Que faire en cas d’échec de l’anneau gastrique ajustable ?

Article (PDF Available)inObésité 3(4):286-289 · December 2008with123 Reads
DOI: 10.1007/s11690-008-0152-2
Abstract
L’anneau gastrique ajustable est l’intervention la plus utilisée en Europe, car ce procédé est relativement simple, totalement réversible, a gagné une très grande popularité parmi les chirurgiens bariatriques. Cependant, bien que les résultats à court terme soient bons, avec une perte d’excès de poids de plus de 50 % chez la plupart des patients au bout de deux à cinq ans, les résultats à long terme sont « entachés » d’un taux important de complications. Les complications sont soit spécifiques de l’anneau (problèmede matériel, slippage, érosion gastrique, dilatation de la poche gastrique et/ou de l’œsophage, reflux gastro-œsophagien) ou dues à une perte de poids insuffisante. Cet article prend en considération les différentes stratégies thérapeutiques possibles, face à l’échec de la gastroplastie par anneau. The adjustable gastric band is currently the most commonly used surgical intervention in Europe, as it is simple, reversible and increasingly popular with bariatric surgeons. However, although short-term results are good, with a loss of over 50% of excess weight in most patients after 2 to 5 years, long-term results are marred by a significant complication rate. These are either band-specific (problems with the material, slippage, gastric erosion, dilation of the gastric and/or oesophageal pouch, gastro-oesophageal reflux) or connected with insufficient weight loss. This article reviews the various treatment strategies that can be tried should gastric banding fail.
ARTICLE CLINIQUE / CLINICAL ARTICLE
Que faire en cas d’e
´
chec de l’anneau gastrique ajustable ?
J. Gugenheim, A. Lannelli
Service de chirurgie digestive et de transplantation d’he
´
patique, ho
ˆ
pital Archet-II,
151, route Saint-Antoine-de-Ginestie
`
re, BP 3079, F-06202 Nice, France
Re
´
sume
´
: L’anneau gastrique ajustable est l’intervention la
plus utilise
´
eenEurope,carceproce
´
de
´
est relativement
simple, totalement re
´
versible, a gagne
´
une tre
`
sgrande
popularite
´
parmi les chirurgiens bariatriques. Cependant,
bien que les re
´
sultats a
`
court terme soient bons, avec une
perte d’exce
`
s de poids de plus de 50 % chez la plupart des
patients au bout de deux a
`
cinq ans, les re
´
sultats a
`
long terme
sont « entache
´
s » d’un taux important de complications. Les
complications sont soit spe
´
cifiques de l’anneau (proble
`
me de
mate
´
riel, slippage, e
´
rosion gastrique, dilatation de la poche
gastrique et/ou de l’œsophage, reflux gastro-œsophagien)
ou dues a
`
une perte de poids insuffisante. Cet article prend
en conside
´
ration les diffe
´
rentes strate
´
gies the
´
rapeutiques
possibles, face a
`
l’e
´
chec de la gastroplastie par anneau.
Mots cle
´
s:Obe
´
site
´
Chirurgie bariatrique Court-circuit
gastrique Anneau gastrique
What can be done in cases of adjustable
gastric band failure?
Abstract: The adjustable gastric band is currently the most
commonly used surgical intervention in Europe, as it is
simple, reversible and increasingly popular with bariatric
surgeons. However, although short-term results are good,
with a loss of over 50% of excess weight in most patients
after 2 to 5 years, long-term results are marred by a
significant complication rate. These are either band-specific
(problems with the material, slippage, gastric erosion,
dilation of the gastric and/or oesophageal pouch, gastro-
oesophageal reflux) or connected with insufficient weight
loss. This article reviews the various treatment strategies that
can be tried should gastric banding fail.
Keywords: Obesity Bariatric surgery Gastric bypass
Gastric banding
Introduction
L’incidence de l’obe
´
site
´
a augmente
´
de fac¸on spectaculaire
au cours de ces dernie
`
res anne
´
es [1]. L’obe
´
site
´
morbide,
de
´
finie par un indice de masse corporelle (IMC) supe
´
rieur
a
`
40 kg/m
2
, est associe
´
ea
`
de nombreuses maladies (diabe
`
te,
hypertension arte
´
rielle, syndrome d’apne
´
edusommeil,
dyslipide
´
mie, infarctus du myocarde) responsables de
morbidite
´
et de mortalite
´
[2]. Sa pre
´
valence en France
est passe
´
ede0,3%en1997a
`
0,8 % en 2006, selon l’enque
ˆ
te
OBEPI-Inserm re
´
alise
´
een2006aupre
`
s de 24 000 sujets. Le
de
´
veloppement de la chirurgie minimale invasive a conduit
a
`
celui de la chirurgie bariatrique qui est conside
´
rable [3].
