S. Fuentes

Aix-Marseille Université, Marsiglia, Provence-Alpes-Côte d'Azur, France

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Publications (200)207.34 Total impact

  • Neurochirurgie 11/2014; DOI:10.1016/j.neuchi.2014.10.032 · 0.47 Impact Factor
  • Neurochirurgie 11/2014; DOI:10.1016/j.neuchi.2014.10.008 · 0.47 Impact Factor
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    ABSTRACT: Results from clinical studies regarding the radiosensitivity of non-small cell lung cancer (NSCLC) brain metastases (BMs) are scarce and inconclusive. Indeed, little is known about the actual impact of the primary tumor molecular profile and radiological response to radiosurgery. We report here the analysis of a prospective patient cohort of NSCLC patients harboring BMs treated by gamma knife radiosurgery and investigated whether the primary tumor molecular phenotype had an actual impact on BM radiosensitivity. Two hundred sixty three patients were enrolled between January 2010 and April 2013. Molecular profile was available for 90 patients. Local and distant brain control was determined for these 90 patients harboring 173 BMs. Radiological assessment using MRI-scans was undertaken every 3 months after radiosurgery. Patient-, tumor- and treatment-related data were included. Log-rank test and Cox regression model were used to correlate molecular profile of the primary tumor and other clinical features to intracranial radiological control. In total, 48/90 (53.3%) of patients presented molecular alterations, 25/90 (27.8%) had KRAS mutations, 16/90 (17.8%) had EGFR mutations, 3/90 (3.3%) had ALK translocation, and 4 patients other genetic alterations. Overall, local and distant control was achieved in 83/90 (92.2%) and in 39/90 (43.4%) patients respectively. No local treatment failure was observed in EGFR mutant or ALK translocated tumor. One (4%) of the 25 KRAS mutated patients experienced a local failure. In the 42/90 patients (46.7%), local failure occurred in 4 cases (9.5%). Multivariate analysis demonstrated that EGFR mutation status and ALK translocation were independent predictors of better local control in patients treated by gamma knife radiosurgery. EGFR mutation and ALK translocation are independent prognostic factor regarding local control after Gama Knife radiosurgery in NSCLC patients with BM. The results provided here suggest that molecular profile of NSCLC patient might be taken in account in treatment decision strategy. Copyright © 2014. Published by Elsevier Masson SAS.
    Neurochirurgie 11/2014; DOI:10.1016/j.neuchi.2014.10.033 · 0.47 Impact Factor
  • Neurochirurgie 11/2014; DOI:10.1016/j.neuchi.2014.10.006 · 0.47 Impact Factor
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    ABSTRACT: Metastatic spinal cord compression (MSCC) incidences are increasing. Our objective was to identify predictive factors involved in long-term survival after use of a surgical approach. We retrospectively analyzed all patients referred to our institution for MSCC who underwent surgery (N = 138). We identified patients with an overall survival (OS) rate greater than 2 years, compared their characteristics to the remaining patients, and performed recursive partitioning analysis (RPA). Median OS was 7.8 months (95 % confidence interval 4.4-11.2). Thirty-nine patients presented with OS ≥2 years. A comparative analysis found significant differences concerning the delay (first symptom-surgery, p < 0.001), number of systemic (p = 0.001) or bone metastases (p = 0.013), Karnofsky performance status (KPS) (p = 0.006), Frankel (p = 0.025), ASA scores (p < 0.001), weight loss (p = 0.003), hyperalgia (p = 0.002), chemotherapy use (p = 0.034), and primary tumor (p < 0.001). RPA classification identified six prognostic classes based on the ASA score, primary type, KPS, and systemic metastases. Long-term metastatic cancer survivor patients are an increasing population with specific characteristics.
