[Robot technology in the Italian Health-CARE system: cost-efficacy economic analysis]

Article (PDF Available)inUrologia 79(2):69-80 · March 2012with209 Reads
DOI: 10.5301/RU.2012.9098 · Source: PubMed
Abstract
Robotic technology is used in multiple fields of surgery, especially radical prostatectomy in patients with prostate cancer. The purpose of this study was to evaluate the introduction of robotic technology in the Italian Public Heath-care context, from the perspective of the Health Technology Assessment (HTA). An economic analysis that compares the costs and effectiveness of the method was developed. Data were compared with those of the most important international literature, analyzing structural and organizational problems related to the method. A systematic review of literature on tertiary literature (Health Technology Assessment reports) and secondary (systematic reviews) published since 2002 was conducted. The review was also conducted on more recent primary literature regarding the clinical effectiveness and the economic analysis in the fields of surgery where Da Vinci robot is most promising. 18 studies were selected out of a total of 65 evaluated. The "Break-Even Point" (BEP) is the minimum number of cases needed to be treated in order to achieve a balance between costs and revenues, below which the system is losing money. It was calculated that the total fixed costs are € 378,000 and variable costs are € 3,810 per surgery. Considering that the current value of DRG (Diagnosis-Related Group) refunded by the public Health-care system is actually € 4,553, the BEP would be achieved performing 508 surgeries, so that the robotic technology does not generate neither profit nor loss. It is not possible to demonstrate the superiority of robotic surgery in terms of efficacy. The robotic surgery is safe and effective only if performed by surgical teams with relevant experience. Considering the reported case of an Italian University Hospital with public Health-care system refund, the BEP target of 508 radical prostatectomies could be achieved after a few years. The use of the robot in multiple fields on one hand shortens recovery time costs, but on the other hand increases costs due to organizational issues. The value of the DRG refund does not appear adequate to new robotic technology.

Full-text (PDF)

Available from: Emilio Sacco, Jan 03, 2015
© 2012 Wichtig Editore - ISSN 0391-5603
DOI:10.5301/RU.2012.9098
Urologia (
2012;:
1) 1 - 1279
1
La tecnologia robotica nel contesto urologico italiano:
analisi economica costo-efficacia
Gaetano Gulino, Michele Antonucci, Giuseppe Palermo, Daniele D’Agostino, Alessandro D’Addessi,
Marco Racioppi, Francesco Pinto, Emilio Sacco, Pierfrancesco Bassi
Clinica Urologica, Università Cattolica S. Cuore, Roma - Italy Clinica Urologica, Università Cattolica S. Cuore, Roma - Italy Clinica Urologica, Università Cattolica S. Cuore, Roma - Italy Clinica Urologica, Università Cattolica S. Cuore, Roma - Italy Clinica Urologica, Università Cattolica S. Cuore, Roma - Italy Clinica Urologica, Università Cattolica S. Cuore, Roma - Italy Clinica Urologica, Università Cattolica S. Cuore, Roma - Italy Clinica Urologica, Università Cattolica S. Cuore, Roma - Italy Clinica Urologica, Università Cattolica S. Cuore, Roma - Italy
Robot technology in the Italian Health-CARE system: cost-effIcacy econOmic analysis
Background. Robotic technology is used in multiple fields of surgery, especially radical prostatectomy
in patients with prostate cancer. The purpose of this study was to evaluate the introduction of robotic
technology in the Italian Public Heath-care context, from the perspective of the Health Technology As-
sessment (HTA). An economic analysis that compares the costs and effectiveness of the method was
developed. Data were compared with those of the most important international literature, analyzing
structural and organizational problems related to the method.
Materials and Methods. A systematic review of literature on tertiary literature (Health Technol-
ogy Assessment reports) and secondary (systematic reviews) published since 2002 was con-
ducted. The review was also conducted on more recent primary literature regarding the clinical
effectiveness and the economic analysis in the fields of surgery where Da Vinci robot is most
promising.
results. 18 studies were selected out of a total of 65 evaluated. The “Break-Even Point” (BEP) is the
minimum number of cases needed to be treated in order to achieve a balance between costs and
revenues, below which the system is losing money. It was calculated that the total fixed costs are €
378,000 and variable costs are € 3,810 per surgery. Considering that the current value of DRG (Diag-
nosis-Related Group) refunded by the public Health-care system is actually € 4,553, the BEP would
be achieved performing 508 surgeries, so that the robotic technology does not generate neither profit
nor loss.
conclusions. It is not possible to demonstrate the superiority of robotic surgery in terms of efficacy.
The robotic surgery is safe and effective only if performed by surgical teams with relevant experience.
Considering the reported case of an Italian University Hospital with public Health-care system refund,
the BEP target of 508 radical prostatectomies could be achieved after a few years. The use of the ro-
bot in multiple fields on one hand shortens recovery time costs, but on the other hand increases costs
due to organizational issues. The value of the DRG refund does not appear adequate to new robotic
technology.
key words: Robotic surgery, Economic analysis, Cost-benefit analisys, Radical prostatectomy, Health
technology assessment
Parole chiave: Chirurgia robotica, Analisi economica, Analisi costo-beneficio, Prostatectomia radicale,
Valutazione tecnologie sanitarie
Accepted: December 15, 2011
REVIEW
© 2012 Wichtig Editore - ISSN 0391-5603
2
Analisi economica tecnologia robotica
sono fortemente dipendenti dalle capacità e dall’espe-
rienza del team chirurgico. Le stesse conclusioni possono
essere tratte per la maggior parte delle altre indicazioni in
urologia, ginecologia, chirurgia toracica e addominale. Tut-
tavia, l’uso in chirurgia ginecologica è in rapido aumento.
La chirurgia toracica, la cardiochirurgia sono
esempi di altri possibili utilizzi di questo sistema. In gene-
rale, la chirurgia robot-assistita può offrire i maggiori van-
taggi nelle complesse ricostruzioni chirurgiche, in aree cor-
poree di difficile accesso e di limitato spazio disponibile.
La prima approvazione FDA per il sistema chirurgico da
Vinci® è stata concessa a Intuitive Surgical Inc. nel 2000
per la colecistectomia laparoscopica e per il trattamento
del reflusso gastro-esofageo.
Sono seguite successive approvazioni di ulteriori indicazio-
ni (1). Attualmente la FDA ha approvato il sistema chirurgi-
co Da Vinci bis per uso pediatrico e per adulti in procedure
chirurgiche urologiche, di chirurgia generale, ginecologica,
toracica, cardiaca (2-4). In Europa, è stata ottenuta la mar-
catura CE inizialmente per il sistema da Vinci nel maggio
2000; i bracci operatori extra o nuovi sistemi di visione
hanno ricevuto la marcatura CE negli anni successivi.
A fronte della notevole diffusione della tecnologia, è stato
scarsamente analizzata in letteratura l’importante questio-
ne dei costi, non solo per l’acquisizione del sistema, ma
anche per la manutenzione e le forniture di materiale di
consumo connesse agli interventi.
Scopo del presente lavoro è quello di valutare l’introduzio-
ne, nel contesto urologico italiano, della tecnologia robotica
secondo la prospettiva dell’Health technology assessment
(HTA), sviluppando un’analisi economica che confronti i
costi e l’efficacia della metodica. I dati sono stati confron-
tati con quelli della letteratura internazionale più rilevante,
approfondendo aspetti organizzativi e strutturali inerenti la
metodica.
