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Article original
Y a-t-il un effet des soins thermaux et des champs électromagnétiques
pulsés sur la cervicalgie chronique ? Essai clinique randomisé
Première partie : étude clinique
Are SPA therapy and pulsed electromagnetic field therapy effective
for chronic neck pain? Randomised clinical trial
First part: clinical evaluation
R. Forestier
a,*
, A. Françon
a
, F. Saint-Arromand
b
, C. Bertolino
c
, A. Guillemot
a
,
B. Graber-Duvernay
a
, M. Slikh
a
, B. Duplan
a
a
Centre de recherche rhumatologique et thermal, BP 234, 73102 Aix-les-Bains cedex, France
b
4, avenue Valioud, 69110 Sainte-Foy-Lès-Lyon, France
c
Caisse primaire d’assurance maladie de Savoie, avenue Jean-Jaurès, 73000 Chambéry, France
Reçu le 26 juillet 2006 ; accepté le 4 décembre 2006
Résumé
Objectif. –L’objectif de ce travail est de comparer les soins thermaux (ST), et les champs électromagnétiques pulsés (CEMP) dans la cervi-
calgie chronique.
Matériel. –Les critères d’inclusion étaient : âge 18 à 80 ans, douleur mécanique de la région cervicale depuis plus de trois mois d’intensité
supérieure à 30 mm sur l’échelle visuelle analogique (EVA). Les critères d’exclusion étaient : contre-indication aux soins thermaux ou aux
CEMP.
Méthode. –Le protocole a été approuvé par le comité d’éthique du CHU de Grenoble. Les patients ont été randomisés en insu en groupe ST
(n= 44), ou CEMP (n= 42). Le critère de jugement principal est le nombre de patients améliorés dans chaque groupe. Un patient était jugé
amélioré si sa douleur s’améliorait d’au moins 20 %. L’analyse était en intention de traiter et l’évaluation, en insu.
Résultat. –La préférence des patients allait aux CEMP. À six mois, dans le groupe CEMP : il y a 33/42 patients améliorés, 5/42 non améliorés
et 4/42 perdus de vue. Dans le groupe ST : il y avait 24/44 patients améliorés, 14/44 non améliorés et 6/44 perdus de vue. Il y a plus de patients
améliorés dans le groupe CEMP (p= 0,02). Il y a une amélioration significative, par rapport à l’état initial, de la douleur, de l’échelle de Copen-
hague et de certaines dimensions du questionnaire de qualité de vie SF 36 dans les deux groupes.
Conclusion. –Il nous semble qu’il y a un lien de cause à effet entre les traitements délivrés et les améliorations observées. Les CEMP
semblent supérieurs au ST standardisé sans massage. Quelques biais ont certainement influé sur ce résultat. Compte tenu de l’importance des
différences, il n’est pas certain qu’ils soient susceptibles de modifier le sens de nos conclusions.
© 2007 Publié par Elsevier Masson SAS.
Abstract
Objectives. –The purpose of this study was to compare SPA therapy (ST) with pulsed electromagnetic field (PEMF) therapy in chronic neck
pain.
Materials and methods. –Inclusion criteria were age between 18 and 80 years, neck pain of more than 3 months’duration and pain
score > 30 mm on a visual analog scale (VAS). Exclusion criteria were contraindication to ST or PEMF. The protocol was approved by the
ethics committee of Grenoble Hospital. Randomisation to the ST (n= 44) and PEMF groups (n= 42) was blinded. The main outcome measure
http://france.elsevier.com/direct/ANNRMP/
Annales de réadaptation et de médecine physique 50 (2007) 140–147
*
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : romain.forestier@wanadoo.fr (R. Forestier).
0168-6054/$ - see front matter © 2007 Publié par Elsevier Masson SAS.
doi:10.1016/j.annrmp.2006.12.004
was number of improved patients at 6 months in each group. A patient was considered improved if pain score decreased by more than 20%.
Secondary measures were score on the Copenhagen and MOS SF-36 scales. Evaluation and intent-to-treat analysis were also blinded.
Results. –Patients’preferences were for PEMF. At 6 months, in the PEMF group, 33 patients were improved, 5 not improved and 4 lost to
follow-up. In the ST group, 24 patients were improved, 14 not improved and 6 lost to follow-up, for significantly greater improvement in the
PEMF than ST group (p= 0.02). Significant improvement was seen in both groups in terms of pain score, Copenhagen scale score and score on
some dimensions of the MOS SF-36 survey.
