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Y a-t-il un effet des soins thermaux et des champs électromagnétiques pulsés sur la cervicalgie chronique? Essai clinique randomisé Première partie: étude clinique

Authors:

Abstract and Figures

ObjectivesThe purpose of this study was to compare SPA therapy (ST) with pulsed electromagnetic field (PEMF) therapy in chronic neck pain.Materials and methodsInclusion criteria were age between 18 and 80 years, neck pain of more than 3 months' duration and pain score > 30 mm on a visual analog scale (VAS). Exclusion criteria were contraindication to ST or PEMF. The protocol was approved by the ethics committee of Grenoble Hospital. Randomisation to the ST (n = 44) and PEMF groups (n = 42) was blinded. The main outcome measure was number of improved patients at 6 months in each group. A patient was considered improved if pain score decreased by more than 20%. Secondary measures were score on the Copenhagen and MOS SF-36 scales. Evaluation and intent-to-treat analysis were also blinded.ResultsPatients' preferences were for PEMF. At 6 months, in the PEMF group, 33 patients were improved, 5 not improved and 4 lost to follow-up. In the ST group, 24 patients were improved, 14 not improved and 6 lost to follow-up, for significantly greater improvement in the PEMF than ST group (p = 0.02). Significant improvement was seen in both groups in terms of pain score, Copenhagen scale score and score on some dimensions of the MOS SF-36 survey.ConclusionPEMF seems to be superior to standard ST without massage in control of neck pain. The difference between groups, although perhaps biased, seem to suggest the importance of our conclusions.
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Article original
Y a-t-il un effet des soins thermaux et des champs électromagnétiques
pulsés sur la cervicalgie chronique ? Essai clinique randomisé
Première partie : étude clinique
Are SPA therapy and pulsed electromagnetic field therapy effective
for chronic neck pain? Randomised clinical trial
First part: clinical evaluation
R. Forestier
a,*
, A. Françon
a
, F. Saint-Arromand
b
, C. Bertolino
c
, A. Guillemot
a
,
B. Graber-Duvernay
a
, M. Slikh
a
, B. Duplan
a
a
Centre de recherche rhumatologique et thermal, BP 234, 73102 Aix-les-Bains cedex, France
b
4, avenue Valioud, 69110 Sainte-Foy-Lès-Lyon, France
c
Caisse primaire dassurance maladie de Savoie, avenue Jean-Jaurès, 73000 Chambéry, France
Reçu le 26 juillet 2006 ; accepté le 4 décembre 2006
Résumé
Objectif. Lobjectif de ce travail est de comparer les soins thermaux (ST), et les champs électromagnétiques pulsés (CEMP) dans la cervi-
calgie chronique.
Matériel. Les critères dinclusion étaient : âge 18 à 80 ans, douleur mécanique de la région cervicale depuis plus de trois mois dintensité
supérieure à 30 mm sur léchelle visuelle analogique (EVA). Les critères dexclusion étaient : contre-indication aux soins thermaux ou aux
CEMP.
Méthode. Le protocole a été approuvé par le comité déthique du CHU de Grenoble. Les patients ont été randomisés en insu en groupe ST
(n= 44), ou CEMP (n= 42). Le critère de jugement principal est le nombre de patients améliorés dans chaque groupe. Un patient était jugé
amélioré si sa douleur saméliorait dau moins 20 %. Lanalyse était en intention de traiter et lévaluation, en insu.
Résultat. La préférence des patients allait aux CEMP. À six mois, dans le groupe CEMP : il y a 33/42 patients améliorés, 5/42 non améliorés
et 4/42 perdus de vue. Dans le groupe ST : il y avait 24/44 patients améliorés, 14/44 non améliorés et 6/44 perdus de vue. Il y a plus de patients
améliorés dans le groupe CEMP (p= 0,02). Il y a une amélioration significative, par rapport à létat initial, de la douleur, de léchelle de Copen-
hague et de certaines dimensions du questionnaire de qualité de vie SF 36 dans les deux groupes.
Conclusion. Il nous semble quil y a un lien de cause à effet entre les traitements délivrés et les améliorations observées. Les CEMP
semblent supérieurs au ST standardisé sans massage. Quelques biais ont certainement influé sur ce résultat. Compte tenu de limportance des
différences, il nest pas certain quils soient susceptibles de modifier le sens de nos conclusions.
© 2007 Publié par Elsevier Masson SAS.
Abstract
Objectives. The purpose of this study was to compare SPA therapy (ST) with pulsed electromagnetic field (PEMF) therapy in chronic neck
pain.
Materials and methods. Inclusion criteria were age between 18 and 80 years, neck pain of more than 3 monthsduration and pain
score > 30 mm on a visual analog scale (VAS). Exclusion criteria were contraindication to ST or PEMF. The protocol was approved by the
ethics committee of Grenoble Hospital. Randomisation to the ST (n= 44) and PEMF groups (n= 42) was blinded. The main outcome measure
http://france.elsevier.com/direct/ANNRMP/
Annales de réadaptation et de médecine physique 50 (2007) 140147
*
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : romain.forestier@wanadoo.fr (R. Forestier).
0168-6054/$ - see front matter © 2007 Publié par Elsevier Masson SAS.
doi:10.1016/j.annrmp.2006.12.004
was number of improved patients at 6 months in each group. A patient was considered improved if pain score decreased by more than 20%.
Secondary measures were score on the Copenhagen and MOS SF-36 scales. Evaluation and intent-to-treat analysis were also blinded.
Results. Patientspreferences were for PEMF. At 6 months, in the PEMF group, 33 patients were improved, 5 not improved and 4 lost to
follow-up. In the ST group, 24 patients were improved, 14 not improved and 6 lost to follow-up, for significantly greater improvement in the
PEMF than ST group (p= 0.02). Significant improvement was seen in both groups in terms of pain score, Copenhagen scale score and score on
some dimensions of the MOS SF-36 survey.
Conclusion. PEMF seems to be superior to standard ST without massage in control of neck pain. The difference between groups, although
perhaps biased, seem to suggest the importance of our conclusions.
© 2007 Publié par Elsevier Masson SAS.
