Chronic migraine: Definition, epidemiology, risk factors and treatment

Abstract

Chronic migraine is the most frequent complication of migraine. It is defined by the presence of headache on 15 or more days a month, of which at least eight must meet the criteria of migraine without aura for a minimum of three months. In addition they must not be due to medication abuse or attributable to any other cause.
The prevalence of chronic migraine ranges between 1-3% of the population and its incidence has been estimated to be 2.5% per year. It produces from four to six times more disability, decreased productivity and disruption of quality of life than episodic migraine. The development of chronic migraine has been associated with both non-modifiable risk factors (being female, low socio-economic status and level of schooling) and modifiable risk factors (anxiety, depression, sleep apnoea/snoring, obesity, consumption of painkillers and caffeine). Patients with chronic migraine suffer from chronic pain, anxiety or depression two to three times more often than those with episodic migraine. Management requires identification and control of the risk factors that predispose patients to develop the condition, detoxification therapy in the event of abuse of analgesics, specific treatment for migraine attacks and preventive treatment. The effectiveness of the preventive drugs topiramate and Onabotulinumtoxin A in this complication of migraine has been proved in large-scale placebo-controlled clinical trials.
Chronic migraine is a common condition that requires global management aimed at reducing the frequency of the attacks, lowering the associated disability and improving the patients' quality of life.

Full text

629www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (10): 629-637
REVISIÓN
Introducción y definición
El término ‘migraña crónica’ (MC) se incluyó en la
segunda edición de la clasificación de las cefaleas
de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS) de
2004 y sus criterios se revisaron en 2006 [1,2]. Pre-
viamente, Mathew había acuñado el término ‘mi-
graña transformada’ y Silberstein et al desarrollaron
los criterios clínicos que la definieron durante años,
permitiéndose el diagnóstico de migraña transfor-
mada con o sin abuso de analgésicos [3,4].
Hoy en día se considera que la MC es una com-
plicación de la migraña [1,2]. Se define por la pre-
sencia de cefalea 15 o más días al mes durante al
menos tres meses, de los que al menos ocho deben
cumplir criterios de migraña sin aura o responder a
triptanes o ergóticos, en ausencia de abuso de me-
dicación y no atribuibles a otra causa (Tabla I) [2].
En consecuencia, el concepto vigente de MC exclu-
ye a aquellos pacientes con abuso de analgésicos
[2], aunque se discute si el abuso de analgésicos es
la causa del dolor crónico o el efecto lógico de pa-
decer crisis de migraña frecuentes [5-7]. Probable-
mente, en el futuro cercano se contemplará la MC
con o sin abuso de medicación, una situación más
natural, acorde con la práctica clínica habitual y co-
herente con su evolución histórica [8].
El objetivo de este trabajo es revisar los actuales
conceptos sobre epidemiología, factores de riesgo y
tratamiento de la MC.
Epidemiología de la migraña crónica
Prevalencia
La prevalencia de la MC varía según los diferentes
estudios y criterios diagnósticos empleados [9]. En
nuestro medio, se ha estimado una prevalencia en
torno al 2% de la población [10], aunque los valores
crudos dependen de los criterios de clasificación
empleados, barajándose un rango de 0,9-5,1% [8].
Los estudios en otros ámbitos geográficos mues-
tran resultados similares. En Georgia, la prevalen-
cia de la MC es del 1,4% [11]; en Brasil del 3,6% [12];
y en Estados Unidos, del 2,5% [13]. La MC puede
afectar también a adolescentes, con una prevalen-
cia estimada del 0,79% [14]. El pico de máxima pre-
valencia de la migraña episódica (ME) se alcanza
entre los 30-40 años de edad, mientras que en la MC
Migraña crónica: definición, epidemiología,
factores de riesgo y tratamiento
Francisco J. Carod-Artal, Pablo Irimia, David Ezpeleta
Introducción. La migraña crónica es la complicación más frecuente de la migraña. Se define por la presencia de cefalea 15
o más días al mes, de los que al menos ocho deben cumplir criterios de migraña sin aura durante al menos tres meses, en
ausencia de abuso de medicación y no atribuibles a otra causa.
