State of the Art: New Developments in Cardiac Imaging

Article (PDF Available)inRevista Espa de Cardiologia 65 Suppl 1:24-34 · January 2012with119 Reads
Source: PubMed
Abstract
Cardiac imaging continues to reveal new anatomical and functional insights into heart disease. In echocardiography, both transesophageal and transthoracic three-dimensional imaging have been fully developed and optimized, and the value of the techniques that have increased our understanding of cardiac mechanics and ventricular function is well established. At the same time, the healthcare industry has released new devices onto the market which, although they are easier to use, have limitations that restrict their use for routine assessment. Tomography's diagnostic and prognostic value in coronary artery disease continues to increase while radiation exposure becomes progressively lower. With cardiac magnetic resonance imaging, myocardial injury and recovery in ischemic heart disease and following acute coronary syndrome can be monitored in exquisite detail. The emergence of new combined tomographic and gamma camera techniques, exclusively developed for nuclear cardiology, have improved the quality of investigations and reduced radiation exposure. The hybrid or fusion images produced by combining different techniques, such as nuclear cardiology techniques and tomography, promise an exciting future.
Rev Esp Cardiol. 2012;65(Supl 1):24-34
0300-8932/$ - see front matter © 2012 Sociedad Española de Cardiología. Publicado por Elsevier España, SL. Todos los derechos reservados.
Temas de actualidad en cardiología 2011
Situación actual: lo nuevo en técnicas de imagen cardiaca
José F. Forteza Albertí
a
, José J. Gómez de Diego
b
, Ricardo Vivancos Delgado
c
, Jaume Candell Riera
d
y Río Aguilar Torres
e,
*
a
Servicio de Cardiología, Hospital Son Espases, Palma de Mallorca, Baleares, España
b
Servicio de Cardiología, Hospital La Paz, Madrid, España
c
Servicio de Cardiología, Hospital Carlos Haya, Málaga, España
d
Servicio de Cardiología, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España (en representación del Grupo de Trabajo de Cardiología Nuclear)
e
Servicio de Cardiología, Hospital de la Princesa, Madrid, España
*Autor para correspondencia: Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de la
Princesa, Diego de León 62, 28006 Madrid, España.
Correo electrónico: rioaguilar@pulso.com (R. Aguilar Torres).
doi: 84.1416/j.cardio.2011.11.001
INTRODUCCIÓN
Este artículo resume las novedades aparecidas en los últimos 12
meses en el extenso campo de las técnicas de imagen cardiaca. Tarea
difícil, debido a la profusión de revistas dedicadas al tema y a la
importante aportación en revistas cardiológicas no especializadas. La
ecocardigrafía sigue siendo la técnica más asequible y utilizada, pese
a lo cual sigue aportando novedades en tecnologías sofisticadas como
el ecocardiograma tridimensional o las técnicas de estudio de la
deformación. También incorpora nuevos equipos portátiles más
manejables, aunque más limitados. La tomografía cardiaca es cada
vez menos agresiva en radiactividad y, junto con la cardiorresonancia,
se consolida como herramienta imprescindible en la valoración car-
diaca anatómica y funcional, ambas con altísimo valor predictivo. Este
año hemos reincorporado la valiosa aportación de la cardiología
nuclear, pionera en el estudio de la isquemia y la perfusión por ima-
gen; como puede comprobarse, sigue aportando información perti-
nente y gozando de merecida vigencia.
Palabras clave:
Ecocardiografía tridimensional
Tomografía computarizada
Resonancia magnética
Cardiología nuclear
Ecocardiografía de contraste
Técnicas de deformación
Keywords:
Three-dimensional echocardiography
Computed tomography
Cardiac magnetic resonance
Nuclear cardiology
Contrast echocardiography
Myocardial deformation imaging
RESUMEN
La imagen cardiaca sigue desentrañando aspectos anatómicos y funcionales relacionados con la enfermedad
de la víscera. La ecocardiografía desarrolla y optimiza la visualización tridimensional tanto transesofágica
como transtorácica, consolida el valor de técnicas que permiten entender mejor la mecánica cardiaca y la
función ventricular, y al tiempo la industria saca al mercado nuevos equipos más manejables aunque
limitados e incompletos para un estudio estándar. La tomografía mantiene e incrementa su valor diagnóstico
y predictivo en el campo de la enfermedad coronaria a coste radiactivo cada vez menor. La cardiorresonancia
permite valorar exquisitamente el daño y la recuperación miocárdica en cardiopatía isquémica y tras el
síndrome coronario agudo. La aparición de nuevas tomogammacámaras exclusivas para cardiología nuclear
mejora la calidad del estudio y reduce la radiación. Las imágenes híbridas o de fusión entre diferentes
tecnologías, como las nucleares y la tomografía, son prometedoras e ilusionantes.
State of the Art: New Developments in Cardiac Imaging
ABSTRACT
Cardiac imaging continues to reveal new anatomical and functional insights into heart disease. In
echocardiography, both transesophageal and transthoracic three-dimensional imaging have been fully
developed and optimized, and the value of the techniques that have increased our understanding of cardiac
mechanics and ventricular function is well established. At the same time, the healthcare industry has
released new devices onto the market which, although they are easier to use, have limitations that restrict
their use for routine assessment. Tomography’s diagnostic and prognostic value in coronary artery disease
continues to increase while radiation exposure becomes progressively lower. With cardiac magnetic
resonance imaging, myocardial injury and recovery in ischemic heart disease and following acute coronary
syndrome can be monitored in exquisite detail. The emergence of new combined tomographic and gamma
camera techniques, exclusively developed for nuclear cardiology, have improved the quality of investigations
and reduced radiation exposure. The hybrid or fusion images produced by combining different techniques,
such as nuclear cardiology techniques and tomography, promise an exciting future.