    European Spine Journal 11/2014; 24(1). DOI:10.1007/s00586-014-3676-1 · 2.47 Impact Factor
  • Revue de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique 10/2014; DOI:10.1016/j.rcot.2014.09.383
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    ABSTRACT: Introduction Transoral odontoidectomy is the treatment of choice in cases of anterior bulbo-medullary compression. The development of endoscopic procedures has made it possible to perform odontoidectomy via a minimally invasive endoscopic endonasal approach. We discuss the feasibility, advantages, and limitations of this surgical approach. Materials and methods We report a two-center retrospective series of patients who underwent endoscopic endonasal odontoidectomy between September 2011 and February 2013. Preoperative characteristics, intraoperative data, clinical course, and postoperative complications were studied. The patients were followed for a minimum of 6 months. Cervico-occipital posterior fusion was performed during the same hospital stay in cases of preoperative instability. Results Nine patients underwent decompressive odontoidectomy, for rheumatoid pannus in five cases and basilar impression in four cases. All had progressive neurological symptoms. Seven patients also underwent posterior fusion. In six patients, the C1 anterior arch was preserved. Decompression was achieved satisfactorily in all nine cases. The patients were able to resume oral feeding the day after the intervention. No patient required tracheostomy. We observed no dural fistulae or infectious complications. One patient died 2 months after the intervention of a pulmonary embolism. All patients improved in terms of their preoperative neurological status. Conclusion This short series shows the feasibility of the endoscopic endonasal approach for resection of the dens. This approach allows optimal viewing when using angulated instrumentation and seems to result in low morbidity. In some cases, this approach makes it possible to preserve the C1 anterior arch, thus limiting the risk of cranial settling. Level IV retrospective study.
    Orthopaedics & Traumatology Surgery & Research 09/2014; 100(7). DOI:10.1016/j.otsr.2014.07.017 · 1.17 Impact Factor
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    ABSTRACT: Introduction Care of polytrauma patients is complex and requires that a particular treatment sequence be followed during what is typically a short period of time. Early, temporary stabilization of injuries (damage control orthopedics [DCO]) is a validated strategy for the care of polytrauma patients. Application of this concept to spinal fractures has also led to good outcomes for patients. The recent development of percutaneous thoracolumbar fixation could improve the initial care of these vulnerable patients even more. The purpose of this study was to evaluate preliminary results in a series of polytrauma patients presenting with thoracolumbar fractures without neurological deficits who were treated according to DCO principles using early percutaneous fixation. Materials and methods All severe polytrauma patients admitted with a thoracic and/or lumbar spine fracture without neurological deficit were included in this prospective study. The care was standardized according to the degree of urgency of the initial injuries, with percutaneous spinal fixation being performed as early as feasible. The outcomes were evaluated using clinical parameters (duration of stay in intensive care unit, surgical data, blood loss) and radiographic parameters measured during a systematic postoperative CT scan (traumatic deformity, placement of pedicle screws, fusion rate). If needed, an anterior intervertebral graft was performed during a secondary procedure. Results In all, 10 patients (average age of 40 years) were included, corresponding to 18 vertebral fractures. During the initial assessment, at least one peripheral bone fracture was found in 90% of cases and at least one organ was injured in all patients (thoracic in 80% of cases, cerebral in 50%, facial area in 40% and abdominal-pelvis in 30%). The average time elapsed between admission and spine surgery was 4 days (80% of cases before day 7). There were no cases of deep infection in any of the patients. An additional anterior procedure was needed in three patients within 1 month of the initial surgery. Discussion The strategy for treating thoracolumbar fractures in polytrauma patients is still not widely accepted. The presence of associated lesions could make it difficult to perform conventional spine surgery early on. Development of percutaneous techniques that reduce perioperative morbidity seems to be an alternative approach well-suited to DCO, as long as there are no neurological deficits. However, a secondary evaluation of the anterior spine is essential to determining if an anterior graft remains needed. Level of evidence Level IV.