Desarrollo. Su prevalencia oscila entre el 1-3% de la población, y su incidencia se ha estimado en un 2,5% anual. Produce
de cuatro a seis veces más discapacidad, disminución de la productividad y alteración de la calidad de vida que la migraña
episódica. El desarrollo de migraña crónica se ha asociado con varios factores de riesgo no modificables (sexo femenino,
estatus socioeconómico y nivel educativo bajos) y modificables (ansiedad, depresión, apnea del sueño/ronquido, obesidad,
consumo de analgésicos y cafeína). Los pacientes con migraña crónica sufren dolor crónico, ansiedad o depresión con una
frecuencia 2-3 veces superior a la migraña episódica. Su abordaje requiere la identificación y el manejo de los factores de
riesgo que predisponen a su desarrollo, deshabituación de analgésicos cuando hay abuso, tratamiento específico de las
crisis de migraña y tratamiento preventivo. Entre los fármacos preventivos, el topiramato y la Onabotulinumtoxin A han
demostrado, en grandes ensayos clínicos controlados frente a placebo, su eficacia en esta complicación de la migraña.
Conclusiones. La migraña crónica es una entidad frecuente que requiere un manejo global cuyos objetivos son reducir la
frecuencia de las crisis, la discapacidad asociada y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Palabras clave. Discapacidad. Epidemiología. Migraña. Migraña crónica. Migraña episódica. Topiramato. Toxina botulínica.
Servicio de Neurología; Hospital
Virgen de la Luz; Cuenca (F.J.
Carod-Artal). Departamento de
Neurología; Clínica Universidad
de Navarra; Pamplona, Navarra
(P. Irimia). Unidad de Neurología;
Hospital Universitario Quirón
Madrid; Pozuelo de Alarcón, Madrid,
España (D. Ezpeleta).
Correspondencia:
Dr. Francisco Javier Carod Artal.
Servicio de Neurología. Hospital
Virgen de la Luz. Avda. Hermandad
Donantes de Sangre, 1. E-16002
Cuenca.
E-mail:
carod-artal@hotmail.com
Declaración de intereses:
Este trabajo no ha contado con
fuente de financiación alguna.
Aceptado tras revisión externa:
02.04.12.
Cómo citar este artículo:
Carod-Artal FJ, Irimia P, Ezpeleta D.
Migraña crónica: definición,
epidemiología, factores de riesgo
y tratamiento. Rev Neurol 2012;
54: 629-37.
© 2012 Revista de Neurología

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F.J. Carod-Artal, et al
se retrasa una década. La MC constituye uno de los
motivos de consulta más frecuente en las consultas
de neurología general, y afecta al 5-10% de los pa-
cientes [15].
Incidencia
Los estudios sobre incidencia de la MC son escasos.
En el American Migraine Prevalence and Preven-
tion Study (AMPP), un 2,5% de los pacientes con
ME al inicio pasó a tener una forma crónica con o
sin abuso de medicación tras un año de seguimien-
to [13]. La cronificación de la ME sucede de modo
gradual, pero puede haber variantes crónicas de mi-
graña desde el inicio [16].
Remisión
En el estudio AMPP se observó, tras dos años de
seguimiento, que el 26% de los casos con MC al ini-
cio remitió a ME u otra cefalea episódica, el 40%
tuvo una forma transicional y el 34% siguió cum-
pliendo criterios de MC. Los principales factores
predictores de remisión fueron la frecuencia de la
cefalea y la ausencia de alodinia [17].
Diferencias clínicas entre MC y ME
El International Burden of Migraine Study (IBMS)
ha puesto de manifiesto que existen diferencias clí-
nicas entre el dolor migrañoso de la MC y la ME
[18]. Así, en la MC, la intensidad y la duración del
dolor parecen ser mayores que en la ME. Además,
la MC se asocia con una frecuencia mayor de dolor
intenso y pulsátil, fotofobia y fonofobia.
Discapacidad, costes y calidad de vida
La MC se asocia con mayor discapacidad y deterio-
ro de la calidad de vida que la ME [17]. La MC pro-
voca una disminución de la productividad personal
y laboral cuatro a seis veces mayor que la ME (Ta-
bla II) [9,18,19].