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ECOCARDIOGRAFÍA
Desarrollo y novedades tecnológicas
La utilización de los ecógrafos de bolsillo se ha debatido amplia-
mente. La Sociedad Europea de Ecocardiografía considera que estos
aparatos facilitan una extensión del examen clínico, y así se debe
valorarlos
1
; los resultados obtenidos tienen claras limitaciones y no
reemplazan un ecocardiograma convencional; es recomendable tam-
bién que los usuarios tengan formación acreditada para esta. Las
sociedades americanas de imagen cardiaca han manifestado opinio-
nes similares, de manera que en la definición de ecocardiógrafo no
incluyen estos dispositivos
2
, que se consideran estetoscopios ultrasó-
nicos de bolsillo. Se ha publicado una guía
3
de «usos adecuados de la
ecocardiografía» que facilita el análisis de las indicaciones. En ecocar-
diografía transesofágica (ETE)
4
, el 21% de las indicaciones son inapro-
piadas; no obstante, los autores refuerzan una opinión muy difun-
dida: independientemente de la indicación, se obtienen datos no
hallados en el ecograma transtorácico en casi la mitad de los estudios,
especialmente en la búsqueda de fuente embólica. Existe la convic-
ción de que el número total de estudios transtorácicos no se rige por
estas guías
5
, en buena parte, porque existe un porcentaje creciente
(10%) de indicaciones no reflejadas en ellas. Se ha difundido la ecocar-
diografía transtorácica multiplanar mediante adquisición omniplanar
rotatoria, que permite obtener múltiples planos sin mover el trans-
ductor, lo cual es especialmente útil en pacientes con espacios inter-
costales pequeños y en la ventana apical para obtener tomografías
apicales de dos o tres cámaras adecuadas; con este tipo de transduc-
tores matrix array puede reducirse el tiempo de exploración
6
(fig. 1).
Ecocardiografía tridimensional
La ecocardiografía tridimensional en tiempo real (RT-3DE) sigue
aportando imágenes atractivas de gran potencial diagnóstico; parece
inminente la introducción de metodologías que permitan la fusión de
imágenes desde múltiples ventanas
7
mejorando el contraste y la rela-
ción señal-ruido en un 50%, con un aumento del tamaño del campo
del 30% y un incremento de hallazgos anatómicos del 12%. Las herra-
mientas para la cuantificación volumétrica en RT-3DE siguen diversi-
ficadas; sin embargo, algunas que parecen más precisas
8
requieren
mayor inversión de tiempo y dinero. Estos programas deben seguir
mejorando para su implantación clínica generalizada. Es posible
actualmente la captura RT-3DE de «volúmenes completos» anatómi-
cos y de flujos color en un solo latido con una calidad razonable, lo
que puede evitar interferencias respiratorias
9
. El cálculo de volúme-
nes de ventrículo izquierdo con RT-3DE consolida su fiabilidad; es
necesario obtener valores normalizados de referencia para distintos
grupos de población
10
. Con todo, en la práctica diaria los volúmenes
siguen obteniéndose en bidimensional (2D). Una aplicación de cap-
tura en RT-3DE de volúmenes en un solo latido
11
con algoritmos
semiautomáticos podría cambiar la metodología habitual. El poten-
cial de la RT-3DE para medir volúmenes y la función del ventrículo
derecho sigue considerándose de fiabilidad inferior a la de la resonan-
cia magnética (RM)
12
. Puede ser útil para el seguimiento de un mismo
paciente
13
por la escasa variabilidad entre observadores. La valoración
de volúmenes de la aurícula izquierda cada vez tiene más importan-
cia, pues es un marcador para incidencia de fibrilación auricular, ictus
y mortalidad total
14
. El RT-3DE debería ser una aplicación extendida
en el cálculo del volumen de la aurícula izquierda, ya que la correla-
ción con la tomografía computarizada (TC) es muy aceptable, con una
subestimación media del 8%
15
.
Ecocardiografía e intervencionismo
El intervencionismo valvular acapara un interés mediático en car-
diología y supone una auténtica revolución en el tratamiento
16
. Esto
implica unos niveles de formación específicos que se deben normali-
zar y ya hay publicaciones con los requisitos que deben cumplir los
operadores de ecocardiografía en los laboratorios de hemodinámica
17,18
.
En cuanto a la valoración anatómica del septo interauricular mediante
RT-3DE en ETE para los cierres de defectos del tabique, hay un conoci-
miento profundo y fácilmente aplicable
19
. En la cuantificación del cor-
tocircuito en el foramen oval permeable se demuestra que la sensibi-
lidad del Doppler transcraneal y el ecograma transtorácico es similar,
alrededor del 70%, superior a la del ETE, que tiende a subestimarlo
20
.
Para la cuantificación de las comunicaciones interauriculares, el
RT-3DE en ETE es la mejor técnica
21
, con la limitación del diámetro
cambiante del defecto a lo largo del ciclo (fig. 2).
Abreviaturas
2D: ecocardiograma bidimensional.
ETE: ecocardiograma transesofágico.
RM: resonancia magnética.
RT-3DE: ecocardiografía tridimensional en tiempo real.
SPECT: single photon emission computed tomography.
TC: tomografía computarizada.
Figura 1. Ecografía tridimensional en tiempo real. Adquisición rotatoria multiplanar:
sobre una imagen apical convencional, obtenemos un apical de dos cámaras donde
observamos trombo apical en un ventrículo isquémico (flecha).
Figura 2. La comunicación interauricular varía de morfología y diámetro a lo largo del
ciclo cardiaco, como puede verse en este plano obtenido con ecografía tridimensional
en tiempo real transesofágica.
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Ecocardiografía intraoperatoria
La descompresión gástrica no mejora la calidad de las imágenes.
En estos pacientes hay mayor riesgo de traumatismo de la vía aérea y
lesión esofágica. Los estudios de ETE RT-3DE requieren una formación
todavía poco asequible para anestesistas no entrenados
22
.