Conclusion. –PEMF seems to be superior to standard ST without massage in control of neck pain. The difference between groups, although
perhaps biased, seem to suggest the importance of our conclusions.
© 2007 Publié par Elsevier Masson SAS.
Mots clés : Cervicalgies chroniques ; Thermalisme ; Champs électromagnétiques pulsés ; Essai clinique randomisé
Keywords: Chronic Cervical pain; Spa therapy; Pulsed electromagnetic fields; Randomized clinical trial
1. Introduction
La cervicalgie chronique est une pathologie fréquente et
parfois invalidante. Parmi les nombreux traitements proposés
dans sa prise en charge (antalgiques, anti-inflammatoires,
manipulations, tractions, physiothérapie, etc.) très peu ont été
évalués par des essais répondant à une méthodologie rigou-
reuse et aucun ne peut être considéré comme un traitement de
référence [2,5,13,19,21]. Plusieurs essais prospectifs contrôlés
randomisés ont déjà évalué l’effet des ST dans les principales
indications revendiquées par la crénothérapie en rhumatologie
(lombalgie chronique, coxarthrose, gonarthrose, arthrose des
mains, fibromyalgie, polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite
ankylosante, rhumatisme psoriasique) [4,9]. La cervicalgie
apparaît en revanche plus pauvrement documentée alors qu’elle
représente, en fréquence, la deuxième localisation douloureuse
déclarée par les curistes âgés de 55 à 64 ans [3]. À ce jour,
nous n’avons trouvé qu’un seul essai thérapeutique thermal
ayant évalué ce traitement dans la cervicalgie chronique [18]
mais il n’explore que les effets de l’eau thermale et souffre
d’un effectif trop réduit, susceptible d’exposer à un manque
de puissance statistique. En France, on considère que l’effet
des ST, repose également sur les propriétés physicochimiques
des agents thermaux (eau, boue, vapeur) sur les techniques de
soins (balnéation, jets d’hydrothérapie), la rupture avec les
conditions de vie habituelles et le suivi médical. L’effet de
ces différents composants ne nous paraît pas négligeable et
nous semble devoir être pris en compte dans son évaluation.
Les ST ne sont pas simulables et il n’existe aucune interven-
tion placebo satisfaisante pour un essai thérapeutique. Le trai-
tement par CEMP nous est apparu comme le meilleur compa-
rateur à utiliser : une revue systématique récente [11] a indiqué
qu’il était le seul traitement ayant démontré, lors de deux étu-
des randomisées, un effet antalgique dans la cervicalgie [6,7].
Le but de ce travail est donc de comparer les effets des ST
et des CEMP, dans la cervicalgie chronique.
2. Matériel et méthode
Le protocole est conforme à la déclaration d’Helsinki, à la
loi française sur la bioéthique. Cette loi impose, entre autres, le
recueil du consentement éclairé des patients et l’acceptation par
un comité d’éthique et de protection des personnes. Le CCPRB
de l’université de Grenoble a donné son accord en date du 12
novembre 2002.
Le calcul du nombre de sujets à inclure reposait sur les
hypothèses suivantes : proportion de sujets améliorés par le
ST : 50 % ; proportion de sujets améliorés par les CEMP
25 % ; risque αconsenti : 5 % ; risque βconsenti : 95 %. Le
calcul du nombre de patients, effectué par la méthode de Casa-
grande et Pike, est égal à 87 par groupe, soit 174 patients au
total. En tablant sur un nombre de perdus de vue de 10 % nous
projetions d’inclure 200 patients pour en conserver 90 par
groupe à la fin de l’étude.
Les patients ont été recrutés par voie d’affiche dans les cabi-
nets médicaux et par annonce dans un journal très diffusé dans
le département de la Savoie mi-octobre 2002. L’annonce pro-
posait de participer à un essai comparant différents traitements
des cervicalgies, sans précisions sur leurs modalités. La rando-
misation a été réalisée par l’assistant de recherche clinique
(ARC), sur la liste de rendez-vous, avant de rencontrer les
patients pour la première fois. Afin de protéger l’insu de la
randomisation elle a été communiquée par l’ARC au secrétariat
de l’étude et au médecin examinateur (médecin indépendant du
centre thermal) après la première visite d’inclusion et d’évalua-
tion. Par la suite, les contacts entre le secrétariat de l’étude, le
médecin examinateur et l’assistant de recherche clinique ont
été réduits au minimum pour la même raison. La randomisation
a utilisé une liste de nombres aléatoires affectés à chaque
patient, les numéros pairs étaient alloués au groupe thermal,
les numéros impairs au groupe CEMP.