Factores de riesgo de
cronificación de la migraña
Polémica sobre el abuso de analgésicos
La progresión de la migraña desde ME a MC sucede
en meses o años. Tal evolución puede deberse a la
propia historia natural de la ME, con independencia
del abuso de analgésicos [20]. Diversos estudios po-
blacionales señalan que muchos pacientes con MC
no cumplen criterios de abuso [20,21] (Tabla III).
Posiblemente, parte de la percepción generalizada
que asocia MC y abuso de analgésicos se deba al
sesgo de selección inherente a los estudios realiza-
dos en centros de referencia en cefaleas, donde la
proporción de ‘abusadores’ es mayor que en la po-
blación general [22]. Según esto, el abuso de anal-
gésicos podría considerarse más consecuencia que
causa de padecer MC, poniendo en tela de juicio la
necesidad de excluir los casos con abuso de la defi-
nición de MC como cefalea puramente primaria.
Tabla I. Criterios diagnósticos revisados de migraña crónica [1,2].
Cefalea (tipo tensión o migraña), ≥ 15 días al mes durante al menos tres meses
Al menos cinco crisis que cumplen los criterios para migraña sin aura
Durante ≥ 8 días al mes y al menos tres meses, la cefalea ha cumplido los siguientes criterios C1 o C2
(dolor y síntomas asociados de migraña sin aura):
C1. Al menos dos de los siguientes:
a. Localización unilateral
b. Cualidad pulsátil
c. Intensidad moderada o grave
d. El dolor se agrava con la actividad física rutinaria o condiciona evitarla
(p. ej., caminar o subir escaleras), junto con, al menos, uno de los siguientes:
Náuseas o vómitos
Fotofobia y fonofobia
C2. Alivio de la cefalea con triptanes o ergóticos antes del esperado desarrollo de los criterios C1
Sin abuso de medicación y no atribuible a otra causa
Tabla II. Pérdida de productividad en sujetos con migraña crónica y mi-
graña episódica: días perdidos en los tres últimos meses [9].
Crónica Episódica
Trabajo o escuela 2,4 0,54
↓ productividad >50% (trabajo/escuela) 10,4 1,7
Trabajo doméstico, tareas del hogar 21,4 3,5
↓ productividad >50%, tareas del hogar 18,7 2,6
Actividad social, familiar, ocio 10,5 1,7
Total de días perdidos 63,4 10,0

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Migraña crónica: definición, epidemiología, factores de riesgo y tratamiento
Mecanismos de cronificación
Se han implicado varios mecanismos: abuso de fár-
macos, elevada frecuencia de crisis, predisposición
genética, alteración de neurorreceptores nocicepti-
vos, factores psicopatológicos y mecanismos de sen-
sibilización central y periférica [23]. Los estudios
poblacionales han identificado predictores clínicos
de MC, como alodinia cutánea, ansiedad, depresión
y grado de discapacidad según la escala MIDAS
[24]. Fisiopatológicamente, se piensa que la persis-
tencia de los estímulos nociceptivos favorecería la
sensibilización central, produciendo una disfunción
de los sistemas de antinocicepción que potenciaría
los factores cronificadores, cerrándose así un círcu-
lo vicioso [23].
Factores de riesgo
Se han identificado numerosos factores de riesgo
de MC que pueden clasificarse en no modificables,
modificables y putativos (Tabla IV) [8,9,25].
Entre los factores de riesgo modificables que pre-
disponen al desarrollo de MC, destacan: número de
crisis de migraña (más de 10 días de cefalea al mes),
estrés, trastornos del sueño (fundamentalmente el
síndrome de apnea del sueño), obesidad, depresión,
abuso de analgésicos y abuso de cafeína [26-28].
Los factores de riesgo pueden coexistir. La obe-
sidad se asocia con frecuencia al síndrome de ap-
neas de sueño [29]. Los sujetos con sobrepeso tie-
nen tres veces más probabilidad de desarrollar una
MC, mientras que en los obesos el riesgo de cronifi-
cación es cinco veces mayor [29,30].
La asociación entre MC y depresión parece ser
bidireccional, de modo que la depresión parece ser
factor de riesgo y, a su vez, consecuencia de la MC.
Aunque el riesgo de sufrir depresión es mayor en la
MC que en la ME, cuando la depresión está presen-
te en la ME se comporta como un predictor de MC.
