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Fabio Capello
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Le sfide in termini di salute globale poste dalla prima metà del ventunesimo secolo hanno imposto un cambiamento di pro-spettive di ciò che erano inizialmente stati definiti gli Obietti-vi di sviluppo del millennio (Millennium Development Goals o MDGs) e successivamente rivisitati come Obiettivi di svi-luppo sostenibile (Sustainable Development Goals o SGDs) [1]. Il terzo obiettivo in particolare [Figura 1], che definisce i termini in cui salute e benessere possano essere dei beni ac-cessibile a tutti, pone un particolare accento sulle condizioni che riguardano l'infanzia. La "costruzione" di un bambino Accanto alla riduzione della morbidità e mortalità sotto i cin-que anni di vita e il diritto all'accesso alle cure, viene eviden-ziata la necessità che i bambini crescano in un ambiente con-sono, privo di elementi nocivi che possano impattare sulla cre-scita e sullo sviluppo psicofisico. In quest'ottica, e superando il concetto di salute basata sulla sola assenza di malattia, diventa necessario individuare quali sono i fattori che possono alterare il sano sviluppo di un orga-nismo in crescita. I bambini quindi non possono che essere la somma di tutti i fattori che contribuiscono al processo che li porta a diventare individui adulti. Ogni mattone che va a costruire l'organismo completo ha un suo peso specifico e influenza, come in un castello di carte, tutta l'armonia dell'insieme. Tra gli altri, il miglioramento delle condizioni igienico-sanitarie, l'introduzione della cam-pagne vaccinali, l'accesso universale alle cure, il miglioramen-to della qualità dell'alimentazione, l'introduzione dell'educa-zione all'attività motoria e fisica e l'accesso ad ambienti cul-turalmente stimolanti sono elementi che hanno contribuito negli ultimi decenni a migliorare in termini generali la qualità della vita e della salute dei bambini [2-3], così come le attività di educazione sanitaria in contesti scolastici e non [4-5]. Il mosaico tuttavia non si può comporre se non si tiene in con-siderazione l'elemento ambiente, e in particolare la qualità dell'aria che i bambini respirano. La respirazione è uno dei processi che hanno reso possibile la vita sul pianeta Terra. I gas e gli elementi chimici che compon-gono l'aria, così come le particelle che viaggiano in sospensio-ne in essa, sono essi stessi mattoni che quotidianamente con-sentono all'individuo-e al bambino in particolare-di vivere e svilupparsi. Se gli alimenti si trasformano in proteine, strutture cellulari e tessuti, l'aria respirata diventa il carburante che consente alla macchina di funzionare. Contestualmente, qualunque impu-rità in grado di far inceppare il processo presente nell'aria può determinare gravi conseguenze sulla salute e sullo sviluppo del bambino. Cresco come respiro: qualità dell'aria, salute e malattia In un recentissimo articolo [6], Gonzales e Whalen (Texas Children's Hospital, Baylor College of Medicine, Houston, TX) analizzano lo stato dell'arte in termini di salute e quali-tà dell'aria, sottolineando alcuni dei problemi principali che possono colpire bambini esposti a inquinamento ambientale. Il problema è di massimo interesse dal momento che le fonti di inquinamento che possono impattare sulla qualità dell'aria sia all'esterno che all'interno degli edifici sono molteplici [Figu-ra 2] e le peculiarità degli aspetti fisiologici, comportamentali e sociali dei bambini rendono questa categoria estremamente esposta agli agenti inquinanti aerei [7], molto più della contro-parte adulta della popolazione. L'esposizione a una scarsa qualità dell'aria è stata associata a diversi possibili effetti negativi sulla salute tra cui i più stu-diati sono gli apparati cardiovascolare e polmonare, il sistema nervoso, il sistema neurologico e il sistema endocrino. Un crescente numero di evidenze scientifiche mostra una stret-ta correlazione tra sviluppo di tumori e inquinamento atmosfe-rico e tra sviluppo di processi infiammatori e stress ossidativo. In aggiunta lo stesso sviluppo fetale può essere fortemente compromesso dal tipo di sostanze inalate durante la gravi-danza, con risultati che possono portare anche all'aborto in selezionante circostanze. Un'ulteriore criticità riguarde-rebbe l'effetto che alcune so-stanze presenti nell'aria avreb-bero sulla lunghezza dei telo-meri, e nella duplicazione del DNA: alcuni studi [8-9] mo-strerebbero un accorciamen-to dei telomeri già in bambini in età scolare esposti cronica-mente a inquinamento dell'a-ria. A esso si assocerebbero cambiamenti epigenetici ca-paci di influenzare la funzio-ne mitocondriale e in genera-le il processo di sviluppo del feto e successivamente del bambino. In generale ogni tessuto in crescita, e in particolare il si-stema nervoso centrale, pos-sono essere colpiti dagli ef-fetti degli agenti inquinanti contenuti nell'aria, aumen-Figura 1. Obiettivi per lo sviluppo sostenibile come indicati dalla road map pubblicata dalle Nazioni Unite [12].