Les critères d’inclusion étaient : âge entre 18 et 80 ans, cer-
vicalgie sans irradiation au-delà de l’épaule, radiographie réa-
lisée moins de 12 mois avant l’étude, douleur supérieure à
30 mm sur l’échelle visuelle analogique.
Les critères d’exclusion étaient : cervicalgie hyperalgique,
irradiation au-delà de l’occiput ou de l’épaule, myélopathie cer-
vicarthrosique, neuropathie périphérique et maladie de système
pouvant atteindre les muscles, cervicalgie d’origine tumorale,
traumatique, inflammatoire ou infectieuse, contre-indication à
la cure thermale (déficit immunitaire, cardiopathie évolutive,
néoplasie évolutive, infection) ou intolérance prévisible aux
soins thermaux (intolérance à la chaleur, aux bains, à la pis-
cine…), contre-indication aux CEMP (pacemaker, implant
métallique ou matériel métallique dans la région cervicale).
R. Forestier et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 50 (2007) 140–147 141
Étaient également non inclus les patients dont la douleur cervi-
cale n’était pas prédominante : migraine et/ou pathologie de
l’épaule et/ou pathologie lombaire ainsi que les patients ayant
réalisé une cure thermale moins de trois mois avant d’entrer
dans l’étude.
Le critère de jugement principal était le nombre de pa-
tients améliorés dans chaque groupe. Un patient était consi-
déré comme amélioré si sa douleur, mesurée par échelle vi-
suelle analogique (EVA) le jour de l’évaluation, diminuait de
20 % ou plus par rapport aux valeurs de départ. Les patients
améliorés de moins de 20 % étaient considérés comme des
échecs. Selon les recommandations de la Haute autorité de
santé française (HAS) nous avons également mesuré la dou-
leur pire et la douleur habituelle des huit derniers jours [1].
Nous avons aussi utilisé l’échelle de Copenhague [14] que
nous avons traduite et dont l’utilisation pour l’étude a servi
de validation [8].Ils’agit d’une échelle algofonctionnelle
semi-quantitative à trois classes comportant 15 questions
sur la douleur, le retentissement de la cervicalgie sur les acti-
vités physiques, les relations sociales. Elle donne la possibi-
lité de répondre « oui », « parfois » ou « non » à chacune des
questions. Son score s’échelonne donc entre 0 (moins bon
état algofonctionnel) et 30, le meilleur. Nous avons enfin
employé le questionnaire SF 36 [20].Ils’agit d’un question-
naire de qualité de vie validé en français [15]. Il comprend
36 questions à partir desquelles on calcule huit dimensions
(qui seront détaillées dans la partie « résultats ») et deux
scores agrégés (la dimension physique et la dimension psy-
chique) [16]. Les scores des différentes dimensions s’éche-
lonnent entre 0 : moins bon état de santé et 100 : le meilleur.
La consommation médicamenteuse était calculée comme
suit : la consommation d’AINS était calculée en pourcentage
de la dose maximale, la consommation d’antalgique en mil-
ligramme de paracétamol par jour, la consommation de mor-
phiniques en milligramme équivalent codéine par jour, la
consommation de corticoïdes en milligramme équivalent
prednisone par jour. Nous avons aussi mesuré le nombre
de patients prenant du paracétamol, des AINS, des corticoï-
des des morphiniques, des tricycliques, des décontracturants
musculaires et des antiarthrosiques ainsi que le nombre de
patients ayant reçu des traitements physiques. Le nombre et
le coût des hospitalisations ont été estimés par nos soins sur
la base des déclarations des patients. Nous avons aussi
recueilli un certain nombre de critères pronostiques validés
(ancienneté de la cervicalgie, durée de l’épisode douloureux,
nombre de poussées douloureuses [2]), et non validés (autres
localisations douloureuses, préférence à l’inclusion des
patients pour un traitement ou un autre, nombre de cures
effectuées dans le passé).
Les patients ont été évalués par un seul médecin indépendant,
extérieur à la station thermale qui n’avait pas connaissance des
traitements reçus par les patients. Avant le début de chaque entre-
tien, le secrétariat de l’étude rappelait aux patients de ne pas com-
muniquer le traitement qu’ils recevaient au médecin examinateur.