Por otro lado, el riesgo de padecer MC se incremen-
ta con la gravedad e intensidad de los síntomas de-
presivos. En consecuencia, se considera que la de-
presión es un factor de riesgo de progresión a MC
de primer orden [8].
La ausencia de tratamiento preventivo puede fa-
vorecer la progresión de una ME a una MC. Los es-
tudios poblacionales muestran que la proporción
de pacientes que reciben tratamiento preventivo en
la ME es muy dispar, desde el 2% en Latinoamérica
al 6% en Francia y el 12,4% en Estados Unidos [31].
En un estudio transcultural Brasil-España, también
se observaron diferencias significativas en el por-
centaje de pacientes que usaban fármacos preventi-
vos en las consultas especializadas de cefalea (el
22% en Brasil frente al 53% en España) [32].
Comorbilidad
La migraña se asocia con un amplio espectro de
procesos patológicos estadística y biológicamente
relacionados. Muchas de estas comorbilidades, como
varios trastornos psiquiátricos, cuadros de dolor
Tabla III. Criterios temporales de abuso de medicación [1].
Ergóticos ≥ 10 días al mes durante ≥ 3 meses
Triptanes ≥ 10 días al mes durante ≥ 3 meses
Analgésicos simples ≥ 15 días al mes durante > 3 meses
Opiáceos ≥ 10 días al mes durante > 3 meses
Combinaciones ≥ 10 días al mes durante > 3 meses
Tabla IV. Factores de riesgo para desarrollar migraña crónica.
No modificables
Edad avanzada
Género femenino
Etnia caucásica
Factores genéticos
Estatus socioeconómico bajo
↓ ingresos económicos
↓ trabajo a tiempo completo
Nivel educativo bajo
Modificables
Ansiedad, depresión, estrés,
eventos vitales estresantes
Trastornos del ritmo del sueño,
síndrome de apnea del sueño, roncopatía
Abuso de medicación, abuso de cafeína
Obesidad
Elevada frecuencia de crisis
Putativos Factores proinflamatorios y protrombóticos

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F.J. Carod-Artal, et al
crónico, ciertas enfermedades respiratorias y algu-
nos factores de riesgo vascular, se encuentran con
una frecuencia significativamente mayor en la MC
que en la ME (Tabla V) [25].
Tratamiento de la migraña crónica
El tratamiento de la MC puede dividirse al menos
en cuatro partes bien diferenciadas, a saber: identi-
ficación y manejo de los factores de riesgo que pre-
disponen al desarrollo de MC, deshabituación de
analgésicos cuando existe abuso, tratamiento agudo
de las crisis de migraña y tratamiento preventivo
[33,34]. El objetivo principal es reducir la frecuen-
cia, intensidad y duración de las crisis de migraña,
sin olvidar el manejo individualizado de las comor-
bilidades asociadas a cada caso.
El paciente con MC debe, en primer lugar, reci-
bir una explicación sencilla sobre las causas de su
enfermedad y comprender los porqués y objetivos
de los tratamientos sintomático y preventivo. Ade-
más, debe conocer de antemano que el tratamiento
preventivo puede prolongarse durante un año e in-
cluso más [35].
Control de los factores de riesgo de cronificación
Se recomienda calcular el índice de masa corporal y
advertir sobre la importancia de reducir el peso en
aquellos pacientes con sobrepeso u obesidad. La
presencia de sobrepeso u obesidad puede condicio-
nar la selección del tratamiento preventivo, pues
muchos fármacos provocan aumento de apetito y
ganancia ponderal. Si se demuestra un síndrome de
apneas del sueño, hay que considerar el tratamiento
con presión de aire positiva continua [36].
La depresión y la ansiedad requieren tratamien-
to específico [37]. La venlafaxina [38] y la amitripti-
lina [39] son fármacos preventivos que cabe utilizar
en el paciente con MC deprimido. La fluoxetina
también puede mejorar la sintomatología depresiva
y la cefalea [40]. Además, debe valorarse el uso de
ansiolíticos y psicoterapia. Finalmente, debería re-
comendarse a todo paciente con MC que evite el
consumo de cafeína, por el riesgo de cronificación
asociado a su consumo crónico [41].