MATERIALI E METODI
Abbiamo cercato in letteratura sui principali database qua-
li Medline, Embase, DARE, Cochrane, studi sull'efficacia
della chirurgia robot-assistita rispetto agli interventi tradi-
zionali. Sono stati indicati dei limiti quali la ricerca di revi-
sioni sistematiche, studi prospettici, studi multicentrici e
HTA utilizzando i termini MeSH 'Robotics', 'Chirurgia as-
sistita da computer' “da Vinci®”. Abbiamo cercato anche
singoli siti web di INAHTA (http://www.inahta.org) e pas-
INTRODUZIONE
La chirurgia mini-invasiva robot-assistita utilizza strumenti
controllati a distanza da un operatore (Fig. 1) ed esclude
esplicitamente procedure automatiche effettuati unica-
mente dalla macchina. Viene eseguita da un chirurgo che
si trova di solito nella stessa stanza del paziente e che
manovra strumenti da una console al di fuori del campo
sterile, mentre un secondo chirurgo assiste il paziente al
tavolo. Il robot da Vinci® è dotato di tre o quattro bracci
operatori, permette la visualizzazione tridimensionale ad
alta definizione, l’ingrandimento del campo chirurgico, dei
movimenti precisi e senza tremore e una notevole libertà
di movimento che replica l’intera gamma dei movimenti
manuali del chirurgo, a differenza degli strumenti laparo-
scopici rigidi. Potenziali vantaggi attesi dalla metodica ri-
spetto alla laparoscopia sono l’approccio intuitivo, le cur-
ve di apprendimento più brevi e migliore ergonomia per il
chirurgo. Attualmente vi è una sola società produttrice e
diverse società che commercializzano la tecnologia. Il si-
stema ha anche dei limiti noti. La mancanza di un feedback
sulla forza impiegata è spesso indicato come un potenziale
problema nella dissezione dei tessuti o nell’esecuzione di
micro-chirurgia.
Attualmente la chirurgia robotica è principalmente appli-
cata in chirurgia urologica e più specificamente per pro-
statectomia radicale, che è la più frequente indicazione.
Ci sono prove che la perdita di sangue perioperatoria è
inferiore a quella con le tecniche convenzionali, ma l’evi-
denza è meno robusta per gli altri vantaggi attesi, come i
ridotti tassi di incontinenza o di disfunzione erettile o più
breve durata della degenza ospedaliera. Questi aspetti
Fig. 1
© 2012 Wichtig Editore - ISSN 0391-5603 3
Gulino et al
sato in rassegna la rivista trimestrale di Journal of Robotic
Surgery. Poiché la chirurgia robot-assistita è una tecnolo-
gia emergente, abbiamo inizialmente deciso di limitare la
nostra ricerca agli articoli pubblicati dal 2002 ad oggi. Di
conseguenza ci sono solo pochi studi randomizzati ese-
guiti confrontando la chirurgia robot-assistita con i metodi
convenzionali.
L’evidenza scientifica sulla chirurgia robotica è quindi basa-
ta principalmente su studi osservazionali, che confrontano
diverse tecniche in serie di casi spesso gestiti da chirurghi
diversi in diversi ospedali o anche in diversi continenti (5).
Diventa impossibile quindi separare il ruolo della tecnolo-
gia utilizzata (laparoscopica,robot-assistita o a cielo aperto)
dall’esperienza e abilità dei team chirurgici. Come risultato,
le tecniche convenzionali di valutazione delle tecnologie sa-
nitarie sono più difficili da applicare e le meta-analisi sono
ostacolate dalla grande eterogeneità degli studi e dalla va-
riabilità degli outcomes riportati.
RISULTATI
Su un totale di 65 studi valutati, ne sono stati selezionati
18: si tratta di report HTA, revisioni sistematiche o horizon
scanning, in alcuni casi riguardanti tutte le indicazioni, ma
più spesso mirati su una specifica disciplina o intervento.
Sono stati esclusi sia studi riguardanti una tecnologia ro-
botica che non è più in commercio, sia altri di bassa qualità
TABELLA I - EVIDENZE DELLA LETTERATURA SULL’EFFICACIA DELLA METODICA
Studio Tipologia Campo di applicazione Anno
1. Ballini L, Minozzi S, Pirini G. La chirurgia robotica; il robot
da Vinci. Bologna: Osservatorio regionale per l’innovazione.
September (167-2008).9
Re por t HTA Tutte le indicazioni 2008
2. Llanos Mendez A, Villegas Portero R. Robot-assisted surgery
using da Vinci robot telemanipulation in prostatectomy. Seville:
Andalusian Agency for Health Technology Assessment (AET-
SA) .15 (Spanish/English)
Re por t HTA Prostatectomia 2007
3. Australian Safety and Efficacy Register of New Interventional
Procedures Surgical. Totally endoscopic Coronary Artery By-
pass Surgery (Da Vinci System) -
Horizon scanning Chirurgia cardiaca 2007
4. Robotassistert kirurgi ved prostatakreft. Quick assessment
in Norwegian only without English summary. Nasjonalt kunnska-
pssenter for helsetjenesten.17 Adams E. Bibliography: Robotic
surgery- Update 2006
Mini Report HTA Prostatectomia 2006
5. Boston: Technology Assessment Unit, Office of Patient Care
Services, US Department of Veterans Affairs (VATAP).18
Re por t HTA Tutte le indicazioni 2006
6. CIGNA Health Corporation. Cigna Healthcare Coverage Position:
Robotic Surgical Systems (0226).19
Re por t HTA Tutte le indicazioni 2006
7. National Institute for Clinical Excellence. Interventional proce-
dures overview of laparoscopic radical prostatectomy. 2006.20
Re por t HTA Prostatectomia 2006
8. CIGNA Health Corporation. Cigna Healthcare Coverage Position:
Robotically-Assisted Coronary Artery Bypass Surgery (0120).21
Re por t HTA Chirurgia cardiaca 2006
9. National Institute for Clinical Excellence. Totally endoscopic
robotically assisted coronary artery bypass grafting. London:
National Institute for Clinical Excellence (NICE).22
Re por t HTA Chirurgia cardiaca 2005
10. Tooher R, Swindle P, Woo H, Miller J, Maddern G. Laparosco-
pic radical prostatectomy: a accelerated systematic review.
ASERNIP-S report No 48. Adelaide, South Australia: 2005.23
Revisione sistematica Prostatectomia 2005
© 2012 Wichtig Editore - ISSN 0391-5603
4
Analisi economica tecnologia robotica
come la vigile attesa, la radioterapia o la chemioterapia.
Efficacia generale della chirurgia
robot assistita
Nel 2006 il American Veterans Administration ha redatto una
relazione sulla chirurgia robot-assistita su tutte le discipli-
ne (11), quale aggiornamento di un precedente report (27).
Il sistema chirurgico da Vinci® è la tecnologia di cui sono
disponibili evidenze. È stata riportato che tale tecnologia of-
fre i massimi vantaggi su interventi ricostruttivi complessi
(10). Tra i limiti sono stati segnalati la mancanza di controllo
feedback della forza impiegata, le grandi dimensioni dei di-
spositivi, limiti della strumentazione e problemi per l’esecu-
zione di interventi chirurgici su più quadranti che implica il
riposizionamento del robot durante l’intervento (10).
Nel 2008 è stato pubblicato un rapporto HTA italiano che copre
le indicazioni per i vari interventi di chirurgia robotica (13).