Pour ne pas perturber l’insu du médecin examinateur le recueil
des effets indésirables était réalisé en fin d’entretien. Les traite-
ments associés étaient recueillis à cette occasion.
Les soins thermaux et le traitement par CEMP ont été délivrés
pendant 18 jours consécutifs sauf une interruption les dimanches
àl’établissement thermal d’Aix-les-Bains (Savoie, France)
conformément aux habitudes de la station. Les soins thermaux
ont été standardisés pour les besoins de l’étude. Ils comprenaient
des séances de baignoires avec hydrojets pendant 20′à 38°, des
séances de Berthollet de 10′(brumisation d’eau thermale à 42°
suivie d’une douche d’eau thermale à 38°) un jour sur deux en
alternance avec les applications de boue thermale à 44° pendant
15′sur les zones douloureuses, des séances d’hydrothérapie ver-
tébrales (douches filiformes multiples à 38° pendant 7′et des
séances d’hydromassages en piscine de 15′un jour sur deux éga-
lement.
Pour préserver l’insu des thérapeutes, les patients ne devaient
pas révéler leur appartenance à l’étude. Les ordonnances therma-
les étaient identiques aux ordonnances thermales habituelles et les
sujets de l’étude mélangés aux curistes habituels. La cure ther-
male était prescrite, surveillée et éventuellement adaptée par plu-
sieurs médecins thermaux expérimentés de la station. Les appa-
reils à champs magnétiques pulsés étaient de marque Enraf
Nonius
®
du type Curapuls 670/970. Le traitement a été délivré,
selon les indications du fabricant, par séances de 20′par jour. Les
séquences duraient 300 μs, la puissance est de 200 W, la fré-
quence de 35 Hz. Les ST et les CEMP étaient délivrés par des
techniciens diplômés et expérimentés. Les séquences thérapeuti-
ques se déroulaient pendant la même période dans les deux grou-
pes entre le 12 novembre et le 20 décembre 2002.
La saisie des résultats et leur analyse ont été réalisées après la
fin du recueil des données.
L’analyse a été réalisée en intention de traiter sur la totalité des
sujets selon le groupe où ils étaient randomisés. Les résultats
manquants ont été remplacés par la dernière valeur connue du
sujet considéré. Les calculs statistiques ont été effectués à partir
des tableaux croisés dynamiques d’une base de données Excel
®
et
ensuite analysés avec le logiciel Statistica
®
.
Nous avons utilisé le test exact de Fischer unilatéral pour com-
parer le nombre de patients améliorés et non-améliorés dans les
différents groupes. Nous avons utilisé l’Anova de Kruskall-Wallis
et le test U de Mann Withtney pour la comparaison intergroupe
des variables numériques, le test T de Wilcoxon pour les compa-
raisons avant–après. L’effet traitement est calculé selon la for-
mule proposée par Liang et al. : variation/écart-type de la varia-
tion [17].
3. Résultats
Cent cinquante-trois patients ont pris rendez-vous pour partici-
per à l’étude. Leur répartition est détaillée dans le diagramme de
flux (Fig. 1).
Les patients du groupe ST ont débuté leur traitement en
moyenne neuf jours avant ceux du groupe CEMP (différence
non significative). L’observance a été de 91 % dans le groupe
CEMP et 86 % dans le groupe ST (différence non significative).
Les valeurs des variables pronostiques au départ sont rappor-
tées dans le Tableau 1.Iln’y avait pas de différence significative
entre le groupe ST et le groupe CEMP.
R. Forestier et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 50 (2007) 140–147142
La préférence thérapeutique des patients au moment de
l’inclusion est rapprochée de l’évolution de leur douleur dans
le Tableau 2. Elle est en faveur des CEMP dans chacun des
deux groupes sans que les différences soient significatives.
L’insu de l’évaluation a été rompu, toujours en fin d’entre-
tien, par sept patients : trois dans le groupe CEMP, quatre
dans le groupe ST.
Le Tableau 3 montre le nombre de sujets améliorés et les
échecs du traitement. À six mois, une amélioration de la douleur
d’au moins 20 % est plus fréquente dans le groupe CEMP que
dans le groupe ST (p= 0,02). À vingt jours et trois mois pour
une amélioration de 20 % et à six mois pour une amélioration de
50 %, la différence entre les CEMP et le ST n’est pas significa-
tive.
L’effet traitement sur la douleur est de 1,45 pour les
CEMP, 0,95 pour le ST, il est représenté sur la Fig. 2.