Tratamiento de las crisis de migraña
Debe aconsejarse llevar un ritmo de vida regular,
una buena higiene del sueño y evitar todas las cir-
cunstancias reconocibles que pueden desencadenar
las crisis. El tratamiento sintomático debe indivi-
dualizarse según el tipo o tipos de crisis y su inten-
sidad. En las crisis de mayor intensidad, se reco-
mienda administrar el tratamiento sintomático pre-
cozmente. En las crisis menos intensas, se reco-
mienda el uso de antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) junto con antieméticos en caso de náuseas.
En las crisis moderadas o intensas, se prefieren los
agonistas serotoninérgicos 5-HT1B/D (triptanes), so-
los o en combinación con AINE y antieméticos [42].
Debe evitarse el uso de ergóticos, opiáceos y fárma-
cos que contengan barbitúricos y cafeína.
Deshabituación de analgésicos
En los pacientes con sospecha de cefalea por abuso
de fármacos se recomienda su brusca supresión.
Ello suele provocar un empeoramiento de la cefa-
lea, náuseas e incluso vómitos, trastornos de sueño
y ansiedad durante períodos variables que, en gene-
ral, duran menos de siete días. Para evitar este efec-
to rebote, el paciente debe recibir AINE y antiemé-
ticos pautados durante al menos siete días. Puede
Tabla V. Comorbilidades asociadas a la migraña crónica y la migraña episódica (modificado de [25]).
Crónica
(n = 655)
Episódica
(n = 11.249)
Odds
ratio
Comorbilidad
psiquiátrica
Ansiedad 30,2% 18,8% 1,80
Depresión 30,2% 17,2% 2,00
Trastorno bipolar 4,6% 2,8% 1,56
Comorbilidad
cardiovascular
Obesidad 25,5% 21,0% 1,24
Cardiopatía 9,6% 6,3% 1,43
Ictus 4,0% 2,2% 1,65
Trastornos circulatorios 17,3% 11,4% 1,51
Comorbilidad
respiratoria
Alergia 59,9% 50,7% 1,47
Asma 24,4% 17,2% 1,53
Bronquitis 9,2% 4,5% 1,99
Enfisema/broncopatía 4,9% 2,6% 1,73
Sinusitis 45,2% 37,0% 1,39
Otras
comorbilidades
Artritis 33,6% 22,2% 1,71
Dolor crónico 31,5% 15,1% 2,49

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Migraña crónica: definición, epidemiología, factores de riesgo y tratamiento
ser preciso el uso de amitriptilina, tiaprida o clorpro-
macina en una dosis única nocturna [43-45]. Los
esteroides pueden facilitar el proceso de deshabi-
tuación [45,46]. Según el grado de abuso y los fár-
macos implicados (ergóticos, opiáceos e incluso trip-
tanes), puede ser preciso realizar la deshabituación
en régimen de ingreso [47].
En los pacientes que precisan ingreso, el valproa-
to sódico por vía intravenosa [48] y la clomiprami-
na intravenosa [49] pueden facilitar la rápida desha-
bituación. El valproato sódico intravenoso tiene un
efecto adicional, pues actúa como analgésico en la
crisis de migraña [50].
Por último, es fundamental que el paciente com-
prenda la necesidad de limitar el uso de analgésicos.
Aunque la supresión de los analgésicos es la norma,
no siempre mejora la cefalea de estos pacientes, y
existe una controversia abierta sobre la necesidad de
suprimir bruscamente los analgésicos en los pacien-
tes con MC [51]. Tradicionalmente, se ha considera-
do que el consumo continuo de analgésicos condi-
ciona que los tratamientos preventivos no sean efi-
caces, recomendándose la deshabituación antes de
iniciar cualquier abordaje preventivo farmacológico.
Sin embargo, estudios recientes han demostrado
que los fármacos preventivos pueden ser eficaces en
la MC, aunque el paciente continúe usando analgé-
sicos en exceso [52-54]. Por lo tanto, se aconseja ini-
ciar el tratamiento preventivo de la migraña a la vez
que la deshabituación de los analgésicos, y prescri-
birlo incluso en aquellos pacientes con MC incapa-
ces de reducir su consumo de analgésicos.