Tale relazione era basata sui più recenti report HTA e
Studio Tipologia Campo di applicazione Anno
11. Australian Safety and Efficacy Register of New Interventional
Procedures Surgical. Robotically assisted left ventricular
epicardial lead implantation (update October 2005).24
Report Chirurgia cardiaca 2005.
12. Ontario Ministry of Health and Long-Term C. Computerassisted
surgery using telemanipulators. Toronto: Medical Advisory
Secretariat, Ontario Ministry of Health and Long-Term Care
(MAS).25
Report istituzionale Tutte le indicazioni 2004
13. Tooher R, Pham C. Da Vinci surgical robotic system: technology
overview. Stepney, SA: Australian Safety and Efficacy Register
of New Interventional Procedures - Surgical (ASERNIP-S).26
Report istituzionale Tutte le indicazioni 2004
14. Adams E. Bibliography: Robotic surgery. Boston: Technology
Assessment Unit, Office of Patient Care Services, US Depart-
ment of Veterans Affairs (VATAP).27
Re por t HTA Tutte le indicazioni 2006
15. Heffner T, Hailey D. Computer-enhanced surgical systems
(‘robotic surgery’). Ottawa: Canadian Coordinating Office for
Health Technology Assessment/Office Canadien de Coordination
de l’Evaluation des Technologies de la Sante (CCOHTA).2
Mini HTA Tutte le indicazioni 2002
16. L’Agence Nationale d’Accreditation d’Evaluation en Santé. Com-
puter Assisted Surgery - Progress Report.(ANAES). 2002.28
Report Tutte le indicazioni 2002
17. National Horizon Scanning Centre. Surgical robots - horizon
scanning review Update January 2002. Birmingham: National
Horizon Scanning Centre (NHSC).29
Horizon scanning Tutte le indicazioni 2002.
18. National Horizon Scanning Centre. Surgical robots - horizon
scanning review. Birmingham: National Horizon Scanning
Centre (NHSC).30
Horizon scanning Tutte le indicazioni 2002
(secondo il sistema Grade) o con bassa numerosità cam-
pionaria.
La revisione sull’efficacia è stata quindi basata sulle pub-
blicazioni selezionate (Tabella I).
La maggior parte dell’evidenza scientifica sull’efficacia e la
sicurezza della chirurgia robot-assistita è costituita da stu-
di osservazionali comparativi relativamente piccoli e non
randomizzati. A seconda delle indicazioni alla chirurgia e
del disegno dello studio sono stati segnalati i diversi in-
dicatori e parametri di efficacia (e di costo-efficacia). Inol-
tre, la maggior parte dei risultati riportati sono outcomes a
breve termine. Pochi studi sono focalizzati sui parametri di
lungo termine, come sopravvivenza, la recidiva dei sintomi
o della neoplasia (6-9).
A seconda della disciplina e le indicazioni, la chirurgia ro-
botica è a volte confrontata con la chirurgia a cielo aperto,
ma in altri casi, dovrebbe essere confrontata con la lapa-
roscopica o altre tecniche mini-invasive (10). Pochi studi
confrontano la robotica con altre modalità di trattamento,
© 2012 Wichtig Editore - ISSN 0391-5603 5
Gulino et al
confrontati con la chirurgia open. Sono state riportate per-
dite ematiche peri-operatorie significativamente inferiori nei
pazienti trattati con prostatectomia laparoscopica o robot-
assistita (dev. Standard media 1,74, 95% CI 1,74-1,49) col
77% in meno di probabilità di ricevere trasfusioni (RR 0,23,
IC 95% 0,11-0,49). Non vi era alcuna differenza significati-
va nel rischio di margini chirurgici positivi (RR 0,88, IC 95%
0,74-1,06). Non sono state riportate differenze significative
ad 1 anno sulla continenza urinaria (P =0,49) e sulla funzione
erettile (P = 0,09). Tuttavia questi risultati sono stati misurati
utilizzando strumenti non validati (19).
Ficarra (18) ha esaminato i dati osservati sulla prostatecto-
mia robot-assistita laparoscopica (RALP) da 26 serie di casi
e ha riportato che la RALP ha avuto in generale una curva
di apprendimento relativamente breve. Inoltre interessanti
risultati postoperatori (breve degenza ospedaliera, ridotta
perdita di sangue e recupero della continenza) sono stati
conseguiti una volta che la curva di apprendimento è stata
completata. Nello studio di Boris et al. (25) su 150 prosta-
tectomie radicali eseguite da un singolo chirurgo sono stati
confrontati gli ultimi 50 interventi consecutivi open (RRP),
laparoscopici (LRP) e le prime 50 robotiche. Gli autori han-
no concluso che l’esperienza di chirurgia aperta e laparo-
scopica è facilitante e permette incoraggianti risultati per
la chirurgia robotica anche per un chirurgo alla prima serie
di pazienti. Herrmann et al. (20) ha eseguito una ricerca
sistematica su 23 serie di RRP, 22 serie di LRP, e 14 serie
di RALP pubblicati tra il 1982 e il 2007, tra cui studi com-
parativi tra le tecniche e la focalizzazione sui risultati on-
cologici, (margini chirurgici, PSA, recidiva e sopravvivenza
libera da malattia).Gli outcomes oncologici postoperatori
sono comparabili tra le tre tecniche.
Curve di apprendimento
La chirurgia robot-assistita è stata segnalata per avere una
più breve e più facile curva apprendimento rispetto alla
tecnica convenzionale laparoscopica (45, 46). Tuttavia, gli
studi chiariscono che l’esperienza (anche a cielo aperto)
del chirurgo e del team nei confronti della specifica proce-
dura è ancora di importanza fondamentale nel determinare
i risultati dell’intervento. Dovrebbe essere fornita adeguata
formazione ai chirurghi che lavorano in Centri con elevati
volumi di casi. Un ruolo sempre maggiore nel prossimo fu-
turo sarà rivestito dai simulatori chirurgici (47), ma anche
da strumenti didattici per l’insegnamento durante l’esecu-
zione di un intervento vero e proprio.
revisioni sistematiche, integrato con una serie di studi
primari selezionati per le indicazioni che sono stati giudi-
cate promettenti in base al parere di un panel di esperti.
Il rapporto italiano ha concluso che la qualità metodologica
delle revisioni sistematiche e degli studi primari è general-
mente scarsa e che le prove disponibili principalmente han-
no valutato questioni di fattibilità e sicurezza, mentre c’era-
no pochissimi veri studi comparativi (13), essendo per lo più
studi osservazionali o confronti con controlli storici. Questo
report ha concluso che la chirurgia robotica deve essere
considerata una tecnologia emergente; non ci sono dati suf-
ficienti per valutare la sua superiorità rispetto alla chirurgia
tradizionale o laparoscopica per qualsiasi tipo di indicazio-
ne chirurgica. Sono stati auspicati studi clinici randomizzati
controllati ben disegnati e analisi costi-efficacia.
Efficacia e tecnologie alternative
in chirurgia urologica
La maggior parte degli studi comparativi e serie di casi sulla
tecnologia robotica, sono stati effettuati per prostatectomia
radicale in pazienti con cancro prostatico localizzato, ma altri
interventi comprendono la resezione delle neoplasie della ve-
scica, cistectomia, pieloplastica, parziale o completo nefrec-
tomia e reimpianto ureterale. Per la maggior parte di queste
altre indicazioni sono stati pubblicati principalmente studi di
fattibilità e descrizioni tecniche (13).
