Slaapproblemen bij ouderen

Abstract

Chronische slapeloosheid komt bijzonder veel voor bij ouderen en heeft belangrijke consequenties voor hun kwaliteit van leven
en hun risico op gezondheidsproblemen. Er kleven nogal wat nadelen aan de gebruikelijke behandeling. Slapeloosheid is een
sterk onbegrepen probleem en onderzoek naar oorzaken staat eigenlijk nog in de kinderschoenen. Slaap is afhankelijk van de
biologische klok, van de opbouw van slaapdruk, en van een aantal andere voorwaarden. Deze afhankelijkheden bieden een aantal
mogelijkheden om slaap te verbeteren.

Full text

Slaapproblemen bij ouderen
Prof. dr. E.J.W. van Someren
Afdeling Slaap & Cognitie, Nederlands Instituut voor Neurowetenschappen en VU Universiteit Amsterdam
Samenvatting
Chronische slapeloosheid komt bijzonder veel voor bij ouderen en heeft belang-
rijke consequenties voor hun kwaliteit van leven en hun risico op gezondheids-
problemen. Er kleven nogal wat nadelen aan de gebruikelijke behandeling.
Slapeloosheid is een sterk onbegrepen probleem en onderzoek naar oorzaken
staat eigenlijk nog in de kinderschoenen. Slaap is afhankelijk van de biologische
klok, van de opbouw van slaapdruk, en van een aantal andere voorwaarden.
Deze afhankelijkheden bieden een aantal mogelijkheden om slaap te verbe-
teren.
Inleiding
De algemene achtergrond van normale slaap
en slaapproblemen is in voorgaande hoofd-
stukken al voldoende aan bod gekomen. Dit
hoofdstuk gaat specifiek over slecht slapen bij
ouderen, en dan met name over de klachten
die we ‘slapeloosheid’ (insomnie) noemen.
Niet aan bod komen andere klachten die ook
veel voorkomen bij ouderen en kunnen bij-
dragen aan slapeloosheidsklachten, te weten
ademhalingsgerelateerde
slaapproblemen (ob-
structief slaapapneusyndroom, OSAS) en slaap-
problemen door rusteloze benen (restless legs
syndroom) of periodieke beenbewegingen tij-
dens slaap (periodic limb movement disorder,
PLMD).
Klachten
Met het toenemen van de leeftijd wordt de
slaap kwetsbaarder. Minder diep, meer ge-
fragmenteerd, sneller wakker, moeilijk weer
in slaap komen, te vroeg wakker worden; het
zijn veelvoorkomende klachten. De schattin-
gen voor de prevalentie van chronische slape-
loosheid bij ouderen lopen op tot zo’n 40%.
Mocht dit getal u onwaarschijnlijk hoog voor
komen, dan is het goed te weten dat de helft
van de gevallen niet door de huisarts wordt
opgemerkt.
1
De drie gangbare diagnostische instrumenten
(DSM-IV-TR, ICSD-2 en ICD) stellen chroni-
sche slapeloosheid vast op grond van subjec-

tieve klachten. We spreken hiervan als mensen
in een periode van minstens een maand min-
stens drie keer per week slecht slapen en daar
overdag last van hebben. Dat slecht slapen uit
zich in moeite met in slaap vallen en vaak,
vroeg en niet uitgerust wakker worden. Over-
dag heeft men vooral problemen met concen-
tratie en cognitief functioneren, en is men
snel geı
¨rriteerd en van slag. Een bijkomende
voorwaarde is dat de problemen zich voor-
doen terwijl de omstandigheden om te slapen
in principe goed lijken. De verandering in
slaap met het ouder worden is ook objectief
vast te stellen. Als we op grond van EEG,
EOG en EMG een polysomnogram maken,
zien we een kortere slaapduur, een afgeno-
men slaapefficie
¨ntie en meer ontwakingen.
Er is, net als bij jongere mensen, een grote
discrepantie tussen de subjectieve en objec-
tieve slaap. Bij ouderen valt op dat de sub-
jectieve klachten het hevigst zijn bij vrouwen
en de objectieve veranderingen in het poly-
somnogram het sterkst bij mannen.