L’anneau gastrique ajustable est l’intervention la plus
utilise
´
e en Europe, et elle vient d’e
ˆ
tre re
´
cemment autorise
´
e
par la FDA aux E
´
tats-Unis.
Complications de l’anneau gastrique ajustable
Ce proce
´
de
´
, relativement simple, totalement re
´
versible, a
gagne
´
une tre
`
s grande popularite
´
parmi les chirurgiens
bariatriques. Cependant, bien que les re
´
sultats a
`
court terme
soient bons, avec une perte d’exce
`
s de poids de plus de 50 %
chez la plupart des patients au bout de deux a
`
cinq ans [4,5],
les re
´
sultats a
`
long terme sont « entache
´
s » d’un taux
important de complications. Par exemple, la migration de
l’anneau, la dilatation de la poche gastrique avec le risque de
« slippage » de l’anneau, la dilatation de l’œsophage ont e
´
te
´
rencontre
´
es dans 15 a
`
58 % des cas [6]. La plupart de ces
complications ne
´
cessitent une re
´
intervention.
E
´
tant donne
´
le nombre d’anneaux qui ont e
´
te
´
pose
´
sau
cours des dix dernie
`
res anne
´
es dans le monde (environ
100 000), le nombre de re
´
interventions va croı
ˆ
tre de fac¸on
importante. Cela va augmenter le taux de morbimortalite
´
.
En effet, la morbimortalite
´
postope
´
ratoire en cas de
re
´
intervention est deux a
`
cinq fois plus e
´
leve
´
e qu’en cas
d’intervention de premie
`
re intention. Il est donc ne
´
cessaire
que la conduite a
`
tenir en cas d’e
´
chec d’anneau soit base
´
e
sur une strate
´
gie claire et que les indications de re
´
interven-
ti
on
rele
`
vent de crite
`
res stricts.
De
´
finition de l’e
´
chec d’un anneau
Il peut s’agir de proble
`
mes techniques, de complications
spe
´
cifiques lie
´
es a
`
l’anneau et d’absence de perte de poids
ou de reprise de poids.
Corresponda nce : gugenhe im.j@chu-nice.fr
Obes (2008) 3: 286–289
© Springer 2008
DOI 10.1007/s11690-008-0152-2
Complications lie
´
es a
`
des probl
e
`
mes
de technique chirurgicale
Il convient de ve
´
rifier les comptes rendus ope
´
ratoires en
de
´
tail, notamment la position de l’anneau. Si l’anneau
avait e
´
te
´
mis en position pe
´
rigastrique, il est possible de
changer la technique et de le placer selon la technique
de pars flaccida.
Complications spe
´
cifiques
Ce sont les proble
`
mes lie
´
saumate
´
riel concernant le cathe
´
ter
(fuite, rupture, de
´
connexion) ou le boı
ˆ
tier (inversion, hernie,
douleur). Les complications rencontre
´
es sont la dilatation
de la poche gastrique avec « slippage » de l’anneau, l’e
´
rosion
de la paroi gastrique par l’anneau, avec au maximum une
migration intragastrique. Le volvulus gastrique peut
conduire a
`
la ne
´
crose de l’estomac. Les complications
œsophagiennes ne sont pas a
`
ne
´
gliger : troubles moteurs,
voire me
ˆ
me dilatation. Un reflux gastro-œsophagien
invalidant ou me
ˆ
me une intole
´
rance psychologique a
`
l’anneau gastrique peuvent repre
´
senter des indications de
re
´
intervention.
Perte de poids insuffisante
Une diminution juge
´
e insuffisante du poids repre
´
sente une
cause fre
´
quente d’e
´
chec de l’anneau. Dans l’e
´
tude SOS [7], la
perte de l’exce
`
s de poids est de 50 % apre
`
s anneau, alors
qu’elle atteint 70 % pour les courts-circuits gastriques. Bien
que la de
´
finition d’e
´
chec apre
`
s anneau corresponde a
`
une
perte d’exce
`
s de poids infe
´
rieure a
`
20 %, la re
´
apparition
d’une ou de plusieurs comorbidite
´
s, en concomitance avec
une reprise de poids et/ou a
`
une qualite
´
de vie insuffisante,
peut e
ˆ
tre conside
´
re
´
e comme un e
´
chec de l’anneau.