L’indicazione più documentata per la chirurgia robot-assi-
stita nell’ambito urologico – e per tutti i domini – è la pro-
statectomia radicale. Alcune sono valutazioni di tecnologia
specifica (14-16) altre sono revisioni sistematiche o grandi
serie di casi (17, 18, 6, 9, 19-22). Dalla maggior parte degli
studi si può evincere che la prostatectomia radicale roboti-
ca è generalmente associata ad una serie di vantaggi peri-
operatori come la ridotta perdita ematica e bassi tassi di
trasfusione (14-17, 19). Altri vantaggi sono meno evidenti,
tra cui la riduzione della durata della degenza, la durata
della cateterizzazione, i risultati funzionali tra cui un perio-
do più breve di recupero della continenza e della funzione
erettile (23, 24). Tuttavia, i dati a breve termine sembrano
simili a quelli della prostatectomia radicale open in questi
studi osservazionali (14, 15, 17, 19).
In una recente meta-analisi con modello ad effetti random
sono stati inclusi diciannove studi comprendenti 3.893
pazienti trattati con prostatectomia radicale con chirurgia
aperta, laparoscopica e robot-assistita (19). I risultati della
tecnica laparoscopica e robotica (7 studi) sono stati riuniti e
© 2012 Wichtig Editore - ISSN 0391-5603
6
Analisi economica tecnologia robotica
Sicurezza ed affidabilità
I robot chirurgici attualmente impiegati sono controllati dal
chirurgo e non si muovono autonomamente. Non hanno
funzioni indipendenti o di intelligenza artificiale. Come tali,
essi sono niente più che un sofisticato strumento utilizzato
dal chirurgo mentre opera.
I problemi di sicurezza possono essere suddivisi in rischi
che derivano direttamente dalla utilizzazione di un robot, e
quelli connessi con i rischi generali dell’intervento stesso.
La mancanza di ‘feedback tattile’ potrebbe portare a un
aumento del rischio di danno tissutale, in quanto il chirurgo
non ha percezione tattile dei tessuti interposti fra sé ed il
sistema robotico. Naturalmente ci sono anche i rischi mec-
canici, in quanto tutti i dispositivi sono soggetti a guasti.
Uno studio multi-istituzionale è stato recentemente pubbli-
cato sui malfunzionamenti del sistema chirurgico robotico
su 8.240 casi (48). Guasti critici si sono verificati in 34 casi
(0,4%), con conseguente annullamento di 24 interventi
prima della procedura e la conversione chirurgica su 10
procedure in corso. Le ragioni di del malfunzionamento
sono stati i sistemi ottici in un terzo dei casi e delle braccia
robotiche in un altro terzo dei casi; altre cause di malfun-
zionamento hanno incluso problemi di alimentatore, della
console master e cause sconosciute.
In conclusione la chirurgia robot-assistita, come tecnolo-
gia, sembra essere relativamente sicura ed affidabile.
Valutazione economica sulla
prostatectomia radicale
Data la prospettiva della valutazione, inerente un grande
Policlinico universitario, sono state considerate le evidenze
della letteratura di analisi economica riguardanti i più im-
portanti campi di applicazione della tecnologia robotica e
non solamente il campo urologico, al fine di comprendere
gli effettivi campi di impiego della tecnologia, i volumi di
impiego, i costi ed i rimborsi connessi e gli aspetti organiz-
zativi e strutturali.
Il più recente studio sulla valutazione comparativa dei
costi è quello di Bolenz e Lotan et al. (49). Nel contesto
di un centro specializzato statunitense, sono stati analizza-
ti i costi dell’ l’intervento chirurgico robot-assistito con da
Vinci (RALP),
della laparoscopia (LRP) e della chirurgia aperta retropu-
bica (RRP), inclusi onorari professionali, le attrezzature, la
manutenzione, l’occupazione della sala operazione, stanza
di ospedale, farmaci e sangue trasfusioni. Il costo com-
plessivo per procedura in caso di acquisto dell’apparec-
chiatura è stato di $ 4437 $ (RRP), 5.687 $ (LRP) e 6.752
$ (RALP).. Le principali differenze tra le metodiche si sono
registrate sia per i costi di manutenzione che gravano sul
singolo intervento (185 $ (RRP), 725 $ (LRP), ben 2015 $
(RALP), sia i costi di sala operatoria (1611 $ (RRP), 2453 $
(LRP), ben 2798 $ (RALP).
Un’analisi retrospettiva dei costi operatori pubblicata nel
2008, fatta da Joseph et al.(50) in Europa (dati del Regno
Unito, ma i costi sono riportati in dollari USA) ha messo
a confronto la prostatectomia robot assistita con da Vin-
ci (n = 106), la chirurgia laparoscopica (n = 57) e chirur-
gia aperta retropubica (n = 70). Costi medi di esercizio
per caso sono stati di $ 5410, $ 3.876 e $ 1870 per la
chirurgia robot-assistita, laparoscopica e aperta rispet-
tivamente. Le forniture dei materiali di consumo hanno
rappresentato la maggiore quota dei costi operativi, in
particolare per la chirurgia robot-assistita (4.805 dolla-
ri). I pazienti sottoposti a chirurgia robot-assistita sono
stati dimessi il giorno dopo l’intervento chirurgico,(durata
media del soggiorno 1,1 giorni), mentre la degenza media
per la chirurgia laparoscopica e open è stata di di 2,7 e
3 giorni rispettivamente. Poiché le casistiche laparosco-
piche sono state eseguite prima di quelle robotiche, gli
TABELLA II - COSTI FISSI (13)
Costi fissi
Ammortamento 210.000,00
Manutenzioni 168.000,00
Totale 378.000,00
TABELLA III - COSTI VARIABILI (13)
Costi variabili per 1 unità di
prodotto (intervento)
Costo 2 giornate di degenza 800,00
Costo personale 1 intervento 815,72
Costo materiale di consumo 1.916,65
Costo prestazioni intermedie 27, 20
Costi indiretti 251.30
Totale costi variabili 3.810,87
© 2012 Wichtig Editore - ISSN 0391-5603 7
Gulino et al
autori hanno sottolineato che uno studio prospettico ran-
domizzato è necessario al fine di analizzare gli effetti della
curva di apprendimento.
L’unico report HTA sulla chirurgia robotica (per tutte le
indicazioni),condotto nel contesto italiano, è quello della
Regione Emilia Romagna del 2008 (13). L’analisi econo-
mica del report evidenzia che nel nostro Paese il robot
da Vinci è una tecnologia ad elevati costi di acquisto,
di utilizzo e manutenzione riportati in dettaglio nelle Tabelle
II e III.
Tra i costi diretti, è stato stimato che i costi d’acquisto della
tecnologia sono pari a € 1.680.000 (IVA inclusa); l’ammor-
tamento annuo (considerando 8 anni) è pari a € 210.000.
Sono stati ipotizzati diversi scenari che riguardano la mo-
dalità di acquisizione: totalmente a carico dell’Azienda,
parzialmente a carico dell’Azienda e il rimanente a carico
di un altro soggetto (donatore, finanziamenti regionali ad
hoc). I costi della manutenzione relativi a un contratto full
risk sono stati stimati nel 10% del valore della tecnologia
€ 168.000.
I costi di formazione sono stati compresi nel costo della
tecnologia e quindi valutati a costo zero. I costi di impian-
to, relativi alla messa in opera della tecnologia, sono stati
considerati nulli essendo il sistema robotico formato da tre
moduli trasportabili su ruote.