    Orthopaedics & Traumatology Surgery & Research 09/2014; 100(5). DOI:10.1016/j.otsr.2014.03.026 · 1.17 Impact Factor
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    ABSTRACT: Introduction La prise en charge des patients polytraumatisés est complexe, nécessitant une chronologie thérapeutique précise au cours d’une période souvent réduite. La stabilisation précoce et provisoire des lésions (damage control orthopedic, DCO) est une stratégie validée dans la prise en charge des polytraumatisés. L’application de ce concept aux fractures rachidiennes a également été rapportée avec des résultats bénéfiques pour les patients. Le développement récent des techniques d’ostéosynthèses percutanées thoracolombaires pourrait ainsi encore améliorer la prise en charge initiale de ces patients fragiles. L’objectif de cette étude est donc de rapporter les résultats préliminaires d’une série de patients polytraumatisés présentant des fractures thoracolombaires sans troubles neurologiques traités selon les principes du DCO en utilisant une ostéosynthèse percutanée précoce. Matériel et méthodes Les critères d’inclusion de ce travail prospectif comportaient l’ensemble des patients admis pour polytraumatisme grave avec une fracture du rachis thoracique et/ou lombaire sans troubles neurologiques. La prise en charge était standardisée selon le degré d’urgence des lésions initiales avec une ostéosynthèse rachidienne percutanée la plus précoce possible. L’évaluation des résultats était clinique (durée de séjour en réanimation, données opératoires, pertes sanguines) et radiographique avec la réalisation d’une tomodensitométrie systématique en postopératoire (déformation traumatique, placement des vis pédiculaires, taux de fusion). Si besoin, une greffe intervertébrale antérieure était réalisée dans un second temps. Résultats Au total, 10 patients (âge moyen 40 ans) ont été inclus, correspondant à 18 fractures vertébrales. Lors du bilan initial, la présence d’au moins une fracture d’un os périphérique était retrouvée dans 90 % des cas, et une lésion organique était systématiquement retrouvée (thoracique dans 80 % des cas, cérébrale dans 50 % des cas, massif facial dans 40 % des cas et abdominopelvienne dans 30 % des cas). Le délai moyen entre l’admission et la chirurgie rachidienne était de 4 jours (80 % des cas avant j7). Sur l’ensemble de la série, aucun cas d’infection profonde n’était retrouvé et chez trois patients une voie antérieure complémentaire était nécessaire après un délai d’un mois. Discussion La stratégie de prise en charge des fractures thoracolombaires chez les patients polytraumatisés ne fait toujours pas l’objet d’un consensus clair. La présence de lésions associées peut rendre une chirurgie rachidienne conventionnelle précoce difficile. Le développement des techniques percutanées, diminuant la morbidité périopératoire, semble toutefois une alternative adaptée au principe de DCO en l’absence de troubles neurologiques. Une analyse secondaire des lésions de la colonne antérieure est toutefois indispensable afin d’évaluer la nécessité d’une greffe antérieure secondaire. Niveau de preuve IV.
    Revue de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique 09/2014; 100(5):343–348. DOI:10.1016/j.rcot.2014.04.006
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    ABSTRACT: Our objective was to describe the management and prevention of thoracic aortic injuries caused by a malposition of pedicle screws in corrective surgery of major spine deformities. Positioning pedicle screws in thoracic vertebras by posterior approach exposes to the risk of injury of the elements placed ahead of the thoracic spine, as the descending thoracic aorta. This complication can result in a cataclysmic bleeding, needing urgent vascular care, but it can also be totally asymptomatic, resulting in the long run in a pseudoaneurysm, justifying the systematic removal of the hardware. We report the case of a 76-year-old woman who underwent spinal correction surgery for thoraco-lumbar degenerative kypho-scoliosis. Immediately after the surgery, a thoracic aortic injury caused by the left T7 pedicle screw was diagnosed. The patient underwent a two-step surgery. The first step was realized by vascular surgeons and aimed to secure the aortic wall by short endovascular aortic grafting. During the second step, spine surgeons removed the responsible screw by posterior approach. The patient was discharged in a rehabilitation center 7 days after the second surgery. When such a complication occurs, a co-management by vascular and spine surgeons is necessary to avoid major complications. Endovascular management of this kind of vascular injuries permits to avoid an open surgery that have a great rate of morbi-mortality in frail patients. Nowadays, technologies exist to prevent this kind of event and may improve the security when positioning pedicle screws.