Fabio Capello
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26.1 Quando il pediatra ha necessità di ampliare i sui orizzonti: la consultazione a distanza La medicina di oggi ha ampliato a dismisura la quantità di informazioni che il medico dovrebbe gestire e conoscere per via del gran numero di conoscenze scientifiche che si sono susseguite esponenzialmente negli ultimi anni. Da una medicina generalista, in cui il medico gestiva in autonomia tutti gli aspetti della sfera della salute dall'infanzia all'età senile, si è passati a una medicina iper-specialistica in cui la competenza medica è stata frammentata in aree di pertinenza. Aree che non necessariamente comunicano tra loro, e che possono risentire della mancanza di una regia che tenga conto della totalità della dimensione uomo, o nel caso specifico della pediatria, della dimensione bambino. Proprio la pediatra, quale branca internistica, richiede più di altre discipline quella visione d'insieme che permette di gestire situazioni complesse, consentendo come in un gioco di vasi comunicanti, il livellamento e l'interscambi delle conoscenze specialistiche da un compartimento all'altro. Questo pone il pediatra su un livello privilegiato, dal quale dirigere l'intero interscambio di informazioni, osservando il quadro che si viene via via a comporre e agendo di conseguenza nel momento in cui diagnosi e programma terapeutico iniziano a delinearsi con maggior chiarezza. Tuttavia questo implicitamente significa che il pediatra può non riuscire a tener conto di ogni dettaglio, perché non possiede quelle nozioni e competenze specialistiche necessarie a formulare diagnosi e a disegnare una strategia terapeutica. E in questo deve spesso affidarsi a specialisti che possano ampliare le proprie capacità. Quando si parla di medicina tropicale, in particolare, la difficoltà del pediatra occidentale è quella di avere a che fare con condizioni di cui può aver letto nei libri, ma con le quali ha in genere pochissima dimestichezza, e che spesso non ha mai osservato nella pratica clinica. Per contro, medici anche generalisti che vivono in alcune aree del pianeta, oppure coloro che hanno lavorato a lungo in aree tropicali, possiedono una grande esperienza nel riconoscere e trattare queste patologie, avendoci spessissimo a che fare. Visto da una diversa prospettiva invece, in aree del pianeta con risorse limitate è difficilissimo trovare medici specialisti e, in campo pediatrico, è spesso il medico con formazione generale o internistica che si trova a seguire i bambini, pur in assenza di una formazione specifica in campo pediatrico. Dato non da poco, visto che proprio in queste regioni del mondo la popolazione è in gran parte composta da giovanissimi. Scambiarsi informazioni diventa quindi quasi una necessità. Per permettere a professionisti che risiedono a volte a continenti di distanza le nuove tecnologie ci offrono delle grosse opportunità. 1
Fabio Capello
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La storia recente consegna a noi medici un modo profondamente cambiato. Le necessità di salute, così come le emergenze sanitarie appartenenti a mondi lontani hanno oggi una ripercussione globale. Problemi che in passato erano confinati a specifiche aree geografiche possono presentarsi nei nostri ambulatori in qualunque momento, senza preavviso, e rischiando di coglierci impreparati. La medicina ha la necessità di evolvere. La globalizzazione della salute, infatti, è un problema che riguarda tutti e che non può limitare le nostre competenze ad aree geografiche o a singoli paragrafi di conoscenza. Questo libro nasce dall’esigenza di raccogliere informazioni utili che possano servire al medico in generale e al pediatra in particolare nella pratica medica di ogni giorno. Accanto ad alcuni contributi già apparsi nella rubrica “I tropici in ambulatorio” di Quaderni acp, revisionati per l’occasione, il volume accoglie ricchi e preziosi interventi che permetteranno al lettore di aprire una porta verso un mondo molto meno lontano di quello che appare, nella speranza che i confini della conoscenza si possano ampliare così come quelli di un mondo che appare sempre più piccolo e meno distante.
Fabio Capello
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Age assessment in non-accompanied foreign minor is a new task for pediatricians emerging from the recent migration phenomenon from non-European countries. Age evaluation has a significant margin of error and must take in account different clinical, psychological, ethnical and environmental variables. The evaluation outcome can heavily influence the individual and social future of the individual and the final decision should be made with the prevalent aim of minor protection.
Fabio Capello
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La determinazione dell'età cronologica in un presunto minore straniero non accompagnato è un nuovo compito al quale la pediatria è chiamata in relazione al recente fenomeno della migrazione da Paesi extracomunitari. La valutazione deve tenere conto di variabili cliniche, psicologiche, etniche e ambientali, utilizzando strumenti che hanno insito un non trascurabile margine di errore. L'esito di questa valutazione può incidere significativamente sul destino personale e sociale dell'individuo e la decisione finale deve avere come obiettivo prevalente la tutela del (presunto) minore. Age assessment in non-accompanied foreign minor is a new task for pediatricians emerging from the recent migration phenomenon from non-European countries. Age evaluation has a significant margin of error and must take in account different clinical, psychological, ethnical and environmental variables. The evaluation outcome can heavily influence the individual and social future of the individual and the final decision should be made with the prevalent aim of minor protection. La realtà dei minori stranieri non accom-pagnati richiede, già nei primi interventi di assistenza umanitaria, il riconoscimen-to della loro identità ed età anagrafica. Di fronte a persone maggiorenni la disciplina dell'immigrazione può disporne, talora, il respingimento alla frontiera o l'espulsione, mentre più ampio è il ventaglio delle pos-sibilità se ci muoviamo nell'ambito della minore età. La Legge Mattarella garantisce infatti particolare tutela ai minori vittime di tratta per i quali è previsto un