L’opinion des patients sur leur réponse au traitement est
donnée dans le Tableau 4. Elle est meilleure pour les CEMP
que dans le groupe thermal que dans le groupe témoin. Les
résultats des autres mesures cliniques sont détaillés dans le
Tableau 5. Le nombre de patients prenant des médicaments
pour leurs cervicalgies ne s’est pas modifié de façon signifi-
cative au cours de la période de surveillance que ce soit pour
les AINS, le paracétamol ou les morphiniques.
Nous avons comparé l’évolution des différents critères de
jugement à 20 jours, trois mois et six mois à leurs valeurs
initiales. L’amélioration est significative pour les CEMP dans
la douleur, l’échelle de Copenhague, et certaines dimensions
du SF36 : la dimension physique, la santé perçue, la douleur
physique, la vie et relation et la limitation due à l’état phy-
sique (p< 0,001). Il existe aussi une réduction de la consom-
mation d’AINS à trois mois (p< 0,05). Dans le groupe ther-
mal, l’amélioration est également significative pour les CEMP
pour la douleur, l’échelle de Copenhague, et certaines dimen-
Fig. 1. Diagramme de flux.
Fig. 2. Évolution de la douleur (EVA en mm) CEMP : champs électromagné-
tiques pulsés.
R. Forestier et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 50 (2007) 140–147 143
sions du SF36 : la dimension physique et la douleur physique
(p< 0,01).
Les effets indésirables ont été peu nombreux et bénins.
Dans le groupe CEMP il y a huit effets indésirables chez cinq
patients. Ceux-ci étaient : trois céphalées, deux paresthésies
de la région cervicale, une augmentation des douleurs, un
trouble du sommeil, une brûlure cutanée et une asthénie. Dans
le groupe ST il y a eu quatre effets indésirables chez trois
patients. Ceux-ci étaient : deux asthénies, une céphalée et
une accentuation des douleurs.
4. Commentaires
Quelques éléments et en particulier le critère de jugement
principal semblent indiquer que les CEMP sont supérieurs
aux ST. La différence semble liée à une plus grande réma-
nence de l’effet des CEMP par rapport au ST puisque la dif-
férence n’est pas significative à la fin de la période de soin.
En l’absence de groupe témoin randomisé, il est difficile
d’affirmer l’efficacité de ces deux traitements. Cependant, une
méta-analyse du traitement de la douleur avait montré que
l’effet placebo n’était significatif que pour les variables quan-
titatives continues alors que notre critère de jugement princi-
pal était qualitatif [12]. Il montre que plus de 78 % des
patients sont améliorés dans le groupe CEMP et 55 % dans
le groupe thermal.
Malgré les difficultés pratiques nous pensons avoir pu pré-
server l’insu de la randomisation en effectuant celle-ci préala-
blement à l’inclusion des patients. Les ruptures de l’insu vis-
Tableau 1
Valeurs initiales
Critère de jugement CEMP
(n= 42)
Soins
thermaux
(n= 44)
p
a
Anamnèse
Âge 58 (31–80) 58 (23–79) 0,58
Ancienneté douleur (années) 13 (1–33) 10,8 (0,5–40) 0,3
Ratio homme/femme 12/30 20/24 0,16
Cure avant 18/42 10/44 0,22
Nombre moyen de cures 1,6 (2,9) 0,8 (1,5) 0,16
Clinique
Douleur actuelle 54,71 ± 14 57,75 ± 15 0,33
Douleur moyenne 61,45 ± 17 63,88 ± 15 0,49
Douleur pire 45,27 ± 14 47,93 ± 18 0,46
Échelle de Copenhague 12,24 ± 5 14,00 ± 6 0,18
SF 36
Dimension physique 42,54 ± 6 41,18 ± 6 0,32
Dimension mentale 43,38 ± 8 41,99 ± 9 0,47
Évolution santé perçue (HT) 3,19 (0,64) 3,23 (0,61) 0,94
Douleur physique (BP) 45 (12,9) 41 (12) 0,26
Activité physique (PF) 70 (15) 70 (19) 0,81
Santé perçue (GH) 59 (16) 58 (20) 0,84
Vitalité (VT) 55 (15) 50 (15) 0,2
Vie et relation (SF) 64 (17) 61,3 (20) 0,6
Limitation état physique (RP) 51 (37) 40 (39) 0,18
Limitation due à psychisme (RE) 58 (38) 51 (47) 0,48
Santé psychique (MH) 58 (12) 58 (12) 0,97
Consommation médicamenteuse
Paracétamol 0,46 (0,88) 0,25 (0,47) 0,55
AINS 14 (34) 5 (18) 0,17
Morphiniques 18 (43) 6 (20) 0,48
Prestations CPAM 633 ± 543 599 ± 433 0,8
a
Test U de Mann Witney.
