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Paranoia mit spätem Beginn Psychopathologie und Psychodynamik

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Abstract

Wir berichten über einen Patienten, der erstmals im 70. Lebensjahr Kontakt mit der Psychiatrie aufnahm, nachdem er bereits seit 20 Jahren einen Verfolgungswahn hatte, ohne initial kognitiv-demenzielle Störungen oder Symptome 1. Ranges nach Schneider aufzuweisen. Die langfristige Behandlung im ambulanten, tagesklinischen und stationären Setting ermöglichte sowohl vertrauensvolle Beziehungen als auch die wiederholte Integration in den Alltag, wobei das Wahnerleben zu keinem Zeitpunkt hinterfragt oder aufgegeben werden konnte. Im weiteren Verlauf stellten sich Zeichen einer beginnenden demenziellen Entwicklung ein. Ein psychodynamisches Verständnis der Psychopathologie und pharmakologische Behandlungsansätze der als Paranoia mit spätem Beginn diagnostizierten Störung werden vorgestellt und differenzialdiagnostische Überlegungen dargelegt. We report on a 70-year-old man who suffered from persecutory delusions during the last 20 years. During first visits, he showed neither cognitive impairment nor Schneiderian first rank symptoms. Inpatient and day clinic treatment as well as further outpatient therapy led to reintegration into social life and trusting relationships between the patient and the therapeutic team, although the persecutory delusions still persisted. During following years, symptoms of cognitive impairment increased gradually and neurological symptoms could be observed. We present a psychodynamic hypothesis regarding the reported psychopathology and discuss alternative diagnoses and pharmacological treatment.
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Zusammenfassung
Wir berichten über einen Patienten,der
erstmals im 70.Lebensjahr Kontakt mit der
Psychiatrie aufnahm,nachdem er bereits seit
20 Jahren einen Verfolgungswahn hatte,
ohne initial kognitiv-demenzielle Störungen
oder Symptome 1.Ranges nach Schneider
aufzuweisen.Die langfristige Behandlung im
ambulanten,tagesklinischen und stationären
Setting ermöglichte sowohl vertrauensvolle
Beziehungen als auch die wiederholte In-
tegration in den Alltag,wobei das Wahnerle-
ben zu keinem Zeitpunkt hinterfragt oder
aufgegeben werden konnte.Im weiteren
Verlauf stellten sich Zeichen einer beginnen-
den demenziellen Entwicklung ein.Ein psy-
chodynamisches Verständnis der Psychopa-
thologie und pharmakologische Behand-
lungsansätze der als Paranoia mit spätem
Beginn diagnostizierten Störung werden
vorgestellt und differenzialdiagnostische
Überlegungen dargelegt.
Schlüsselwörter
Paranoia mit spätem Beginn · Paraphrenie ·
Demenz · Paranoide Schizophrenie
Die paranoiden Störungen älterer
Menschen wurden zumeist nach Roth
[24] als „late paraphrenia“ bezeichnet.
Das Konzept „Paraphrenie“ geht auf
Emil Kraepelin zurück,der 1915 die kon-
tinuierlich paranoid-psychotischen Er-
krankungen mit geringen affektiven
Störungen, fehlender Persönlichkeits-
des integration und dem Erhalt kognitiv-
volatiler Fähigkeiten im Unterschied zur
Dementia praecox auf diese Weise zu-
sammenfasste [19].Mayer zeigte 1921 je-
doch, dass mehr als die Hälfte der
Kraepelin-„Paraphrenen“ an einer typi-
schen schizophrenen Psychose gelitten
hatten [21]. Während in der angloame-
rikanischen Psychiatrie erstmals 1952
[24] gezeigt wurde, dass die „late pa-
raphrenia“ mit Erkrankungsbeginn
meist nach dem 60.Lebensjahr von schi-
zophrenen und organischen Erkran-
kungen abzugrenzen ist, blieb in der
deutschen Psychiatrie die Vorstellung
von der „Paraphrenie“ als Subtyp der
Schizophrenie bestehen [1, 12]. So be-
schrieb Janzarik 1973 das „Kontaktman-
gelparanoid“, welches dem Roth-Kon-
zept der „late paraphrenia“ entspräche,
verstand dies aber als Unterform der
schizophrenen Psychosen [15].