program-ma di accoglienza psico-sociale, sanita-ria e legale con percorsi che possono pro-lungarsi anche oltre il compimento della maggiore età [1]. Qualora non sia possibile accertare la reale età del soggetto, la Pro-cura della Repubblica presso il Tribunale per i Minorenni, può disporre ulteriori ap-profondimenti socio-sanitari. Spetta al-le strutture del Servizio Sanitario cercare di dare risposta al quesito, in vesti cliniche e di tutela dell'infanzia. Sono disponibili strumenti normativi che orientano le successive modalità operative: tra tutti, il Pa-rere del Consiglio Superiore della Sanità del 25/02/2009, oltre alla già citata Legge n. 47/2017 [1,2]. In particolare è sottoline-ata l'esigenza di impostare un lavoro mul-tidisciplinare con modalità che coinvolga-no, intorno al tavolo, la competenza pedia-trica e quella psicologica/neuropsichiatri-ca, l'area sociale e la mediazione culturale. Ci addentriamo nell'ambito sanitario Determinare l'età cronologica di "un mi-nore non accompagnato", dal punto di vista auxologico, significa anzitutto valu-tarne il grado di maturazione corporea, esaminando i dati antropometrici, lo svi-luppo puberale, l'età scheletrica. In realtà, la stima certa dell'età è difficile perché in-fluenzata da numerose variabili [3]. I dati antropometrici dovrebbero essere calcolati sui percentili della popolazione di appar-tenenza; anche in questo caso, tuttavia, possono risentire di fattori esterni, inter-venuti nell'infanzia, che interferiscono sull'accrescimento, come la malnutrizione o le malattie croniche. Allo stesso modo, lo sviluppo puberale può variare non solo nelle diverse etnie, ma anche in coetanei appartenenti allo stesso gruppo, per un di-verso grado di maturazione biologica in-dividuale. Non molto diversa è l'affidabilità della sti-ma dell'età scheletrica considerando che lo scopo originale dei classici metodi di va-lutazione non è la determinazione dell'età cronologica, ma la valutazione della diffe-renza tra età cronologica e biologica nelle diverse fasi dell'accrescimento (Box 1) [4]. Due sono gli aspetti indagati: il distretto mano-polso e la dentizione. La radiogra-fia della mano sinistra viene refertata, nel-la maggioranza dei casi, secondo il metodo di Greulich-Pyle [5]. Il metodo si basa su radiografie di bambini e adolescenti nati a Cleveland (Ohio, USA) nel secolo scorso nel periodo tra le due guerre mondiali. È noto che, con l'evoluzione sociale, al cre-scere del benessere si verifica, oltre all'au-mento staturale in generazioni successive, anche un anticipo puberale e della matu-razione scheletrica (secular trend). È anche noto che popolazioni diverse differiscono non solo nel patrimonio genetico, ma an-che nel contesto ambientale di vita e l'in-terazione gene-ambiente può avere impre-vedibili effetti sul ritmo della maturazione biologica. Un metodo più recente di valutazio-ne dell'età ossea e che sembra presenta-re una minore variabilità rispetto a quel-lo di Greulich-Pyle, è il cosiddetto Tand-ner-Whitehouse 3 (TW3) [6]. Lo stesso Consiglio Superiore di Sanità ha recente-mente raccomandato l'utilizzo del TW3 nonostante ne siano riconosciuti alcuni limiti predittivi [7]. Il TW3 tenderebbe, infatti, a sovrastimare l'età scheletrica nei maschi prima dei 18 anni rendendo op-portuna un'eventuale ortopantomografia per testimoniare lo stadio di eruzione dei molari. Sorge, tuttavia, il problema dell'u-tilizzo di radiazioni per rispondere a un quesito di natura giuridico-sociale. Gran Bretagna, Irlanda, Lettonia, Ungheria, Slovenia, Grecia hanno ritenuto non de-ontologicamente corretto l'uso di radia-zioni in questo contesto. L'Italia, ricono-scendo i limiti di ogni singola metodica, ha deciso di adottare un inquadramento BOX 1. Limiti di concordanza tra età biologica ed età cronologica-L'età biologica non consente di stabilire con certezza quella cronologica.-Il metodo di Greulich-Pyle è tarato su adolescenti anglosassoni della metà del secolo scorso e, pertanto, è scarsamente attendibile per la valutazione dell'età cronologica dei giovani migranti provenienti da Asia e Africa.-Il processo evolutivo della maturità scheletrica varia in ragione sia del patrimonio genetico indivi-duale che delle condizioni ambientali.-L'imprecisione nella valutazione del referto radiologico può incidere sulle conclusioni, sia in rela-zione alla qualità del referto radiografico che all'esperienza dell'operatore.-Il referto radiologico deve tenere conto della "variabilità biologica", di un intervallo cioè di ± 2 anni rispetto all'età stimata, dato che deve essere sempre riportato nel referto stesso.
Fabio Capello
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I recenti casi di infezione da West Nile Vi-rus (WNV) registrati nel Nord Italia han-no messo in evidenza un’infezione che sino a poco tempo fa si pensava fosse confinata ai climi tropicali e che oggi è di riscon-tro relativamente frequente anche in Oc-cidente. Anche in Europa e Nord America infatti si documentano ciclicamente episo-di epidemici, che si manifestano con sin-tomatologia clinica variabile dalle forme lievi e simil-influenzali ai quadri neurolo-gici che possono portare alla morte.Il WNV è stato segnalato in Europa a par-tire dal 1958 ed è considerato il flavivirus più diffuso al mondo. In Italia, dal 2008 al 2017 sono stati notificati oltre 247 casi umani autoctoni di malattia neuro invasi-va da West Nile Virus (WNVD), in 9 re-gioni (Piemonte, Lombardia, Friuli Vene-zia Giulia, Veneto, Emilia Romagna, Ba-silicata, Puglia, Sicilia e Sardegna). È stata inoltre segnalata la circolazione del WNV in zanzare, uccelli e cavalli sul territorio di 14 regioni. Le regioni considerate ende-miche per il WNV sono rappresentate in (Figura 1). Il numero di casi di infezione nell’uomo registrato in Italia è andato via via crescendo negli ultimi anni, ponendo il nostro Paese al primo posto in Europa per casi di malattia da WNV (Figura 2).Nel 2018 il primo caso umano di WNV nella forma neuroinvasiva è stato segnalato in Veneto a giugno. Da quanto emerge dal bollettino periodico di sorveglianza epi-demiologica dell’Istituto Superiore di Sa-nità, a novembre 2018 sono stati segnalati 577 casi confermati di infezione in Italia. In particolare, sono stati segnalati 230 casi con manifestazioni di tipo neuroinvasivo di cui 42 decessi, 279 casi di febbre e 68 casi in donatori di sangue asintomatici.
