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Follow-up study of medication errors reported to the vaccine adverse event reporting system (VAERS)

Division of Epidemiology, Office of Biostatistics and Epidemiology, Center for Biologics Evaluation and Research, Food and Drug Administration, Rockville MD, USA.
Southern Medical Journal (Impact Factor: 1.12). 06/2006; 99(5):486-9. DOI: 10.1097/01.smj.0000216513.73448.af
Source: PubMed

ABSTRACT A study was done to determine if the apparent medication errors found in the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) database are true errors, and if true errors are found, to determine what corrective action was taken. Furthermore, if a true error did not occur, we wanted to determine at what point the misinformation was entered into the system.
The VAERS database was searched for reports received between July 1, 2001 and June 30, 2002 which had either been classified as "error" or the word "error" appeared in the text of the report. The database was also searched for reports which indicated that the measles-mumps-rubella (MMR), diphtheria-tetanus-pertussis (DTP), diphtheria-tetanus-acellular pertussis (DTaP) or diphtheria-tetanus-pertussis-haemophilus (DTPH) vaccinations had been administered at an age outside of the usual recommendation.
A total of 119 reports of possible errors were found. Follow-up was successful in 102 (86%) cases. Additional information obtained showed that 26 cases were actual medication errors. Seventy-six cases were not actual medication errors; 9 cases were physician decisions, 37 cases were data entry errors and 30 cases were reporter errors. Conclusion: The nature of the actual errors was similar to those reported previously; wrong inoculum, improper interval, wrong route of administration, and overdose. Many errors could have been prevented by more attention to detail. Remedial action usually consisted of retraining. The new requirement that all medications be barcoded, purchasing products from different manufacturers and segregation of vials may help prevent vial confusion.

