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Vaccines to prevent transmission of HIV-1 via breastmilk: scientific and logistical priorities

Université Victor Segalen Bordeaux 2, Burdeos, Aquitaine, France
The Lancet (Impact Factor: 45.22). 09/2006; 368(9534):511-21. DOI: 10.1016/S0140-6736(06)69159-9
Source: PubMed

ABSTRACT Mother-to-child transmission (MTCT) of HIV-1 is the major mode of paediatric infection. The rapidly increasing incidence of MTCT worldwide has resulted in an urgent need for preventive strategies. Antiretroviral regimens can prevent intrapartum HIV transmission; however, these regimens do not prevent HIV transmission through breastfeeding. Furthermore, children who escape MTCT are again at risk of infection when they become sexually active as adolescents. An infant vaccine regimen, begun at birth, would hence be a more attractive strategy and might also provide the basis for lifetime protection. Unique features of MTCT and paediatric HIV disease could be helpful in understanding correlates of immune protection and could facilitate rapid assessment of vaccine efficacy. Thus, there is compelling rationale to develop safe, effective HIV vaccines for use in infants and children. Here, we discuss the scientific and logistical challenges for the development of paediatric HIV vaccines; available vaccines and completed or planned paediatric vaccine trials are also discussed.

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    ABSTRACT: ZusammenfassungÜber 90% der HIV-positiven Kinder haben sich nachweislich über die Mutter-Kind-Übertragung mit dem Virus infiziert. Schätzungen gehen davon aus, dass sich weltweit jedes Jahr 750 000 Kinder mit dem HI-Virus infizieren, die meisten davon in Subsahara-Afrika. Zu den Übertragungswegen der vertikalen Transmission zählen die Übertragung über die Plazenta während der Schwangerschaft, die Ansteckung während der Geburt sowie die Übertragung durch Muttermilch und blutende Brustwarzen. Das prozentuale Risiko der Mutter-Kind-Übertragung ist bei den oben genannten Übertragungswegen unterschiedlich. Ohne spezifische Interventionen beträgt die Rate der Mutter-Kind-Übertragung ungefähr 15–20% und verdoppelt sich bei längerem Stillen (>6 Monate) auf 35–40%. Obwohl die Verwendung einer Muttermilchersatznahrung hier als Mittel der Wahl nahe liegt, um das Risiko der vertikalen Transmission durch das Stillen, d.h. über Muttermilch und blutende Brustwarzen, zu senken, könnte sich diese Option für Säuglinge von Müttern aus ressourcenarmen Regionen als schädlich erweisen. In diesen Umgebungen sind schwere Durchfallerkrankungen und Mangelernährung aufgrund einer nicht sicheren Ernährung mit Muttermilchersatznahrung und nicht optimalen Stillens (d.h. kein ausschliessliches Stillen während der ersten sechs Lebensmonate) die Hauptfaktoren der hohen Säuglingsmortalität. Laut einem WHO-Bericht neueren Datums (2006) wird geschätzt, dass jedes Jahr weltweit bereits 1,45 Millionen Todesfälle (bei Kindern unter 2 Jahren) auf nicht optimales Stillen in Entwicklungsländern zurückzuführen sind; wohingegen geschätzte 242 000 Todesfälle bei Säuglingen durch die Mutter-Kind-Übertragung verursacht werden. Die WHO-Richtlinien zur Ernährung von Säuglingen bei HIV stellen einen wichtigen Rahmen dar, den Regierungen, Politiker und Mitarbeiter des Gesundheitswesens bei der Erarbeitung von Richtlinien und Behandlungsprotokollen zur Vermeidung der Mutter-Kind-Übertragung berücksichtigen müssen. Es gibt sowohl in Entwicklungsländern als auch in Industrienationen Gemeinden, die nicht über sauberes Trinkwasser und Elektrizität verfügen; die Richtlinien müssen daher die Bedürfnisse der verschiedenen Gemeinden berücksichtigen. Die WHO-Richtlinien empfehlen, dass Stillen durch HIV-infizierte Mütter vermieden werden sollte, wenn adäquate, finanzierbare, nachhaltige und sichere Alternativen für die kindliche Entwicklung zur Verfügung stehen. In den Industrieländern wurde die vertikale HIV-Transmission dank eines entsprechenden Einsatzes der antiretroviralen Therapie, der Möglichkeit und richtigen Terminierung eines elektiven Kaiserschnitts und der Unterstützung der Mütter bei der Vermeidung des Stillens beinahe ausgemerzt und die Rate der Mutter-Kind-Übertragung auf unter 1–2% gesenkt.
    Annales Nestlé (Deutsche Aufl ) 01/2007; 65(1):29-38. DOI:10.1159/000128918