    Orthopaedics & Traumatology Surgery & Research 09/2014; 100(5). DOI:10.1016/j.otsr.2014.03.020 · 1.17 Impact Factor
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    ABSTRACT: Décrire la prise en charge et les moyens de prévention des lésions aortiques aux cours de la mise en place de vis pédiculaires lors de la correction de déformations rachidiennes majeures. La mise en place de vis pédiculaire dans les vertèbres thoraciques comporte un risque de lésion des éléments nobles placés en avant du rachis, comme l’aorte thoracique descendante. Ce type de lésion vasculaire peut entraîner une hémorragie cataclysmique nécessitant une prise en charge vasculaire en extrême urgence. Dans d’autres cas, ces lésions peuvent être asymptomatiques et entraîner à long terme la formation d’un pseudo-anevrysme aortique en regard de la vis en cause, justifiant ainsi le retrait du matériel dès le diagnostic posé. Nous rapportons ici le cas d’une patiente de 76 ans prise en charge pour la correction chirurgicale d’une cypho-scoliose dégénérative majeure. En post-opératoire immédiat, une lésion de l’aorte thoracique descendante causée par le mauvais positionnement de la vis pédiculaire T7 gauche a été diagnostiquée. Un traitement chirurgical en 2 temps a été pratiqué. Lors du premier temps, une équipe de chirurgiens vasculaires a procédé à la mise en place d’une endoprothèse aortique visant à sécuriser la paroi vasculaire. Lors du second temps, l’équipe de chirurgie rachidienne a retiré la vis pédiculaire responsable de la lésion. La patiente est sortie en centre de rééducation 7 jours après la reprise chirurgicale. Lors de la survenue d’une telle complication, une collaboration entre chirurgien rachidiens et vasculaires est nécessaire afin d’éviter des complications majeures. La prise en charge endovasculaire de ce type de lésion permet d’éviter une thoracotomie et la large morbi-mortalité qu’elle comporte chez des patients fragiles. De nos jours, des moyens technologiques existent pour prévenir la survenue de ce type de complications et pourraient permettre d’améliorer la sécurité lors du positionnement de vis pédiculaires.
    Revue de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique 09/2014; 100(5):423. DOI:10.1016/j.rcot.2014.03.039
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    ABSTRACT: Object The optimal management of unstable thoracolumbar fractures remains unclear. The objective of the present study was to evaluate the results of using an expandable prosthetic vertebral body cage (EPVBC) in the management of unstable thoracolumbar fractures. Methods Eighty-five patients with unstable T7-L4 thoracolumbar fractures underwent implantation of an EPVBC via an anterior approach combined with posterior fixation. Long-term functional outcomes, including visual analog scale and Oswestry disability index scores, were evaluated. Results In a mean follow-up period of 16 months, anterior fixation led to a significant increase in vertebral body height, with an average gain of 19%. However, the vertebral regional kyphosis angle was not significantly increased by anterior fixation alone. No significant difference was found between early postoperative, 3-month, and 1-year postoperative regional kyphosis angle and vertebral body height. Postoperative impaction of the prosthetic cage in adjacent endplates was observed in 35% of the cases, without worsening at last follow-up. Complete fusion was observed at 1 year postoperatively and no cases of infections or revisions were observed in relation to the anterior approach. Conclusions The use of EPVBCs for unstable thoracolumbar fractures is safe and effective in providing long-term vertebral body height restoration and kyphosis correction, with a moderate surgical and sepsis risk. Anterior cage implantation is an alternative to iliac bone graft fusion and is a viable option in association with a posterior approach, in a single operation without additional risks.
    Neurosurgical FOCUS 07/2014; 37(1):E10. DOI:10.3171/2014.5.FOCUS1452 · 2.14 Impact Factor
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    ABSTRACT: The aim of this paper was to report an unusual case of a 30-year-old woman admitted to the emergency department for a subarachnoid spinal haemorrhage. Clinical presentation was typical and the initial CT-scan did not show any intracranial lesions. Diagnosis was then confirmed by a full-spinal MRI that revealed a cervical radiculomedullary artery aneurysm. The diagnosis was also confirmed by an arteriography that showed a left C6 radiculomedullary artery aneurysm. Surgical management was performed and included a direct approach of the vascular lesion using an anterolateral cervicotomy and occlusion of the parent vessel. Histological examination confirmed the typical aspect of the aneurysm. The postoperative course was uneventful and the patient was discharged from hospital at day 15. This type of vascular lesion is very uncommon and requires a prompt diagnosis. Initial MRI can confirm the presence of a subarachnoid haemorrhage related to the aneurysm, which can be also visualized by an arteriography. Management of these vascular disorders requires a multidisciplinary specialized spine-team and is commonly performed using a direct surgical approach.
    Neurochirurgie 06/2014; DOI:10.1016/j.neuchi.2014.03.005 · 0.47 Impact Factor
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    ABSTRACT: Septic cervical facet joints arthritis is a rare pathology, usually revealed by fever and neck pain. As symptoms may be indolent, a high index of suspicion needs to be maintained. Magnetic resonance imaging (MRI) is effective for early diagnostic, looking for local spread and guiding potential preoperative planning. We present a case exhibiting an uncommon pathology with possible significant morbidity if misdiagnosed.