Tableau 2
Préférence thérapeutique des patients au moment de leur inclusion
Traitement reçu Préférence nÉvolution douleur
20 jours 3 mois 6 mois
CEMP Aucune 19 –24 ± 17 –33 ± 12 –33 ± 15
CEMP 17 –18 ± 25 –22 ± 25 –25 ± 25
T. Thermal 6 –42 ± 17 –30 ± 24 –26 ± 9
T. Thermal Aucune 21 –25 ± 22 –21 ± 24 –25 ± 23
CEMP 17 –15 ± 13 –12 ± 25 –14 ± 28
T. Thermal 6 –24 ± 35 –23 ± 30 –20 ± 20
Elle est comparable dans les deux groupes mais toujours en faveur des CEMP. Les différences de réponse aux CEMP selon la préférence des patients ne sont
pas significatives (p> 0,05). Il en va de même pour le T. Thermal. La réponse aux CEMP est supérieure à la réponse au T. Thermal y compris chez les patients
préférant les soins thermaux (différence non significative).
Tableau 3
Nombre de patients dont la douleur est améliorée d’au moins 20 ou 50 %
Traitement/amélioration Améliorés Non améliorés Perdus de vue Total échecs
Trois semaines, amélioration de 20 %
CEMP 30
p= 0,37
11 1 12
Soins thermaux 29 13 2 15
Trois mois, amélioration de 20 %
CEMP 32
p= 0,06
5510
Soins thermaux 25 16 3 18
Six mois, amélioration de 20 %
CEMP 33
p= 0,02
549
Soins thermaux 24 14 6 20
Six mois, amélioration de 50 %
CEMP 23
p= 0,09
15 4 19
Soins thermaux 17 21 6 27
Il y a davantage de patients améliorés dans le groupe CEMP que dans le groupe ST mais la différence n’est significative que pour une amélioration de 20 % à
six mois. κ
2
exact de Fischer unilatéral.
R. Forestier et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 50 (2007) 140–147144
à-vis du médecin évaluateur ont été peu fréquentes. Nous pen-
sons qu’elles n’ont pas eu d’effet sur le résultat car elles sont
survenues le plus souvent en fin d’entretien et que l’utilisation
d’autoquestionnaire limite les biais induit par un recueil de
donnée partial.
Pour les CEMP, ces résultats concordent avec les données
existantes de la littérature que nous avons pu identifier sur ces
traitements. Les deux travaux de Foley Nolan et al., en 1990
et 1992 comparaient, en insu du patient, l’effet du port de
colliers cervicaux produisant des CEMP par alimentation
électrique avec pile aux ports des mêmes colliers mais sans
pile électrique. Ils montraient déjà une supériorité des CEMP
sur l’absence de traitement [6,7].L’appareil à CEMP a l’avan-
tage de pouvoir être mis sous tension, sans émettre de champs
et peut donc être comparé à une véritable intervention place-
bo. Nous aurions pu comparer les soins thermaux aux CEMP
débranchés ou à un groupe CEMP et un groupe CEMP
débranché mais l’obligation de recueillir le consentement
éclairé aurais introduit un biais sous estimant l’effet des
CEMP. Concernant les soins thermaux, le travail de Pratzel
en 1993 était en faveur d’une rémanence supérieure de l’effet
d’une cure thermale avec de l’eau contenant du Radon sur
l’eau du robinet au cours d’un traitement réalisé en Autriche.
Le Radon est indécelable et permet donc une intervention pla-
cebo mais cette étude souffre manifestement d’un manque de
puissance statistique puisqu’elle compare deux groupes de 24
patients. Elle ne rapporte d’ailleurs pas le résultat de la com-
paraison intergroupe, n’a pas de critère principal et n’opère
aucune correction du seuil de signification statistique en fonc-
tion du nombre de variables et de mesures (qui sont nombreu-
ses). En outre, elle n’évalue que les effets de l’eau thermale
alors que les soins thermaux ont d’autres composantes.
Dans notre étude, un certain nombre d’éléments doivent
faire nuancer le résultat.