Si, pre
´
cise
´
ment, l’on de
´
finit comme e
´
chec soit une
insuffisance de perte de poids, soit une ne
´
cessite
´
de
re
´
intervention, le taux d’e
´
chec est tre
`
s important puisqu’il
atteint 40 % a
`
cinq ans, et 50 % a
`
sept ans. On estime a
`
5%
environ le nombre de malades porteurs d’un anneau qui
doivent e
ˆ
tre re
´
ope
´
re
´
schaqueanne
´
e[9,10].
Conduite a
`
tenir devant un e
´
chec
de l’anneau gastrique
Devant un e
´
chec de l’anneau, il est ne
´
cessaire d’analyser
le compte rendu ope
´
ratoire correspondant a
`
sa mise en
place en recherchant le type d’anneau utilise
´
,sataille,sa
fixation e
´
ventuelle, la technique utilise
´
e(pe
´
rigastrique,
en pars flaccida). Un interrogatoire soigneux, concernant
les habitudes alimentaires et les sympto
ˆ
mes pre
´
sente
´
s,
doit e
ˆ
tre re
´
alise
´
. Une fibroscopie et un transit baryte
´
œsogastroduode
´
nal doivent e
ˆ
tre re
´
alise
´
sa
`
la recherche
de complications : reflux gastro-œsophagien, glissement
de l’anneau, formation d’une poche gastrique au-dessus
de l’anneau.
Au terme de cette enque
ˆ
te, les causes d’e
´
chec peuvent
e
ˆ
tre classe
´
es en deux grands groupes.
Causes d’e
´
chec
Premier groupe : « mauvaises indications »
On peut parler d’une erreur strate
´
gique, car l’indication de
l’anneau s’est re
´
ve
´
le
´
e mauvaise. Il est particulie
`
rement
important de ne pas remettre en place d’anneau en cas de
compulsions alimentaires, car celles-ci peuvent occasionner
des complications telles que des vomissements et des
dilatations œsophagiennes. En particulier, les situations
d’obe
´
site
´
associe
´
es a
`
une impulsivite
´
alimentaire majeure,
comme dans le cas des le
´
sions hypothalamohypophysaires
et des syndromes ge
´
ne
´
tiques tels que le syndrome de
Prader-Willi, sont une contre-indication formelle a
`
la mise
en place d’un anneau.
Second groupe : incidents techniques
Il s’agit des patients chez lesquels il existe, par exemple, un
proble
`
me de boı
ˆ
tier ou de cathe
´
ter. Si les re
´
sultats e
´
taient
bons, en ce qui concerne la perte de poids avant la survenue
de ce proble
`
me technique, il est possible de repositionner
l’anneau ou d’en remettre un nouveau. Dans le cas inverse,
il convient de s’orienter vers une autre proce
´
dure chirurgi-
cale.Ilsemblealorslogiquedesorienterversune
intervention qui ne soit pas, comme l’anneau, purement
restrictive (court-circuit gastrique ou de
´
rivation biliopan-
cre
´
atique).
Options the
´
rapeutiques
Les options sont nombreuses : ablation de l’anneau,
refixation de celui-ci, pose d’un nouvel anneau, conver-
sion en court-circuit gastrique (gastric bypass)ou
conversion en diversion biliopancre
´
atique avec duodenal
switch ou en sleeve gastrectomie (Tableau 1).
La plus fre
´
quente des re
´
interventions est l’ablation de
l’anneau, mais celle-ci est rapidement suivie de la re
´
cidive de
l’obe
´
site
´
a
`
son niveau initial ; d’autres strate
´
gies chirurgi-
cales ont donc e
´
te
´
de
´
veloppe
´
es.
Patients qui ont un IM C infe
´
rieur a
`
50 kg/m
2
En cas d’obe
´
site
´
se
´
ve
`
re (IMC < 5 0 kg/m
2
), il existe un
choix entre la mise en place d’un nouvel anneau ou la
re
´
alisation d’un court-circuit gastrique.
Pour la plupart des auteurs, comme Weber et al. [8], la
mise en place d’un nouvel anneau gastrique peut e
ˆ
tre
propose
´
e au patient qui avait eu une perte de poids
suffisante avec l’anneau et qui ne pre
´
sente pas de troubles
de la motricite
´
œsophagienne.
Pour tous les autres patients, il est conseille
´
de convertir
l’anneau gastrique en un court-circuit gastrique. En effet,
dans le travail de Weber et al., le taux de complications
287
postope
´
ratoire est d’environ 20 % pour chacune des deux
techniques, mais la perte de poids est plus importante avec le
court-circuit gastrique.