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    ABSTRACT: RésuméIl est bien établi que plus de 90% des enfants infectés par le VIH ont contracté ce virus par transmission mère-enfant (TME). Selon des estimations, 750 000 enfants sont infectés par le VIH chaque année au plan mondial et la plupart d’entre eux vivent en Afrique sub-saharienne. La TME se fait au cours de la grossesse par voie transplacentaire, lors de l’accouchement et par l’intermédiaire du lait et de saignements mamelonnaires au cours de l’allaitement. Le risque de TME exprimé en pourcentage varie selon chacune de ces voies. En l’absence d’intervention spécifique, le taux de TME est d’environ 15–20%, et double à 35–40% quand l’allaitement maternel est prolongé (>6 mois). L’utilisation de substituts du lait maternel (SLM) peut sembler être le choix évident afin de réduire le risque de TME par l’intermédiaire du lait maternel et des saignements mamelonnaires, mais cette option peut s’avérer nocive pour les nourrissons nés de mères vivant dans des contextes où les ressources sont limitées. Dans ces contextes, le risque élevé de mortalité infantile est dû à des diarrhées sévères et à une malnutrition liée à une alimentation peu sûre par SLM et à un allaitement maternel non optimal (allaitement non exclusif pendant les 6 premiers mois de la vie). Selon des estimations présentées dans un rapport récent de l’OMS (2006), 1,45 million de vies d’enfants de moins de 2 ans sont globalement perdues chaque année dans les pays en développement en raison d’un allaitement maternel non optimal, comparativement à 242 000 décès de nourrissons liés à la TME. Les recommandations de l’OMS concernant l’alimentation des nourrissons dans le contexte de l’infection à VIH sont un ensemble important de principes fondamentaux que les gouvernements, les décisionnaires politiques et les professionnels de santé doivent prendre en compte pour la conception de politiques et de protocoles de prévention de la TME. Dans les pays tant industrialisés qu’en développement, des communautés ont ou non accès à de l’eau non contaminée et à l’électricité. De ce fait, les politiques doivent répondre aux besoins de communautés différentes. Comme l’indiquent les recommandations de l’OMS: «quand une alimentation de remplacement est acceptable, faisable, financièrement abordable, durable et sûre, l’évitement de tout allaitement par les mères infectées par le VIH est acceptable». Les infections à VIH transmises de façon verticale ont été quasiment éliminées dans les pays industrialisés par l’utilisation appropriée du traitement antirétroviral, la pratique et la programmation d’une césarienne élective et un soutien pour l’évitement de l’allaitement, résultant en une réduction du taux de TME à moins de 1–2%.
    Annales Nestlé (Ed française) 01/2007; 65(1). DOI:10.1159/000107657
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    ABSTRACT: ExtractoEstá confirmado que más del 90% de los niños con VIH adquirieron el virus a través de la transmisión de madre a hijo/a (TMAH). Se estima que 750,000 niños en todo el mundo llegan a infectarse por el VIH cada año; la mayoría de estos niños residen en África subsahariana. Entre las vías de la TMAH destacan las siguientes: transplacentaria durante el embarazo, durante el parto, a través de la leche materna y a través del sangrado de los pezones. El riesgo porcentual de TMAH varía según cada una de las vías mencionadas anteriormente. En ausencia de intervenciones específicas, la tasa de TMAH es del 15 al 20% aproximadamente y, con amamantamiento prolongado (>6 meses), las tasas se doblan hasta 35–40%. Aunque el empleo de sustitutos de la leche materna (SLM) puede parecer la elección obvia para reducir el riesgo de TMAH a través de la leche materna y los pezones sangrantes, esta opción puede resultar perjudicial para los lactantes nacidos de madres que viven en entornos con recursos limitados. En tales entornos, el elevado riesgo de mortalidad en menores de un año se debe a diarrea y malnutrición graves, en relación con una alimentación con SLM inseguros y una lactancia materna subóptima (es decir, omisión del amamantamiento exclusivo durante los seis primeros meses de vida). Según un informe reciente de la OMS (2006) se estima que en conjunto mueren hasta 1.45 millones de niños (menores de 2 años) anualmente debido al amamantamiento subóptimo en países en vías de desarrollo, frente a las 242,000 muertes estimadas de lactantes en relación con la TMAH. Las normas de la OMS para la alimentación de lactantes en el contexto del VIH representan un importante marco de principios que los gobiernos, los forjadores de políticas y los profesionales sanitarios tienen que considerar en el momento de compilar la prevención de las políticas y los protocolos de la TMAH. Tanto en países desarrollados como en países en vías de desarrollo existen comunidades que tienen o no acceso al agua segura y a la electricidad; en consecuencia, las políticas tienen que abordar las necesidades de las diferentes comunidades. Las normas de la OMS recomiendan: ‘Cuando la alimentación sustitutiva es aceptable, factible, asequible, sostenible y segura, el impedimento de la lactancia materna por parte de las madres infectadas por el VIH es aceptable’. La infección por VIH adquirida verticalmente ha sido prácticamente eliminada en los países desarrollados a través del uso apropiado de tratamiento antirretroviral, el uso y la oportunidad de la cesárea electiva y el apoyo al impedimento del amamantamiento; el resultado ha sido una reducción de la tasa de la TMAH hasta por debajo del 1–2%.
    Annales Nestlé (Ed española) 01/2007; 65(1). DOI:10.1159/000106605
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