Fabio Capello
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La tubercolosi resistente o multiresistente ai farmaci è un problema di salute individuale e pubblica che coinvolge un numero elevato di bambini in tutto il mondo con una mortalità che può raggiungere il 20% dei pazienti. Nei casi a più elevata resistenza il trattamento è complesso, prolungato e con schemi terapeutici non ben definiti e mutuati quasi sempre dall'esperienza sull'adulto. L'efficacia terapeutica dipende strettamente dall'individuazione delle sensibilità dei micobatteri ai farmaci e dalla tempestività e correttezza del trattamento.
Fabio Capello
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Criticità e principi di diagnosi e terapia della malaria in età pediatrica
Fabio Capello
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La malaria è ancora oggi una delle princi-pali cause di malattia e di morte in età pe-diatrica nel mondo. Benché la circolazione del parassita sia limitata alle sole aree en-demiche, oggi diventa sempre più proba-bile fare diagnosi di malaria anche alle no-stre latitudini. Questo è dovuto essenzial-mente a due fattori: i viaggi turistici di fa-miglie con bambini verso aree endemiche; il rientro da soggiorni nei propri Paesi di origine di bambini figli di immigrati. Le forme gravi sono più probabili proprio nei bambini che non hanno mai avuto contat-to con il parassita, o che hanno in tutto o in parte perso la memoria immunitaria che li proteggeva dalla malattia. Quando sospettarla Considerando che la malaria è una malat-tia potenzialmente letale, tutti i bambini che al rientro da aree endemiche presen-tino febbre devono fare senza attesa il test per la malaria. Le forme gravi sono ge-neralmente associate al Plasmodium falci-parum, nella cui infezione i sintomi e in particolare la febbre compaiono da 7 a 45 giorni dalla puntura di un vettore infetto. Non essendo possibile sapere se e quan-do è avvenuta l'infezione, tutte le febbri che compaiono nelle sei settimane successive al rientro devono essere indagate per malaria. Le forme da P. vivax (comu-ne in Asia) e P. ovale (raro) possono dare ipnozoiti che restano "dormienti" anche per mesi o anni e che, riattivandosi, sla-tentizzano la malattia dopo molto tempo dal rientro dal viaggio. Nei bambini che provengono da aree endemiche per que-ste specie, il sospetto di malaria di fronte a una febbre di origine sconosciuta non deve essere trascurato anche a considerevole di-stanza di tempo dal rientro [1]. Il sintomo cardine è la febbre. Difficil-mente il quadro rispecchia fedelmente quello della quartana maligna descritto nei testi, poiché la sincronizzazione del ciclo eritrocitario del parassita può non avvenire o avvenire tardivamente. Non è però infrequente avere periodi di relati-vo benessere alternati a momenti in cui la febbre si eleva con brivido. Accanto alla febbre, si associano sintomi aspecifici qua-li astenia, faticabilità, dolore addominale (anche con vomito o diarrea), mialgie, ar-tralgie e sudorazione. Nelle sue fasi inizia-li, la malaria può essere confusa con una sindrome influenzale e come tale essere trattata. Tuttavia, il quadro può evolvere nel giro di poche ore nella forma grave e complicata della malattia che, se non pre-cocemente trattata, può portare a morte in breve tempo. I criteri che identificano la malaria complicata e che pongono il so-spetto di una forma grave sono riassunti nella Tabella 1. La diagnosi Il sospetto anamnestico o clinico di malaria impone l'invio motivato in ospeda-le. Indispensabili l'accesso venoso e alcuni esami in urgenza: emocromo con formula, PCR, elettroliti, profilo renale ed epatico, emocoltura, glicemia, profilo coagulati-vo, dosaggio della G6PDH, emogasana-lisi (per individuare l'acidosi metabolica) e test rapido per malaria. Nelle forme gra-vi e in particolare nella forma cerebrale, vanno considerate la rachicentesi e la TAC Tropici in ambulatorio TABELLA 1. Definizione di malaria severa da "Plasmodium falciparum" Alterazione dello stato di coscienza GCS <11 Prostrazione Debolezza generalizzata tale che il paziente non possa sedersi, alzarsi in piedi o camminare senza assistenza Convulsioni multiple Più di due episodi nell'arco di 24 h Acidosi BE >8 mEq/l o bicarbonato <15 mmol/l o lattato >5 mmol/l L'acidosi severa si manifesta clinicamente con segni di distress respiratorio (respiro rapido, profondo, affaticato) Ipoglicemia Glicemia <40 mg/dl (2,2 mmol/l) Anemia malarica severa Hb <5 g/dl o ematocrito <15% in bambini <12 anni Hb <7 g/dl o ematocrito <20% in bambini >12 anni (con parassitemia >10.000/µl) Danno renale Creatininemia >3 mg/dl (265 µmol/l) o urea >20 mmol/l Ittero Bilirubina totale >3 mg/dl (50 µmol/l) (con parassitemia >100.000/µl) Edema polmonare Radiologicamente confermato oppure sat. O 2 <92% in aria ambiente con tachipnea, spesso accompagnata da segni di distress respiratorio e crepitazioni o rantoli all'auscultazione toracica Emorragia Compresa emorragia ricorrente o prolungata dal naso, dalle gengive o dai punti del prelievo venoso; ematemesi o melena Shock Shock compensato (refill capillare >3 secondi o presenza di gradiente di temperatura arti inferiori-estremità fredde-ma senza ipotensione). Shock non compensato (ipotensione sistolica accompagnata da segni di ipoperfusione: estremità fredde o tempo di refill capillare aumentato) Iperparassitemia Parassitemia da P. falciparum >10%