Valvulopatías
Estenosis mitral
La planimetría mitral mediante RT-3DE en ETE es factible, si bien
algo inferior a la medida por transtorácico 2D, tal vez porque en
RT-3DE en ETE la resolución ecográfica lateral es inferior a la axial
transtorácica
23
.
Insuficiencia mitral
La duda es la superioridad del RT-3DE en ETE sobre el ETE en 2D
convencional para la caracterización anatómica de las valvas y los
«faldones»: la respuesta es variable; algunos manifiestan la escasa
aportación práctica pero ocasional del RT-3DE en ETE
24
, otros se
decantan por una superioridad significativa
25
del RT-3DE (el 92 frente
al 78%). En otro estudio intraoperatorio
26
, la ganancia de hallazgos con
RT-3DE en ETE fue del 15%. En cuanto a flujos de color, el área PISA
tridimensional parece ser una alternativa más fiable que en 2D, aun-
que todavía no existe aplicación clínica práctica
27
. La medición tridi-
mensional de la vena contracta es factible y fiable
28
.
Estenosis aórtica
Destaca la poca relación de la mortalidad con la severidad del gra-
diente en pacientes con área valvular < 1 cm
2
y función ventricular
conservada
29
. En pacientes con estenosis aórtica y bajo flujo, paráme-
tros clínicos como insuficiencia cardiaca y el acortamiento longitudi-
nal reducido son factores de mal pronóstico
30
.
Válvula aórtica bicúspide
La fusión más frecuente es entre cúspide derecha e izquierda (74%),
seguida de la fusión de cúspide derecha y no coronariana (14%). La dila-
tación aórtica no se relacionó con ninguna variedad de bicúspide
31
. El
aneurisma de aorta ascendente es más frecuente en la válvula bicús-
pide que en la tricúspide en pacientes quirúrgicos (el 36 frente al 12%)
y la ectasia anuloaórtica es similar en ambos grupos, el 8%; la dilatación
aórtica tras estenosis es más frecuente si la válvula es bicúspide, inver-
samente a lo que ocurre cuando la lesión es la regurgitación.
Insuficiencia aórtica
Los pacientes con insuficiencia aórtica severa asintomática, dilata-
ción severa ventricular y función sistólica conservada, tras seguimiento
controlado y cirugía, muestran remodelado inverso y evolución clínica
favorable, similares a las de los que tienen diámetros menores
32
.
Prótesis
La superioridad del RT-3DE en ETE para el estudio de las prótesis
es indiscutible
33
. Es fácil obtener una proyección frontal que permita
estudiar la movilidad de los discos, la existencia de trombos, vegeta-
ciones o dehiscencia perivalvular.
Enfermedad aórtica
En 2010 se han publicado las recomendaciones de la Sociedad
Europea de Ecocardiografía relativas al empleo de esta técnica de
imagen en enfermedades de la aorta
34
. Documento muy recomenda-
ble para todo el que se dedica al manejo clínico de este grupo de
enfermedades y no sólo quien se ocupa del diagnóstico por la imagen.
Dos mensajes clave no siempre tenidos en cuenta: a) la evaluación de
la aorta debe formar parte de la rutina de todos los estudios ecocar-
diográficos, y b) el ecocardiograma, en sus diferentes modalidades, es
importante no sólo en el diagnóstico, sino también en el seguimiento
de la mayoría de las enfermedades de la aorta torácica.
La utilidad del RT-3DE en ETE para el seguimiento de la disección
aórtica crónica se estudia, por primera vez, en un trabajo en el que se
evaluó a 26 pacientes en seguimiento por disección crónica (tipo A
operada o tipo B)
35
. En este artículo se comparan los hallazgos ofreci-
dos por el ETE en 2D y RT-3DE, empleando como técnica de referencia
la TC. Entre los resultados, cabe destacar que el RT-3DE se mostró
superior al 2D en la identificación de la luz verdadera, especialmente
en disecciones con trayecto espiroideo. Además, mostró mejor con-
cordancia con la TC que el 2D en la medida del diámetro máximo de la
puerta de entrada, factor con importante repercusión pronóstica. El
ETE, tanto 2D como RT-3DE, se mostró superior a la TC en la identifi-
cación de pequeños desgarros secundarios. Por último, el reconoci-
miento de trombosis parcial de la falsa luz, también importante mar-
cador pronóstico, fue similar con cualquiera de las tres técnicas de
imagen empleadas. En conclusión, tanto por la información dinámica
como por la morfológica, superior al ETE 2D y equiparable a la TC, el
RT-3DE en ETE se presenta como una alternativa que hay que tener en
cuenta para el seguimiento de la disección crónica de la aorta.
Función ventricular
Las sociedades europea y americana de ecocardiografía han publi-
cado un documento de consenso sobre la utilización de las técnicas
para la evaluación de la mecánica cardiaca
36
. El trabajo detalla nuevas
tecnologías, describe viejas herramientas y repasa los conocimientos
actuales sobre fisiología cardiaca; imprescindible para quien quiera
ponerse al día.
Entender la torsión ventricular o twist sigue siendo un desafío
vigente; Doucende et al estudian la influencia del ejercicio en el twist
de individuos sanos, y constatan, a diferencia del strain longitudinal,
su incremento a mayores niveles de esfuerzo (especialmente en ápex),
así como del untwisting directamente correlacionado, lo que confirma
su importancia en el acoplamiento sistodiastólico
37
. En un estudio
auspiciado por la Clínica Mayo, con ecocardiograma y cateterismo
izquierdo, se pone de manifiesto la influencia de las condiciones de
carga en la torsión y el untwisting
38
. La RT-3DE con speckle tracking se
investiga como modelo de valoración general y regional de la función
ventricular. El grupo de Amsterdam propone el area strain como
nuevo y prometedor índice de valoración regional
39
.