Tratamiento preventivo de la MC
La utilización de fármacos preventivos es, proba-
blemente, la piedra angular en el tratamiento de la
MC. Cualquier fármaco preventivo con indicación
en la ME puede prescribirse en la MC [42,55], tanto
en monoterapia como en combinación (Tabla VI).
Sin embargo, existen tratamientos, concretamente
topiramato y la Onabotulinumtoxin A (OnabotA),
que han demostrando específicamente su eficacia
en pacientes con MC, así como otras estrategias te-
rapéuticas que se han utilizado con éxito en pacien-
tes con cefalea crónica diaria o MC refractaria y
que deben ser consideradas.
Topiramato
Topiramato es uno de los fármacos mejor estudia-
dos en el tratamiento preventivo de la migraña.
Existe una sólida evidencia de su eficacia en pacien-
tes con MC [56]. El primer estudio aleatorizado con-
trolado frente a placebo en MC (grupos paralelos,
28 sujetos) mostró que una dosis baja del fármaco
(50 mg/día) reducía la media de días con cefalea
mensual (8,1 ± 8,1 días frente a 20,6 ± 3,4 días; p <
0,0007) [57]. Posteriormente se realizaron dos estu-
dios con un diseño muy parecido que compararon
topiramato frente a placebo en pacientes con MC.
El estudio de Silberstein et al incluyó a 306 sujetos
que fueron tratados con 100 mg de topiramato o
placebo, observándose una reducción comparativa
en la frecuencia de días con migraña en el grupo
Tabla VI. Fármacos preventivos que podrían utilizarse en la migraña
crónica.
Betabloqueantes
Atenolol
Metoprolol
Nadolol
Propranolol
Nebivolol a
Antiepilépticos/
neuromoduladores
Valproato sódico
Topiramato
Gabapentina a
Zonisamida a
Otros antihipertensivos
Lisinopril
Candesartán
Antagonistas del calcio Flunaricina
Antidepresivos
Amitriptilina
Nortriptilina a
Clomipramina a
Fluoxetina a
Venlafaxina
Antagonistas serotoninérgicos
Pizotifeno
Ciproheptadina
Otros fármacos
Tizanidina a
Vitamina B2 (riboflavina) a
Coenzima Q10 a
Magnesio a
Onabotulinumtoxin A
a Fármacos con menor nivel de evidencia.

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F.J. Carod-Artal, et al
activo (5,6 ± 6 días) frente a placebo (4,1 ± 6,1 días;
p = 0,03) [58]. El estudio de Diener et al incluyó a
59 sujetos y también se observó una reducción del
número de días con migraña en el grupo tratado
con una dosis media de topiramato de 100 mg/día
(–3,5 ± 6,3 días) frente a placebo (0,2 ± 4,7 días; p =
0,02) [54]. Además, se observó que la eficacia del
topiramato se mantenía en situación de abuso de
analgésicos [54].
Onabotulinumtoxin A
La OnabotA se ha utilizado en diferentes tipos de
dolor, incluyendo migraña, desde hace más de 10
años. Los estudios iniciales en pacientes con ME no
lograron demostrar que la OnabotA redujese la fre-
cuencia de crisis frente a placebo [59]. Sin embargo,
se observó que el fármaco podía mejorar a los pa-
cientes con ME frecuente [59] y cefalea crónica dia-
ria con o sin abuso de analgésicos [60-62]. Poste-
riormente, siguiendo la pista de la migraña frecuen-
te y crónica, se diseñó el programa Phase III Re-
search Evaluating Migraine Prophylaxis erapy
(PREEMPT), cuyo objetivo fue evaluar la eficacia y
seguridad de OnabotA en pacientes con MC. El
programa PREEMPT se desarrolló en dos ensayos
clínicos de diseño gemelo, uno realizado en centros
norteamericanos [53] y el otro en centros de Euro-
pa y Norteamérica [52]. Estos trabajos se publica-
ron primero de forma independiente [52,53] y des-
pués en conjunto, con los resultados de la fase con-
trolada a las 24 semanas [63] y la fase abierta hasta
las 54 semanas de seguimiento [64]. En total (am-
bos ensayos) se incluyó a 1.384 sujetos (OnabotA:
688 sujetos; placebo: 696 sujetos). OnabotA se in-
yectó por vía intramuscular en dosis y en lugares
fijos. Los sujetos recibieron 155 U de OnabotA dis-