Primaire, secundaire en comorbide
slapeloosheid
Chronische slapeloosheid bij ouderen kan
‘primair’ voorkomen. Als de slapeloosheid
helemaal te verklaren is uit omstandigheden
zoals pijn, ziekte of medicatie spreken we
over ‘secundaire’ slapeloosheid. Het kan ook
zijn dat slapeloosheid vaak samen met een
andere ziekte voorkomt, maar dat men niet
zomaar kan stellen dat het door die ander
ziekte komt. We spreken dan van ‘comorbide’
slapeloosheid. Bij depressie bijvoorbeeld is er
geen een-op-een relatie tussen het verschijnen
en verdwijnen van de slaapproblemen en de
stemmingsproblemen. Chronische slapeloos-
heid duurt meestal lang. Van degenen die
momenteel last hebben van slapeloosheid,
heeft de helft dit over een jaar nog steeds,
2
zodat met recht kan worden gesproken van
een chronische stoornis.
3
Behandeling ver-
dient aandacht omdat chronische slapeloos-
heid ernstig afbreuk doet aan de kwaliteit van
leven en het een belangrijke risicofactor is
voor het ontwikkelen van depressie. Som-
mige subtypen van slapeloosheid verhogen
ook het risico op het metabool syndroom,
obesitas en hart- en vaatziekten.
Medicamenteuze behandeling
Chronische slapeloosheid heeft de afgelopen
decennia bijna uitsluitend belangstelling ge-
had van de farmaceutische industrie en de
psychologie. De farmacologische benadering
probeert de neurotransmissie meestal bij een
enkel type receptor te veranderen, en in som-
mige gevallen bij combinatie van hooguit een
paar. Ouderen zijn goed voor ongeveer 40%
van de voorgeschreven slaapmiddelen en voor
33% van de langdurig voorgeschreven slaap-
middelen; 10% van de ouderen gebruikt ze
dagelijks.
4
De meeste hypnotica zijn benzo-
diazepinen of hebben een soortgelijke wer-
king (‘Z-drugs’): ze zorgen ervoor dat g-ami-
noboterzuur type A
1
-(GABA
A1
-)receptoren ge-
voeliger worden voor de in het brein aanwe-
zige GABA, de belangrijkste remmende
neurotransmitter. Hoewel deze medicatie
een onmiskenbaar statistisch effect op de sub-
jectieve en objectieve slaap heeft, zijn er be-
perkingen.
Ten eerste is het effect op slaap maar zeer
gering
5
en is nauwelijks onderzocht of de
behandeling ook enige verbetering geeft van
de klachten overdag, terwijl deze een essenti-
eel onderdeel zijn van de diagnose chronische
slapeloosheid.
Ten tweede kunnen er, bij ouderen meer nog
dan bij jongere slapelozen, negatieve bijwer-
kingen overdag zijn. Afhankelijk van de far-
macokinetiek kunnen mensen overdag wat
suffer zijn en kunnen er nadelige effecten
zijn op het geheugen, de psychomotore func-
tie en de houdingsstabiliteit. Het risico op
heupfracturen en verkeersongevallen neemt
toe.
4
Daarbij moet in het achterhoofd worden
gehouden dat er een sterke bias is in gepubli-
ceerde studies. Ten opzichte van ongepubli-
ceerde studies rapporteren ze 1,6 maal meer
effectiviteit en veel geringere bijwerkingen.
5
Op grond van meta-analyse kan gesteld wor-
den dat vooral bij ouderen de voordelen van
hypnotica niet opwegen tegen de risico’s.
6
Vanwege de gevolgen voor het functioneren
overdag zou men kunnen pleiten voor slaap-
medicatie met een heel korte halfwaardetijd,
maar zo simpel is het niet: veel ouderen heb-
ben vooral last van te vroeg wakker worden,
en juist deze klacht heeft weinig baat bij een
slaapmiddel dat halverwege de nacht zijn
werk al heeft gedaan. Bovendien geeft behan-
deling met de snelwerkende en kortdurende
Prof. dr. E.J.W. van Someren38

slaapmiddelen een verhoogd risico van afhan-
kelijkheid.