La función diastólica y su valoración mantienen su participación
en el índice de publicaciones; el estudio de la función auricular
izquierda con las nuevas tecnologías ha sido ampliamente investigado
y debatido (fig. 3); el artículo de revisión de la Clínica Mayo compen-
dia el conocimiento actual del tema
40
. El Hospital Gregorio Marañón
publica un ambicioso trabajo experimental y clínico para la valora-
ción de la relajación a través de gradientes de presión intracavitaria
telesistólicos medidos por Doppler
41
.
Un interesante estudio ha constatado la variabilidad entre obser-
vadores en la valoración de la función diastólica de 20 casos por
catorce expertos internacionales, y ha concluido que la estimación de
presiones de llenado es bastante buena y homogénea, pero la concor-
dancia en la valoración de estadios de disfunción es baja
42
. La valora-
ción de las presiones de llenado mediante la relación E/e’ ha sido cri-
ticada en trabajos recientes, por lo que se ha intentado apuntalarla
mediante la incorporación de otros parámetros diastólicos en un tra-
bajo multicéntrico en pacientes con insuficiencia cardiaca
43
. Por otra
parte, un estudio sobre calidad de vida y capacidad funcional en
pacientes en fibrilación auricular muestra la relación E/e’ como el
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parámetro ecocardiográfico más predictivo y correlacionado con
ambas
44
.
Un estudio con ecocardiografía y cateterismo, realizados en
pacientes con cardiopatía y fracción de eyección normal, objetiva que
los pacientes con presiones ventriculares previos a la onda A elevadas
presentan peores valores de la mayoría de los parámetros de defor-
mación sistólicos, lo que desafía el concepto de disfunción diastólica
aislada como causa de insuficiencia cardiaca
45
. Un subestudio del
VALIANT en pacientes que presentan disfunción ventricular y/o insu-
ficiencia cardiaca tras infarto muestra que tanto el strain rate longitu-
dinal como el circunferencial son predictores independientes de mal
pronóstico, y el segundo, también de remodelado ventricular
46
.
Miocardiopatías
La mayoría de los estudios de investigación sobre cualquier tipo de
enfermedad del músculo cardiaco se ha trasladado a la RM y la car-
dio-TC. En el campo de la miocardiopatía hipertrófica, se ha publicado
un documento de recomendaciones para la multimodalidad de estu-
dios de imagen, auspiciado por la Sociedad Americana de Ecocardio-
grafía
47
.
En un estudio con ecocardiograma y RM en pacientes con miocar-
diopatía hipertrófica sometidos a esfuerzo, se comprueba que la rigi-
dez aórtica, medida por la onda de pulso arterial, es predictora de la
capacidad de ejercicio
48
. Los pacientes con miocardiopatía hipertrófica
sin gradiente basal pueden presentar obstrucción durante el ejercicio;
el momento de aparición de gradiente intraventricular condiciona la
capacidad funcional del paciente: cuanto más precoz, más limitada
49
.
Insuficiencia cardiaca y resincronización
Los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada en espera de
trasplante precisan de parámetros fiables para predecir eventos fata-
les; en un estudio italiano, el dato ecocardiográfico más predictivo de
muerte o trasplante urgente fue la relación E/e’, independientemente
incluso de su correlación con la presión capilar pulmonar
50
. Nagueh et
al revisaron el valor del ecocardiograma para evaluar datos hemodi-
námicos en pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada, y
hallaron buenas correlaciones con el cateterismo derecho para el
volumen latido y la presión sistólica pulmonar (R = 0,83 para ambas)
y menor para presiones de llenado; las nuevas guías mostraron exce-
lentes sensibilidad (98%) y especificidad (91%) para detectar a pacien-
tes con altas presiones de llenado y los cambios evolutivos
51
. En
pacientes más estables con disfunción sistólica, el strain longitudinal
general muestra valor pronóstico superior que la fracción de eyec-
ción
52
.
Figura 3. Strain longitudinal de las paredes de la aurícula izquierda durante la sístole ventricular en un paciente normal. Como es lógico, la aurícula se expande en sístole y las
paredes se distienden y crean un strain positivo. Puede observarse que el strain de los segmentos más cercanos al anillo auriculoventricular es mayor que los segmentos medios,
y estos, a su vez, son mayores que los segmentos más posteriores, que corresponden al techo de la aurícula.
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28 J.F. Forteza Albertí et al. Situación actual: lo nuevo en técnicas de imagen cardiaca / Rev Esp Cardiol. 2012;65(Supl 1):24-34
Se ha estudiado la aparición de asincronía con eco de estrés en
hipertensos con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección normal.
Aunque en el estado basal son similares a los hipertensos asintomáti-
cos, con dobutamina se hacen significativamente más numerosas y se
asocian a una atenuación del incremento de las velocidades sistólicas
y diastólicas miocárdicas medidas por Doppler tisular
53
.
El diagnóstico de asincronía, su estudio por eco y la terapia de resin-
cronización siguen siendo uno de los blancos favoritos de las revistas
especializadas. La compleja relación entre las tres partes es objeto de
sesudas reflexiones a cargo de expertos mundiales
54
. Un estudio pros-
pectivo no aleatorizado sobre 229 casos muestra que la presencia pre-
via a terapia de resincronización de parámetros ecocardiográficos de
asincronía se asocia a respuesta favorable y ausencia de eventos tras la
terapia de resincronización
55
. Los parámetros derivados de la medición
del pico de strain por speckle tracking combinados entre sí posibilitan
índices de asincronía fiables y predictivos de respuesta
56
.
Un subestudio del MADIT-CRT demuestra una mejoría en la sin-
cronía y la función ventricular en el grupo de pacientes con resincro-
nización y, consecuentemente, una reducción de los eventos adversos
en este grupo
57
.