Seit Einführung der ICD-10 stehen
bei fehlender altersabhängiger Kodie-
rung für spät auftretende nichtaffektive
und nichtorganische paranoide Psycho-
sen 2 Kategorien zur Verfügung:parano-
ide Schizophrenie (F20,0) und anhalten-
de wahnhafte Störung (F22,0) [14]. Ent-
sprechend werden trotz der bestehen-
den nosologischen Schwierigkeiten 60%
der Erkrankten der paranoiden Schizo-
phrenie,30% der anhaltenden wahnhaf-
ten Störung und 8% den schizoaffekti-
ven Störungen zugeordnet [12]. Diese
Differenzierung ist zudem von fragwür-
diger therapeutischer Relevanz [14, 12].
Die anhaltende wahnhafte Störung wird
in der ICD-10 durch länger als 3 Monate
bestehende einzelne oder mehrere auf-
einander bezogene Wahninhalte und
fehlende typisch schizophrene Sympto-
me wie Kontrollwahn,Affektverflachung
oder anhaltende akustische Halluzina-
tionen (Stimmen) charakterisiert. Zeit-
weilige akustische Halluzinationen ins-
besondere bei älteren Menschen können
hingegen auftreten, ebenso depressive
Episoden.
Kasuistik
Der 70-jährige Herr R. stellte sich Mitte
1999 in der psychiatrischen Klinik der
MHH vor.Er werde nachts seit 20 Jahren
„am Träumen gehindert“ und wieder-
holt geweckt. Seit 4 Wochen werde er
tagsüber durch einen permanenten
„Summton“ beeinträchtigt und könne
nicht mehr schlafen. Das alles sei „uner-
träglich“. Er suche eine Lösung, sonst
dringe er entweder in die Wohnung der
Nachbarn, von der die Belästigungen
ausgingen, mit einer Axt ein und werfe
die Bewohner hinaus oder suizidiere
sich. Beides aber wolle er nicht tun.
Zwanzig Jahre zuvor habe er an sei-
nem 50. Geburtstag eine Bilanz gezogen
Ergebnisse & Kasuistik
Nervenarzt
2002 · 73:289–292 © Springer-Verlag 2002
J.Schlimme1· B.Brüggemann2· H.Haltenhof2· D.E. Dietrich1· H.M. Emrich1
1Abteilung Klinische Psychiatrie und Psychotherapie,Medizinische Hochschule Hannover
2Abteilung Sozialpsychiatrie und Psychotherapie,Medizinische Hochschule Hannover
Paranoia mit spätem Beginn
Psychopathologie und Psychodynamik
Dr.J. Schlimme
Abteilung Klinische Psychiatrie und Psycho-
therapie,Medizinische Hochschule Hannover,
Carl-Neuberg-Straße 1,30625 Hannover
E-Mail: Schlimme.Jann@mh-hannover.de
Ergebnisse & Kasuistik
J. Schlimme · B.Brüggemann · H.Haltenhof
D.E. Dietrich · H.M.Emrich
Late-onset paranoia – psychopathology
and psychodynamics
Summary
We report on a 70-year-old man who suf-
fered from persecutory delusions during the
last 20 years.During first visits, he showed
neither cognitive impairment nor Schneide-
rian first rank symptoms.Inpatient and day
clinic treatment as well as further outpatient
therapy led to reintegration into social life
and trusting relationships between the pa-
tient and the therapeutic team,although the
persecutory delusions still persisted.During
following years,symptoms of cognitive im-
pairment increased gradually and neurologi-
cal symptoms could be observed.We present
a psychodynamic hypothesis regarding
the reported psychopathology and discuss
alternative diagnoses and pharmacological
treatment.
Keywords
Late-onset delusional disorder · Paraphrenia ·
Dementia · Paranoid schizophrenia
und festgestellt, dass es nun zu spät sei,
noch eine „Frau für's Leben“ kennenzu-
lernen. Er sei dadurch niedergedrückter
Stimmung gewesen. Kurze Zeit später
habe er auf einer Betriebsfeier einem
Arbeitskollegen erzählt,dass der Bruder
einer Bekannten nur deren Halbbruder
sei.Dies habe der Arbeitskollege weiter-
erzählt. Wenig später sei diese Frau an
einem Gehirntumor erkrankt. Sie sei
durch sein „Tratschen“ so verletzt gewe-
sen, dass sich dieser entwickelt habe.