I costi del personale sono stati valutati pari a € 600-1.500 a
intervento in relazione alla presenza di chirurghi, anestesi-
sti e infermieri. La stima base fa riferimento a due chirurghi
impegnati per 4 ore, a un anestesista per 3,3 ore e a 3
infermieri impegnati per 4 ore.
Per i costi del materiale sanitario utilizzato (farmaci, ma-
teriali), è stato stabilito un costo medio di € 1.800-2.500 a
intervento.
I Costi indiretti comprendono pulizie, sterilizzazione: costo
medio stimato è di € 200 - 400 a intervento.
Abbiamo calcolato quindi il Break Even Point (BEP) che
rileva la dinamica dei costi fissi, dei costi variabili e la rela-
zione esistente fra fatturato (produzione) e costi. Applican-
do la formula:
C F
BEP =
P - CV
CF = costi fissi totali; P = prezzo unitario DRG (N. 306:
regione Lazio = € 4.553); Cv = costi variabili unitari del pro-
dotto il BEP rappresenta il numero di casi minimo da trat-
tare per raggiungere un punto di equilibrio tra costi e ricavi,
al di sotto del quale il sistema è in perdita. Nel caso della
prostatectomia radicale robotica nella Regione Lazio, con-
siderando il rimborso col DRG n. 306 (versione 19, anno
2006) (51) pari a euro 4.553 per paziente:
378.000
BEP = = 508 (prestazioni da erogare)
4.553- 3.810
avendo calcolato che i costi fissi totali sono € 378.000 e che
i costi variabili sono € 3.810 per intervento, se viene mante-
nuta l’attuale tariffazione DRG di € 4.553 il punto di equilibrio
(costi totali = ricavi totali) verrebbe raggiunto con l’erogazio-
ne di 508 prestazioni prodotte (Tabella 4), quota che non ge-
nera né profitto né perdite. Se il numero di prestazioni previ-
ste dovesse essere inferiore alla quantità stimata dal punto
di equilibrio, l’attività non risulterebbe remunerativa, mentre
se fosse superiore al BEP si otterrebbe un utile.
Va sottolineato che il valore del rimborso DRG (versione
19, anno 2006) (51) non appare assolutamente adeguato
alla nuova tecnologia, anche perché non è classificato
come intervento ad alta complessità. Una commissione
TABELLA IV - VALUTAZIONE COMPARATIVA DEI COSTI DI ALCUNE PROCEDURE CHIRURGICHE RIPORTATI DAL CONTE-
STO S TATUNITENSE
$ $ $ $
Bibliografia Chirurgia open Laparoscopia Robotica Delta open -robotica
Nefrectomia Nazemi (53) 25.503 30.417 35.756 10.253
Miomectomia Advincula (54) * 2.165 ± 429 16.916 ± 2.668 14.751
Colectomia Rawlings (44) 8.073 ± 2.805 9.255 ± 5.075 1.18 2
Colecistectomia Heemskerk (42) € 2 .14 8 €3.329 1.181
* onorari dei chirurghi esclusi
© 2012 Wichtig Editore - ISSN 0391-5603
8
Analisi economica tecnologia robotica
della Società Italiana di Urologia è al lavoro per contribuire
a una migliore definizione della tariffazione della chirurgia
robotica. Qualora la quota DRG venisse – più realistica-
mente – portata a € 7.000, il punto di equilibrio sarebbe
rappresentato da 120 prestazioni annue. Non va dimenti-
cata la sproporzione col DRG per trapianto di rene (n. 302)
che è pari a € 43.132.
DISCUSSIONE
La più aggiornata comparazione diretta dei costi extra ine-
renti la nuova tecnologia robotica si può ricavare dallo studio
già citato di Bolenz e Lotan (49), proveniente dal contesto or-
ganizzativo statunitense. I costi complessivi per intervento
inerenti tutti i parametri considerati (intervento, manutenzio-
ne, sala operatoria) sono pari a 11.565 € per la chirurgia ro-
botica e 6233 € per la chirurgia tradizionale a cielo aperto
con un extra costo di 5.332 per la procedura robotica.
In uno studio precedente (52) Lotan ha calcolato che l’e-
quivalenza dei costi tra le due metodiche si ottiene in si-
tuazioni praticamente non realistiche: a) un costo d’acqui-
sto del robot di 500.000 $ ed un contratto di manutenzione
di 34.000 $; b) una degenza media per la chirurgia aperta
di 6.3 giorni invece che i 3.6 giorni attuali (comparabile a
quella italiana); c) procedura robotica eseguita in regime
ambulatoriale in meno di un’ora !
Per completezza, a titolo comparativo vengono quindi ri-
portati in Tabella IV i dati della letteratura sui costi relativi a
tecniche robotiche di nefrectomia miomectomia, colecto-
mia, colecistectomia. Tuttavia poiché provengono da con-
testi organizzativi non italiani, per lo più nordamericani, il
confronto con i dati di rimborso DRG italiano (Tabella V)
non è possibile.
Il disegno degli studi precedentemente descritti è general-
mente di scarsa qualità. I confronti, per lo più a posteriori
in un unico centro o con casistiche limitate ostacolano la
generalizzabilità dei risultati. Pochi studi riguardanti valu-
tazioni economiche sono stati condotti sulla base di trials
randomizzati (34-35, 40). Molti studi hanno esaminato in-
sieme le prospettive dell’ospedale con la prospettiva del
pagatore terzo (onorari dei medici).
Negli studi esaminati, la finestra temporale supera raramen-
te il ricovero in ospedale e spesso il follow-up non è coeren-
te tra i pazienti. Molti studi presentano bias di selezione per
la mancanza di randomizzazione, bias di osservazione nel
confronto dei risultati clinici a causa di procedure condotte
non in cieco e breve follow-up. In alcuni lavori non è riporta-
to in modo chiaro il metodo di calcolo dei costi né il calcolo
dei tempi di sala operatoria (se complessivi o del solo atto
chirurgico). Inoltre, i carichi di lavoro degli infermieri e del
personale ausiliario dovrebbero anche essere presi in con-
siderazione. Il calcolo dei costi di formazione per chirurghi,
assistenti e infermieri non è stato incluso in nessuna valuta-
zione economica come voce di costo del capitale.
Nell’analisi dei costi, le dimensioni organizzative e struttu-
rali inerenti la tecnologia robotica dovrebbero comprende-
re i seguenti punti:
•   formazione professionale e relazioni tra professionisti
(chirurghi) La formazione va suddivisa in due fasi prin-
cipali: gestione del robot e gestione dell’intervento. La
formazione deve avere come destinatari équipe o team
chirurgici (incluso personale tecnico ed infermieristico),
coerentemente con la logica della “piattaforma” chirurgi-
ca in cui collocare il robot. Va programmato un adeguato
numero di professionisti ed équipe chirurgiche da inserire
nel programma di formazione, considerando anche che
vengono sottratte risorse per l’attività clinica corrente.
•   aspetti logistici (collocazione macchina in sale dedica-
te, organizzativi e valutazione dei costi associati).
•   piano di monitoraggio per la valutazione dell’utilizzo
clinico appropriato del robot in termini sia di indicazioni
cliniche all’intervento che di esiti clinici ottenuti;
•   adeguata  informazione sul servizio offerto sia per gli
utenti che per i professionisti e strutture del Servizio sa-
nitario regionale.