La búsqueda de nuevos criterios de asincronía por ecocardiografía
ha tenido éxito en la determinación de la rotación apical o rocking,
parámetro que se puede determinar visualmente y discrimina ade-
cuadamente entre respondedores y no respondendores
58
. Los pacien-
tes con QRS estrecho también pueden sufrir asincronía y, por lo tanto,
ser susceptibles de terapia de resincronización. Un estudio multicén-
trico recoge a 123 pacientes con criterios ecocardiográficos de asin-
cronía y QRS < 120 ms, con respuesta beneficiosa a la terapia de resin-
cronización
59
. Los candidatos a dicha terapia que muestran reserva
contráctil en el estrés con dobutamina muestran mejor respuesta, y
es incluso más predictivo que la existencia ecocardiográfica de asin-
cronía
60
.
Ecocardiografía de estrés
La determinacion de riesgo pretest es un condicionante funda-
mental de la interpretación de los resultados. En un estudio retros-
pectivo de 11.000 pacientes, los hipertensos presentaron más eventos
en el seguimiento, tanto entre los positivos como en los casos negati-
vos
61
. En pacientes isquémicos sometidos a estrés con dobutamina, las
presiones de llenado finales medidas mediante E/e’ se correlaciona-
ron con el untwisting, lo que confirma la importancia de una succión
deteriorada en la elevación de las presiones diastólicas
62
.
En un estudio de pacientes en insuficiencia cardiaca con fracción
de eyección normal y cateterismo derecho, simultáneo a cicloergo-
metría en decúbito, las presiones capilares basales y en pico de ejerci-
cio fueron similares en pacientes y controles, aunque los pacientes las
alcanzaron antes y con menos esfuerzo. La relación E/e’ no reflejó los
cambios hemodinámicos durante el ejercicio
63
.
Ecocardiografía con contraste
Pese a la consolidación de mejoras técnicas como la imagen armó-
nica, la difusión de la ecocardiografía a escenarios difíciles hace que
hasta un 10% de los estudios transtorácicos puedan tener limitaciones
de imagen que dificultan su interpretación. Sin embargo, la opacifica-
ción ventricular con agentes de contraste sigue empleándose en
menos del 1% de los ecocardiogramas basales y en cerca del 3% de los
estudios de estrés
64,65
. La información sobre efectos adversos, obte-
nida de millones de dosis administradas, muestra que los ecopoten-
ciadores son los agentes de contraste más seguros de los empleados
en el diagnóstico por imagen; pero la realidad es que siguen siendo
infrautilizados. Por este motivo, se sigue acumulando evidencia sobre
su seguridad.
En las series norteamericanas, la experiencia se centra en agentes
que contienen perflutren. En 2009 se publicó un estudio de cohortes
en el que se incluyó a casi 27.000 pacientes sometidos a ecocardio-
grama de estrés
66
; no se encontraron diferencias en la mortalidad ni
en la incidencia de infarto de miocardio tanto a corto como a largo
plazo entre los pacientes a los que se administró contraste y los que
no. Se recomienda actualmente que los pacientes con hipertensión
pulmonar y los enfermos críticos sean monitorizados y vigilados
30 min tras la administración del ecopotenciador. Recientemente se
han publicado trabajos relacionados con la seguridad de los contras-
tes en estos grupos de supuesto riesgo.
En un estudio de cohortes en pacientes con hipertensión pulmo-
nar de la Clínica Mayo se ha descrito un modelo de predicción de
riesgo para diferentes niveles de presión sistólica de la arteria pulmo-
nar en sujetos sometidos a ecocardiograma de estrés con contraste
67
.
A pesar del mayor riesgo basal en los pacientes con hipertensión pul-
monar, debido a mayor edad, enfermedad de base o comorbilidades
asociadas, la administración de un ecopotenciador con perflutren no
se asoció a mayor incidencia de efectos adversos (< 1%) a corto ni a
largo plazo. Los efectos descritos fueron mayoritariamente leves y
transitorios, como dolor de espalda o cefalea.
El segundo es un estudio retropectivo multicéntrico en el que se
incluyó a 22.000 pacientes hospitalizados que recibieron ecopoten-
ciadores
68
. De ellos, 2.900 pacientes cumplían criterios de enferme-
dad crítica (insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio, embolia pul-
monar o hipertensión pulmonar, entre otras). La administración de
contraste no se asoció a mayor mortalidad, y la inmensa mayoría de
los acontecimientos se debieron a progresión de la enfermedad y no
al contraste. La incidencia estimada de seudoanafilaxia fue < 1/10.000
pacientes.
Un interesante trabajo experimental aporta información respecto
a mecanismos potenciales de los efectos adversos del contraste en la
microcirculación, que podrían asociarse con fenómenos celulares de
hipersensibilidad, adhesión leucocitaria y oclusión microvascular
69
.
Los autores reprodujeron situaciones potencialmente de riesgo de
efectos microvasculares: isquemia-reperfusión, hiperglucemia y shock
endotóxico en un modelo animal. En todas estas circunstancias, la
administración de contrastes con perflutren no originó fenómenos
inflamatorios ni adhesión leucocitaria que pudieran justificar un
incremento de los efectos adversos microvasculares.
Dos trabajos destacan la eficacia de los ecopotenciadores. En el pri-
mero, un estudio multicéntrico internacional, se evaluó el ecocardio-
grama de perfusión miocárdica durante el estrés vasodilatador para el
diagnóstico de enfermedad coronaria
70
. Se emplea la coronariografía
invasiva como patrón de referencia anatómico (lesión > 50%) y como
referencia funcional, la perfusión con cardio-RM. Destaca la alta sen-
sibilidad (85%) de la perfusión con eco frente al estándar anatómico y
el funcional, con una especificidad del 76% respecto a la coronariogra-
fía y del 74% frente a la RM, todo ello con un elevado grado de acuerdo
entre observadores.