    European Spine Journal 05/2014; DOI:10.1007/s00586-014-3372-1 · 2.47 Impact Factor
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    ABSTRACT: Management of high-grade spondylolisthesis is challenging and to date no therapeutic consensus is available. Various surgical procedures have been described using unique or double approach. The aim of the study is to describe an original technique using a posterior-only approach to achieve a circumferential lumbosacral fusion with a custom-made screw. In our experience, eight patients (mean age 15 years old) were treated for grade III or IV slipping without instrumental reduction. Surgical technique included a laminectomy from L5 to S2, then after mobilization of neural elements a guide wire was inserted from the posterior side of S2 to the antero-superior corner of L5. A specific drill was used and the 10-mm screw was then inserted under fluoroscopic guidance. Further steps included a discectomy, lumbosacral interbody graft and posterolateral graft to obtain a circumferential fusion. Clinical and radiological evaluations were obtained. On the whole series, solid fusion was achieved after 6 months on average. Sagittal realignment was observed with a regression of pelvic retroversion and hip flessum, a lumbarization of the lumbar lordosis and an improvement of the thoracic kyphosis. For one patient, a postoperative S1 deficit was observed. This technique provides satisfactory results in the management of high-grade spondylolisthesis. This concept is based on a double spine instability considering viscoelastic properties of the disc and postoperative sagittal reciprocal changes as prerequisite. This posterior-only approach represents a valuable alternative to other procedures.
    European Spine Journal 05/2014; 23(S4). DOI:10.1007/s00586-014-3343-6 · 2.47 Impact Factor
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    ABSTRACT: Les progrès récents de la chirurgie par voie transsphénoïdale associés au développement de l’endoscopie ont ouvert de nouvelles perspectives quant aux abords chirurgicaux du sinus caverneux (SC). L’objectif de cette étude est donc de discuter l’intérêt, les avantages et inconvénients de l’abord transsphénoïdal endoscopique limité, comme pratiqué dans la chirurgie des adénomes hypophysaires, en vue de la réalisation d’une biopsie du SC en illustrant cette discussion par 3 cas issus de notre expérience. Le premier cas est une femme de 46 ans suivie depuis 10 ans pour un adénocarcinome parotidien considéré comme en rémission. L’installation progressive en 3 ans d’une paralysie des nerfs III et VI droits a révélé une tumeur du SC. Une biopsie de cette tumeur a été réalisée par abord endoscopique transsphénoïdal limité permettant de conclure au diagnostic de métastase d’adénocarcinome. Un traitement complémentaire par radiochirurgie a été réalisé. Le second cas est une femme de 36 ans consultant pour une diplopie par paralysie du nerf abducens VI droit, associée à une aménorrhée par hyperprolactinémie évoluant depuis 4 mois. L’IRM cérébrale révéla une tumeur du sinus caverneux droit. Une biopsie par abord endoscopique transsphénoïdal a été réalisée permettant de conclure à un méningiome méningothélial de grade 1. Un traitement par radiochirurgie a été réalisé. Le troisième cas est une femme de 63 ans ayant consulté pour l’installation progressive d’une paralysie du nerf oculomoteur gauche associée à une baisse d’acuité visuelle, révélant une tumeur du SC gauche envahissant le canal optique. L’abord transsphénoïdal endoscopique limité précédemment décrit a ainsi été élargi afin de permettre une décompression du nerf optique. Les résultats de la biopsie ont conclu à un méningiome méningothélial de grade 1. Une radiothérapie complémentaire a été réalisée. Dans les 3 cas, aucune complication n’a été observée. La durée moyenne d’hospitalisation était de 4 jours. Plusieurs études anatomiques et séries cliniques ont démontré la faisabilité de l’approche transsphénoïdale endoscopique du SC. La biopsie per-cutanée trans-foramen ovale est une procédure intéressante mais ne permet qu’une analyse cellulaire, non tissulaire. L’efficacité de la radiothérapie et de la radiochirurgie dans les méningiomes du SC a été clairement démontrée. Ainsi, lorsqu’un diagnostic histologique est nécessaire, l’approche endoscopique transsphénoïdale limitée du sinus caverneux apparaît comme une alternative sure, rapide et intéressante à l’approche endocrânienne classique. Cette approche endoscopique peut être élargie à la demande si la décompression des nerfs optiques est requise. La faisabilité de la biopsie du SC par voie endoscopique transsphénoïdale permet d’envisager la réalisation d’une biopsie du SC en cas de doute diagnostique avec un méningiome du SC.