Deze afhankelijkheid is het derde punt op
grond waarvan voorzichtigheid met slaap-
middelen geboden is. Bij de farmacologische
behandeling van slapeloosheid wordt de on-
derliggende oorzaak niet aangepakt en bij
een poging tot stoppen komen de klachten
onverminderd of zelfs tijdelijk wat heviger
terug. Dit is voor vele gebruikers een sterke
drijfveer om zo snel mogelijk weer te gaan
slikken. Vervolgens kan de angst om niet
meer zonder te kunnen mensen langdurig
aan slaapmedicatie houden, zelfs wanneer er
geen duidelijk therapeutische effecten meer
zijn.
3
Cognitieve gedragstherapie voor
insomnie: een beter alternatief
De psychologische aanpak van slapeloosheid
heeft een sterk psychogene benadering. Kort
samengevat: als mensen met een verhoogde
kwetsbaarheid – bijvoorbeeld na chronische
stress – een nare gebeurtenis meemaken, rea-
geren ze daarop met slapeloze nachten. Ver-
volgens kan het slechte slapen in stand wor-
den gehouden door bijvoorbeeld grote be-
zorgdheid over de gemiste slaap of door erg
lang in bed door te brengen. De cognitieve en
gedragsbehandeling voor insomnie (CBTi)
richt zich op het veranderen van deze ‘predis-
posing, precipitating and perpetuating fac-
tors (3P)’.
7
De behandeling omvat onder
meer educatie over optimale en slaapversto-
rende omstandigheden, bijstellen van ver-
wachtingen, beperking van het verblijf in de
slaapkamer als men niet slaapt en van het
aantal uren dat men in bed doorbrengt, een
vaste tijd van opstaan, en het toepassen van
ontspanningsoefeningen [red. zie ook de bij-
drage van Verbeek].
Bij ouderen is het van belang vooral de
verwachtingen en de tijd in bed bij te stellen;
er zijn er maar weinig die nog acht uur
kunnen slapen.
8
In vergelijking met de medi-
camenteuze benadering blijkt de cognitieve
en gedragstherapeutische benadering van in-
somnie (CBTi) op de lange termijn toch het
beste wat we de chronisch slapelozen momen-
teel kunnen bieden; nog steeds niet meer dan
kleine tot middelmatige effecten, maar, in
tegenstelling tot bij medicatie, zonder bijwer-
kingen. Een probleem is dat CBTi geen inte-
graal onderdeel is van de opleidingen die ge-
dragstherapeuten volgen en er daardoor maar
weinig aanbieders zijn en er nauwelijks per-
spectief is op de substantie
¨le toename die
nodig is om de vele slapelozen beter te kun-
nen bedienen. Een deel van de mensen met
insomnie lijkt baat te hebben bij behandeling
via internet,
9,10
maar in hoeverre dit ook het
geval is voor ouderen is niet bekend. Voor de
geı
¨nteresseerden worden tips en links naar
initiatieven voor online behandeling bijge-
houden op www.slaapregister.nl.
Over de zandloper, de klok en
slaapvoorwaarden
Kunnen we meer doen, een groter effect be-
reiken? Onderzoek hiernaar is in volle gang.
Ten eerste is het opvallend dat zowel de
medicamenteuze als de psychologische bena-
dering maar beperkt aansluit bij het gangbare
twee-processenmodel voor slaapregulatie.
Het ene proces werkt als een zandloper en
het andere proces als een klok. Ze zouden
samen bepalen wanneer we slapen en wan-
neer we wakker zijn.
De zandloper van het brein voert de slaap-
druk langzamerhand op naarmate men lan-
ger wakker is. Er zijn aanwijzingen dat het
onderliggende mechanisme voor slaapdruk in
het brein te maken heeft met een geleidelijk
aan steeds hogere concentratie van adenosine
als bijproduct van het energieverbruik van
hersencellen. Onderzoek suggereert dat dit
proces redelijk goed intact blijft met het
ouder worden.
De klok van het brein zorgt ervoor dat men
op vaste tijden van de dag slaapt en wakker is.
De klok bevindt zich in de hypothalame su-
prachiasmatische kern. Er zijn vele aanwij-
zingen dat de klok minder goed functioneert
bij ouderen.