Mots clés : Cervicalgies chroniques ; Thermalisme ; Champs électromagnétiques pulsés ; Essai clinique randomisé
Keywords: Chronic Cervical pain; Spa therapy; Pulsed electromagnetic fields; Randomized clinical trial
1. Introduction
La cervicalgie chronique est une pathologie fréquente et
parfois invalidante. Parmi les nombreux traitements proposés
dans sa prise en charge (antalgiques, anti-inflammatoires,
manipulations, tractions, physiothérapie, etc.) très peu ont été
évalués par des essais répondant à une méthodologie rigou-
reuse et aucun ne peut être considéré comme un traitement de
référence [2,5,13,19,21]. Plusieurs essais prospectifs contrôlés
randomisés ont déjà évalué leffet des ST dans les principales
indications revendiquées par la crénothérapie en rhumatologie
(lombalgie chronique, coxarthrose, gonarthrose, arthrose des
mains, fibromyalgie, polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite
ankylosante, rhumatisme psoriasique) [4,9]. La cervicalgie
apparaît en revanche plus pauvrement documentée alors quelle
représente, en fréquence, la deuxième localisation douloureuse
déclarée par les curistes âgés de 55 à 64 ans [3]. À ce jour,
nous navons trouvé quun seul essai thérapeutique thermal
ayant évalué ce traitement dans la cervicalgie chronique [18]
mais il nexplore que les effets de leau thermale et souffre
dun effectif trop réduit, susceptible dexposer à un manque
de puissance statistique. En France, on considère que leffet
des ST, repose également sur les propriétés physicochimiques
des agents thermaux (eau, boue, vapeur) sur les techniques de
soins (balnéation, jets dhydrothérapie), la rupture avec les
conditions de vie habituelles et le suivi médical. Leffet de
ces différents composants ne nous paraît pas négligeable et
nous semble devoir être pris en compte dans son évaluation.
Les ST ne sont pas simulables et il nexiste aucune interven-
tion placebo satisfaisante pour un essai thérapeutique. Le trai-
tement par CEMP nous est apparu comme le meilleur compa-
rateur à utiliser : une revue systématique récente [11] a indiqué
quil était le seul traitement ayant démontré, lors de deux étu-
des randomisées, un effet antalgique dans la cervicalgie [6,7].
Le but de ce travail est donc de comparer les effets des ST
et des CEMP, dans la cervicalgie chronique.
2. Matériel et méthode
Le protocole est conforme à la déclaration dHelsinki, à la
loi française sur la bioéthique. Cette loi impose, entre autres, le
recueil du consentement éclairé des patients et lacceptation par
un comité déthique et de protection des personnes. Le CCPRB
de luniversité de Grenoble a donné son accord en date du 12
novembre 2002.
Le calcul du nombre de sujets à inclure reposait sur les
hypothèses suivantes : proportion de sujets améliorés par le
ST : 50 % ; proportion de sujets améliorés par les CEMP
25 % ; risque αconsenti : 5 % ; risque βconsenti : 95 %. Le
calcul du nombre de patients, effectué par la méthode de Casa-
grande et Pike, est égal à 87 par groupe, soit 174 patients au
total. En tablant sur un nombre de perdus de vue de 10 % nous
projetions dinclure 200 patients pour en conserver 90 par
groupe à la fin de létude.
Les patients ont été recrutés par voie daffiche dans les cabi-
nets médicaux et par annonce dans un journal très diffusé dans
le département de la Savoie mi-octobre 2002. Lannonce pro-
posait de participer à un essai comparant différents traitements
des cervicalgies, sans précisions sur leurs modalités. La rando-
misation a été réalisée par lassistant de recherche clinique
(ARC), sur la liste de rendez-vous, avant de rencontrer les
patients pour la première fois. Afin de protéger linsu de la
randomisation elle a été communiquée par lARC au secrétariat
de létude et au médecin examinateur (médecin indépendant du
centre thermal) après la première visite dinclusion et dévalua-
tion. Par la suite, les contacts entre le secrétariat de létude, le
médecin examinateur et lassistant de recherche clinique ont
été réduits au minimum pour la même raison. La randomisation
a utilisé une liste de nombres aléatoires affectés à chaque
patient, les numéros pairs étaient alloués au groupe thermal,
les numéros impairs au groupe CEMP.
Les critères dinclusion étaient : âge entre 18 et 80 ans, cer-
vicalgie sans irradiation au-delà de lépaule, radiographie réa-
lisée moins de 12 mois avant létude, douleur supérieure à
30 mm sur léchelle visuelle analogique.
Les critères dexclusion étaient : cervicalgie hyperalgique,
irradiation au-delà de locciput ou de lépaule, myélopathie cer-
vicarthrosique, neuropathie périphérique et maladie de système
pouvant atteindre les muscles, cervicalgie dorigine tumorale,
traumatique, inflammatoire ou infectieuse, contre-indication à
la cure thermale (déficit immunitaire, cardiopathie évolutive,
néoplasie évolutive, infection) ou intolérance prévisible aux
soins thermaux (intolérance à la chaleur, aux bains, à la pis-
cine), contre-indication aux CEMP (pacemaker, implant
métallique ou matériel métallique dans la région cervicale).
R. Forestier et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 50 (2007) 140147 141
Étaient également non inclus les patients dont la douleur cervi-
cale nétait pas prédominante : migraine et/ou pathologie de
lépaule et/ou pathologie lombaire ainsi que les patients ayant
réalisé une cure thermale moins de trois mois avant dentrer
dans létude.
Le critère de jugement principal était le nombre de pa-
tients améliorés dans chaque groupe. Un patient était consi-
déré comme amélioré si sa douleur, mesurée par échelle vi-
suelle analogique (EVA) le jour de lévaluation, diminuait de
20 % ou plus par rapport aux valeurs de départ. Les patients
améliorés de moins de 20 % étaient considérés comme des
échecs. Selon les recommandations de la Haute autorité de
santé française (HAS) nous avons également mesuré la dou-
leur pire et la douleur habituelle des huit derniers jours [1].
Nous avons aussi utilisé léchelle de Copenhague [14] que
nous avons traduite et dont lutilisation pour létude a servi
de validation [8].Ilsagit dune échelle algofonctionnelle
semi-quantitative à trois classes comportant 15 questions
sur la douleur, le retentissement de la cervicalgie sur les acti-
vités physiques, les relations sociales. Elle donne la possibi-
lité de répondre « oui », « parfois » ou « non » à chacune des
questions. Son score séchelonne donc entre 0 (moins bon
état algofonctionnel) et 30, le meilleur. Nous avons enfin
employé le questionnaire SF 36 [20].Ilsagit dun question-
naire de qualité de vie validé en français [15]. Il comprend
36 questions à partir desquelles on calcule huit dimensions
(qui seront détaillées dans la partie « résultats ») et deux
scores agrégés (la dimension physique et la dimension psy-
chique) [16]. Les scores des différentes dimensions séche-
lonnent entre 0 : moins bon état de santé et 100 : le meilleur.