Seither werde er nachts über „Schallwel-
len“ durch die Familie dieser Frau be-
einträchtigt. Nach seiner betriebsbe-
dingten Berentung einige Jahre später
sei die Beeinflussung intensiver gewor-
den.Er habe dies nachts nicht mehr aus-
gehalten,sei jeden Abend mit dem Auto
meist mehrere 100 km auf Autobahnen
unterwegs gewesen,bis er einen ruhigen
Platz zum Schlafen gefunden habe. Nach
dem „Mauerfall“ seien die „Schallwel-
len“ intensiver geworden,einerseits weil
der Rest dieser Familie aus der DDR in
den Westen gekommen sei,andererseits
wohl wegen des technischen Fort-
schritts. 1995 sei er in der Hoffnung um-
gezogen,der Beeinträchtigung zu entge-
hen. Aber die ihn verfolgende Familie
habe sich offenbar bei den unter ihm
wohnenden Mietern mit den ganzen
elektronischen Geräten eingerichtet.
Nach einem „Schlaganfall“ 1996 habe er
beschlossen, fortan wieder zu Hause zu
schlafen. Das nächtliche Umherfahren
sei ihm zu anstrengend geworden.
Von seiner frühkindlichen Entwick-
lung kann Herr R. erinnern, dass er als
Junge von seinem Vater häufig grundlos
geschlagen worden sei, wobei er keine
Gefühle des Schmerzes habe äußern
dürfen. Im 14. Lebensjahr habe er in ei-
ner großen Fabrik Schlosser gelernt und
in einem Wohnheim mit ca. 100 ande-
ren, männlichen Lehrlingen kamerad-
schaftlich zusammengewohnt. Seine Fa-
milie habe er wenig vermisst. Schreckli-
che Dinge habe er als 15-Jähriger im
Krieg an der Ostfront erlebt. Zum
Kriegsende habe er sich in die Lausitz
durchgeschlagen, wo er auf einem Bau-
ernhof arbeitete. Seit 1945 sei sein Vater
vermisst gewesen, ohne dass er ihm ge-
fehlt habe,der dann 1947 aus russischer
Gefangenschaft zurückgekehrt sei.
In die Zeit des Lausitz-Aufenthalts
falle seine erste und einzige dauerhafte-
re Beziehung zu einem gleichaltrigen
Mädchen. Ein Umzug aus beruflichen
Gründen habe ihm dann die Vorwürfe
dieser Freundin eingebracht. Er habe
sich aber ein „dickes Fell“ zugelegt und
sich getrennt. 1948 habe er aus Angst vor
Denunziation zu seinen Eltern nach
Halberstadt und von dort allein nach
Hannover fliehen müssen. Sein Jugend-
gefühl beschrieb er mit dem Satz: „sich
anpassen und ein dickes Fell zulegen,
welches schützt und vorzeigbar ist,ohne
dass es zugleich als solches erkannt wer-
den kann“.
In Hannover habe er bis zur Beren-
tung in derselben Firma gearbeitet. Sei-
ne Mutter, die er seinem Empfinden
nach nicht oft genug besucht habe,sei
1967 verstorben. Sie sei die wichtigste
Frau in seinem Leben gewesen. Andere
Frauen hätten ihn enttäuscht.Es bestün-
den zwei kameradschaftliche Kontakte
zu gleichaltrigen Männern.
Befunde
Psychischer Befund bei Aufnahme
Merkfähigkeit und Erinnerungsfähig-
keit leichtgradig erschwert. Altgedächt-
nis, Aufmerksamkeit und Konzentrati-
on unbeeinträchtigt. Akustische Hallu-
zinationen (Geräusche), systematisier-
ter Wahn mit Beziehungs- und Verfol-
gungserleben, Beeinflussungserleben
ohne Charakter des Gemachten. Affek-
tiv: schamhaft, zurückgezogen, gele-
gentlich ängstlich, misstrauisch, redu-
ziert schwingungsfähig.Im Kontakt: un-
verbindlich, kumpelhaft, unsicher wir-
kend, sich zurückziehend. Keine Ich-
Störungen. Selbstbild stabil als Einzel-
gänger mit „dickem Fell“ und oberfläch-
lich Unangewiesenheit auf Sozialität.
Ängstlich erlebter Wunsch nach intensi-
verer, persönlicher Beziehung. Antrieb
unbeeinträchtigt. Keine impulsiven
Durchbrüche erfragbar.Keine Hinweise
auf akute Suizidalität bei bestehendem
Erwägen von Suizid als letztem Ausweg.