11
De klok wordt voor het aanstu-
ren van de 24-uurs regelmaat van slaap door
minstens twee omgevingsprikkels geholpen:
licht en temperatuur. Door het draaien van de
aarde is er een afwisseling van licht en don-
ker, en warmer en kouder vanaf het vroegste
ontstaan van het leven aanwezig geweest. Een
onverbiddelijk omgevingsritme waar zelfs de
primitiefste levensvorm niet omheen kon. De
klok heeft haar evolutionair diepgewortelde
gevoeligheid voor deze omgevingsfactoren
nog niet verloren. Hierop wordt later terug-
gekomen met voorbeelden hoe we deze omge-
Slaapproblemen bij ouderen 39

vingsfactoren ook kunnen manipuleren om
slaap bij sommige ouderen te verbeteren.
Dus we vallen in slaap en worden wakker
zodra de klok en de zandloper ons dat ver-
tellen? Het twee-factorenmodel is zo aantrek-
kelijk dat onderzoekers nogal eens vergeten
dat er nog ve
´e
´l meer voor nodig is voor we ons
overgeven aan de slaap. Om een aantal zaken
te noemen: de kans om in slaap te vallen is
een stuk kleiner als we staan, het koud heb-
ben, in een helder verlichte omgeving verblij-
ven, en mentaal en fysiek actief blijven. Er is
dus naast de regelsystemen van klok en zand-
loper nog een aantal slaapvoorwaarden voor ge-
drag en omgeving waaraan moet zijn voldaan
alvorens het brein besluit het bewustzijn uit
te schakelen. Eigenlijk is er een flinke lijst
voorwaarden. Men is voldaan, zonder pijn,
honger of dorst, heeft een veilige, liefst ver-
trouwde, rustige en donkere slaapplaats,
neemt de typisch horizontale lichaamshou-
ding aan in het comfortabele bed en dekt
zichzelf toe, zodat men zich in een warm
microklimaat bevindt. Dan moet men ook
nog de aandacht verliezen voor prikkels, zo-
wel uit de omgeving als uit de gedachten.
Slaap vraagt meer dan signalen van alleen
klok en zandloper; het brein moet ook afvin-
ken of aan de slaapvoorwaarden voldaan is.
Behandelopties
Kunnen we de kennis over slaapregulatie
door de homeostatische en circadiane proces-
sen en de afhankelijkheid van slaapvoorwaar-
den toepassen om slaap bij ouderen te verbe-
teren? Dit lijkt inderdaad het geval. Imple-
mentatie en optimalisering hiervan vraagt
meer aandacht.
De eerste optie betreft de zandloper: kan de
homeostatische opbouw van slaapdruk ver-
sterkt worden? Dit lijkt op verschillende ma-
nieren mogelijk. Voor zover het signaleren
van de slaapdruk adenosine betreft, is het
onverstandig cafeı
¨nehoudende dranken of
spijzen te nuttigen tot een periode van onge-
veer acht uur voorafgaande aan de gewenste
tijd van in slaap vallen. Cafeı
¨ne blokkeert de
adenosinereceptor. Een goede manier om de
slaapdruk bij het naar bed gaan te verhogen,
is het beperken van de tijd in bed. Dit is een
van de effectiefste maatregelen die bij de
cognitieve en gedragstherapeutische behan-
deling van slapeloosheid wordt toegepast.
Met een dutje overdag wordt een deel van de
slaapdruk ‘verspeeld’. Als een dutje al nodig
is, is het daarom raadzaam de duur hiervan te
beperken. Ouderen neigen ook naar ongewild
wegdutten overdag. Een effectieve manier om
dit te beperken is te zorgen voor een helder
verlichte omgeving. Helder licht verhoogt de
mate van alertheid. Dieronderzoek sugge-
reert dat het een remmend effect kan hebben
op slaapbevorderende groepen zenuwcellen
in het preoptische gebied, en een exciterend
effect op waakbevorderende groepen zenuw-
cellen in de hersenstam. Ten slotte gaat regel-
matig intensief bewegen de intrusie van pe-
rioden van slaap tijdens de dag tegen
12
en
heeft het een gunstig effect op de slaap.
13-15
De tweede optie betreft de klok: kan de
sterkte van het circadiane slaap-waak regule-
rende signaal geoptimaliseerd worden? Ook
dit lijkt op verschillende manieren mogelijk.