La consommation médicamenteuse était calculée comme
suit : la consommation dAINS était calculée en pourcentage
de la dose maximale, la consommation dantalgique en mil-
ligramme de paracétamol par jour, la consommation de mor-
phiniques en milligramme équivalent codéine par jour, la
consommation de corticoïdes en milligramme équivalent
prednisone par jour. Nous avons aussi mesuré le nombre
de patients prenant du paracétamol, des AINS, des corticoï-
des des morphiniques, des tricycliques, des décontracturants
musculaires et des antiarthrosiques ainsi que le nombre de
patients ayant reçu des traitements physiques. Le nombre et
le coût des hospitalisations ont été estimés par nos soins sur
la base des déclarations des patients. Nous avons aussi
recueilli un certain nombre de critères pronostiques validés
(ancienneté de la cervicalgie, durée de lépisode douloureux,
nombre de poussées douloureuses [2]), et non validés (autres
localisations douloureuses, préférence à linclusion des
patients pour un traitement ou un autre, nombre de cures
effectuées dans le passé).
Les patients ont été évalués par un seul médecin indépendant,
extérieur à la station thermale qui navait pas connaissance des
traitements reçus par les patients. Avant le début de chaque entre-
tien, le secrétariat de létude rappelait aux patients de ne pas com-
muniquer le traitement quils recevaient au médecin examinateur.
Pour ne pas perturber linsu du médecin examinateur le recueil
des effets indésirables était réalisé en fin dentretien. Les traite-
ments associés étaient recueillis à cette occasion.
Les soins thermaux et le traitement par CEMP ont été délivrés
pendant 18 jours consécutifs sauf une interruption les dimanches
àlétablissement thermal dAix-les-Bains (Savoie, France)
conformément aux habitudes de la station. Les soins thermaux
ont été standardisés pour les besoins de létude. Ils comprenaient
des séances de baignoires avec hydrojets pendant 20à 38°, des
séances de Berthollet de 10(brumisation deau thermale à 42°
suivie dune douche deau thermale à 38°) un jour sur deux en
alternance avec les applications de boue thermale à 44° pendant
15sur les zones douloureuses, des séances dhydrothérapie ver-
tébrales (douches filiformes multiples à 38° pendant 7et des
séances dhydromassages en piscine de 15un jour sur deux éga-
lement.
Pour préserver linsu des thérapeutes, les patients ne devaient
pas révéler leur appartenance à létude. Les ordonnances therma-
les étaient identiques aux ordonnances thermales habituelles et les
sujets de létude mélangés aux curistes habituels. La cure ther-
male était prescrite, surveillée et éventuellement adaptée par plu-
sieurs médecins thermaux expérimentés de la station. Les appa-
reils à champs magnétiques pulsés étaient de marque Enraf
Nonius
®
du type Curapuls 670/970. Le traitement a été délivré,
selon les indications du fabricant, par séances de 20par jour. Les
séquences duraient 300 μs, la puissance est de 200 W, la fré-
quence de 35 Hz. Les ST et les CEMP étaient délivrés par des
techniciens diplômés et expérimentés. Les séquences thérapeuti-
ques se déroulaient pendant la même période dans les deux grou-
pes entre le 12 novembre et le 20 décembre 2002.
La saisie des résultats et leur analyse ont été réalisées après la
fin du recueil des données.
Lanalyse a été réalisée en intention de traiter sur la totalité des
sujets selon le groupe où ils étaient randomisés. Les résultats
manquants ont été remplacés par la dernière valeur connue du
sujet considéré. Les calculs statistiques ont été effectués à partir
des tableaux croisés dynamiques dune base de données Excel
®
et
ensuite analysés avec le logiciel Statistica
®
.
Nous avons utilisé le test exact de Fischer unilatéral pour com-
parer le nombre de patients améliorés et non-améliorés dans les
différents groupes. Nous avons utilisé lAnova de Kruskall-Wallis
et le test U de Mann Withtney pour la comparaison intergroupe
des variables numériques, le test T de Wilcoxon pour les compa-
raisons avantaprès. Leffet traitement est calculé selon la for-
mule proposée par Liang et al. : variation/écart-type de la varia-
tion [17].
3. Résultats
Cent cinquante-trois patients ont pris rendez-vous pour partici-
per à létude. Leur répartition est détaillée dans le diagramme de
flux (Fig. 1).
Les patients du groupe ST ont débuté leur traitement en
moyenne neuf jours avant ceux du groupe CEMP (différence
non significative). Lobservance a été de 91 % dans le groupe
CEMP et 86 % dans le groupe ST (différence non significative).
Les valeurs des variables pronostiques au départ sont rappor-
tées dans le Tableau 1.Ilny avait pas de différence significative
entre le groupe ST et le groupe CEMP.
R. Forestier et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 50 (2007) 140147142
La préférence thérapeutique des patients au moment de
linclusion est rapprochée de lévolution de leur douleur dans
le Tableau 2. Elle est en faveur des CEMP dans chacun des
deux groupes sans que les différences soient significatives.
Linsu de lévaluation a été rompu, toujours en fin dentre-
tien, par sept patients : trois dans le groupe CEMP, quatre
dans le groupe ST.
Le Tableau 3 montre le nombre de sujets améliorés et les
échecs du traitement. À six mois, une amélioration de la douleur
dau moins 20 % est plus fréquente dans le groupe CEMP que
dans le groupe ST (p= 0,02). À vingt jours et trois mois pour
une amélioration de 20 % et à six mois pour une amélioration de
50 %, la différence entre les CEMP et le ST nest pas significa-
tive.
Leffet traitement sur la douleur est de 1,45 pour les
CEMP, 0,95 pour le ST, il est représenté sur la Fig. 2.
Lopinion des patients sur leur réponse au traitement est
donnée dans le Tableau 4. Elle est meilleure pour les CEMP
que dans le groupe thermal que dans le groupe témoin. Les
résultats des autres mesures cliniques sont détaillés dans le
Tableau 5. Le nombre de patients prenant des médicaments
pour leurs cervicalgies ne sest pas modifié de façon signifi-
cative au cours de la période de surveillance que ce soit pour
les AINS, le paracétamol ou les morphiniques.