Neurologischer Befund
Taubheitsgefühl im rechten Zeigefinger,
sonst ohne Beeinträchtigung. Unregel-
mäßiges α-EEG, im Verlauf mittelgra-
dige Allgemeinveränderungen zeitlich
parallel zu den Zeichen einer deutlichen
Hirnleistungsstörung am Ende der ta-
gesklinischen Behandlung. CMRT:
linksseitig kleines altes Infarktareal im
Nucleus caudatus und lakunäre Markla-
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2002 · 73:289–292 © Springer-Verlag 2002
gerveränderungen. Nürnberger-Alters-
Inventar: initial wenig konsistente Hin-
weise auf Beeinträchtigungen des Pri-
märgedächtnisses und des kognitiven
Leistungstempos, im weiteren Verlauf
Zeichen einer deutlicheren Hirnlei-
stungsstörung. Laborparameter, Liquor
cerebrospinalis, EKG, Duplexsonogra-
phie der extrakraniellen Gefäße und
transösophageale Echokardiographie
ohne richtungsweisende Befunde.
Verlauf
Herr R. wurde zunächst 4 Monate statio-
när und danach 2 Monate tagesklinisch
behandelt, wobei neben vertrauensbil-
denden Maßnahmen und sozialen In-
tergrationsbemühungen eine niedrig-
dosierte Kombinationsmedikation mit
Olanzapin 10 mg/Tag und Mirtazapin
15 mg/Tag – letzteres basierend auf dem
Gedanken,dass Menschen mit einer an-
haltenden wohnhaften Störung ein fun-
damental negativ bewertetes unbewuss-
tes Selbstbild haben [5, 20, 22] – einge-
leitet wurde. Im anschließenden ambu-
lanten Kontakt mit dem stationär be-
handelnden Therapeuten standen eben-
falls wechselseitiges Vertrauen und das
Erleben der Ungefährlichkeit geäußer-
ter Gefühle im Sinne eines „casework as
friendship“ [25] im Mittelpunkt. Damit
ist gemeint, dass eine vertrauensvolle
Beziehung, welche den Patienten wie ei-
ne „Freundschaft“ durch das weitere Le-
ben begleitet, zentrales Ziel der Thera-
pie ist. Insgesamt konnte Herr R. eine
einjährige Phase erleben,in welcher das
Beinträchtigungserleben weitgehend in
den Hintergrund getreten war. Eine Ein-
sicht in die Krankheitswertigkeit seiner
Symptomatik bestand dabei allerdings
nicht.
Eine erneute Dekompensation etwa
1 Jahr nach dem Erstkontakt, der ein
kurzer Urlaub des ambulanten Thera-
peuten vorausgegangen war,in welcher
zudem ein deutlicher Ruhetremor bei
Aufregung auffiel,führte zum erneuten
4-monatigen stationären Aufenthalt.
Unter Beibehaltung der Medikation von
Olanzapin 10mg/Tag folgte ein 5-mona-
tiger tagesklinischer Aufenthalt.Im Rah-
men der sozialen Reintegrationsbemü-
hungen fand ein Hausbesuch bei Herrn
R. statt. In der Wohnung fiel besonders
die Ansammlung von „Zeug“ auf: Berge
von Unterwäsche, sehr viele, meist un-
benutzte Hemden, z. T. orginalverpack-
te Gebrauchsgegenstände (z. B. eine
Nähmaschine). Teile der Wohnung wa-
ren dadurch nahezu unbenutzbar, z. B.
schlief Herr R. seit langer Zeit nicht
mehr im Schlafzimmer, stattdessen auf
dem Sofa im Wohnzimmer, unter dem
sich eine schwere Metallplatte sowie
mehrere Lagen Teppich fanden, die ihn
vor der Beschallung schützen sollten.
Des weiteren fanden sich fertiggepackte
Reisetaschen, „man wisse ja nie und
müsse jederzeit reisefertig sein“.Wäh-
rend des tagesklinischen Aufenthaltes
kam es bei Herrn R. zu einer Besserung
der Stimmungslage und Erweiterung
der sozialen Kontakte innerhalb der Ta-
gesklinik, jedoch auch zu einer deutli-
chen Verschlechterung der Hirnlei-
stungsfähigkeit. Es traten wiederholt
Gleichgewichtsstörungen mit Fallnei-
gung nach rechts auf, die als transito-
risch ischämische Attacken im hinteren
zerebralen Stromgebiet eingeschätzt
wurden.