tribuidas en 31 puntos de infiltración (5 U por pun-
to), con la opción de administrar 40 U adicionales
en ocho puntos de inyección siguiendo una estrate-
gia ‘follow the pain’ según un protocolo estándar
[52,53,65]. Las inyecciones se realizaron cada 12 se-
manas y la eficacia se evaluó a las 24 semanas. Esta
fase controlada se siguió de una fase abierta de se-
guimiento durante 32 semanas hasta completar 56
semanas. En el primero de los ensayos (PREEMPT 1)
no se observaron diferencias significativas entre la
OnabotA y el placebo en el objetivo primario del
estudio, la reducción de la frecuencia de episodios
de cefalea, pero sí en todos los objetivos secunda-
rios [53]. El hecho de que el objetivo primario del
estudio no se cumpliese puede explicarse en parte
porque la frecuencia de episodios de cefalea era di-
ferente entre ambos grupos de pacientes antes del
inicio del tratamiento. En el ensayo PREEMPT 2, el
tratamiento con OnabotA fue superior al placebo
tanto en el objetivo primario del estudio como en
prácticamente todos los objetivos secundarios [52].
El ulterior análisis conjunto de ambos ensayos de-
mostró que el tratamiento con OnabotA era supe-
rior al placebo en la reducción tanto de episodios
como de días con cefalea, observándose también que
el tratamiento activo lograba una reducción signifi-
cativa del consumo de triptanes [63,64]. El trata-
miento con OnabotA se toleró bien (menos del 4%
de los pacientes lo suspendió por efectos adversos).
Además, según los datos de seguimiento obtenidos
en la fase abierta, la eficacia se mantuvo a largo pla-
zo [64]. Finalmente, otro de los hallazgos de los en-
sayos PREEMPT es que, al igual que se observó con
topiramato, no es preciso suspender los analgésicos
en caso de abuso para que OnabotA sea eficaz. Más
del 60% de los sujetos incluidos en los estudios
PREEMPT abusaban de analgésicos y se les permi-
tió tomarlos a demanda sin que este factor dismi-
nuyera la eficacia.
Otras opciones terapéuticas en MC
El valproato sódico [34], la amitriptilina [39], la ga-
bapentina [66], la fluoxetina [40] y la tizanidina [67]
han mostrado eficacia en ensayos controlados fren-
te a placebo en cefalea crónica diaria. Es probable
que una elevada proporción de estos sujetos sufrie-
ran MC y, por tanto, los fármacos mencionados po-
drían ser útiles en la MC. La memantina [68], la
pregabalina [69] y la zonisamida [70,71] también se
han evaluado específicamente en pacientes con MC,
pero su eficacia no está claramente establecida por
el carácter abierto de estos estudios o el bajo núme-
ro de sujetos incluidos.
El neurólogo debe buscar la presencia de puntos
gatillo, especialmente en el punto de Arnold y el
área troclear, que podrían facilitar la cronificación
de la migraña [72-74]. La experiencia demuestra
que la infiltración de estos puntos gatillo con anes-
tésicos o corticoides, según los casos, mejora a los
pacientes con MC.
La neuroestimulación del nervio occipital podría
resultar útil en los pacientes con MC refractaria,
aunque son necesarios más estudios para demos-
trar su eficacia [75]. En la actualidad se dispone de
tres ensayos frente a placebo. El estudio ONSTIM
incluyó a 75 pacientes con MC. Se consideró que
había respuesta a la estimulación occipital si la re-
ducción en el número de días con cefalea al mes era
> 50% o si había una reducción significativa en la
intensidad del dolor. Se observó que el 39% de los

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Migraña crónica: definición, epidemiología, factores de riesgo y tratamiento
pacientes mejoraba con la estimulación. La eficacia
del procedimiento de estimulación fue independien-
te de que la cefalea hubiera respondido previamen-
te a la infiltración del nervio occipital mayor [76].