Il y a d’abord l’absence d’insu des patients, même s’il ne
peut être contourné, qui limite en lui même la validité de
l’étude.
Les deux groupes CEMP et ST sont différents pour le rap-
port homme/femme mais le sexe n’est pas connu pour être un
facteur pronostic déterminant dans la réponse au traitement
des cervicalgies. Le nombre de cures thermales préalables
est différent mais la différence n’est pas significative.
La préférence thérapeutique initiale des patients a proba-
blement avantagé le traitement par CEMP. Le Tableau 2 mon-
tre que cette préférence n’explique pas, à elle seule les bons
résultats des CEMP chez les patients préférant a priori les
soins thermaux alors que le résultat des soins thermaux est
moins bon chez les sujets préférant a priori les CEMP.
Par ailleurs, une partie des patients avait déjà reçu antérieu-
rement des soins thermaux et savait à quel résultat s’attendre
Tableau 5
Évolution des patients, comparaisons intergroupes
CEMP
(n= 42)
T. Thermal
(n= 44)
p
Douleur actuelle
Δ20 jours –24,52 ± 22 –21,64 ± 22 0,546
Δ3 mois –28,71 ± 21 –18,16 ± 26 0,039
Δ6 mois –29,19 ± 20 –20,27 ± 25 0,075
Douleur moyenne
Δ20 jours –17,68 ± 30 –15,45 ± 21 0,693
Δ3 mois –28,39 ± 33 –16,32 ± 27 0,066
Δ6 mois –30,15 ± 32 –18,70 ± 27 0,076
Douleur pire
Δ20 jours –13,45 ± 23 –13,39 ± 24 0,989
Δ3 mois –18,62 ± 21 –10,25 ± 26 0,110
Δ6 mois –19,62 ± 25 –12,73 ± 28 0,232
Échelle de Copenhague
Δ20 jours –4,07 ± 5 –2,43 ± 4 0,108
Δ3 mois –5,15 ± 5 –2,95 ± 5 0,061
Δ6 mois –5,39 ± 6 –4,18 ± 6 0,345
SF 36 Physique
Δ20 jours 3,29 ± 6 1,79 ± 6 0,277
Δ3 mois 2,43 ± 11 2,02 ± 7 0,834
Δ6 mois 4,05 ± 7 2,62 ± 8 0,384
SF36 Psychique
Δ20 jours 2,60 ± 8 0,17 ± 9 0,196
Δ3 mois –0,57 ± 9 0,16 ± 10 0,717
Δ6 mois 0,36 ± 8 –0,11 ± 9 0,803
Prestations CPAM
Δ–6 à +6 mois 70,77 ± 550 373 ± 938 0,165
Tableau 4
Opinion des patients sur leur réponse au traitement
Traitement Opinion des patients 20 jours 3 mois 6 mois
CEMP Aggravé de plus de 50 % 0 0 0
Aggravé de 20 à 50 % 2 0 0
Aggravé de 0 à 20 % 5 3 2
Inchangé 8 12 14
Amélioré de 0 à 20 % 9 8 7
Amélioré de 20 à 50 % 8 6 6
Amélioré de plus de 50 % 9 11 12
Total CEMP 41 40 41
T. Thermal Aggravé de plus de 50 % 0 0 0
Aggravé de 20 à 50 % 1 1 1
Aggravé de 0 à 20 % 1 3 6
Inchangé 16 12 10
Amélioré de 0 à 20 % 10 16 12
Amélioré de 20 à 50 % 9 7 10
Amélioré de plus de 50 % 5 4 4
Total T. Thermal 42 43 43
À 20 jours, les CEMP sont supérieurs aux soins thermaux (p< 0,01). Les probabilités sont comparables pour les résultats à trois et six mois (test de κ
2
).
R. Forestier et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 50 (2007) 140–147 145
alors qu’aucun n’avait bénéficié de CEMP. Ce biais, décrit
par Gotzche, avantage habituellement le nouveau traitement
au détriment de l’ancien [10].L’effet traitement des CEMP
s’est avéré très supérieur à l’effet escompté d’un traitement
physique dans une pathologie chronique. Nous pensons qu’il
peut correspondre à une fluctuation d’échantillonnage liée aux
petits effectifs de l’étude alors que l’effet traitement des soins
thermaux, correspond à un effet moyen et paraît plus vraisem-
blable.