•   gestione  dei  sistemi di prenotazione e delle agende
adeguati a rispondere ai volumi e accessi preventivati;
•   organizzazione e programmazione dei turni di una equi-
pe chirurgica dedicata alla robotica, affinché siano
congrui e compatibili con l’uso programmato del robot e
in grado di assicurare sempre la presenza di una équipe
formata all’assistenza dell’intervento robotica.
•   sistemi e dettagliati programmi di  gestione del rischio
TABELLA V - RIMBORSO DRG REGIONE LAZIO (51)
N. DRG RIMBORSO ()
Nefrectomia 303 8071
Miomectomia 358 2590
Colectomia 149 5741
Colecistectomia 195 7049
© 2012 Wichtig Editore - ISSN 0391-5603 9
Gulino et al
connesso all’utilizzo della tecnologia;
•   programmi  di  diffusione e comunicazione del nuovo
servizio.
•  modalità  di  gestione clinica e organizzativa del per-
corso assistenziale pre- e postchirurgico del paziente.
CONCLUSIONI
Aspetti generali
Non vi è alcuna chiara evidenza per dimostrare o confuta-
re la superiorità della chirurgia robot assistita in termini di
efficacia.
È stato dimostrato che gli interventi di chirurgia robot-
assistita sono ragionevolmente sicuri ed efficaci solo se
eseguiti da equipe chirurgiche con adeguata competenza
ed esperienza. L’azienda che produce e commercializza il
sistema di chirurgia robotica è in una posizione monopo-
listica e si può quindi determinare il prezzo per il robot e i
materiali di consumo che i clienti sono disposti a pagare,
piuttosto prezzi che riflettano i reali costi di produzione.
Pertanto, le autorità pubbliche dovrebbero richiedere più
trasparenza dal produttore circa i costi di sviluppo reale e
la logica alla base dell’eccesso di “ materiali di consumo”.
Aspetti Economici
•  Le  procedure  chirurgiche  robot assistite  sono  è  in  ge-
nerale molto più costose di metodi convenzionali, sia a
cielo aperto che laparoscopiche.
•   I costi della chirurgia robot-assistita per un ospedale e per 
la società devono essere correlati ai volumi di prestazioni
erogate. Nel caso valutato di un Policlinico universitario
con sede nella regione Lazio, il volume di 508 interventi
(di prostatectomia radicale) per raggiungere l’equilibrio
tra costi totali e ricavi appare raggiungibile dopo alcuni
anni con un’unica equipe. Un utilizzo del robot in ambito
multidisciplinare (urologia, ginecologia, chirurgia generale)
da una parte abbrevia i tempi di recupero dei costi, ma
dall’altra li incrementa per le più complesse implicazioni
organizzative. Va considerato anche che nei campi di ap-
plicazione extra-urologica, la chirurgia robotica è conside-
rata ancora tecnologia sperimentale o emergente.
•   In assenza chiare evidenze cliniche, non può essere cal-
colato il rapporto incrementale costo-efficacia, alla base
di ogni valutazione economica.
•   Vi è  la necessità  fondamentale  di  analisi costi-efficacia 
sulla base di studi randomizzati eseguiti da chirurghi
esperti. Andrà anche valutato in studi futuri e anche l’im-
patto a lungo termine dell’intervento chirurgico sugli esiti
clinici e sulla qualità della vita correlata alla salute.
•   Un punto fondamentale nell’ottica dei rimborsi che pos-
sono essere conseguiti è il possibile “indotto” genera-
to dalla presenza della tecnologia nella struttura che la
adotta. L’eccesso di costi di esercizio atteso nei primi
anni rispetto ai rimborsi puo’ essere subito equilibrato
dal ritorno in termini di remunerazione generato dalla
qualificazione di eccellenza del Centro con tecnologia
robotica e dunque dal maggior numero e /o complessità
delle patologie trattate senza la robotica.
•   Data la ancora limitata evidenza sui benefici della chirur-
gia robot-assistita rispetto alle metodiche tradizionali, un
incondizionato rimborso aggiuntivo non può attualmente
essere raccomandato in maniera generalizzata. Tale rim-
borso deve quindi essere limitato a interventi specifici,
a specifici centri specializzati con alti volumi di pazienti
trattati, per un limitato periodo di tempo, dopo di che la
valutazione deve essere aggiornata.
RIASSUNTO
Introduzione. La tecnologia robotica viene impiegata in
vari ambiti della chirurgia, soprattutto nella prostatecto-
mia radicale in pazienti con neoplasia prostatica. Scopo
del presente lavoro è quello di valutare l’introduzione, nel
contesto urologico italiano, della tecnologia robotica se-
condo la prospettiva dell’Health technology assessment
(HTA), sviluppando un’analisi economica che confronti i
costi e l’efficacia della metodica. I dati sono stati confron-
tati con quelli della letteratura internazionale più rilevante,
approfondendo aspetti organizzativi e strutturali inerenti la
metodica.
Materiali e Metodi. È stata condotta una revisione sistema-
tica sulla letteratura terziaria (rapporti di Health Technology
Assessment) e secondaria (revisioni sistematiche) pubbli-
cata dal 2002 ad oggi. Sulle aree chirurgiche dove il ro-
bot da Vinci si è dimostrato maggiormente promettente, è
stata effettuata la ricerca anche della letteratura primaria
più recente riguardante sia l’efficacia clinica che l’analisi
economica.
Risultati. Su un totale di 65 studi valutati, ne sono stati se-
© 2012 Wichtig Editore - ISSN 0391-5603
10
Analisi economica tecnologia robotica
recurrence-free survival in a contemporary cohort of patients
undergoing either radical retropubic or robot-assisted lapa-
roscopic radical prostatectomy. BJU Int. 2008;102(1):28-32.
10. Herron DM, Marohn M, Group S-MRSC. A consensus docu-
ment on robotic surgery. Surg Endosc. 2008;22(2):313-25.
11. Adams E. Bibliography: Robotic surgery- Update 2006.
Boston: Technology Assessment Unit, Office of Patient Care
Services, US Department of Veterans Affairs (VATAP) PUB:
Technology Assessment Unit, Office of Patient Care Ser-
vices, US Department of Veterans Affairs (VATAP). 2006:11
XPT Report.
12. Adams E. Bibliography: Robotic surgery. Boston: Tech-
nology Assessment Unit, Office of Patient Care Services,
US Department of Veterans Affairs (VATAP) PUB: Technol-
ogy Assessment Unit, Office of Patient Care Services, US
Department of Veterans Affairs (VATAP). 2004:23 XPT
Report.
13. Ballini L, Minozzi S, Pirini G. La chirurgia robotica; il robot da
Vinci. Bologna: Osservatorio regionale per l’innovazione; 2008
2008, september. (167-2008) Available from: http://asr.regione.
emilia-romagna.it/wcm/asr/collana_dossier/doss167.htm
14. Llanos Mendez A, Villegas Portero R. Robot-assisted sur-
gery using da Vinci robot telemanipulation in prostatectomy.
Seville: Andalusian Agency for Health Technology Asses-
sment (AETSA) PUB: Andalusian Agency for Health Techno-
logy Assessment (AETSA). 2007:19 XPT Report.
15. National Institute for Clinical Excellence. Interventional pro-
cedures overview of laparoscopic radical prostatectomy.