Wei et al
71
han evaluado la utilidad del ecocardiograma de perfu-
sión miocárdica para la estratificación en urgencias de pacientes con
dolor torácico prolongado y electrocardiograma sin elevación del ST.
Con este fin, construyeron un modelo de predicción de riesgo, con
variables clínicas, electrocardiográficas y ecocardiográficas como la
detección de defectos de perfusión o alteraciones de la motilidad
regional. A las 48 h, los pacientes con baja puntuación de riesgo tenían
una tasa de eventos muy reducida (< 0,3%). El estudio concluye que la
ecocardiografía de contraste, por su gran disponibilidad y a pie de
cama, podría ser muy útil en el cribado del dolor torácico en urgen-
cias, con una relación coste-beneficio muy favorable
72
.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CARDIACA
Estudio del calcio coronario: más vivo que nunca
El calcio coronario es un marcador de riesgo de eventos coronarios
en sujetos asintomáticos. Dos nuevos estudios
73,74
confirman su valor
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J.F. Forteza Albertí et al. Situación actual: lo nuevo en técnicas de imagen cardiaca / Rev Esp Cardiol. 2012;65(Supl 1):24-34 29
predictivo añadido al de los factores de riesgo. El calcio coronario es la
técnica indicada cuando hay discrepancias en la estimación con los
factores de riesgo tradicionales
75
. El aumento de interés en la técnica
ha llevado a actualizar los protocolos de adquisición
76
.
Cardio-TC en el diagnóstico de enfermedad cardiaca
Existe un amplio consenso en que la cardio-TC es una técnica
robusta para la detección y la cuantificación de enfermedad corona-
ria. Más importante es comprobar que se puede valorar la anatomía
de la placa y encontrar datos asociados a vulnerabilidad
77
o rotura
78
(fig. 4).
Uno de los campos actuales en la investigación con cardio-TC es la
posibilidad de evaluar la repercusión funcional de las lesiones. Una
posibilidad es demostrar una reducción de la opacificación coronaria
distal a la lesión
79
. Sin embargo, el interés está centrado en los proto-
colos de estrés con adenosina o dipiridamol, que prometen obtener la
misma información que la tomografía por emisión monofotónica
(SPECT), con una dosis de radiación razonable
80
. Un abordaje alterna-
tivo serían los estudios híbridos que combinan la información anató-
mica de la TC con datos funcionales de la SPECT o la tomografía de
emisión de positrones
81
.
La creciente familiaridad con la cardio-TC ha hecho que se investi-
gue su papel en otras cardiopatías; es una técnica precisa para medir
el volumen de la aurícula izquierda o el diámetro de las comunicacio-
nes interauriculares; incluso sería posible hacer una estimación de la
función diastólica
82
o de la presión pulmonar. Una aplicación impor-
tante de la TC es la resincronización cardiaca, ya que los pacientes no
responden a la terapia cuando no tienen una anatomía venosa ade-
cuada para colocar el electrodo
83
.
Significado pronóstico de los resultados de la cardio-TC
Tenemos una avalancha de datos nuevos sobre el valor pronóstico
de la cardio-TC. A los datos obtenidos de un metaanálisis
84
, hay que
unir el estudio CONFIRM
85
, un registro de casi 25.000 pacientes que
confirma que la presencia de enfermedad coronaria obstructiva diag-
nosticada con TC se asocia a un riesgo significativamente elevado de
mortalidad, que aumenta exponencialmente con el número de vasos
enfermos, en mujeres y en jóvenes. También es muy importante que
la presencia de placas no calcificadas se asocie al máximo riesgo de
eventos en el seguimiento
86
.
Nueva técnica, nuevos costes
Los nuevos desarrollos de la técnica se han centrado en reducir el
problema principal, la radiación. Medidas relativamente sencillas
como reducir el kilovoltaje o la adquisición prospectiva reducen de
forma importante la dosis, mientras que las nuevas secuencias rápi-
das de adquisición son capaces de obtener estudios de excelente cali-
dad con una dosis de radiación < 1 mSv
87
. La reducción de la radiación
en estudios de cardio-TC ha sido tan vertiginosa que ha llevado a
publicar
88
que el riesgo de cáncer atribuible a la radiación empleada
con los nuevos equipos es realmente muy pequeño (sólo 1,005 veces
mayor), lo que va a ser fundamental en el crecimiento del número de
estudios a medio plazo.
RESONANCIA MAGNÉTICA CARDIACA
Introducción
En 2011 han aparecido infinidad de trabajos con cardio-RM, sin
duda la técnica estrella para valorar la anatomía y la función del cora-
zón en multitud de situaciones. Un buen ejemplo es que la cardio-RM
puede ser útil en la indicación de cirugía en la insuficiencia tricuspí-
dea
89
.
Cardiopatía isquémica
Sin duda alguna la RM es la técnica de elección para valorar el daño
causado por infarto de miocardio, también en el ventrículo derecho
90
y en los músculos papilares
91
. Las secuencias potenciadas en T2 son
potentes en la valoración del área del miocardio en riesgo (que apa-
rece en la imagen como zonas brillantes por el edema miocárdico)
92
,
ya que la imagen del edema se mantiene estable durante la primera
semana tras el infarto. Por el contrario, el estudio con realce tardío
con gadolinio en la fase aguda sobrestima el área de necrosis, ya que
las áreas de realce se reducen evolutivamente en paralelo a la mejoría
de la función
93
.
La RM permite predecir la recuperación funcional del miocardio.