L’analyse en intention de traiter modifie le seuil de signi-
fication de la différence, mais pas le sens du résultat par rap-
port à l’analyse « per protocole » ou à l’analyse exclusive des
« completers ». Il faut enfin garder à l’esprit qu’il s’agit d’une
situation expérimentale et non d’une situation réelle, ce qui
limite l’extrapolation des résultats de cet essai pour la pratique
clinique habituelle. Ainsi, dans les conditions habituelles, les
soins thermaux ne sont pas standardisés et peuvent être adap-
tés en fonction de la tolérance et de l’efficacité. Ils compren-
nent fréquemment des massages jugés efficaces, que nous
n’avons pas souhaité employer dans cette étude car ils intro-
duisaient un facteur de variabilité supplémentaire (tous les
patients ne pouvaient être traités par le même masseur). Le
recrutement local des patients (réalisé pour faciliter le dérou-
lement de l’étude) n’est pas habituel. Dans une cure thermale
habituelle, les patients effectuent le traitement loin de leur
domicile ce qui introduit un facteur de dépaysement qui
ajoute peut-être un effet thérapeutique. À l’opposé, les CEMP
ont été délivrés dans les thermes nationaux avec toute la prise
en charge et l’attention du personnel des thermes qui l’accom-
pagne ce qui peut avoir amélioré son effet.
Il nous semble raisonnable de considérer que ces deux trai-
tements pourraient être proposés dans le traitement des cervi-
calgies chroniques. Compte tenu de leur efficacité supérieure,
les CEMP pourraient être proposés en première intention. No-
tre étude ne permet pas de connaître avec certitude l’effet de
ces deux traitements sur une population réelle de patients cer-
vicalgiques puisque le traitement n’a été évalué que sur la
sous-population de patients qui se sont présentés pour notre
étude. On suppose, sans pouvoir le démontrer, qu’il s’agissait
de patients en poussée douloureuse dont la symptomatologie
était susceptible de s’améliorer après quelques mois, même en
l’absence de traitement.
5. Conclusion
Il nous semble qu’il y a un lien de cause à effet entre les
traitements délivrés et les améliorations observées Quelques
éléments de cet essai semblent indiquer que les CEMP sont
plus efficaces que les ST dans la cervicalgie chronique. Cer-
taines incertitudes n’ont pu être évitées, principalement en
raison de difficultés de recrutement.
Une expérimentation identique avec un plus grand nombre
de patients, des soins thermaux non standardisés et une popu-
lation de curistes réels non exclusivement recrutés localement
permettrait de lever une partie des doutes qui persistent dans
la comparaison de ces modalités thérapeutiques.
Conflits d’intérêts
Tous les membres du centre de recherche sont bénévoles et
n’ont reçu aucune rémunération pour l’étude. Seul le médecin
examinateur extérieur (Dr Frédérique Saint Arroman) et les
secrétaires ont été rémunérés mais n’ont pas participé à
l’interprétation des données ni à la rédaction de l’article.
Financement
Les dépenses du centre de recherche en rapport avec
l’étude ont été subventionnées par les dons de :
●trois associations à but non lucratif : la Société française de
rhumatologie (Société savante des rhumatologues fran-
çais), les unions régionales de médecins libéraux et le
congrès international de rhumatologie d’Aix-les-Bains ain-
si que par le conseil général ;
●deux organismes : le conseil général de la Savoie et la ré-
gion Rhône-Alpes.
Contributions
Le Dr Romain Forestier a été à l’origine du projet ; il a
réalisé la recherche bibliographique, lu le dossier bibliogra-
phique, participé à la conception du protocole, il a été l’assis-
tant de recherche clinique pendant la période de l’essai, a réa-
lisé une partie de la saisie des données, l’analyse statistique,
l’interprétation des données et la rédaction de l’article. Le
Dr Alain Françon a lu le dossier bibliographique et rédigé le
protocole de l’étude. Il est ensuite intervenu lors de l’inter-
prétation des données, de l’analyse statistique et lors de la
relecture de l’article. Le Dr Bernard Graber-Duvernay a par-
ticipé à la saisie des données et à la relecture de l’article. Le
Dr Frédérique Saint-Arroman était le médecin examinateur
tout au long de l’étude ; elle a également saisi une partie des
données. Madame Chrisitane Bertolino a saisi les données
économiques. Les docteurs Anne Guillemot et Mohamed
Slikh ont participé à la lecture du dossier bibliographique et
à la conception du protocole. Le Dr Duplan a assuré la liaison
avec la société savante qui nous a conseillés sur le protocole.
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