2006. Available from: www.nice.org.uk/IP39aoverview
16. Tooher R, Swindle P, Woo H, Miller J, Maddern G. Laparo-
scopic radical prostatectomy: a accelerated systematic re-
lezionati 18. Sulla base del confronto tra efficacia e costi
della metodica è stato calcolato il Break Even Point (BEP),
che rappresenta il numero di casi minimo da trattare per
raggiungere un punto di equilibrio tra costi e ricavi, al di
sotto del quale il sistema è in perdita. Avendo calcolato
che i costi fissi totali sono € 378.000 e che i costi variabili
sono € 3.810 per intervento, con l’attuale tariffazione DRG
di € 4.553 il punto di equilibrio verrebbe raggiunto con l’e-
rogazione di 508 prestazioni prodotte, quota che non ge-
nera né profitto né perdite.
Conclusioni. Non è possibile dimostrare la superiorità del-
la chirurgia robotica in termini di efficacia. Gli interventi di
chirurgia robotica sono sicuri ed efficaci solo se eseguiti da
equipe chirurgiche con adeguata esperienza. Nel caso va-
lutato di un Policlinico universitario con sede nella regione
Lazio, il volume di 508 interventi di prostatectomia radicale
per raggiungere il BEP appare raggiungibile dopo alcuni
anni. Un utilizzo del robot in ambito multidisciplinare da una
parte abbrevia i tempi di recupero dei costi, ma dall’altra
li incrementa per le implicazioni organizzative. Il valore del
rimborso DRG non appare assolutamente adeguato alla
nuova tecnologia.
Disclaimers
The authors have no proprietary interest with regard to this article.
Indirizzo degli Autori:
Gaetano Gulino, MD
U.O. Urologia, Università Cattolica S. Cuore di Roma,
Policlinico A. Gemelli, Largo A. Gemelli 8,
00168 Roma, Italy
ggulino@yahoo.it
BIBLIOGRAFIA
1. Heffner T, Hailey D. Computer-enhanced surgical systems
('robotic surgery'). Ottawa: Canadian Coordinating Office for
Health Technology Assessment/Office Canadien de Coordi-
nation de l'Evaluation des Technologies de la Sante (CCOHTA)
XSE: Issues in Emerging Health Technologies Issue 29 PUB:
Canadian Coordinating Office for Health Technology Asses-
sment (CCOHTA). 2002:4 XPT Review.
2. Food and Drug Administration. Computer-Assisted Surgery:
An Update. 2005. FDAConsumer Magazine Available from:
http://www.fda.gov/fdac/features/2005/405_computer.html
3. Thaly R, Shah K, Patel V. Applications of robots in urology. J
Robotic Surg. 2007;1:3-17.
4. Food and Drug Administration - Center for Devices and Ra-
diological Health. Available from: http://www.fda.gov/cdrh/
5. de Canniere D, Wimmer-Greinecker G, Cichon R, Gulielmos
V, Van Praet F, Seshadri- Kreaden U, et al. Feasibility, safety,
and efficacy of totally endoscopic coronary artery bypass
grafting: multicenter European experience. J Thorac Cardio-
vasc Surg. 2007;134(3):710-6.
6. Badani KK, Kaul S, Menon M. Evolution of robotic radical
prostatectomy: assessment after 2766 procedures. Cancer.
2007;110(9):1951-8.
7. Borin JF. Laparoscopic radical nephrectomy: long-term out-
comes. Curr Opin Urol. 2008;18(2):139-44.
8. Bodner J, Hoeller E, Wykypiel H, Klingler P, Schmid T. Long-
term follow-up after robotic cholecystectomy. Am Surg.
2005;71(4):281-5.
9. Schroeck FR, Sun L, Freedland SJ, Albala DM, Mouraviev V,
Polascik TJ, et al. Comparison of prostate-specific antigen
© 2012 Wichtig Editore - ISSN 0391-5603 11
Gulino et al
32. Taylor GW, Jayne DG. Robotic applications in abdominal
surgery: their limitations and future developments. Int J Med
Robot. 2007;3:3-9.
33. Bodner J, Augustin F, Wykypiel H, Fish J, Muehlmann G,
Wetscher G, et al. The da Vinci robotic system for general
surgical applications: a critical interim appraisal. Swiss Med
Wkly. 2005;135(45-46):674-8.
34. Morino M, Pellegrino L, Giaccone C, Garrone C, Rebecchi
F. Randomized clinical trial of robot-assisted versus lapa-
roscopic Nissen fundoplication. British Journal of Surgery.
2006;93(5):553-8.
35. El Nakadi I, Melot C, Closset J, Demoor V, Betroune K, Feron
P, et al. Evaluation of da Vinci Nissen fundoplication clini-
cal results and cost minimization. World Journal of Surgery.
2006;30(6):1050-4.
36. Heemskerk J, de Hoog DENM, van Gemert WG, Baeten
CGMI, Greve JWM, Bouvy ND. Robot-assisted vs. con-
ventional laparoscopic rectopexy for rectal prolapse: a
comparative study on costs and time. Dis Colon Rectum.
2007;50(11):1825-30.
37. Ballantyne GH. Telerobotic gastrointestinal surgery: phase
2--safety and efficacy. Surg Endosc. 2007;21(7):1054-62.
38. Soravia C, Schwieger I, Witzig J, Wassmer F, Vedrenne T,
Sutter P, et al. Laparoscopic robotic-assited gastrointesti-
nal surgery: a Geneva experience. J Robotic Surg. 2008;1:
291-5.
39. Gutt CN, Oniu T, Mehrabi A, Kashfi A, Schemmer P, Bu-
chler MW. Robot-assisted abdominal surgery. Br J Surg.
2004;91(11):1390-7.
40. Muller-Stich BP, Reiter MA, Wente MN, Bintintan VV, Kon-
inger J, Buchler MW, et al. Robotassisted versus conven-
tional laparoscopic fundoplication: short-term outcome
of a pilot randomized controlled trial. Surgical Endoscopy.
2007;21(10):1800-5.
41. Rawlings AL, Woodland JH, Vegunta RK, Crawford DL. Ro-
botic versus laparoscopic colectomy. Surgical Endoscopy.
2007;21(10):1701-8.
42. Heemskerk J, van Gemert WG, Greve JW, Bouvy ND. Ro-
bot-assisted versus conventional laparoscopic Nissen fun-
doplication: a comparative retrospective study on costs and
time consumption. Surgical Laparoscopy, Endoscopy and
Percutaneous Techniques. 2007;17(1):1-4.
43. Heemskerk J, Van Dam R, Van Gemert WG, Beets GL, Greve
JW, Jacobs MJ, et al. First results after introduction of the
four-armed da Vinci Surgical System in fully robotic lapa-
roscopic cholecystectomy. Digestive Surgery. 2005;22(6):
426-31.
44. Rawlings AL, Woodland JH, Crawford DL. Telerobotic sur-
gery for right and sigmoid colectomies: 30 consecutive cas-
es. Surg Endosc. 2006;20(11):1713-8.
45. Badani KK, Hemal AK, Peabody JO, Menon M. Robotic radi-
cal prostatectomy: the Vattikuti Urology Institute training ex-
perience. World J Urol. 2006;24(2):148-51.
46. Schroeck FR, de Sousa CAP, Kalman RA, Kalia MS, Pierre
view. ASERNIP-S report No 48. Adelaide, South Australia:
2005.
17. Eggener SE, Guillonneau B. Laparoscopic radical prostatec-
tomy: ten years later, time for evidence-based foundation.
Eur Urol. 2008;54(1):4-7.