Il convient donc de proposer un nouvel anneau gastrique
aux patients qui avaient bien tole
´
re
´
l’anneau avec une perte
de poids suffisante et a
`
ceux qui ont eu des complications
mineures lie
´
es au mate
´
riel ou des complications lie
´
es a
`
des proble
`
mes techniques tels que la mauvaise position de
l’anneau (en l’absence de troubles de la motricite
´
de
l’œsophage, re
´
pe
´
tons-le).
Dans le cas d’une perte de poids inapproprie
´
e, la
conversion en court-circuit gastrique est recommande
´
e,
car elle est associe
´
ea
`
une perte de poids significative. En
effet, cette approche a permis, dans l’e
´
tude de Mognol et al.
[11], une diminution de l’IMC de 45 a
`
32 kg/m
2
au bout d’un
an. Dans les autres travaux comparant la remise en place
d’un anneau et la conversion en court-circuit gastrique,
le taux de complication est semblable avec les deux
techniques [12-15]. Dans l’e
´
tude de Calmes et al. [12] le
taux de complications est de 20 % apre
`
s conversion en
court-circuit gastrique.
Patients « super-obe
`
ses » (IMC > 50 kg/m
2
)
En pre
´
sence d’une « super-obe
´
site
´
», il a e
´
te
´
propose
´
de
convertir l’anneau en diversion biliopancre
´
atique avec
duodenal switch [17,18]. En effet, cette intervention est la
plus efficace, car elle permet d’obtenir une perte de 85 %
de l’exce
`
sdepoids.
Certains ont propose
´
de re
´
aliser, dans un premier
temps, une sleeve gastrectomie [19], ce qui permet de
re
´
aliser la diversion biliopancre
´
atique avec duodenal
switch chez un patient ayant perdu du poids, donc dans
des conditions techniques plus simples. En effet, la
dissection de la re
´
gion hiatale peut e
ˆ
tre diffici le , du fai t
des adhe
´
rences lie
´
es a
`
la mise en place de l’anneau.
Il est en ge
´
ne
´
ral possible de re
´
aliser par laparoscopie
la conversion en court-circuit gastrique ou en sleeve
gastrectomie en me
ˆ
me temps que l’ablation de l’anneau.
Dans le cas des migrations intragastriques de l’anneau, il est
pre
´
conise
´
de re
´
aliser dans un premier temps l’ablation de
l’anneau, e
´
ventuellement par endoscopie, et de re
´
aliser dans
un second temps le court-circuit gastrique [12].
Conclusion
Les e
´
checs d’anneau sont fre
´
quents. Une analyse pre
´
cise
des causes de l’e
´
chec doit e
ˆ
tre effectue
´
e. En cas de
proble
`
mes lie
´
saumate
´
riel (cathe
´
ter, boı
ˆ
tier), une remise
en place de l’anneau peut e
ˆ
tre re
´
alise
´
elorsquelapertede
poids est suffisante, et qu ’il n’existe pas de troubles
moteurs de l’œsophage. Dans tous les autres cas, une
conversion en court-circuit gastrique laparoscopique
doit e
ˆ
tre envisage
´
e.
En cas de super-obe
´
site
´
,unesleeve gastrectomie ou
une diversion biliopancre
´
atique avec duodenal switch
(en un ou deux temps) pourrait e
ˆ
tre pre
´
fe
´
rable.
Cependant, aucune e
´
tude contro
ˆ
le
´
e n’a e
´
te
´
re
´
alise
´
epour
de
´
terminer la meilleure attitude en cas d’e
´
chec d’un
anneau gastrique.
Re
´
fe
´
rences
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Tableau 1. E
´
chec d’anneau : nouvel anneau ou conversion en gastric bypass (GBP)
E
´
tudes Effectif
premi
e
`
re intention/
seconde intention
IMC
pre
´
-op
(kg/m
2
)
IMC
post-op
(kg/m
2
)
Intervention
de seconde
intention
IMC
post-op
(kg/m
2
)
Complications
(%)
Mortalite
´
(n)
Weber et al. 2003 [8] 456/62 48 38 Nouvel anneau 30 37 (12 mois) 3 0
GBP 32 32 (12 mois) 19 0
Mognol et al. 2004 [11 ] 738/70 47 45 GBP 70 32 (18 mois) 8,6 0
Abu-Abeid
et al. 2005 [16]
754/16 ND ND Nouvel anneau 16 ND 0 0
Van Wageningen
et al. 2006 [15]
613/47 49 45,8 GBP 47 38 10 0
Lanthaler et al. [14] 489/33 Nouvel anneau 16
GBP 8
Spivak et al. [13] 1400/33 46 43 GBP 31 (12 mois) 6 0
GBP : gastric bypass ;op:ope
´
ratoire ; ND : non disponible.