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    ABSTRACT: ExtractoEjemplos recientes de los principales beneficios en salud pública de la vacunación incluyen reducciones globales de la mortalidad por sarampión y el registro de niveles bajos de enfermedades evitables por vacunas en Estados Unidos. No obstante, los problemas reales o percibidos de seguridad de las vacunas pueden ejercer un impacto adverso sobre los programas de vacunación. La monitorización sólida de la seguridad, posterior a la aprobación, que combina la vigilancia activa y la vigilancia pasiva con el uso de definiciones de casos estandarizados para los efectos adversos es la base científica para evaluar los problemas de seguridad. Entre los aspectos incipientes de la ciencia de seguridad de las vacunas destacan las redes de investigación clínica y la investigación de la comunicación del riesgo de las vacunas. Entre los problemas actuales de seguridad y de gran intensidad destacan la introducción de dos vacunas antirotavirus de segunda generación, las cuales requieren una estrecha monitorización de la invaginación intestinal. Hasta la fecha, los datos de EE.UU. no indican ningún riesgo elevado asociado a la vacuna de Merck aprobada (Rotateq®). Una cuestión de interés global es el empleo de timerosal como agente conservante en viales de vacunas multidosis. Las revisiones independientes exhaustivas, así como la investigación publicada recientemente, han reafirmado la ausencia de asociación entre timerosal y trastornos del desarrollo neurológico, incluyendo el autismo. El uso dilatado de la vacuna antigripal anual y la planificación pandémica en el mundo desarrollado, o en vías de desarrollo, deben incluir planes para la monitorización de la seguridad. A medida que aumenta el número de vacunas recién aprobadas se están identificando cada vez más errores potencialmente evitables en la administración de vacunas e incidentes posteriores a la vacunación, como el sincope. Los médicos de atención primaria y otros que participan en la administración de vacunas deben seguir procedimientos correctos de almacenamiento, manejo y administración de las vacunas y deben participar en los sistemas de notificación de efectos adversos tras la inmunización (EATI). La Brighton Collaboration proporciona otra salida, en la cual pueden participar los médicos e investigadores interesados incrementando la base de conocimientos globales sobre seguridad de las vacunas. El aumento del conocimientos de los sistemas de seguridad de las vacunas y la participación en los mismos, a todos los niveles, de los sistemas de atención sanitaria en ámbitos tanto de países desarrollados como países en vías de desarrollo permitirá a las vacunas mantener su excelente registro de trayectoria de seguridad, dado que los datos de seguridad se utilizan para mejorar los procedimientos de inmunización.
    Annales Nestlé (Ed española) 01/2008; 66(2):93-102. DOI:10.1159/000173258
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    ABSTRACT: RésuméLa réduction globale de la mortalité due à la rougeole et les plus basses incidences jamais observées de maladies pouvant être prévenues par des vaccins aux États-Unis constituent de récents exemples des bénéfices majeurs des vaccinations pour la santé publique. Des domaines ayant trait à la sécurité d’emploi des vaccins, réelle ou perçue, peuvent néanmoins affecter les programmes de vaccination. Une pharmacovigilance attentive après autorisation de mise sur le marché, associant une surveillance active et passive avec utilisation de définitions normalisées des cas d’événements indésirables, est la base scientifique de l’évaluation des préoccupations ayant trait à la tolérance. Les aspects émergents de la science de la sécurité des vaccins comprennent les réseaux de recherche clinique et les recherches sur la communication des risques vaccinaux. Les domaines actuellement majeurs concernant la sécurité d’emploi concernent l’introduction de deux vaccins antirotavirus de seconde génération, pour lesquels une étroite surveillance des cas d’invagination intestinale est nécessaire. À ce jour, les données provenant des États-Unis n’indiquent pas de risque élevé associé au vaccin Merck agréé (Rotateq®). L’utilisation du thiomersal comme conservateur dans des flacons multidoses de vaccins est toutefois un problème d’intérêt global. Une analyse exhaustive indépendante et des recherches récemment publiées ont réaffirmé l’absence d’association entre le thiomersal et des troubles du développement neurologique, notamment l’autisme. L’utilisation élargie du vaccin antigrippal annuel et la prévision d’une pandémie grippale dans les pays industrialisés ou en développement doivent s’accompagner de plans de surveillance de la sécurité d’emploi. Tandis que le nombre des vaccins nouvellement agréés augmente, des erreurs d’administration ou des événements après vaccination facilement évitables, par exemple des cas de syncope, sont de plus en plus fréquemment signalés. Les cliniciens assurant les soins primaires et ceux intervenant dans l’administration des vaccins doivent suivre des méthodes correctes de conservation, de manipulation et d’administration des produits, et doivent participer à des systèmes de notifications d’événements indésirables postvaccinaux (EIPV). La Brighton Collaboration apporte un autre débouché auquel les cliniciens et chercheurs intéressés peuvent participer, accroissant la base globale des connaissances sur la sécurité des vaccins. L’amélioration des connaissances et des systèmes de sécurité vaccinale ainsi que de la participation à ceux-ci à tous les niveaux des systèmes de soins de santé dans les pays tant industrialisés qu’en développement permettront aux vaccins de maintenir leur excellent profil connu de tolérance, tandis que des données sur leur sécurité d’emploi seront appliquées afin d’améliorer les pratiques de vaccination.
    Annales Nestlé (Ed française) 01/2008; 66(2):93-102. DOI:10.1159/000159368
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    ABSTRACT: ZusammenfassungZu den jüngeren Beispielen der wichtigsten Leistungen von Impfungen im Bereich der öffentlichen Gesundheit zählen der weltweite Rückgang der Masernmortalität sowie ein Rekordtief bei den durch Impfung vermeidbaren Erkrankungen in den USA. Dennoch können sich tatsächliche oder wahrgenommene Probleme im Bereich der Impfstoffsicherheit nachteilig auf Impfprogramme auswirken. Eine solide Überwachung der Impfstoffsicherheit nach der Impfstoffzulassung in Form einer Kombination aus aktiver und passiver Überwachung mit einheitlichen Falldefinitionen für unerwünschte Arzneimittelwirkungen bildet die wissenschaftliche Grundlage für die Bewertung von Bedenken zur Impfstoffsicherheit. Zu den neu in Erscheinung tretenden wissenschaftlichen Aspekten der Impfstoffsicherheit zählen klinische Forschungsnetzwerke und Untersuchungen zur Risikokommunikation im Zusammenhang mit Impfstoffen. Die Fragen im Bereich der Impfstoffsicherheit, die derzeit die meiste Beachtung finden, betreffen die Einführung zweier Rotavirus-Impfstoffe der zweiten Generation, die streng auf eventuelle Invaginationen nach der Impfung überwacht werden müssen. Bisher liegen aus den USA keine Daten vor, die ein erhöhtes Risiko im Zusammenhang mit dem zugelassenen Impfstoff der Firma Merck (Rotateq®) vermuten lassen. Ein Problem von weltweitem Interesse ist die Verwendung des Konservierungsstoffes Thiomersal bei Impfstoffen in Mehrfachdosen. Umfassende unabhängige Untersuchungen sowie jüngst veröffentlichte Studien haben erneut bestätigt, dass kein Zu- sammenhang zwischen Thiomersal und neurologischen Entwicklungsstörungen, u.a. Autismus, besteht. Eine Überwachung der Impfstoffsicherheit sollte auch im Rahmen des vermehrten Einsatzes der jährlich neu zusammengesetzten Grippeimpfstoffe sowie bei der Pandemieplanung in Industrie- und Entwicklungsländern berücksichtigt werden. Mit der steigenden Zahl von neu zugelassenen Impfstoffen zeichnet sich eine Zunahme der möglicherweise vermeidbaren Fehler bei der Impfstoffverabreichung und der unerwünschten Ereignisse nach Impfung, z.B. Synkopen, ab. Die in der Erstversorgung tätigen Ärzte und sonstige an der Verabreichung von Impfstoffen beteiligte Mitarbeiter des Gesundheitswesens sollten auf die ordnungsgemässe Lagerung, Handhabung und Verabreichung der Impfstoffe achten und sich an Meldesystemen für unerwünschte Ereignisse nach Immunisierung (Adverse Events Following Immunization, AEFI) beteiligen. Die Brighton Collaboration, an der sich interessierte Ärzte und Forscher beteiligen können, ist eine weitere Möglichkeit, die weltweite Wissensbasis zur Impfstoffsicherheit auszubauen. Mit besserer Kenntnis der Systeme zur Erhöhung der Impfstoffsicherheit und vermehrter Beteiligung an diesen Systemen auf allen Ebenen des Gesundheitssystems, sowohl in Industrie- als auch in Entwicklungsländern, wird es gelingen, auch künftig für eine hervorragende Impfstoffsicherheit zu sorgen, da die Daten zur Impfstoffsicherheit zur ständigen Verbesserung der Impfpraxis eingesetzt werden.
    Annales Nestlé (Deutsche Aufl ) 01/2008; 66(2):93-103. DOI:10.1159/000218197