Junto con el papel indudable del realce tardío y los nuevos datos que
confirman el impacto negativo en el pronóstico de la obstrucción
microvascular, el estudio de la deformación miocárdica puede prede-
cir su recuperación funcional
94
. También es posible encontrar en las
secuencias potenciadas en T2 zonas miocárdicas de baja densidad de
señal, que corresponden a hemorragia intramiocárdica y se asocian a
ausencia de recuperación
95
y mayor número de eventos adversos.
También se han conseguido avances significativos en el estudio
directo de las arterias coronarias
96
, e incluso es posible demostrar
directamente la presencia de trombos intracoronarios
97
. Finalmente,
los estudios de imagen molecular se confirman como técnicas muy
prometedoras para el estudio de las placas de ateroma; es posible
emplear partículas superparamagnéticas de hierro para detectar la
presencia de placas o la carga de macrófagos en las placas de ate-
roma
98
.
Cardio-RM de estrés
En 2011 ha habido avances significativos en cardio-RM de estrés.
Uno de ellos ha sido la confirmación del valor pronóstico de los estu-
dios con dobutamina
99
, aunque también destacan las novedades en
los estudios de perfusión, con nuevas técnicas de adquisición y
secuencias de alta resolución
100
y la posibilidad de obtener una cuan-
tificación automática del resultado
101
.
Arritmias
La cardio-RM es útil en los pacientes con taquicardia ventricular,
ya que puede identificar el sustrato de la taquicardia y los istmos para
Figura 4. Tomografía computarizada cardiaca en la valoración de la enfermedad coro-
naria. El estudio de un paciente con dolor torácico atípico demuestra la presencia de
una estenosis severa en la coronaria derecha proximal. A: reconstrucción volumétrica.
B: reconstrucción multiplanar de la arteria. C y D: la sección transversal del vaso a
nivel de la lesión demuestra que el componente más voluminoso es placa no calcifica-
da. El estudio aporta información diagnóstica y pronóstica indudable.
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30 J.F. Forteza Albertí et al. Situación actual: lo nuevo en técnicas de imagen cardiaca / Rev Esp Cardiol. 2012;65(Supl 1):24-34
la ablación
102
, mientras que en los pacientes con fibrilación auricular
es posible identificar las escaras producidas por la ablación
103
. Tam-
bién se ha descrito la importancia del volumen de grasa pericárdica
como factor asociado a la presencia, la severidad y la evolución de
pacientes en fibrilación auricular
104
, y se ha identificado la fibrosis
auricular como un factor asociado al riesgo de ictus
105
.
CARDIOLOGÍA NUCLEAR
Desde el punto de vista técnico, cabe destacar la salida al mercado
de las cámaras de SPECT cardiodedicadas ultrarrápidas, que centran la
detección en el área puramente cardiaca. Ello se traduce en claras
ventajas sobre las tomogammacámaras clásicas actualmente en servi-
cio: disminución del tiempo de adquisición, reducción de la dosis de
radiación y mejor calidad de imagen
106
. En algunas de estas gammacá-
maras, la adquisición de imágenes se realiza con el paciente sentado,
por lo que debe tenerse en cuenta que los patrones de atenuación por
estructuras extracardiacas (diafragma, mama) observados en supina-
ción pueden variar
107
.
En cuanto a los fármacos utilizados como maniobras de provoca-
ción de isquemia empleados en la SPECT de perfusión miocárdica de
estrés, se han introducido los agonistas selectivos A
2A
como el regade-
nosón, que es un potente vasodilatador y, a diferencia de la adenosina
y el dipiridamol, se puede administrar solo o simultáneamente con
ejercicio a pacientes con insuficiencia respiratoria leve o moderada,
ya que los efectos indeseables de aquellos (broncospasmo, bloqueo
auriculoventricular) son mucho menos frecuentes
108
. Por otra parte,
también se ha demostrado que la administración de atropina al final
de una prueba de esfuerzo insuficiente permite obtener criterios
gammagráficos de isquemia en una tercera parte de los pacientes en
que no se habría obtenido sin la administración del fármaco
109
.
Se sabe que una SPECT de perfusión miocárdica normal conlleva
un buen pronóstico, aunque con matices según los factores de riesgo
del paciente
110
y si se ha obtenido con una prueba máxima de
esfuerzo
111
o farmacológica
112
. Ello ha planteado la posibilidad, en la
SPECT de perfusión con compuestos tecneciados (tetrafosmina,
metoxi isobutil isonitrilo), de poder evitar la administración de la
dosis de reposo si las imágenes de estrés son estrictamente normales,
con la consiguiente reducción de radiación, tiempo y costes
113 ,114
.
Uno de los avances metodológicos más interesantes en la SPECT de
perfusión miocárdica es la introducción del análisis de Fourier para la
valoración de la sincronía del ventrículo izquierdo
115 ,11 6
. Esta metodo-
logía ya se viene aplicando a la ventriculografía isotópica de equili-
brio, en la que, además de la sincronía intraventricular, también es
posible valorar la sincronía interventricular
117,118
. El análisis de mapas
polares y, sobre todo, el histograma de fase de la SPECT de perfusión
miocárdica (fig. 5) permite cuantificar con excelente reproducibili-
dad
119
la disincronía del ventrículo izquierdo, lo que abre la posibili-
dad de añadir información pronóstica sobre pacientes con desfibrila-
dor
120
y en la detección de enfermos no respondedores a la terapia de
resincronización
121,122
.
La controversia sobre si la tomografía de emisión de positrones es
superior a la SPECT en el diagnóstico y el pronóstico de la enfermedad
coronaria sigue vigente
123,124
. En el tema de la viabilidad miocárdica, se
ha estudiado el significado de la respuesta contráctil negativa (empeo-
ramiento del engrosamiento-contractilidad en regiones del ventrículo
izquierdo donde se plantea la viabilidad miocárdica) con bajas dosis
de dobutamina en la gated-SPECT de perfusión miocárdica. Se consi-
dera que este patrón indica viabilidad en regiones miocárdicas predo-
minantemente dependientes de arterias coronarias permeables
125
.