Fabio Capello
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L'affermarsi di nuove tecnologie informa-tiche e della comunicazione ha segnato il transito da un mondo analogico a uno digitale. In medicina la principale con-seguenza è stata il passaggio da modali-tà di archiviazione su carta e di trasmis-sione dell'informazione tramite invio di materiale fisico a costruzione di database informatici consultabili anche in remoto. Sebbene siamo ancora lontani dalla rea-lizzazione di modelli funzionanti di sanità elettronica e digitale, l'uso delle tecnolo-gie informatiche sta rivoluzionando il mo-do nel quale le informazioni vengono tra-smesse, gestite e processate da parte degli operatori sanitari [1]. Con il termine telemedicina (TM) si iden-tifica l'atto medico nel quale la prestazio-ne viene fornita a distanza, senza che me-dico e paziente si trovino necessariamente nella stessa stanza. I primi timidi tentati-vi di creazione di servizi di TM si sono concentrati sulla gestione e il monitorag-gio di singole patologie, prevalentemente croniche, nelle quali un operatore medico era in grado di fornire feedback a distan-za, immediato o ritardato, su dati rilevati dal paziente stesso a domicilio. In realtà, la TM includerebbe una visione più am-pia della comunicazione di informazioni tra paziente, medico e altri eventuali ge-stori della salute individuale o collettiva e, in quanto tale, ancora lontana da una pur parziale realizzazione pratica [2]. La pediatria è uno dei campi in cui l'u-so di tecnologie informatiche può trovare utile applicazione (Tabella 1). Allo stesso tempo rimane uno dei più sensibili perché la gestione della salute del bambino passa attraverso l'interazione con i genitori e/o i tutori legali; si tratta quindi di una co-municazione sostanzialmente indiretta. D'altro canto i bambini, e gli adolescen-ti in particolare, hanno oggi maggiore familiarità con i sistemi informatici che con i mezzi di comunicazione tradiziona-li. Questo implica una migliore interazio-ne con dispositivi medici elettronici, una minore invasività nel monitoraggio, nella raccolta e nell'invio dei dati e una mag-giore flessibilità nelle modalità di eroga-zione delle prestazioni. Infine, la creazio-ne di interfacce disegnate sul bambino e personalizzabili in base alle esigenze e alle caratteristiche del singolo individuo (ses-so, età, interessi) facilita la comunicazione e il livello di compliance al monitoraggio o alla terapia [3,4]. Minimizzando l'invasività dell'incontro medico e livellando alle esigenze del bam-bino il rapporto medico-paziente, le tecno-logie informatiche sembrano in grado di ridurre il peso e i costi diretti e indiretti in molte situazioni patologiche, acute o cro-niche, dell'età pediatrica. Se la costruzio-ne di modelli architetturalmente corretti e implementabili su larga scala rimane com-plessa, l'uso del telemonitoraggio e della consulenza pediatrica a distanza è desti-nato a diventare sempre più frequente por-tando, nei prossimi anni, all'attivazione di singoli servizi destinati alla gestione remo-ta di condizioni e patologie specifiche [2]. I primi passi sistematici A questo proposito l'ATA (American Te-lemedicine Association) definisce per la prima volta la policy e le procedure operative per la gestione degli aspetti legali con-cernenti la creazione e il mantenimento di servizi di telepediatria [5]. Il documento (pur sempre basato sulla normativa vigente negli USA, ma che tocca ambiti già presi in considerazione anche dall'Unione Eu-ropea) [6] propone alcuni temi noti della gestione dei sistemi di TM, concentran-dosi però sulle peculiarità dell'età pedia-trica, nella quale sono coinvolti minori solo parzialmente in grado di decidere relati-vamente alla propria salute. Il documento sottolinea anche gli aspetti relativi alla ge-stione della privacy e al possesso e scambio di materiale relativo o che ritrae minori, dando indicazioni sui requisiti tecnici del-la TM e fissando standard minimi di qua
Fabio Capello
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Sono molti i medici italiani che dopo l'abi-litazione o la specializzazione decidono di recarsi oltre Manica. Nel National Health Service (NHS) britannico, la comunità ita-liana di medici è la settima più numerosa, la sesta se si escludono i medici britannici, e la terza presenza europea dopo Irlanda e Grecia (Figura 1) [1]. I camici bianchi che dal nostro Paese si sono trasferiti in Gran Bretagna (UK) sono aumentati del 143% in 10 anni [2]. La percezione di un possibi-le precariato senza soluzioni, le ridotte prospettive di lavoro, il desiderio di incre-mentare la propria formazione e il divario tra numero di laureati e contratti di specia-lizzazione disponibili negli atenei italiani spingono con forza a una scelta di questo tipo. Le attese si confrontano con la realtà del lavoro Le aspettative professionali dei giovani medici emigrati all'estero spesso si scon-trano con una realtà molto diversa da quel-la attesa. Il sistema inglese, rigido e fortemente strutturato, chiede medici in grado di prendere decisioni rapide sotto forte pressione. I neolaureati che decidono di iniziare il percorso che porta alla specia-lizzazione nel Regno Unito si trovano in concorrenza con giovani medici già abitua-ti sin dall'università a lavorare nelle strut-ture dell'NHS; gli specialisti già formati in Italia