Nous avons comparé lévolution des différents critères de
jugement à 20 jours, trois mois et six mois à leurs valeurs
initiales. Lamélioration est significative pour les CEMP dans
la douleur, léchelle de Copenhague, et certaines dimensions
du SF36 : la dimension physique, la santé perçue, la douleur
physique, la vie et relation et la limitation due à létat phy-
sique (p< 0,001). Il existe aussi une réduction de la consom-
mation dAINS à trois mois (p< 0,05). Dans le groupe ther-
mal, lamélioration est également significative pour les CEMP
pour la douleur, léchelle de Copenhague, et certaines dimen-
Fig. 1. Diagramme de flux.
Fig. 2. Évolution de la douleur (EVA en mm) CEMP : champs électromagné-
tiques pulsés.
R. Forestier et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 50 (2007) 140147 143
sions du SF36 : la dimension physique et la douleur physique
(p< 0,01).
Les effets indésirables ont été peu nombreux et bénins.
Dans le groupe CEMP il y a huit effets indésirables chez cinq
patients. Ceux-ci étaient : trois céphalées, deux paresthésies
de la région cervicale, une augmentation des douleurs, un
trouble du sommeil, une brûlure cutanée et une asthénie. Dans
le groupe ST il y a eu quatre effets indésirables chez trois
patients. Ceux-ci étaient : deux asthénies, une céphalée et
une accentuation des douleurs.
4. Commentaires
Quelques éléments et en particulier le critère de jugement
principal semblent indiquer que les CEMP sont supérieurs
aux ST. La différence semble liée à une plus grande réma-
nence de leffet des CEMP par rapport au ST puisque la dif-
férence nest pas significative à la fin de la période de soin.
En labsence de groupe témoin randomisé, il est difficile
daffirmer lefficacité de ces deux traitements. Cependant, une
méta-analyse du traitement de la douleur avait montré que
leffet placebo nétait significatif que pour les variables quan-
titatives continues alors que notre critère de jugement princi-
pal était qualitatif [12]. Il montre que plus de 78 % des
patients sont améliorés dans le groupe CEMP et 55 % dans
le groupe thermal.
Malgré les difficultés pratiques nous pensons avoir pu pré-
server linsu de la randomisation en effectuant celle-ci préala-
blement à linclusion des patients. Les ruptures de linsu vis-
Tableau 1
Valeurs initiales
Critère de jugement CEMP
(n= 42)
Soins
thermaux
(n= 44)
p
a
Anamnèse
Âge 58 (3180) 58 (2379) 0,58
Ancienneté douleur (années) 13 (133) 10,8 (0,540) 0,3
Ratio homme/femme 12/30 20/24 0,16
Cure avant 18/42 10/44 0,22
Nombre moyen de cures 1,6 (2,9) 0,8 (1,5) 0,16
Clinique
Douleur actuelle 54,71 ± 14 57,75 ± 15 0,33
Douleur moyenne 61,45 ± 17 63,88 ± 15 0,49
Douleur pire 45,27 ± 14 47,93 ± 18 0,46
Échelle de Copenhague 12,24 ± 5 14,00 ± 6 0,18
SF 36
Dimension physique 42,54 ± 6 41,18 ± 6 0,32
Dimension mentale 43,38 ± 8 41,99 ± 9 0,47
Évolution santé perçue (HT) 3,19 (0,64) 3,23 (0,61) 0,94
Douleur physique (BP) 45 (12,9) 41 (12) 0,26
Activité physique (PF) 70 (15) 70 (19) 0,81
Santé perçue (GH) 59 (16) 58 (20) 0,84
Vitalité (VT) 55 (15) 50 (15) 0,2
Vie et relation (SF) 64 (17) 61,3 (20) 0,6
Limitation état physique (RP) 51 (37) 40 (39) 0,18
Limitation due à psychisme (RE) 58 (38) 51 (47) 0,48
Santé psychique (MH) 58 (12) 58 (12) 0,97
Consommation médicamenteuse
Paracétamol 0,46 (0,88) 0,25 (0,47) 0,55
AINS 14 (34) 5 (18) 0,17
Morphiniques 18 (43) 6 (20) 0,48
Prestations CPAM 633 ± 543 599 ± 433 0,8
a
Test U de Mann Witney.
Tableau 2
Préférence thérapeutique des patients au moment de leur inclusion
Traitement reçu Préférence nÉvolution douleur
20 jours 3 mois 6 mois
CEMP Aucune 19 24 ± 17 33 ± 12 33 ± 15
CEMP 17 18 ± 25 22 ± 25 25 ± 25
T. Thermal 6 42 ± 17 30 ± 24 26 ± 9
T. Thermal Aucune 21 25 ± 22 21 ± 24 25 ± 23
CEMP 17 15 ± 13 12 ± 25 14 ± 28
T. Thermal 6 24 ± 35 23 ± 30 20 ± 20
Elle est comparable dans les deux groupes mais toujours en faveur des CEMP. Les différences de réponse aux CEMP selon la préférence des patients ne sont
pas significatives (p> 0,05). Il en va de même pour le T. Thermal. La réponse aux CEMP est supérieure à la réponse au T. Thermal y compris chez les patients
préférant les soins thermaux (différence non significative).
Tableau 3
Nombre de patients dont la douleur est améliorée dau moins 20 ou 50 %
Traitement/amélioration Améliorés Non améliorés Perdus de vue Total échecs
Trois semaines, amélioration de 20 %
CEMP 30
p= 0,37
11 1 12
Soins thermaux 29 13 2 15
Trois mois, amélioration de 20 %
CEMP 32
p= 0,06
5510
Soins thermaux 25 16 3 18
Six mois, amélioration de 20 %
CEMP 33
p= 0,02
549
Soins thermaux 24 14 6 20
Six mois, amélioration de 50 %
CEMP 23
p= 0,09
15 4 19
Soins thermaux 17 21 6 27
Il y a davantage de patients améliorés dans le groupe CEMP que dans le groupe ST mais la différence nest significative que pour une amélioration de 20 % à
six mois. κ
2
exact de Fischer unilatéral.
R. Forestier et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 50 (2007) 140147144
à-vis du médecin évaluateur ont été peu fréquentes. Nous pen-
sons quelles nont pas eu deffet sur le résultat car elles sont
survenues le plus souvent en fin dentretien et que lutilisation
dautoquestionnaire limite les biais induit par un recueil de
donnée partial.