    Neurochirurgie 02/2014; DOI:10.1016/j.neuchi.2014.01.004 · 0.47 Impact Factor
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    ABSTRACT: L’objectif de ce travail est de rapporter le cas d’une jeune femme de 30 ans hospitalisée suite à l’apparition brutale d’une hémorragie méningée d’origine rachidienne. Le tableau clinique typique, avec une imagerie crânienne ne mettant pas en évidence de lésion vasculaire, imposa la réalisation d’une IRM médullaire permettant le diagnostic d’anévrysme radiculo-médullaire. La réalisation d’une angiographie des vaisseaux du cou permit d’identifier cet anévrysme branché sur l’artère radiculo-médullaire C6 gauche. La prise en charge était chirurgicale avec un abord direct de l’anévrysme par une cervicotomie antérolatérale, puis une exclusion de l’artère porteuse par mise en place d’un clip de 2 mm et une résection du sac anévrysmal. L’analyse histologique de l’anévrysme après son ablation permis de confirmer son caractère sacciforme typique. Les suites chirurgicales furent simples, permettant un retour de la patiente à domicile après 15 jours. Il s’agit d’une pathologie vasculaire rare dont le diagnostic doit être fait rapidement. La réalisation d’une IRM permet de confirmer la présence d’une hémorragie méningée spinale et montre généralement l’anévrysme, permettant de cibler l’angiographie médullaire. La prise en charge de ces lésions est le plus souvent chirurgicale et doit être réalisée de façon multidisciplinaire dans des centres spécialisés.
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    ABSTRACT: Introduction. Management of elderly patients with thoracolumbar fractures is still challenging due to frequent osteoporosis and risk of screws pull-out. The aim of this study was to evaluate results of a percutaneous-only procedure to treat these fragile patients using cement-augmented screws. Methods. 12 patients diagnosed with a thoracolumbar fracture associated with an important loss of bone stock were included in this prospective study. Surgical procedure included systematically a percutaneous osteosynthesis using cemented fenestrated screws. When necessary, additional anterior support was performed using a kyphoplasty procedure. Clinical and radiographic evaluations were performed using CT scan. Results. On the whole series, 15 fractures were diagnosed and 96 cemented screws were inserted. The difference between the pre- and postoperative vertebral kyphosis was statistically significant (12.9° versus 4.4°, P = 0.0006). No extrapedicular screw was reported and one patient was diagnosed with a cement-related pulmonary embolism. During follow-up period, no infectious complications, implant failures, or pull-out screws were noticed. Discussion. Aging spine is becoming an increasing public health issue. Management of these patients requires specific attention due to the augmented risk of complications. Using percutaneous-only screws fixation with cemented screw provides satisfactory results. A rigorous technique is mandatory in order to achieve best outcomes.
    01/2014; 2014:610675. DOI:10.1155/2014/610675
  • Neurochirurgie 12/2013; 59(6):245. DOI:10.1016/j.neuchi.2013.10.066 · 0.47 Impact Factor
  • Neurochirurgie 12/2013; 59(6):235. DOI:10.1016/j.neuchi.2013.10.035 · 0.47 Impact Factor

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  • 2013–2014
    • Aix-Marseille Université
      • Faculté de Médecine
      Marsiglia, Provence-Alpes-Côte d'Azur, France
    • Hospital Centre University of Fort de France
      Fort Royal, Martinique, Martinique
  • 1999–2011
    • Assistance Publique Hôpitaux de Marseille
      • • Service de neurochirurgie infantile
      • • Service de neurochirurgie fonctionnelle et stéréotaxique
      Marseille, Provence-Alpes-Cote d'Azur, France
  • 2010
    • Centre Hospitalier Régional Universitaire de Lille
      • Division of Neurosurgery
      Lille, Nord-Pas-de-Calais, France
  • 2001
    • Centre Hospitalier Universitaire de Limoges
      Limages, Limousin, France
  • 2000–2001
    • Hôpital d'instruction des armées du Val-de-Grâce
      Lutetia Parisorum, Île-de-France, France