Diskussion
Janzarik beschrieb 1973 das „Kontakt-
mangelparanoid“ im höheren Alter,wel-
ches er als einen Subtyp der Schizophre-
nie interpretierte [15].Als vordringlichen
Risikofaktor sah er die soziale Isolation,
innerhalb derer sich ein an die Woh-
nungsgrenze gebundener,beziehungser-
setzender Wahn ausbilde,der häufig mit
Leibhalluzinationen (z.B.Strahlen- oder
Stromeinwirkungen) verbunden sei. Ko-
gnitiv-demenzielle Störungen seien hin-
gegen kaum zu beobachten.
Die Diagnose der „Paraphrenie“
mit spätem Beginn (>40. Lebensjahr,
<60. Lebensjahr) ist in den letzten Jah-
ren unabhängig von der ICD-10 in 2 Sub-
typen geteilt worden:
Der 1. Subtyp zeichnet sich durch
wahnhafte Störungen mit nur selten
akustischen Halluzinationen und
selten Symptomen 1. Ranges nach
Schneider aus [3, 11,12, 16]. Eine all-
gemeine kognitive Einschränkung
soll der signifikant größeren kortika-
len Atrophie im CCT und der signifi-
kanten Vergrößerung der Seitenven-
trikel im CMRT entsprechen [8,13].
Zudem zeigen sich häufig Affektver-
armung, Antriebsmangel und neuro-
logische Auffälligkeiten [3, 11,12, 16].
Der 2. Subtyp zeichnet sich in 3/4 der
Fälle durch Symptome 1. Ranges
nach Schneider und vermehrt pro-
duktiv-psychotische Symptome aus.
Kognitiv finden sich planerische De-
fizite ohne entsprechende Korrelate
in der Bildgebung sowie seltener
neurologische Auffälligkeiten [3, 4,8,
11, 12, 13, 16].
Während der 1. Subtyp sicher nicht zu
den Erkrankungen des schizophrenen
Formenkreises zuzuordnen ist, ist dies
beim 2. Subtyp häufiger wenn auch nicht
immer möglich [2].Die Erkrankung von
Herrn R. würde in dieser Hinsicht dem
ersten Subtyp zuzuordnen sein, psycho-
pathologisch im Sinne der ICD-10 bei An-
nahme einer altersabhängigen Kodie-
rung als „anhaltende wohnhafte Störung
mit spätem Beginn“ (F22.0) einzuordnen.
Die oftmals vergleichbaren Lebens-
wege und Symptome der Erkrankten
stellen jedoch den Nutzen solcher Typi-
sierungen in Frage. Soziale Isolation ist
jeweils ein wichtiger Risikofaktor für pa-
ranoide Psychosen mit spätem Beginn
(„Paraphrenien“) [9, 10]. Dabei haben
paranoid-psychotisch Erkrankte häu-
fig Lebensereignisse der Diskriminie-
rung, Beleidigung oder Bedrohung hin-
ter sich, die mit einer misstrauischen
und zurückhaltenden Einstellung ge-
genüber anderen korrespondieren [9].
Fuchs konnte prämorbide Persönlich-
keitsstrukturen im Sinne einer hohen
Autonomie und Selbstgenügsamkeit und
paranoide/schizoide Muster aufzeigen
[10]. Bei Herrn R. findet sich neben der
sozialen Isolation,die im 50. Lebensjahr
eine lebensgeschichtliche Finalität be-
kam,auch eine misstrauische und selbst-
verhüllende Einstellung gegenüber an-
deren, die die Entwicklung vertrauens-
voller persönlicher Beziehungen von
frühester Jugend an erschwerte. Die
Wechselbedingtheit von Vertrauen und
Selbstenthüllung zeigt die systemtheo-
retisch konzipierte, sozialpsychologi-
sche Theorie der „personal relation-
ships“, die seit den 80er Jahren die per-
sönliche Interaktion von Individuen un-
tersucht: Vertrauen ermöglicht Selbst-
enthüllung,Selbstenthüllung ermöglicht
Vertrauen [23]. Die Notwendigkeit,nicht
den letzten Rest des eigenen Selbstseins
preiszugeben, erlebte Herr R. bereits in
der Primärfamilie. Persönliche Wünsche
nach Nähe und gemeinsamer Geborgen-
heit wurden zugunsten einer unauffälli-
gen Selbständigkeit zurückgestellt.Auch
in seiner Jugend bzw.in den Kriegs- und
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Nachkriegswirren wurde für Herrn R.
die Gefährlichkeit von Selbstenthüllun-
gen deutlich. Die misstrauische Unver-
bindlichkeit schützte vor der Offenba-
rung persönlicher Wünsche und Proble-
me.So entwickelte er ein „dickes Fell“ ge-
genüber anderen,welches in einer ober-
flächlich erscheinenden Unangreifbar-
keit bestand,jedoch aufder misstrauisch
vorsorglichen Zurückhaltung persönli-
cher Wünsche und Sorgen beruhte.