Pour les CEMP, ces résultats concordent avec les données
existantes de la littérature que nous avons pu identifier sur ces
traitements. Les deux travaux de Foley Nolan et al., en 1990
et 1992 comparaient, en insu du patient, leffet du port de
colliers cervicaux produisant des CEMP par alimentation
électrique avec pile aux ports des mêmes colliers mais sans
pile électrique. Ils montraient déjà une supériorité des CEMP
sur labsence de traitement [6,7].Lappareil à CEMP a lavan-
tage de pouvoir être mis sous tension, sans émettre de champs
et peut donc être comparé à une véritable intervention place-
bo. Nous aurions pu comparer les soins thermaux aux CEMP
débranchés ou à un groupe CEMP et un groupe CEMP
débranché mais lobligation de recueillir le consentement
éclairé aurais introduit un biais sous estimant leffet des
CEMP. Concernant les soins thermaux, le travail de Pratzel
en 1993 était en faveur dune rémanence supérieure de leffet
dune cure thermale avec de leau contenant du Radon sur
leau du robinet au cours dun traitement réalisé en Autriche.
Le Radon est indécelable et permet donc une intervention pla-
cebo mais cette étude souffre manifestement dun manque de
puissance statistique puisquelle compare deux groupes de 24
patients. Elle ne rapporte dailleurs pas le résultat de la com-
paraison intergroupe, na pas de critère principal et nopère
aucune correction du seuil de signification statistique en fonc-
tion du nombre de variables et de mesures (qui sont nombreu-
ses). En outre, elle névalue que les effets de leau thermale
alors que les soins thermaux ont dautres composantes.
Dans notre étude, un certain nombre déléments doivent
faire nuancer le résultat.
Il y a dabord labsence dinsu des patients, même sil ne
peut être contourné, qui limite en lui même la validité de
létude.
Les deux groupes CEMP et ST sont différents pour le rap-
port homme/femme mais le sexe nest pas connu pour être un
facteur pronostic déterminant dans la réponse au traitement
des cervicalgies. Le nombre de cures thermales préalables
est différent mais la différence nest pas significative.
La préférence thérapeutique initiale des patients a proba-
blement avantagé le traitement par CEMP. Le Tableau 2 mon-
tre que cette préférence nexplique pas, à elle seule les bons
résultats des CEMP chez les patients préférant a priori les
soins thermaux alors que le résultat des soins thermaux est
moins bon chez les sujets préférant a priori les CEMP.
Par ailleurs, une partie des patients avait déjà reçu antérieu-
rement des soins thermaux et savait à quel résultat sattendre
Tableau 5
Évolution des patients, comparaisons intergroupes
CEMP
(n= 42)
T. Thermal
(n= 44)
p
Douleur actuelle
Δ20 jours 24,52 ± 22 21,64 ± 22 0,546
Δ3 mois 28,71 ± 21 18,16 ± 26 0,039
Δ6 mois 29,19 ± 20 20,27 ± 25 0,075
Douleur moyenne
Δ20 jours 17,68 ± 30 15,45 ± 21 0,693
Δ3 mois 28,39 ± 33 16,32 ± 27 0,066
Δ6 mois 30,15 ± 32 18,70 ± 27 0,076
Douleur pire
Δ20 jours 13,45 ± 23 13,39 ± 24 0,989
Δ3 mois 18,62 ± 21 10,25 ± 26 0,110
Δ6 mois 19,62 ± 25 12,73 ± 28 0,232
Échelle de Copenhague
Δ20 jours 4,07 ± 5 2,43 ± 4 0,108
Δ3 mois 5,15 ± 5 2,95 ± 5 0,061
Δ6 mois 5,39 ± 6 4,18 ± 6 0,345
SF 36 Physique
Δ20 jours 3,29 ± 6 1,79 ± 6 0,277
Δ3 mois 2,43 ± 11 2,02 ± 7 0,834
Δ6 mois 4,05 ± 7 2,62 ± 8 0,384
SF36 Psychique
Δ20 jours 2,60 ± 8 0,17 ± 9 0,196
Δ3 mois 0,57 ± 9 0,16 ± 10 0,717
Δ6 mois 0,36 ± 8 0,11 ± 9 0,803
Prestations CPAM
Δ6 à +6 mois 70,77 ± 550 373 ± 938 0,165
Tableau 4
Opinion des patients sur leur réponse au traitement
Traitement Opinion des patients 20 jours 3 mois 6 mois
CEMP Aggravé de plus de 50 % 0 0 0
Aggravé de 20 à 50 % 2 0 0
Aggravé de 0 à 20 % 5 3 2
Inchangé 8 12 14
Amélioré de 0 à 20 % 9 8 7
Amélioré de 20 à 50 % 8 6 6
Amélioré de plus de 50 % 9 11 12
Total CEMP 41 40 41
T. Thermal Aggravé de plus de 50 % 0 0 0
Aggravé de 20 à 50 % 1 1 1
Aggravé de 0 à 20 % 1 3 6
Inchangé 16 12 10
Amélioré de 0 à 20 % 10 16 12
Amélioré de 20 à 50 % 9 7 10
Amélioré de plus de 50 % 5 4 4
Total T. Thermal 42 43 43
À 20 jours, les CEMP sont supérieurs aux soins thermaux (p< 0,01). Les probabilités sont comparables pour les résultats à trois et six mois (test de κ
2
).
R. Forestier et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 50 (2007) 140147 145
alors quaucun navait bénéficié de CEMP. Ce biais, décrit
par Gotzche, avantage habituellement le nouveau traitement
au détriment de lancien [10].Leffet traitement des CEMP
sest avéré très supérieur à leffet escompté dun traitement
physique dans une pathologie chronique. Nous pensons quil
peut correspondre à une fluctuation déchantillonnage liée aux
petits effectifs de létude alors que leffet traitement des soins
thermaux, correspond à un effet moyen et paraît plus vraisem-
blable.
Lanalyse en intention de traiter modifie le seuil de signi-
fication de la différence, mais pas le sens du résultat par rap-
port à lanalyse « per protocole » ou à lanalyse exclusive des
« completers ». Il faut enfin garder à lesprit quil sagit dune
situation expérimentale et non dune situation réelle, ce qui
limite lextrapolation des résultats de cet essai pour la pratique
clinique habituelle. Ainsi, dans les conditions habituelles, les
soins thermaux ne sont pas standardisés et peuvent être adap-
tés en fonction de la tolérance et de lefficacité. Ils compren-
nent fréquemment des massages jugés efficaces, que nous
navons pas souhaité employer dans cette étude car ils intro-
duisaient un facteur de variabilité supplémentaire (tous les
patients ne pouvaient être traités par le même masseur). Le
recrutement local des patients (réalisé pour faciliter le dérou-
lement de létude) nest pas habituel. Dans une cure thermale
habituelle, les patients effectuent le traitement loin de leur
domicile ce qui introduit un facteur de dépaysement qui
ajoute peut-être un effet thérapeutique. À lopposé, les CEMP
ont été délivrés dans les thermes nationaux avec toute la prise
en charge et lattention du personnel des thermes qui laccom-
pagne ce qui peut avoir amélioré son effet.
