscheidungspro-
zesse des Arztes einbezogen, er ist selbst-
bewusster und zufriedener mit der Behand-
lung.
Zu diesem Ergebnis kommen Wissenschaftler des
Projektes „Krebskrank – der direkte Weg zur guten
Information“. Das Projekt ermöglicht eine neue
Form der Zusammenarbeit zwischen dem Klini-
kum rechts der Isar, dem Klinikum der Universität
München-Großhadern, lebensmut e.V. und der
Bayerischen Krebsgesellschaft e.V.. Gemeinsames
Ziel aller Beteiligten ist es, das Informationsan-
gebot für Krebspatienten zu verbessern und die
Vernetzung von stationären und ambulanten
medizinischen Einrichtungen zu fördern.
Die ersten interdisziplinären Patientenseminare
begannen im Jahr 2002 am Klinikum rechts der
Isar. In einer begleitenden wissenschaftlichen
Studie wurde untersucht, welchen Einfluss ein
interdisziplinäres 10-stündiges Seminarangebot
auf die Behandlungszufriedenheit von Krebspa-
tienten hat. An der Studie nahmen 294 Patienten
teil. Die Ergebnisse zeigen, dass die Behandlungs-
zufriedenheit deutlich zunahm, Krankheitsbewäl-
tigung sowie Lebensqualität sich deutlich verbes-
serten und die Angst der Patienten abnahm. Die
Betroffenen konnten zudem mit Schmerzen und
Nebenwirkungen besser umgehen.
Aufgrund der Ergebnisse und der positiven Reso-
nanz der Patienten wurde das Seminarangebot er-
weitert. Es finden nun sowohl am Klinikum rechts
der Isar als auch am Klinikum Großhadern inter-
disziplinäre Seminare für Krebspatienten statt.
Ärzte, Psycho-Onkologen und andere Experten
informieren Krebspatienten über verschiedene
Behandlungsarten, Naturheilkunde und komple-
mentäre Therapieverfahren, Möglichkeiten der
Krankheitsbewältigung und Entspannung, psy-
chosoziale Hilfen und sozialrechtliche Fragen.
Weiterführende Informationen:
Verena Hümmeler (Projektkoordination),
Tel. 089-7095 7716,
Verena.Huemmeler@med.uni-muenchen.de
Quelle: lebensmut e.V., www.lebensmut.org
Fachnachrichten
789Der Chirurg 9 · 2006
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  • Full-text · Article · Jan 2007
  • [Show abstract] [Hide abstract] ABSTRACT: Die VAC-Therapie („vacuum-assisted closure“, „topical negative pressure“) als moderne und effektive Wundtherapie wird auch in der Koloproktologie auf absehbare Zeit einen weiteren Schwerpunkt in der klinischen und ambulanten Anwendung finden. In dieser Übersicht werden Prinzipien, Komponenten, Indikationen, Kosten und spezielle Verbandsanordnungen erläutert und anhand klinischer Beispiele aus der Koloproktologie demonstriert. Das Prinzip der VAC-Therapie besteht darin, die ansonsten eng umschriebene Sogwirkung einer Drainage mittels eines entsprechenden Schwammes und zugehöriger Vakuumpumpe auf die Gesamtfläche einer Wunde auszudehnen. Der Effekt auf die Wunde besteht in einer Verkleinerung der Wundfläche durch Zusammenziehen der Wundränder, der Anregung der Granulationsgewebsbildung, der effektiven Wundreinigung und der druckbedingten Minderung eines interstitiellen Ödems. Zudem werden Wunddetritus und Sekret abgeleitet, gleichzeitig wird die Wunde feucht gehalten. Weitere Vorteile sind schmerzfreie bzw. schmerzarme Verbandswechsel, ein keimdichter Verschluss der Wunde, Geruchsneutralität, reduzierte Verbandswechsel und uneingeschränkte Mobilisation des Patienten. Durch die zunehmende Spezialisierung in der Koloproktologie mit erweiterten Therapieoptionen ist eine Zunahme komplizierter Wunden zu erwarten. Hier besteht mit der VAC-Therapie ein erfolgreicher Ansatz in der Behandlung solcher Wunden, wie die angeführten Beispiele zeigen. Die Effizienz der Methode, die Akzeptanz beim Patienten, die raschen Fortschritte bei der Wundkonsolidierung und die vielfältigen Anwendungsmöglichkeiten sind überzeugend. Auch wenn die Tagestherapiekosten dieser Verbandstechnik momentan noch recht hoch sind, wird die VAC-Therapie auch in der Koloproktologie ihren festen Platz einnehmen. VAC therapy (vacuum-assisted closure, topical negative pressure) as a modern and effective wound treatment will become a main focus also in coloproctology. In this review, principles, components, indications, costs, special wound dressings, and clinical examples in coloproctology are shown. The principle of VAC therapy is based on the expansion of the limited suction effect from a drainage tube upon the entire wound surface by use of a corresponding sponge and an associated vacuum pump. The effect exists on a diminution of wound area due to constriction of the wound edges, stimulation of granulation tissue, effective wound purgation, and reduction of the interstitial edema by negative tissue pressure. Furthermore, wound detritus and fluids are drained and the wound keeps damp. Other advantages include the changing of dressings accompanied with low pain, the closure of the wound via germs, the lack of odors, the reduction of dressing changes, and the unconfined mobilization of patients. As a result of the increasing specialization in coloproctology and the enhanced therapy options, an increase of complicated wounds can be expected. VAC therapy offers an efficient approach in the treatment of elaborate wounds, as efficiently shown in this paper. VAC therapy is efficient, manifoldly applicable and convincing by fast progress in wound consolidation and high acceptance by patients. This dressing technique will take up firm space in coloproctology, even though the daily therapy costs are exalted at the moment.
    Article · Jan 2007
  • [Show abstract] [Hide abstract] ABSTRACT: A large number of conditions have been mistaken for abuse. Differentiating accidental injuries from inflicted injuries is important in the management of injured children. In this work, the authors describe two cases of accidental perineal-vaginal injury in children. In case 1, a 4-year-old girl suffered a vaginal tear caused by violent stretching during play; in case 2, a 3-year-old girl had minor lacerations of labia minora and majora. The intervention of a multi-specialist team including a forensic pathologist and forensic psychiatrist was the key factor in being able to exclude abuse by third parties in the described cases. This leads to the appropriate recommendations to be adopted in the forensic medicine setting.
    Article · Apr 2010
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