Sowohl aus empirisch-psychologi-
scher als auch psychodynamischer Sicht
zeigt sich beim paranoiden Menschen
ein negativ selbstbewertendes unbe-
wusstes Selbstbild, welches nach außen
projiziert wird und in dieser Abwehr die
Identifikation von realem Ich und Ideal-
Ich aufrecht erhält [5,20, 22]. Dementge-
gen ist das bewusste explizite Selbstbild
positiv, entspricht den Idealen eigenen
Selbstseins, ist selbstgenügsam und au-
tonom.Jegliche negative Erfahrung pro-
voziert die Enthüllung der Differenz von
idealem und aktuellem Selbst [17,18]. Im
aktiven Misstrauen wird diese Gefahr
entsprechend im Verhalten anderer ge-
sehen [6]. Menschen mit Tendenz zu pa-
ranoidem Erleben sehen sich selbst
demnach als ein Ziel der Aufmerksam-
keit anderer [7]. Fuchs sieht dieses Be-
ziehungsmuster als „lifelong pattern of
missing intimacy with others, dislike of
sociability and emphasis of personal au-
tonomy“ [10].Dieser psychodynamische
Verständnisversuch des Wahns bietet die
Möglichkeit des adäquaten Beziehungs-
angebots und der retrospektiven Sinn-
gebung der Lebensgeschichte.
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Article
Full-text available
The delusional misidentification syndromes (DMSs) are psychopathologic phenomena in which a patient consistently misidentifies persons, places, objects, or events. Although often described in relation to psychotic states including schzofrenia, it is, nevertheless, widely considered that these syndromes have an anatomical basis because of their frequent association with organic brain disease; studies have pointed to the presence of identifiable lesions, especially in the right frontal lobe and adjacent regions, in a considerable proportion of patients. The purpose of this article is to examine the phenomenon in people with dementia. We searched the electronic databases for original research and review articles on DMS in patients with dementia using the search terms "Delusional Misidentification Syndrome, Capgras syndrome, Fregoli syndrome, reduplicative paramnesia, and dementia." The DMSs are a frequent problem in dementia. The violence and dangerousness in patients with dementia having these syndromes are well documented, and forensic aspects are highlighted. Pathogenetic viewpoint and management are considered.
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Full-text available
Assessments and clinical understanding of late-onset delusions in the elderly are inconsistent and often incomplete. In this review, we consider the prevalence, neurobehavioral features, and neuroanatomic correlations of delusions in elderly persons - those with documented cognitive decline and those with no evidence of cognitive decline. Both groups exhibit a common phenotype: delusions are either of persecution or of misidentification. Late-onset delusions show a nearly complete absence of the grandiose, mystical, or erotomanic content typical of early onset psychoses. Absent also from both elderly populations are formal thought disorders, thought insertions, and delusions of external control. Neuroimaging and behavioral studies suggest a frontotemporal localization of delusions in the elderly, with right hemispheric lateralization in delusional misidentification and left lateralization in delusions of persecution. We propose that delusions in the elderly reflect a common neuroanatomic and functional phenotype, and we discuss applications of our proposal to diagnosis and treatment.
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Full-text available
Late paraphrenia is recognised as a heterogeneous disorder. This is reflected by the division of such patients into schizophrenia and delusional disorder in ICD-10. Earlier imaging studies have suggested that major structural abnormalities may be associated with the onset of psychosis in later life. Fifty late paraphrenics and 35 age-matched healthy controls underwent structural magnetic resonance imaging of the whole brain in the coronal plane. Measurements were made of intracranial and brain volumes and the volumes of the intracerebral and extracerebral cerebrospinal fluid spaces. No differences in intracranial, brain or extracerebral cerebrospinal fluid volumes between patients and controls were found. Late paraphrenic patients had greater lateral and third ventricle volumes than controls and the left lateral ventricle was larger than the right. When the patients were divided into appropriate ICD-10 diagnoses: paranoid schizophrenia (n = 31) and delusional disorder (n = 16), lateral ventricle volumes in the delusional disorder patients were much greater than those of the schizophrenics and almost twice those of controls. Structural brain differences underly diagnostic heterogeneity within late paraphrenia. The brains of late onset schizophrenics are only subtly different from those of healthy elderly individuals.