Il nous semble raisonnable de considérer que ces deux trai-
tements pourraient être proposés dans le traitement des cervi-
calgies chroniques. Compte tenu de leur efficacité supérieure,
les CEMP pourraient être proposés en première intention. No-
tre étude ne permet pas de connaître avec certitude leffet de
ces deux traitements sur une population réelle de patients cer-
vicalgiques puisque le traitement na été évalué que sur la
sous-population de patients qui se sont présentés pour notre
étude. On suppose, sans pouvoir le démontrer, quil sagissait
de patients en poussée douloureuse dont la symptomatologie
était susceptible de saméliorer après quelques mois, même en
labsence de traitement.
5. Conclusion
Il nous semble quil y a un lien de cause à effet entre les
traitements délivrés et les améliorations observées Quelques
éléments de cet essai semblent indiquer que les CEMP sont
plus efficaces que les ST dans la cervicalgie chronique. Cer-
taines incertitudes nont pu être évitées, principalement en
raison de difficultés de recrutement.
Une expérimentation identique avec un plus grand nombre
de patients, des soins thermaux non standardisés et une popu-
lation de curistes réels non exclusivement recrutés localement
permettrait de lever une partie des doutes qui persistent dans
la comparaison de ces modalités thérapeutiques.
Conflits dintérêts
Tous les membres du centre de recherche sont bénévoles et
nont reçu aucune rémunération pour létude. Seul le médecin
examinateur extérieur (Dr Frédérique Saint Arroman) et les
secrétaires ont été rémunérés mais nont pas participé à
linterprétation des données ni à la rédaction de larticle.
Financement
Les dépenses du centre de recherche en rapport avec
létude ont été subventionnées par les dons de :
trois associations à but non lucratif : la Société française de
rhumatologie (Société savante des rhumatologues fran-
çais), les unions régionales de médecins libéraux et le
congrès international de rhumatologie dAix-les-Bains ain-
si que par le conseil général ;
deux organismes : le conseil général de la Savoie et la ré-
gion Rhône-Alpes.
Contributions
Le Dr Romain Forestier a été à lorigine du projet ; il a
réalisé la recherche bibliographique, lu le dossier bibliogra-
phique, participé à la conception du protocole, il a été lassis-
tant de recherche clinique pendant la période de lessai, a réa-
lisé une partie de la saisie des données, lanalyse statistique,
linterprétation des données et la rédaction de larticle. Le
Dr Alain Françon a lu le dossier bibliographique et rédigé le
protocole de létude. Il est ensuite intervenu lors de linter-
prétation des données, de lanalyse statistique et lors de la
relecture de larticle. Le Dr Bernard Graber-Duvernay a par-
ticipé à la saisie des données et à la relecture de larticle. Le
Dr Frédérique Saint-Arroman était le médecin examinateur
tout au long de létude ; elle a également saisi une partie des
données. Madame Chrisitane Bertolino a saisi les données
économiques. Les docteurs Anne Guillemot et Mohamed
Slikh ont participé à la lecture du dossier bibliographique et
à la conception du protocole. Le Dr Duplan a assuré la liaison
avec la société savante qui nous a conseillés sur le protocole.
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suivi de la douleur chronique chez ladulte en médecine ambulatoire.
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R. Forestier et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 50 (2007) 140147 147
... Nous rapportons les résultats d'une évaluation de la version française de l'échelle de Copenhague. Nous avons utilisé, pour cela, les résultats d'un essai randomisé, publié sous forme de résumé, réalisé en 2002 sur deux traitements de la cervicalgie chronique [6]. ...
... Elle est plus sensible au changement que le questionnaire SF 36 et les autres critères d'évaluation de notre étude. Ces valeurs recoupent celles que nous avons présentées dans l'essai thérapeutique avec respectivement 0,93 dans le groupe CEMP, 0,64 dans le groupe traitement thermal et 0,40 dans le groupe traitement habituel [6]. Dans ce dernier travail également, l'EVA de la douleur est plus sensible au changement avec respectivement des valeurs de 1,7, 0,80 et 0,22 ; le SF 36 et la consommation médicamenteuse étant peu sensibles au changement (inférieurs à 0,3). ...
Article
Ce travail présente une partie des étapes de la validation de l'échelle fonctionnelle de Copenhague pour l'évaluation des cervicalgies. Méthodes Réinterprétation, a posteriori, des données d'un essai thérapeutique sur la cervicalgie. Les patients sont recrutés localement et examinés en insu par un médecin indépendant des traitements délivrés. Le recueil de données comprend des mesures de douleurs par échelle visuelle analogique (EVA), le questionnaire de qualité de vie SF 36, le montant des prestations remboursées par la sécurité sociale, l'opinion du patient et du médecin. L'évaluation est réalisée à l'entrée dans l'étude, en fin de traitement, à trois mois et à six mois. Résultats La répartition des valeurs de l'échelle est normale. La concordance des valeurs et de leurs variations est bonne avec les autres critères de jugement. L'échelle de Copenhague est moins sensible au changement que l'EVA de la douleur mais plus sensible au changement que les autres critères de jugement. Conclusion L'échelle fonctionnelle de Copenhague paraît être un instrument utile pour l'évaluation des cervicalgies. Il faudra encore mesurer sa reproductibilité pour en connaître sa validité. Elle vient donc s'ajouter aux échelles déjà existantes qui ont été traduites ces dernières années et qui sont destinées à la recherche clinique. Nous pensons que sa simplicité d'emploi pour les patients lui donnera également une place dans la pratique clinique.
Article
Balneotherapy is a treatment with healing waters, which includes bathing and physiotherapy in thermal water, therapeutic drinks, medical massage, and water jet massage. It is based on the buoyancy, physical properties, temperature, and chemical effects of mineral water. Throughout European and Japanese medical institutions, balneology and hot spring therapy is very much a part of routine medical treatment. The mechanism of balneotherapy is not yet completely understood. Balneotherapeutic procedures are mainly performed for the prevention, treatment, and rehabilitation of musculoskeletal diseases, but they have also proven useful for various other indications such as for the treatment or rehabilitation of dermatological diseases, immuno-inflammatory diseases, chronic pain syndromes, chronic cardiac diseases, and metabolic syndromes or neurological diseases as well as in the rehabilitation of patients with psychiatric conditions. Balneotherapy works well in the case of muscle tension, as it is relieving and relaxing, and it may be associated with improvement of various diseases. However, further investigations are necessary to determine the effectiveness, safety, standard procedures, and potential side effects of balneotherapy.