Zowel helder licht overdag als melatonine,
ingenomen op een vast tijdstip van de avond,
kunnen de klokfunctie ondersteunen. Inder-
daad rapporteren verschillende studies kleine
tot gemiddelde effecten die zich soms maar
langzaam ontwikkelen.
11,16
Met de vaak ge-
bruikte dagelijkse dosering van 2,5 mg mela-
tonine moet men bij ouderen echter oppas-
sen; deze kan bij chronisch onafgebroken ge-
bruik tot passiviteit en somberheid leiden. De
langzame ontwikkeling van gunstige effecten
van licht pleit voor een langdurige, meer op
preventie gerichte integratie van dergelijke
maatregelen in het dagelijks leven. Omdat
ouderen sterk de neiging hebben zich juist
aan minder helder licht bloot te stellen, lijkt
vooral hier winst te behalen. Er is een voor
ouderen zeer toegankelijke website waarop
vele suggesties te vinden zijn waarmee men
dit zelf in de huiselijke of zorgomgeving kan
bewerkstelligen (www.lichtvoorlater.nl). In
mindere mate kan ook regelmaat, met name
van de tijden van opstaan en van bewegen,
het functioneren van de klok ondersteunen.
De derde optie betreft de slaapvoorwaar-
den: kan het brein ondersteund worden bij
het signaleren dat aan de voorwaarden voor
het uitschakelen van bewustzijn en alertheid
is voldaan? Dit derde veld bevindt zich nog
vrijwel geheel in het onderzoeksstadium,
maar er is in ieder geval een hoopvolle bevin-
ding te melden. Recent is aangetoond dat
sommige oudere slechte slapers onvoldoende
waarnemen of aan de voorwaarde van ther-
Prof. dr. E.J.W. van Someren40

misch comfort is voldaan
17
,endaarligtmoge-
lijk een structurele verandering in de orbito-
frontale hersenschors aan ten grondslag.
18
Zeer subtiele manipulatie van de huidtempe-
ratuur kan in het laboratorium inderdaad tot
sterke verbetering van de slaap leiden,
19
maar
de toepassing hiervan in het dagelijks leven
vereist ontwikkeling: de elektrische deken is
geen oplossing, omdat deze de gebruiker uit-
eindelijk te veel opwarmt.
Conclusie
Uit het voorgaande is duidelijk dat chroni-
sche slapeloosheid juist bij ouderen een zeer
veelvoorkomende klacht is die de volledige
aandacht van behandelaars, onderzoekers en
beleidsmakers verdient. Er zijn verschillende
behandelmogelijkheden, waarbij de niet-me-
dicamenteuze de voorkeur hebben. CBTi is
helaas nog zeer slecht ‘verkrijgbaar’. Dit
dient te veranderen, al dan niet met behulp
van internetversies van deze behandeling.
Licht, regelmaat, bewegen en mogelijk mela-
tonine zijn strategiee
¨n die de klachten ook
iets kunnen verminderen – hoewel, net als
CBTi, niet van de een op de andere dag.
Hoe significant de behandelresultaten
groepsgewijs ook zijn, er is veel variabiliteit
in de individuele respons. Het is voor een
individu lastig te voorspellen of, en in welke
mate, de behandeling zal aanslaan. Tot nu toe
is er onvoldoende aandacht besteed aan de
zeer waarschijnlijke mogelijkheid dat er ver-
schillende subtypen van slapeloosheid be-
staan, met verschillende onderliggende oor-
zaken en verschillen in de te verwachten ef-
fectiviteit van behandelingen. Om aan de las-
tige maar essentie
¨le taak te beginnen dit uit
te zoeken, heeft een grote groep Europese
clinici en onderzoekers die zich bezighouden
met slapeloosheid zich verenigd in het Euro-
pean Insomnia Network.
20
Binnen dit consor-
tium is Nederland het eerste land waar de
eerste stap hiervoor geı
¨mplementeerd is. Via
de website www.slaapregister.nl wordt gepro-
beerd zo veel mogelijk jonge en oude vrij-
willigers af en toe een vragenlijst te laten
invullen over hun goede of slechte slaap en
andere karakteristieken, om hieruit verschil-
lende fenotypen te kunnen destilleren voor
verder onderzoek en op termijn individuge-
richte behandeling.