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Abnormalities of 'social' reasoning were investigated in patients suffering from persecutory delusions and in matched depressed and normal controls using transparent (obvious) and opaque (unobvious) tests of attributional style. Whereas depressed and normal subjects yielded similar causal inferences for both attributional measures, the deluded subjects showed a marked shift in internality, attributing negative outcomes to external causes on the transparent Attributional Style Questionnaire but, on the more opaque Pragmatic Inference Task, attributing negative outcomes to internal causes and thus showing a cognitive style resembling that of the depressed group. This finding, interpreted in terms of explicit versus implicit judgements, supports the hypothesis that delusions function as a defence against underlying feelings of low self-esteem.
Case Management has been part of the social work tradition for many years; this report of a creative, decade-long intervention with an isolated, older woman explores the boundaries between friendship and professional activity.
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A new instrument designed to assess paranoid thought in college students, together with reliability and validity data, was presented in Study 1. A single general factor accounted for a substantial portion of the variance in the full scale. Public self-consciousness was consistently and significantly correlated with the present measure of paranoia. In Study 2, both pretested paranoia and public self-consciousness were related to feelings of being watched (a classical manifestation of paranoia), although public self-consciousness had an effect only when there was a 2-way mirror present. In Study 3, self-attention, experimentally induced using a story construction task, again resulted in a heightened sense of being observed. Discussion focuses on paranoid cognition as characteristic of everyday thought and the implications of self-attention for social perception processes.
Article
This study aimed to explore the heterogeneity of paranoid psychosis with onset in late life by using cognitive factors in a centroid method of cluster analysis. Forty-seven subjects were allocated to two different clusters, the first with 24 (51.1%) and the second with 23 (48.9%) patients. Their cognitive attainment was evaluated against the performance of 33 elderly controls, all groups being matched for age, sex, and the numbers of years of education. Patients in cluster 2 showed a pattern of widespread cognitive impairment, which involved general measures of cognitive performance (MMSE, CAMCOG, WAIS-R verbal and performance scores), memory (digit and spatial span, delayed matching-to-sample, recognition memory for words and faces), and executive functions (verbal fluency, extra and intra-dimensional shift ability, spatial working memory, and planning). In contrast, patients in cluster 1 were only impaired on their extra-dimensional set shift and planning abilities, suggesting a more specific and restricted executive functioning deficit. We also analysed the impact that the use of antipsychotic medication could have had on patients' cognitive performance, which was shown to be negligible. In addition, there was no difference between the clusters with regard to the number of patients using neuroleptics, suggesting that the medication was unlikely to have introduced a performance bias in the two patient clusters. The validity of the subdivision of these patients into two separate groups was further supported by other clinical findings. Patients in cluster 1 exhibited more severe psychotic symptoms, as measured by the SAPS, than their counterparts in cluster 2, and were also more likely to display first-rank symptoms of Schneider. Conversely, cluster 2 membership was strongly associated with the presence of neurological signs and negative symptoms. We suggest that psychotic states arising in late life are a heterogeneous condition that may be best divided in two: 'type A', including patients with a wide range of psychotic symptoms, mild increase in the frequency of neurological signs, and cognitive deficits restricted to executive functions, and 'type B', which includes patients with less complex psychotic symptoms associated with a marked increase in the frequency of neurological signs and generalized cognitive impairment. The basis for this subdivision and the prospect for future studies are discussed.
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This study explored the association between 'late paraphrenia' and various risk factors such as female gender, sensory impairment, marital status, positive family history of psychoses, and the presence of abnormal neurological signs. It was hypothesised that patients would show significantly more abnormal neurological signs than controls. Inclusion criteria for the diagnosis of late paraphrenia were fulfilled by 47 patients, including in-patients, out-patients, day-patients, and those living in the community. Thirty-three age-, sex-, education-, and premorbid IQ-matched elderly controls were recruited from luncheon clubs in Southwark and Lambeth (London, UK). A scale for the assessment of neurological soft and hard signs was developed for this study. The Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS) and the Tardive Dyskinesia Rating Scale (TDRS) were also used. There was a high female-to-male ratio (42:5), and a fourfold increase in the risk of patients having hearing impairment (odds ratio = 4.15, Clodds = 1.36 to 12.63). There was no difference between the two groups in visual difficulties nor in marital status. Patients were approximately ten times more likely to be living on their own (odds ratio = 10.61; Clodds = 3.59 to 31.33) and 16 times more likely to be considered socially isolated (odds ratio = 16.65; Clodds = 5.39 to 51.40). There was no difference between patients and controls in frequency of schizophrenia-like family history. Patients were more likely than controls to exhibit neurological soft signs (z = 4.70; P < 0.001; Cld = 4.61 to 9.63). The presence of abnormal involuntary and tardive dyskinesia movements was associated with the use of antipsychotic medication. Women appear to run a greater risk of developing late paraphrenia, especially those who are socially isolated and present with associated hearing impairment. The increased presence of neurological soft signs among patients indicates that brain disease may be a critical factor in the development of psychotic symptoms in late life.