sono chiamati a operare in un con-testo che capiscono poco e i cui i campi di competenza sono a volte diversi da quelli italiani. L'inasprimento delle condizioni di accesso e di iscrizione al General Medical Council (GMC) – scaturito da alcuni fatti di cronaca nei quali medici stranieri si so-no trovati coinvolti – ha reso via via più difficile il riconoscimento dei titoli matu-rati all'estero e le condizioni per potere mantenere la licenza di pratica nel Regno Unito [3]. In un NHS in forte crisi per problemi di risorse economiche e di carenza di perso-nale, il professionista straniero si trova quindi a operare in una realtà difficile da decifrare. Se da un lato l'NHS ha bisogno anche di medici e personale sanitario for-mati all'estero, dall'altro impone i propri standard professionali e lavorativi. I medi-ci italiani in particolare, formati in un si-stema universitario che privilegia le conoscenze teoriche, devono adattarsi a la-vorare secondo protocolli e procedure ben definite e non sempre pienamente condivi-sibili. Per contro, la facilità nel trovare la-voro – favorita anche dai sistemi a gettone (i medici che lavorano come locum) alta-mente remunerativi – e le possibilità di carriera sono fonte di attrazione, specie per i medici europei. Tuttavia è proprio questo modello che ha portato a quella che è stata definita la peg-giore crisi finanziaria di questa generazio-ne, con un NHS in costante debito e a rischio di privatizzazione [4]. Debito che è parzialmente alla base delle riforme pro-mosse dal precedente governo Cameron e che vorrebbero cambiare il modo in cui la-vorano oggi gli young doctors (giovani medi-ci neolaureati o in formazione specialistica). Un vero conflitto aperto tra la BMA (Asso-ciazione Medica Britannica) e il Ministro della Sanità sfociato in diversi scioperi che hanno paralizzato gli ospedali inglesi con oltre 3000 cancellazioni di interventi e pre-stazioni già programmate. I maggiori cambiamenti in corso riguarde-rebbero l'orario di lavoro, il salario minimo e i turni di guardia, con il sabato formal-mente non incluso tra i giorni festivi nel tentativo di assicurare la copertura sanita-ria sette giorni su sette. Non solo l'offerta formativa – che interessa sia i medici italia-ni che decidono di trasferirsi all'estero, sia gli specializzandi italiani che svolgono pe-riodi di formazione nel Regno Unito – po-trebbe essere intaccata, ma anche la qualità stessa del servizio offerto, considerando il contributo rilevante dei giovani medici nel garantire proprio la qualità complessiva del sistema sanitario [5]. Formazione, affian-camento, supervisione e condizioni di la-voro sono elementi irrinunciabili nella prospettiva di un continuo miglioramento delle prestazioni. Senza contare che quan-to recentemente avviato nel Regno Unito potrebbe entrare in contrasto con le dispo-sizioni sull'orario di lavoro contenute nella Spagna: Italia: 962 Figura 1. Medici di nazionalità non britannica che operano nel NHS: i 10 gruppi più numerosi (da rif. 1).
La celiachia è una patologia sistemica im-munomediata che si manifesta in individui geneticamente predisposti in seguito all'e-sposizione al glutine. La sua prevalenza in Europa – ma anche in USA, Medio Orien-te, Africa Settentrionale e Centrale e Sud America – è attorno all'1% ed è quindi la più frequente intolleranza alimentare nel mondo. Attualmente l'unica terapia effica-ce è la dieta senza glutine (DSG) eseguita in modo rigoroso e per tutta la vita. Proba-bilmente non più del 10-20% dei celiaci ha avuto una diagnosi corretta e il numero delle diagnosi (e delle persone che avranno necessità di una DSG) è destinato ad au-mentare enormemente nel tempo. La DSG comporta un radicale cambia-mento nelle abitudini alimentari e i pro-dotti sostitutivi, oltre a non avere le stesse caratteristiche organolettiche degli analo-ghi contenenti glutine, sono generalmente più costosi. Sappiamo che l'adesione alla dieta prescritta non è sempre facile per i pazienti con celiachia e che una percen-tuale di loro può decidere, per motivi di-versi, di non seguire le restrizioni alimen-tari. Le conseguenze a breve e lungo ter-mine sono note, con un peggiore stato di salute, un reale incremento della morbilità da complicanze e prevedibili conseguenze sui costi sanitari e sociali diretti e indiret-ti. Poste queste premesse, le associazioni dei pazienti da sempre affermano che la dieta deve essere equiparata a una terapia e che, in un'ottica preventiva e di tutela del-la salute, i sistemi sanitari dovrebbero so-stenere economicamente i pazienti nell'ac-quisto degli alimenti sostitutivi [1]. La gaffe del Daily Mail Nell'agosto 2015 il quotidiano Daily Mail, con un suo articolo online, attacca il Servi-zio Sanitario Nazionale britannico (NHS) e le sue politiche prescrittive nei confronti di quelle patologie che richiedono diete speciali, con particolare riguardo alla spe-sa destinata agli alimenti senza glutine per chi ha la celiachia [2]. Secondo il quotidia-no, il NHS spenderebbe 116 milioni di sterline ogni anno per alimenti speciali, inclusi biscotti, merendine o pizza glu-ten-free che definisce " junk food " o " cibi spazzatura " senza peraltro menzionare al-tre patologie che ugualmente alla celiachia richiedono diete specifiche e ricevono con-tributi dal NHS. L'associazione nazionale celiachia britannica reagisce immediata-mente e pubblica una smentita