Literatuur
1 Hohagen F, Kappler C, Schramm E, Rink K,
Weyerer S, Riemann D, et al. Prevalence of insom-
nia in elderly general practice attenders and the
current treatment modalities. Acta Psychiatr
Scand 1994;90:102-8.
2 Wilson SJ, Nutt DJ, Alford C, Argyropoulos SV,
Baldwin DS, Bateson AN, et al. British Associa-
tion for Psychopharmacology consensus state-
ment on evidence-based treatment of insomnia,
parasomnias and circadian rhythm disorders. J
Psychopharmacol 2010;24:1577-1601.
3 Buysse DJ. Chronic insomnia. Am J Psychiatry
2008;165:678-86.
4 Someren EJW van. Circadian and sleep distur-
bances in the elderly. Exp Gerontol 2000;35:
1229-37.
5 Mattila T, Stoyanova V, Elferink A, Gispen-de
Wied C, Boer A de, Wohlfarth T. Insomnia medi-
cation: Do published studies reflect the complete
picture of efficacy and safety? Eur Neuropsycho-
pharmacol 2010 Nov 15 [Epub ahead of print].
6 Glass J, Lanctot KL, Herrmann N, Sproule BA,
Busto UE. Sedative hypnotics in older people
with insomnia: meta-analysis of risks and bene-
fits. Br Med J 2005;331:1169.
7 Spielman AJ. Assessment of insomnia. Clin Psy-
chol Rev 1986;6:11-25.
8 Klerman EB, Dijk DJ. Age-related reduction in
the maximal capacity for sleep – implications for
insomnia. Curr Biol 2008;18:1118-23.
9 Ritterband LM, Thorndike FP, Gonder-Frederick
LA, Magee JC, Bailey ET, Saylor DK, et al. Efficacy
of an Internet-based behavioral intervention for
adults with insomnia. Arch Gen Psychiatry 2009;
66:692-8.
10 Straten A van, Cuijpers P. Self-help therapy for
insomnia: a meta-analysis. Sleep Med Rev 2009;
13:61-71.
11 Someren EJW van, Riemersma-van der Lek RF.
Live to the rhythm, slave to the rhythm. Sleep
Med Rev 2007;11:465-84.
12 Someren EJW van, Lijzenga C, Mirmiran M,
Swaab DF. Long-term fitness training improves
the circadian rest-activity rhythm in healthy
elderly males. J Biol Rhythms 1997;12:146-56.
13 Driver HS, Taylor SR. Exercise and sleep. Sleep
Med Rev 2000;4:387-402.
14 Montgomery P, Dennis J. A systematic review of
non-pharmacological therapies for sleep pro-
blems in later life. Sleep Med Rev 2004;8:47-62.
15 King AC, Pruitt LA, Woo S, Castro CM, Ahn DK,
Vitiello MV, et al. Effects of moderate-intensity
exercise on polysomnographic and subjective
Slaapproblemen bij ouderen 41

sleep quality in older adults with mild to mode-
rate sleep complaints. J Gerontol A Biol Sci Med
Sci 2008;63:997-1004.
16 Riemersma-van der Lek R, Swaab DF, Twisk J,
Hol EM, Hoogendijk WJG, Someren EJW van.
Effect of bright light and melatonin on cognitive
and non-cognitive function in elderly residents of
group care facilities: a randomized controlled
trial. JAMA 2008;299:2642-55.
17 Raymann RJEM, Someren EJW van. Diminished
capability to recognize the optimal temperature
for sleep initiation may contribute to poor sleep
in elderly people. Sleep 2008;31:1301-9.
18 Altena E, Vrenken H, Werf YD van der, Heuvel
OAV van den, Someren EJW van. Reduced orbi-
tofrontal and parietal grey matter in chronic
insomnia: a voxel-based morphometric study.
Biol Psychiatry 2010;67:182-5.
19 Raymann RJEM, Swaab DF, Someren EJW van.
Skin deep: cutaneous temperature determines
sleep depth. Brain 2008;131:500-13.
20 Someren EJW van, Pollma
¨cher T, Leger D, Espie
C, Bassetti C, Riemann D. The European Insom-
nia Network. Front Neurosci 2009;3:436.
Prof. dr. E.J.W. van Someren42