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This study explored the psychopathological state of a sample of 'late paraphrenic' patients and the reliability of their diagnosis according to the most widely used systems of classification of mental disorders. The presence and severity of psychiatric symptoms were assessed with the Present State Examination (PSE), the Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS), and the High Royds Evaluation of Negativity (HEN) scale. Patient signs and symptoms were classified according to the PSE9-CATEGO4, DSM-III-R, DSM-IV, and ICD-10 diagnostic systems. Agreement among the 11 most widely used criteria for the diagnosis of schizophrenia was assessed for these patients. These included DSM-III-R, DSM-IV, ICD-10, Schneider, Langfeldt, New Haven Schizophrenia Index, Carpenter, Research Diagnostic Criteria (RDC), Feighner, Taylor & Abrams, and PSE9-CATEGO4. The study assessed 47 patients, including in-patients, out-patients, day-patients, and those in the community. Thirty-three elderly controls were recruited from luncheon clubs in Southwark and Lambeth (London, UK). Patients showed a wide range of delusional ideas, most frequently involving persecution (83.0%) and reference (31.9%). Eighty-three per cent of patients reported some sort of hallucination, most frequently auditory (78.7%). Formal thought disorder was very rare, only one patient showing mild signs of circumstantial speech. No patients exhibited catatonic symptoms or inappropriate affect. Shallow, withdrawn, or constricted affect was found in only 8.5% of patients. The various systems of classification indicated that most patients displayed typical schizophrenic symptoms, although up to one-third of them did not meet criteria for the diagnosis of schizophrenia. There was poor agreement among the different diagnostic schedules as to whether to classify patients as schizophrenic (0.02 < k < 0.45). Psychotic states arising in late life are accompanied by various psychiatric symptoms that are not entirely typical of early-onset schizophrenia. The current trend to include 'late paraphrenia' into the diagnosis of schizophrenia or delusional disorder has poor empirical and theoretical bases.
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Synopsis One hundred and one patients with late paraphrenia were examined using the Present State Examination. The established high prevalence rates of female gender, the unmarried state and sensory impairment were confirmed. All of the symptoms of schizophrenia, with the exception of formal thought disorder, were found in the subjects with approximately the same prevalence as reported in schizophrenics with a symptom onset in younger life. The presence of visual hallucinosis was significantly associated with visual impairment, but the same association was not found between auditory hallucinations and deafness. Mean age at onset of symptoms was high at 74·1 years. Using ICD-10 diagnostic criteria the patients were categorized as schizophrenia (61·4%), delusional disorder (30·7%) and schizoaffective disorder (7·9%). Patients in these diagnostic categories differed in their pre-morbid IQ estimations, current cognitive state measured by the Mini-Mental State Examination and in the number of scored positive psychotic PSE symptoms and their systematization of and preoccupation with delusions and hallucinations. There were no significant differences between the patients in the ICD-10 schizophrenia and delusional disorder groups in terms of age at symptom onset, sex ratio, response to treatment, being unmarried, the presence of insight or sensory impairment. The high degree of clinical similarity between patients with late paraphrenia combined with the inability of ICD-10 to define diagnostic subgroups that correspond to patient clusters derived from clinical symptoms or which are meaningfully different from each other in terms of demographic and prognostic factors provide a strong argument for the retention of late paraphrenia as the most appropriate diagnosis for such patients.
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The prevalence of most individual schizophrenic symptoms in late paraphrenia is unknown. Previous attempts to characterize the symptoms of late paraphrenia have been retrospective case-note studies, have not used standardized assessment instruments or have only examined small populations of patients. We examined 83 late paraphrenic patients using the Present State Examination. Persecutory delusions occurred in 86.7% of patients and were the most common symptom elicited. Nonverbal (63.8%) and verbal third person (50.6%) auditory hallucinations were common, as were visual hallucinations (30.1%). Earlier authors have claimed that thought insertion and thought withdrawal do not occur in late paraphrenia; we found them in 15.7 and 6.0%, respectively, of our patients.