Article
The aim of this study was to investigate the effectiveness of balneotherapy (BT), which is applied in addition to physical therapy (PT), in the treatment of chronic neck pain. Sixty patients with chronic neck pain were divided into study (n = 30) and control (n = 30) groups. All of the patients in both groups were treated with a 15-session standard PT program consisting of hot pack, ultrasound, and transcutaneous electrical stimulation. Patients in the study group were also treated with a 15-session BT program lasting 20 min/day in addition to the standard PT program. Visual analogue scale (VAS), modified neck disability index (mNDI), and Nottingham Health Profile (NHP) scores of all patients were evaluated at three different times as pretreatment, posttreatment, and posttreatment third week. There was no statistically significant difference between the clinical and demographic characteristics of the patients in different groups before treatment. Intragroup analysis revealed significant improvement in all parameters for both of the groups at all time intervals. Intergroup analysis uncovered the superiority of the study group. According to the results of this study, BT in combination with PT is superior to PT alone in reducing pain and disability and improving quality of life in patients with chronic neck pain.
Article
Full-text available
The purpose of this study was to assess the quality of study reports on spa therapy based on randomized controlled trials by the spa therapy and balneotherapy checklist (SPAC), and to show the relationship between SPAC score and the characteristics of publication. We searched the following databases from 1990 up to September 30, 2013: MEDLINE via PubMed, CINAHL, Web of Science, Ichushi Web, Global Health Library, the Western Pacific Region Index Medicus, PsycINFO, and the Cochrane Database of Systematic Reviews. We used the SPAC to assess the quality of reports on spa therapy and balneotherapy trials (SPAC) that was developed using the Delphi consensus method. Fifty-one studies met all inclusion criteria. Forty studies (78%) were about "Diseases of the musculoskeletal system and connective)". The total SPAC score (full-mark; 19 pts) was 10.8 ± 2.3 pts (mean ± SD). The items for which a description was lacking (very poor; <50%) in many studies were as follows: "locations of spa facility where the data were collected"; "pH"; "scale of bathtub"; "presence of other facility and exposure than bathing (sauna, steam bath, etc.)"; "qualification and experience of care provider"; "Instructions about daily life" and "adherence". We clarified that there was no relationship between the publish period, languages, and the impact factor (IF) for the SPAC score. In order to prevent flawed description, SPAC could provide indispensable information for researchers who are going to design a research protocol according to each disease.
Article
Objective: The aim of this paper is to determine whether standard spa treatment significantly affects disability, functional status, and quality of life of patients after surgery of intervertebral discs in the cervical spine. Material and methods: The study was performed in patients who underwent an artificial intervertebral disc replacement in the cervical spine.The study involved a group of 88 patients with mean age of 49.49 (range 32 to 74, standard deviation 9.12) while the experimental group consisted of 40 patients who underwent spa treatment with mean age of 49.35 (range 32 to 72, standard deviation 7.69). The control group was not treated by spa treatment, and consisted of 48 patients with mean age of 49.6 (range 36 to 74, standard deviation 8.73). These patients underwent standard medical rehabilitation at rehabilitation departments.Dysfunction of the cervical spine was scaled according to The Neck Disability Index (NDI). Functional status of patients was evaluated by Pulses Profile, and quality of life was evaluated by test of the quality of life according to Spitzer. Results: The statistical evaluation parameter for NDI, Pulses and Spitzer found significant difference at the significance level of 0.01, suggesting that experimental group of patients who received spa treatment during follow-up examination had significantly better results in comparison with the control group. Conclusion: As a result of this study we have concluded that after implantation of the artificial intervertebral disc replacement in the cervical spine it is appropriate to recommend spa treatment for its positive effect on disability, functional status, and quality of life (Tab. 3, Fig. 3, Ref. 24).
Article
Au-delà des simples indications rhumatologiques, la balnéothérapie existe de façon privilégiée au sein d’un système millénaire : le thermalisme. De réputation variable selon les époques et les budgets, le thermalisme répond pourtant à des critères bien codifiés. Quelques rappels utiles pour renseigner nos patients.
Article
Objectif Comparer les effets de séances gymniques effectuées en immersion dans l’eau chaude thermale (B) et en « milieu sec » (S) ainsi que les effets de quatre semaines de balnéothérapie sur l’équilibre statique et dynamique de sujets âgés. Méthodes Douze sujets âgés volontaires ont été évalués en terme de mobilité physique (Timed Up and Go, [TUG]), de douleur (échelle visuelle analogique, [EVA]) et de performance posturale par la mesure des déplacements du centre des pressions (CP). Six conditions expérimentales ont été réalisées : trois conditions de référence (PreS, PreB1 et PreB4) avant les séances gymniques et trois conditions postséances réalisées en condition S, et B (34 °C) à l’issue de la première semaine (PostS et PostB1) et quatre semaines après une pratique hebdomadaire (PostB4). Résultats Les tests Anova font apparaître des changements significatifs entre les différentes conditions pour le test TUG (p < 0,01) et l’EVA (p < 0,05). Le TUG diminue à l’issue des séances en balnéothérapie (p < 0,01, PreB1 versus PostB1 et PreB4 versus PostB4). L’EVA a diminué à l’issue des séances PostB1 et B4 (p < 0,05, PreB1 versus PostB1 et PreB4 versus PostB4). En revanche, aucune modification significative de l’ensemble des paramètres posturaux n’a été constatée à l’issue des séances gymniques en immersion. Conclusion Les séances de balnéothérapie apparaissent diminuer la douleur ressentie par nos sujets, nos résultats montrent une meilleure mobilité physique à l’issue de ces séances. La sollicitation des muscles dans l’eau avec une charge moindre pourrait favoriser l’entrée proprioceptive et expliquer par-là même, l’amélioration mesurée.
Article
The PubMed database contains about eighty scientific papers on crenobalneotherapy (i.e., medical balneology or spa therapy) published in the last three years, mostly in journals with an impact factor. These studies focus on the actions of thermomineral products (waters, muds, gases, steam) on biological systems (immune system, antioxidant system, cytokine networks, nociception, etc.). Hot mineral waters can have an action on the circulatory system. Ingested mineral water can act on carbohydrate, lipid and mineral metabolism. Dermocosmetologic mineral products have shown real benefits. Medical benefits of thermal treatment have been observed in patients with rheumatic conditions, psoriasis, venous insufficiency, ENT conditions, gynecolgical disorders, and anxiety. Unfortunately, many publications in this area suffer from methodological flaws. Clinical investigations of thermal medicine encounter dificulties of a methodological and financial nature, and problems of patient recruitment. The aim of the French thermal research institute is to provide support and advice for teams wishing to conduct well-designed controlled trials.