Las imágenes anatómico-funcionales de fusión tridimensional
SPECT-TC (fig. 6) o tomografía de positrones-TC han significado un
avance cualitativo importante, aunque su realización en la práctica
conlleva un tiempo de procesamiento largo, por lo que habrá que
seleccionar correctamente los casos en que pueda tener una clara uti-
lidad clínica para el manejo de los pacientes con cardiopatía isqué-
Figura 5. Mapas polares e histograma de fase del ventrículo izquierdo (análisis de Fourier) obtenidos a partir de una tomografía por emisión monofotónica de perfusión miocár-
dica. A la izquierda, un ejemplo de normalidad en la sincronía de contracción ventricular y, a la derecha, un ejemplo de marcada disincronía claramente objetivable en la anormal
amplitud del histograma de fase.
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J.F. Forteza Albertí et al. Situación actual: lo nuevo en técnicas de imagen cardiaca / Rev Esp Cardiol. 2012;65(Supl 1):24-34 31
mica diagnosticada o sospechada
126-128
. La culminación de este avance
tecnológico es la fusión tomografía de emisión de positrones-TC con
cuantificación absoluta del flujo coronario mediante la tomografía
por emisión de positrones
129
.
La gammagrafía cardiaca obtenida con
123
I-metayodobenzil-guani-
dina para la valoración de la inervación simpática (fig. 7) es otra
herramienta útil para la estratificación del riesgo en los pacientes con
insuficiencia cardiaca
130
. En el estudio prospectivo ADMIRE-HF
131
, que
incluyó a 961 pacientes en clase funcional II/III y fracción de eyección
ventricular izquierda ≤ 35%, se objetivó peor pronóstico, en cuanto a
progresión de la insuficiencia cardiaca, arritmias graves y muerte en
un seguimiento de 2 años, en los pacientes con una relación de capta-
ción corazón/mediastino < 1,6 a las 4 h de la inyección del radiofár-
maco. Las complicaciones arrítmicas graves (taquicardia ventricular
autolimitada, parada cardiaca resucitada, descarga apropiada del des-
fibrilador) o la muerte súbita fueron excepcionales en los pacientes
con una relación de captación corazón/mediastino > 1,6. En esta serie,
un 21% de los pacientes tenían una relación corazón/mediastino 1,6,
por lo que a raíz de estos resultados podría plantearse una revisión de
las indicaciones de implantación del desfibrilador si esta exploración
se introduce para la estratificación de riesgo de enfermos en las uni-
dades de insuficiencia cardiaca.
El hecho de que se pueda marcar prácticamente cualquier sustan-
cia y estudiarla en un organismo, localizándola y cuantificando su
grado de captación, hace que muchas de las exploraciones gamma-
gráficas cardiacas, como la descrita gammagrafía de inervación car-
diaca, puedan considerarse técnicas de imagen molecular
132
. Aunque
este campo de la cardiología nuclear se halle en sus inicios, puede ser
clínicamente útil no sólo en el contexto de la enfermedad coronaria
aguda (detección de la placa vulnerable)
133
y crónica (valoración de la
viabilidad miocárdica)
134
mediante tomografía de emisión de positro-
nes con
18
F-fluorodesoxiglucosa, sino también en las miocarditis, en el
rechazo postrasplante e incluso en la disección aórtica
135
.
CONFLICTO DE INTERESES
Ninguno.
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Figura 6. Ejemplo de fusión anatomofuncional en tomografía por emisión monofotó-
nica-tomografía computarizada de tres dimensiones. La imagen de la perfusión obte-
nida mediante tomografía por emisión monofotónica se ha superpuesto a la imagen
de la coronariografía no invasiva obtenida mediante tomografía computarizada.
Figura 7. Gammagrafías planares de inervación cardiaca obtenidas con
123
I-metayodobenzil-guanidina. A la izquierda, un ejemplo de inervación normal con una relación de cap-
tación corazón/mediastino > 2. A la derecha, la imagen obtenida en un paciente con miocardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca de grado III, en la que prácticamente no es
visible la captación cardiaca y la relación corazón/mediastino es < 1 (imagen cedida por el Dr. Santiago Aguadé-Bruix, Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Universitari Vall
d’Hebron, Barcelona).
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  • Full-text · Article · Mar 2013
  • [Show abstract] [Hide abstract] ABSTRACT: Cross-sectional imaging of the heart utilizing computed tomography and magnetic resonance imaging (MRI) has been shown to be superior for the evaluation of cardiac morphology and systolic function in humans compared to echocardiography. The purpose of this prospective study was to test the effects of two different anesthetic protocols on cardiac measurements in 10 healthy beagle dogs using 64-multidetector row computed tomographic angiography (64-MDCTA), 3T magnetic resonance (MRI) and standard awake echocardiography. Both anesthetic protocols used propofol for induction and isoflourane for anesthetic maintenance. In addition, protocol A used midazolam/fentanyl and protocol B used dexmedetomedine as premedication and constant rate infusion during the procedure. Significant elevations in systolic and mean blood pressure were present when using protocol B. There was overall good agreement between the variables of cardiac size and systolic function generated from the MDCTA and MRI exams and no significant difference was found when comparing the variables acquired using either anesthetic protocol within each modality. Systolic function variables generated using 64-MDCTA and 3T MRI were only able to predict the left ventricular end diastolic volume as measured during awake echocardiogram when using protocol B and 64-MDCTA. For all other systolic function variables, prediction of awake echocardiographic results was not possible (P = 1). Planar variables acquired using MDCTA or MRI did not allow prediction of the corresponding measurements generated using echocardiography in the awake patients (P = 1). Future studies are needed to validate this approach in a more varied population and clinically affected dogs. © 2015 American College of Veterinary Radiology.
    Article · Jun 2015
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