288
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´
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289
  • [Show abstract] [Hide abstract] ABSTRACT: Laparoscopic adjustable gastric banding (LAGB) has gained widespread acceptance. However, the technique has problems intrinsic to the material wear and tear around the port and connecting tubing that can lead to failure. Port complications are considered to be minor; however, few studies have analyzed them, and the optimal technique of port implantation and management has not been elucidated. All patients who suffered from complications involving the tubing or access-port were included in this study. Their complaints, imaging studies, operative reports and hospitalization files were retrospectively reviewed. 1,272 of the patients were available for a mean follow-up period of 37 months. During this time, 91 patients (7.1%) experienced port complications that required 103 revisional operations. Of these patients, 62 had system leaks, 19 infectious problems, and 10 miscellaneous problems requiring operative correction. Overall port problems led to band removal in 6 patients, and replacement in 1 patient. Access-port complications after the Lap-Band procedure are among the most common and annoying ones, and can render the device susceptible to failure. Careful surgical technique and routine use of radiologic guidance for band adjustments are the keys to avoiding complications.
    Article · Apr 2005
  • [Show abstract] [Hide abstract] ABSTRACT: The most common bariatric surgical operation in Europe, laparoscopic adjustable gastric banding (LAGB), is reported to have a high incidence of long-term complications. Also, insufficient weight loss is reported. We investigated whether revision to Roux-en-Y gastric bypass (RYGBP) is a safe and effective therapy for failed LAGB and for further weight loss. From Jan 1999 to May 2004, 613 patients underwent LAGB. Of these, 47 underwent later revisional Roux-en-Y gastric bypass (RYGBP). Using a prospectively collected database, we analyzed these revisions. All procedures were done by two surgeons with extensive experience in bariatric surgery. All patients were treated with laparoscopic (n=26) or open (n=21) RYGBP after failed LAGB. Total follow-up after LAGB was 5.5+/-2.0 years. For the RYGBP, mean operating time was 161+/-53 minutes, estimated blood loss was 219+/-329 ml, and hospital stay was 6.7+/-4.5 days. There has been no mortality. Early complications occurred in 17%. There was only one late complication (2%)--a ventral hernia. The mean BMI prior to any form of bariatric surgery was 49.2+/-9.3 kg/m2, and decreased to 45.8+/-8.9 kg/m2 after LAGB and was again reduced to 37.7+/-8.7 kg/m2 after RYGBP within our follow-up period. Conversion of LAGB to RYGBP is effective to treat complications of LAGB and to further reduce the weight to healthier levels in morbidly obese patients.
    Full-text · Article · Mar 2006
  • [Show abstract] [Hide abstract] ABSTRACT: Laparoscopic adjustable gastric banding (LAGB) is a safe technique with few direct postoperative complications. However, long-term complications such as slippage and pouch dilatation are a well-known problem and re-operations are necessary in a substantial number of patients. In this study, the results of laparoscopic re-operations after LAGB are evaluated. 33 patients had a re-operation because of failed LAGB. 29 patients had major re-operation and 4 patients minor re-operation under local anesthesia. The charts of these patients were retrospectively studied. Mean time between the first band placement and re-operation was 28.1 +/- 17.6 months. The cause of band dysfunction was anterior slippage (n=17), band erosion (n=5), band intolerance (n=3), posterior slippage (n=2) and band leakage (n=2). Symptoms of band dysfunction were vomiting (n=16), pyrosis (n=13), nausea (n=8), retrosternal pain (n=11) and regurgitation (n=5). Laparoscopic refixation of the band was performed in 19 patients: the band was replaced in 4 patients while in 1 patient the band was removed; in 3 patients, the laparoscopic procedure was converted to open surgery; 5 patients underwent conversion to a bypass procedure (biliopancreatic diversion in 3 and gastric bypass in 2). There were no direct postoperative complications except for wound infections (n=2). Postoperative follow-up was 100% with a mean period of 34 +/- 19 months. BMI decreased further from 37.5 +/- 6.4 kg/m(2) before re-operation to 33 +/- 7 kg/m(2). Obesity-related co-morbidity also decreased further or completely dissolved. 3 patients (9%) again developed anterior slippage and a second laparoscopic re-operation was necessary. A laparoscopic re-operation for band-related complications after LAGB is safe and feasible. With band slippage, a laparoscopic refixation was possible in 89%. Re-operation leads to further decrease in BMI and obesity-related co-morbidities.
    Full-text · Article · Aug 2006
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