18. Ficarra V, Cavalleri S, Novara G, Aragona M, Artibani W. Evi-
dence from robot-assisted laparoscopic radical prostatec-
tomy: a systematic review. Eur Urol. 2007;51(1):45-55.
19. Parsons JK, Bennett JL. Outcomes of retropubic, laparo-
scopic, and robotic-assisted prostatectomy. Urology. 2008;
72(2):412-6.
20. Herrmann TR, Rabenalt R, Stolzenburg JU, Liatsikos EN,
Imkamp F, Tezval H, et al. Oncological and functional results
of open, robot-assisted and laparoscopic radical prostatec-
tomy: does surgical approach and surgical experience mat-
ter? World Journal of Urology. 2007;25(2):149-60.
21. Martinez-Salamanca JI, Romero Otero J. Critical compara-
tive analysis between open, laparoscopic and robotic radi-
cal prostatectomy: perioperative morbidity and oncological
results (Part I). Arch Esp Urol. 2007;60(7):755-65.
22. Romero Otero J, Martinez-Salamanca JI. Critical compara-
tive analysis between open, laparoscopic and robotic radi-
cal prostatectomy: urinary continence and sexual function
(part II). Arch Esp Urol. 2007;60(7):767-76.
23. Nelson B, Kaufman M, Broughton G, Cookson MS, Chang
SS, Herrell SD, et al. Comparison of length of hospital stay be-
tween radical retropubic prostatectomy and robotic assisted
laparoscopic prostatectomy. J Urol. 2007;177(3):929-31.
24. Nelson J. Open radical prostatectomy vs. laparoscopic vs.
robotic. Urologic Oncology. 2007;25:490-3.
25. Boris RS, Kaul SA, Sarle RC, Stricker HJ. Radical prostatec-
tomy: a single surgeon comparison of retropubic, perineal,
and robotic approaches. Can J Urol. 2007;14(3):3566-70.
26. Argenziano M, Katz M, Bonatti J, Srivastava S, Murphy D,
Poirier R, et al. Results of the prospective multicenter trial
of robotically assisted totally endoscopic coronary artery
bypass grafting. Ann Thorac Surg. 2006;81(5):1666-74; dis-
cussion 74-5.
27. Dogan S, Aybek T, Mierdl S, Wimmer-Greinecker G. Totally
endoscopic coronary artery bypass grafting on the arrest-
ed heart is a prerequisite for successful totally endoscopic
beating heart coronary revascularisation. Interact Cardio-
vasc Thorac Surg. 2002;1(1):30-4.
28. Bocca S, Stadtmauer L, Oehninger S. Current status of ro-
botically assisted laparoscopic surgery in reproductive med-
icine and gynaecology. Reproductive BioMedicine Online.
2007;14(6):765-72.
29. Senapati S, Advincula A. Surgical techniques: robot-assist-
ed laparoscopic myomectomy whit the da Vinci surgical sys-
tem. J Robotic Surg. 2007;1:69-74.
30. Sroga J, Patel S. Robotic application in reproductive endo-
crinology and infertility. J Robotic Surg. 2008;2:3-10.
31. Advincula AP, Song A. The role of robotic surgery in gynecol-
ogy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007;19(4):331-6.
© 2012 Wichtig Editore - ISSN 0391-5603
12
Analisi economica tecnologia robotica
21-4.
51. Tariffa unica convenzionale per le prestazioni di assistenza
ospedaliera per acuti. HCFA-DRG Versione 19° anno 2006
52. Lotan Y, Cadeddu JA, Gettman MT. The new economics of
radical prostatectomy: cost comparison of open, laparo-
scopic and robot assisted techniques. Journal of Urology.
2004;172(4 Part 1):1431-5.
53. Nazemi T, Galich A, Sterrett S, Klingler D, Smith L, Balaji
KC. Radical nephrectomy performed by open, laparoscopy
with or without hand-assistance or robotic methods by the
same surgeon produces comparable perioperative results.
International Braz J Urol.2006;32(1):15-22.
54. Advincula AP, Xu X, Goudeau St, Ransom SB. Robot-as-
sisted laparoscopic myomectomy versus abdominal my-
omectomy: a comparison of short-term surgical outcomes
and immediate costs. J Minim Invasive Gynecol. 2007;14(6):
698-705.
SA, Haleblian GE, et al. Trainees do not negatively impact
the institutional learning curve for robotic prostatectomy as
characterized by operative time, estimated blood loss, and
positive surgical margin rate. Urology. 2008;71(4):597-601.
47. Al Bareeq R, Jayaraman S, Kiaii B, Schlachta C, Denstedt
J, Pautler S. The role of surgical simulation and the learn-
ing curve in robot-assisted surgery. J Robotic Surg. 2008;
2:11-5.
48. Lavery HJ, Thaly R, Albala D, Ahlering T, Shalhav A, Lee
D, et al. Robotic equipment malfunction during robotic
prostatectomy: a multi-institutional study. J Endourol.
2008;22(9):2165-8.
49. C. Bolenz, A. Gupta, T. Hotze, R. Ho, J.A. Cadeddu, C. G.
Roehrborn, Y Lotan. Cost Comparison of Robotic, Laparo-
scopic, and Open Radical Prostatectomy for Prostate Can-
cer European Urology, 57 (2010): 453–458
50. Joseph J, Leonhardt A, Patel H. The cost of radical pros-
tatectomy: retrspective comparison of open, laparoscopic,
and robot-assisted approaches. J Robotic Surg. 2008;2:
  • Article · Feb 2008
  • [Show abstract] [Hide abstract] ABSTRACT: Without Abstract
    Article · Mar 2007
  • [Show abstract] [Hide abstract] ABSTRACT: The invention of robotic systems has begun a new era of endoscopic cardiac surgery. Reports on totally endoscopic coronary artery bypass grafting are limited, however, and data regarding feasibility, safety, and efficacy are needed to determine this technique's position in the therapeutic armamentarium. This study describes the largest multicenter experience in the literature with robotic totally endoscopic coronary artery bypass grafting specifically addressing procedural feasibility, safety, and efficacy. Between September 1998 and November 2002, a total of 228 patients with coronary artery disease were scheduled for totally endoscopic coronary artery bypass grafting with the da Vinci Surgical System (Intuitive Surgical Inc, Sunnyvale, Calif.) at five European institutions. Patients underwent totally endoscopic coronary artery bypass grafting with either an on-pump (group A, n = 117) or an off-pump approach (group B, n = 111). Patients underwent postoperative angiography or stress electrocardiography and were followed up for 6 months. Procedural feasibility was demonstrated through the completion of 164 successful totally endoscopic cases. Sixty-four patients (group C, 28%) had conversion to nonrobotic procedures. Conversion rates decreased with time. The overall procedural efficacy, as defined by angiographic patency or lack of ischemic signs on stress electrocardiography, was 97%. The incidence of major adverse cardiac events within 6 months was 5%. Both on- and off-pump totally endoscopic coronary artery bypass grafting are feasible, with a conversion rate that diminishes with increasing experience. Conversion does not adversely affect outcome and thus constitutes a safe alternative. Although target vessel reintervention may be slightly higher than that reported for open coronary artery bypass grafting, graft patency and major adverse cardiac events for both approaches are comparable to those reported in the Society of Thoracic Surgeons database, demonstrating the safety and efficacy of the totally endoscopic coronary artery bypass grafting procedure.
    Article · Oct 2007
Show more