En el estudio PRISM, completaron el estudio 125
sujetos y no se observó mejoría significativa frente
a placebo. La estimulación activa redujo el número
mensual de días con migraña en 5,5 frente a 3,9
(p = 0,29) [77]. Por último, Silberstein et al han eva-
luado recientemente la eficacia de la estimulación
occipital en 157 pacientes. El objetivo primario del
estudio (disminución del dolor > 50% en una escala
analógica) no se cumplió, aunque se observó una
reducción estadísticamente significativa en el nú-
mero de días de cefalea y la puntuación MIDAS res-
pecto al grupo control [78].
Un reciente estudio taiwanés ha comunicado que
la acupuntura podría ser una alternativa eficaz en la
MC con una eficacia superior a topiramato [79]. Se
compararon dos brazos de tratamiento asignados
de forma aleatoria: acupuntura (24 sesiones; 12 se-
manas; 33 sujetos con MC) y topiramato (4 semanas
de escalado hasta una dosis máxima de 100 mg/día
y 8 semanas de seguimiento; 33 sujetos con MC). El
objetivo primario fue la reducción media mensual
de días con cefalea moderada o grave. El grupo de
acupuntura obtuvo una reducción desde 20,2 ± 1,5
días a 9,8 ± 2,8 días, y el grupo de topiramato desde
19,8 ± 1,7 días a 12 ± 4,1 días (p < 0,01). Las dife-
rencias a favor de la acupuntura también se obser-
varon en todas las variables de eficacia secundarias
e incluso en los sujetos con abuso de medicación.
La frecuencia de efectos adversos fue del 6% en el
grupo de acupuntura y del 66% en el grupo de topi-
ramato. El editorial que encabezó el número de
Cephalalgia donde se publicó este trabajo, lejos de
criticar su diseño (lo correcto hubiera sido control
con placebo y doble enmascaramiento), afirmó lo
siguiente: ‘los pacientes con MC, que precisan un
tratamiento efectivo de forma desesperada, pueden
beneficiarse del ritual de imposición de manos de la
acupuntura y el estrecho contacto que se establece
entre el paciente y su terapeuta’ [80].
Conclusiones
La MC conlleva una elevada prevalencia, discapaci-
dad y afectación de la calidad de vida [81]. Los nue-
vos criterios diagnósticos aportan una sólida base
para estudiar sus factores de riesgo y establecer
un diagnóstico precoz. La MC es probablemente un
trastorno biológicamente heterogéneo, por lo que
es necesario desarrollar nuevos estudios acerca de
sus biomarcadores y diferentes fenotipos clínicos.
A excepción de los ensayos clínicos con toxina bo-
tulínica y topiramato, existe una carencia de estu-
dios controlados con nuevos fármacos en esta com-
plicación de la migraña.
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Chronic migraine: definition, epidemiology, risk factors and treatment
Introduction. Chronic migraine is the most frequent complication of migraine. It is defined by the presence of headache
on 15 or more days a month, of which at least eight must meet the criteria of migraine without aura for a minimum of
three months. In addition they must not be due to medication abuse or attributable to any other cause.
Development. The prevalence of chronic migraine ranges between 1-3% of the population and its incidence has been
estimated to be 2.5% per year. It produces from four to six times more disability, decreased productivity and disruption of
quality of life than episodic migraine. The development of chronic migraine has been associated with both non-modifiable
risk factors (being female, low socio-economic status and level of schooling) and modifiable risk factors (anxiety, depression,
sleep apnoea/snoring, obesity, consumption of painkillers and caffeine). Patients with chronic migraine suffer from chronic
pain, anxiety or depression two to three times more often than those with episodic migraine. Management requires
identification and control of the risk factors that predispose patients to develop the condition, detoxification therapy in
the event of abuse of analgesics, specific treatment for migraine attacks and preventive treatment. The effectiveness of the
preventive drugs topiramate and Onabotulinumtoxin A in this complication of migraine has been proved in large-scale
placebo-controlled clinical trials.
Conclusions. Chronic migraine is a common condition that requires global management aimed at reducing the frequency
of the attacks, lowering the associated disability and improving the patients’ quality of life.
Key words. Botulinum toxin. Chronic migraine. Disability. Epidemiology. Episodic migraine. Migraine. Topiramate.