nella quale lamenta l'evidente distorsione della realtà presentata dal Mail. Specifica che nel 2014 il NHS ha speso solo 26,8 (e non 116) mi-lioni di sterline per gli alimenti senza glu-tine, vale a dire circa 180 sterline per pa-ziente. Nulla lascia poi ritenere che i soldi pubblici vengano spesi per " junk food " senza glutine. Al contrario, in molte zone del Paese i pazienti avrebbero difficoltà a reperire gli alimenti non compresi nel prontuario nazionale e quelli acquistabili presso la grande distribuzione, quando presenti, avrebbero costi elevati e difficili da sostenere per la maggior parte delle fa-miglie. In una dieta già povera di carboi-drati (e ricca in proteine e grassi) come quella anglosassone, gli alimenti prescrivi-bili a carico del NHS sono principalmente pane e derivati, cereali per la colazione, pasta , farina e una base per la pizza. Il Daily Mail ha prontamente riconosciuto di essere incappato in un'indebita appros-simazione. Tuttavia l'incidente ha posto l'attenzione su un tema sanitario piuttosto delicato, in un Paese che ha difficoltà a ge-stire efficaci politiche di educazione ali-mentare e di prevenzione dell'obesità e delle patologie derivate da comportamenti nutrizionali scorretti. Il head to head del BMJ A distanza di alcuni mesi, il BMJ ha ripre-so l'argomento in alcuni suoi commentari associando considerazioni di politica e di economia sanitaria, in un momento nel quale la sostenibilità finanziaria dei sistemi di welfare impone ovunque scelte difficili e impopolari [3,4]. Le ragioni di chi sostiene l'opportunità di mantenere il sostegno economico alle diete speciali sono note: là dove la dieta rappresenta la terapia neces-saria per mantenere lo stato di benessere e la sua durata è indefinita, il servizio sanita-rio deve farsene carico, almeno in parte. La corretta adesione alla DSG sarebbe facili-tata dalla prescrizione di alcuni alimenti più costosi o difficilmente reperibili nei ne-gozi periferici e nei discount, venendo così incontro alle persone meno abbienti o con limitate possibilità di spostamento. Da questo punto di vista, rilevare il diverso trattamento riservato ai celiaci rispetto (per esempio) ai diabetici appare impro-prio, considerando che il consumo di ali-menti speciali non porta alcun beneficio a chi soffre di diabete. La " grottesca distor-sione da parte dei media ha insinuato che il NHS incentiva il consumo di cibo spazza-tura, anche se i medici possono prescrivere solo i prodotti approvati dall'Advisor Committee on Borderline Substances se-condo criteri stabiliti per sesso ed età " [3]. D'altra parte c'è invece chi ritiene che, in un momento in cui il NHS è impegnato nella lotta contro l'obesità e si trova in relative ristrettezze economiche, usare soldi pubblici per la prescrizione di alimenti ric-chi di amidi sarebbe discutibile, oltre al fatto che il mercato dei prodotti alternativi gluten-free è ormai molto ampio e che una varietà di alimenti naturalmente privi di glutine possono essere parte della dieta di tutti i celiaci senza alcuna restrizione [3]. Negli anni '60 aveva certamente senso as-sicurare ai celiaci la fornitura di pane e al-tri prodotti essenziali senza glutine per garantirne la correttezza della dieta. Oggi la grande disponibilità di alimenti di ogni genere, reperibili nella grande distribuzio-ne o sul web, rende il sistema di prescrivi-bilità eccessivamente farraginoso e buro-cratizzato. Medici e farmacisti si devono destreggiare, con un certo imbarazzo, tra le derrate alimentari come fossero farmaci e i pazienti sono costretti entro percorsi ri-gidi e complessi che impongono attese per la ricettazione, l'ordinazione e l'approvvi-gionamento (con successivo stoccaggio) di quanto prescritto entro i limiti consentiti. È un sistema obsoleto che appare costoso in termini sociali ed economici. Il NHS paga £3,73 lo stesso pane in cassetta che qualunque paziente comprerebbe online a £2,70 e fino a £6,73 per 500 g di pasta sen-za glutine facilmente reperibile al super-mercato a £1,20. Se il sistema di prescrivi-bilità venisse meno, medici e farmacisti sarebbero sgravati da un compito pretta
Fabio Capello
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Continuando sul tema delle malattie " eso-tiche " trasmesse da artropodi nelle quali possiamo imbatterci, può avere un valore didattico richiamare la storia di Abdul, già segnalata in altra occasione [1]. Abdul (13 anni) torna da un viaggio in Burkina Faso, Paese di origine dei genito-ri, e dopo 2 giorni presenta febbre con bri-vido, cefalea e vertigine. L'esame su goccia spessa indica un'infestazione da Plasmo-dium falciparum e quindi una malaria. Trattato con meflochina, la sintomatologia si risolve e la parassitemia si negativizza. Dopo pochi giorni ricompaiono febbre elevata, artralgie, astenia e cefalea. Ritor-na il plasmodio nel sangue (un fallimento della precedente terapia?) anche se a carica molto bassa e viene avviato un secondo trattamento con un diverso antimalarico (atovaquone/proguanil); questa volta senza risultato. Ampliando le ricerche nell'ambi-to delle malattie trasmesse da zanzare, con riferimento all'epidemiologia della zona di provenienza, emerge un'infezione da virus dengue (DENV 3). I sintomi di presenta-zione e il successivo decorso (defervescen-za, comparsa di prurito e desquamazione) sono compatibili con l'ipotesi diagnostica e il quadro si