Article
The objective of this work was to update the rheumatologic indications of spa therapy, based on clinical practice guidelines published by the French National Authority for Health (HAS) and the European League Against Rheumatism (EULAR), and on the results of randomized clinical trials (RCT) METHODOLOGY: We first examined the indications for which spa therapy is mentioned and/or recommended in HAS and EULAR guidelines. We then identified RCTs in spa therapy and rheumatology by using the key words spa therapy, balneology, balneotherapy, hydrotherapy, mud therapy and mineral water in the Pubmed, Pascal and Embase databases. Only RCTs including a statistical analysis of between-group outcomes were retained We also examined the possible contribution of RCTs not listed in the bibliography of the guidelines. spa therapy is recommended by HAS for chronic lower back pain, rank B and for stabilized rheumatoid arthritis, rank C. In ankylosing spondylitis, EULAR classifies spa therapy along with physiotherapy, rank A. In fibromyalgia, EULAR recommends hot-water balneology, an important component of spa therapy, rank B, based on five RCTs, of which three were carried out in thermal springs. Nineteen RCTs that comprised a statistical comparison of between-group outcomes were identified Sixteen studies indicated a persistent improvement (at least twelve weeks) in pain, analgesic and non-steroidal antiinflammatory drug consumption, functional capacity and/or quality of life, in the following indications: chronic lower back pain, knee osteoarthritis, hand osteoarthritis, fibromyalgia, ankylosing spondylitis andrheumatoidarthritis (PR). Spa therapy, or hot-water balneology, appears to be indicated for chronic low back pain, stabilized rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis and fibromyalgia. RCT findings suggest that patients with knee and hand osteoarthritis might also benefit.
Article
Full-text available
A 36-item short-form (SF-36) was constructed to survey health status in the Medical Outcomes Study. The SF-36 was designed for use in clinical practice and research, health policy evaluations, and general population surveys. The SF-36 includes one multi-item scale that assesses eight health concepts: 1) limitations in physical activities because of health problems; 2) limitations in social activities because of physical or emotional problems; 3) limitations in usual role activities because of physical health problems; 4) bodily pain; 5) general mental health (psychological distress and well-being); 6) limitations in usual role activities because of emotional problems; 7) vitality (energy and fatigue); and 8) general health perceptions. The survey was constructed for self-administration by persons 14 years of age and older, and for administration by a trained interviewer in person or by telephone. The history of the development of the SF-36, the origin of specific items, and the logic underlying their selection are summarized. The content and features of the SF-36 are compared with the 20-item Medical Outcomes Study short-form.
Article
Full-text available
A 36-item short-form (SF-36) was constructed to survey health status in the Medical Outcomes Study. The SF-36 was designed for use in clinical practice and research, health policy evaluations, and general population surveys. The SF-36 includes one multi-item scale that assesses eight health concepts: 1) limitations in physical activities because of health problems; 2) limitations in social activities because of physical or emotional problems; 3) limitations in usual role activities because of physical health problems; 4) bodily pain; 5) general mental health (psychological distress and well-being); 6) limitations in usual role activities because of emotional problems; 7) vitality (energy and fatigue); and 8) general health perceptions. The survey was constructed for self-administration by persons 14 years of age and older, and for administration by a trained interviewer in person or by telephone. The history of the development of the SF-36, the origin of specific items, and the logic underlying their selection are summarized. The content and features of the SF-36 are compared with the 20-item Medical Outcomes Study short-form.
Article
The standard treatment of acute whiplash injuries (soft collar and analgesia) is frequently unsuccessful. Pulsed electromagnetic therapy PEMT (as pulsed 27 MHz) has been shown to have pro-healing and anti-inflammatory effects. This study examines the effect of PEMT on the acute whiplash syndrome. One half of the 40 patients entering the study received active PEMT collars: the other half facsimile (placebo). All patients were given instructions to wear the collar for eight hours a day at home and advised to mobilise their necks. At 2 and 4 weeks the actively treated group had significantly improved (p less than 0.05) in terms of pain (visual analogue scale). By chance movement scores for the PEMT group were significantly worse at entry to the study than the control group (p less than 0.05). At 12 weeks they had become significantly better (p less than 0.05). PEMT as described is safe for domiciliary use and this study suggests that PEMT has a beneficial effect in the management of the acute whiplash injury.
Article
A randomized, prospective clinical study was conducted that included 119 patients with chronic neck pain of greater than 3 months' duration. To compare the relative effectiveness of intensive training of the cervical musculature, a physiotherapy treatment regimen, and chiropractic treatment on this patient group. There are only a few studies involving chronic neck pain patients representative of those seeking care in primary health care centers. Mobilization techniques and intensive training have been shown to be useful, but cervical manipulation has not been assessed. Clinical results involving these commonly used therapies have not been compared. A total of 167 consecutive patients were screened. One hundred nineteen patients were admitted to the study and were randomized according to Taves' minimization principles. Primary outcome measures included self-reported pain, disability, medication use, patients' perceived effect, and physician's global assessment. Patients were assessed at enrollment and at completion of the study. Postal questionnaires were used to carry out 4- and 12-month follow-up assessments. Secondary outcome measures included active range of motion of the cervical spine as well as strength and endurance measurements of the cervical musculature. These measurements were carried out at enrollment and completion of the study. A total of 88% of the patients completed the study. Of these, 97% completed the 4-month questionnaire and 93% the 12-month questionnaire. Patients from all three groups demonstrated significant improvements regarding self-reported pain and disability on completion of the study. Improvements were maintained throughout the follow-up period. Medication use was also significantly reduced in all groups. There was, however, no significant difference between groups at any assessment period. Physician's and patients' assessments were also positive, and again group scores were essentially equal. Patients who underwent intensive training demonstrated significantly greater endurance levels at the completion of treatment. There was no clinical difference between the three treatments. All three treatment interventions demonstrated meaningful improvement in all primary effect parameters. Improvements were maintained at 4- and 12-month follow-up. However, whether this was a result of the treatments or simply a result of time is unknown. Future studies will be necessary to delineate ideal treatment strategies.