risolve progressivamente senza alcune delle più temute complicanze (emorragie e shock ipovolemico). Durante il ricovero e attorno all'abitazione di Ab-dul vengono attivate misure di disinfesta-zione per evitare che ulteriori punture di zanzare in fase viremica possano trasmet-tere ad altri l'infezione. Dengue Il virus dengue (Flavivirus), da sempre presente nelle zone tropicali in tutto il mondo, ha la caratteristica di essere tra-smissibile attraverso la puntura di zanzare dei generi Aedes e Culex abitualmente resi-denti anche in Italia. Individui ammalatisi all'estero e arrivati o tornati nel nostro Pa-ese possono quindi avviare piccole epide-mie locali dopo essere stati punti da zanza-re autoctone mentre sono ancora in fase vi-remica. In particolare, la diffusione dell' Ae-des albopictus (zanzara tigre) è attentamente monitorata perché ha una buona tolleranza alle temperature delle nostre latitudini ed è stata segnalata in diverse zone d'Italia (Fi-gura 1) [2]. Annualmente si registrano nel nostro Paese alcune decine di casi (50-100 casi/anno) di dengue di importazione; in Gran Bretagna i casi di infezione sono sta-ti oltre 400 nel 2010 e circa 800 casi si sono verificati in Texas e Hawaii tra il 2001 e il 2007 dopo quasi 60 anni di silenzio epide-miologico [3,4]. Globalizzazione, turismo, scambi commerciali e cambiamenti clima-tici sono destinati a incrementare la fre-quenza di questi casi al di fuori della fascia tropicale di Asia, Africa e America Latina dove si concentrano non meno di 50-100 milioni di casi/anno e dove la dengue ha visto un incremento dell'incidenza di 30 volte negli ultimi 50 anni [5]. Il virus dengue si divide classicamente in 4 sierotipi (DENV 1-4), ai quali se ne è ag-giunto un quinto (DENV 5) isolato nel 2013 in un agricoltore malese [6]. La mag-gior parte delle infezioni resta asintomati-ca con un periodo di incubazione di 3-14 giorni. All'inizio i sintomi sono simil-in-fluenzali con febbre, cefalea e dolore re-trorbitale, artro-mialgia, anoressia, addo-minalgia, nausea e un rash polimorfo pal-moplantare e dorsale. La forma non com-plicata (febbre dengue) decorre in maniera favorevole. La dengue cosiddetta " grave " è preannunciata (febbre dengue con segni di allarme) da una riduzione della febbre do-po 3-7 giorni di malattia accompagnata da dolore addominale importante, vomito persistente e distress respiratorio che evol-vono in diatesi emorragica, incremento della permeabilità capillare e shock. La dengue grave (detta anche emorragica) ha una mortalità elevata (fino al 40%) ed è particolarmente frequente nei bambini di età inferiore a 5 anni. La diagnosi richiede la sierologia e successivamente tecniche molecolari di tipizzazione virale. Non esi-ste una terapia specifica e l'impiego del vaccino recentemente commercializzato è consigliato dal WHO solo nelle regioni ad elevata endemia [5]. Come per la maggior parte di queste ma-lattie " tropicali " anche per la dengue oc-corre avere un'esatta nozione della zona di provenienza e del periodo di incubazione (entro due settimane) nonché un elevato indice di sospetto a fronte di sintomi an-che banali. Senza dimenticare, come nel Figura 1. Diffusione di Aedes albopictus (zanzara tigre) in Europa (modificato da: ecdc.europa.eu).
Le affezioni gastrointestinali sono tra i quadri clinici più frequenti nelle aree in via di sviluppo dove le diarree acute sono la seconda causa di morte nei bambini sot-to i cinque anni di età [1,2]. Le precarie condizioni sanitarie e la carenza di acqua potabile e di servizi igienici rappresentano i determinanti epidemiologici più impor-tanti. I patogeni responsabili delle diarree infettive (Tabella 1) e delle infestazioni intestinali (Tabella 2) sono numerosi. Molti sono tipici delle zone tropicali, e il riscontro è relativamente raro alle nostre latitudini; alcuni possono essere importati come conseguenza di viaggi o di fenomeni migratori (Tabella 3) [3,4]; altri ancora so-no endemici anche nei Paesi industrializ-zati, ma sottodiagnosticati perché autoli-mitanti e non sempre considerati nella diagnosi differenziale. Talora la patologia intestinale si sovrappone ad altre situazio-ni concomitanti rendendo più difficile orientarsi correttamente. Qualche caso Di seguito, la breve descrizione di alcune situazioni non così rare come potrebbe sembrare. S. è una ragazza di 12 anni, giunta in Pronto Soccorso per episodio sincopale e disidratazione per una diarrea profusa che persisteva da due settimane. Era già stata vista alcuni giorni prima presso un altro ospedale, nel corso di una epidemia di ro-tavirus e pertanto trattata con ondanse-tron, reidratante orale e probiotici. La per-sistenza dei sintomi e di eosinofilia all'e-mocromo consigliavano una ricerca più approfondita delle cause della diarrea che portava a una positività nelle feci della PCR per Giardia lamblia. Il trattamento con metronidazolo risolveva rapidamente il quadro. M. è una ragazza senegalese di 11 anni, da poco giunta in Italia, che lamenta da di-versi mesi un non meglio descritto sangui-namento rettale ricorrente senza altri sin-tomi associati di rilievo. Alla colonscopia si evidenzia la presenza di un ascaride di circa 15 cm di lunghezza che viene aspor-tato (Figura 1). Il trattamento con meben-dazolo e metronidazolo risolve la sintoma-tologia solo per poche settimane. A una seconda colonscopia, tre mesi dopo, il qua-tabElla