[Baclofen-associated encephalopathy in a hemodialysis patient with hiccups].

Abstract

Baclofen is a centrally acting gamma-ammino butyric acid agonist that is used like muscular relaxant in disorders with spasticity and intractable hiccups. Although encouraging and safe results were provided 5 mg/day in hemodialysis patients, his pharmacokinetic and pharmacodinamic properties are not well known in end stage renal disease. We present here the case of a hemodialysis patient with intractable hiccups who developed baclofen-associated encephalopathy with this recommended dose.

Full text

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CASOS CLÍNICOS
Encefalopatía asociada a baclofeno como
tratamiento del hipo refractario en un paciente
en hemodiálisis
L. F. Quintana1, A. Lladó2, M. Butjosa, J. Santamaría2, A Torras y E. Poch1
1Servicio de Nefrología y Trasplante Renal. 2Servicio de Neurología. Hospital Clínic, Barcelona.
RESUMEN
El baclofeno es un agonista del ácido gamma-amino-butírico (GABA) que se uti-
liza como relajante muscular de acción central en patologías caracterizadas por
espasticidad o en el hipo refractario a otros tratamientos. Aunque el uso del ba-
clofeno en pacientes en hemodiálisis con hipo intratable se ha descrito como se-
guro y exitoso a dosis de 5 mg/día, su farmacodinámica y farmacocinética en la
insuficiencia renal avanzada es poco conocida. Presentamos el caso de un pa-
ciente en hemodiálisis que desarrolló un cuadro de encefalopatía asociado a ba-
clofeno con esta dosis recomendada de la medicación.
Palabras clave: Baclofeno. Hipo. Encefalopatía. Hemodiálisis.
BACLOFEN-ASSOCIATED ENCEPHALOPATHY IN A HEMODIALYSIS
PATIENT WITH HICCUPS
Baclofen is a centrally acting gamma-ammino butyric acid agonist that is used
like muscular relaxant in disorders with spasticity and intractable hiccups. Although
encouraging and safe results were provided 5 mg/day in hemodialysis patients, his
pharmacokinetic and pharmacodinamic properties are not well known in end stage
renal disease. We present here the case of a hemodialysis patient with intractable
hiccups who developed baclofen-associated encephalopathy with this recommen-
ded dose.
Key words: Baclofen. Hiccups. Encephalophaty. Hemodiálisis.
Correspondencia: Dr. L. F. Quintana
Servicio de Nefrología y Trasplante Renal
Hospital Clinic
Villaroel, 170 - 08037 Barcelona
e-mail: lfquintana@clinic.ub.es
NEFROLOGÍA. Volumen 26. Número 4. 2006

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ENCEFALOPATÍA POR BACLOFENO
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INTRODUCCIÓN
El baclofeno es un agonista del ácido gamma-amino-
butírico (GABA) que se utiliza como relajante muscu-
lar de acción central en patologías caracterizadas por
espasticidad o en contracciones espasmódicas inter-
mitentes del diafragma y los músculos intercostales
como es el caso del hipo, donde puede utilizarse cuan-
do otros tratamientos (metoclopramida, haloperidol, li-
docaina, nifedipino) han fracasado1.
Por tratarse de una medicación de excreción renal,
su dosis debe ajustarse en pacientes con insuficien-
cia renal. Aunque el uso del baclofeno en pacien-
tes en hemodiálisis con hipo intratable se ha des-
crito como seguro y exitoso a dosis de 5 mg/día2,
su farmacodinámica y farmacocinética en la insufi-
ciencia renal avanzada es poco conocida.
Nosotros presentamos el caso de un paciente en
hemodiálisis que recibió baclofeno como tratamien-
to de un hipo refractario y presentó encefalopatía
con mínimas dosis de este fármaco. El cuadro se re-
solvió con la supresión del fármaco e incrementan-
do la frecuencia de la hemodiálisis.
CASO CLÍNICO
Varón de 73 años con antecedentes personales de
hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 en tra-
tamiento con insulina NPH, cardiopatía isquémica
con triple by-pass aorto-coronario en 1996 e insufi-
ciencia renal crónica en hemodiálisis desde 1997,
actualmente portador de catéter permanente en vena
yugular derecha; consultó a Urgencias por un epi-
sodio de bacteremia por S. aureus relacionada con
el catéter de hemodiálisis y respondió satisfactoria-
mente a tratamiento con cloxacilina endovenosa y
sellados con Vancomicina.
Durante el ingreso el paciente se quejó de hipo per-
sistente e intenso de varias semanas de evolución que
no había respondido al tratamiento farmacológico con
metoclopramida ni posteriormente con clorpromazi-
na. Por ello, se decidió iniciar tratamiento con ba-
clofeno a dosis matizadas para la función renal. Se
administraron 5 mg y algunas horas después de la
primera dosis, el paciente presentó visión borrosa y
posteriormente desorientación progresiva, somnolen-
cia, náuseas y vómitos.
En la exploración neurológica destacaba un pa-
ciente bradipsíquico y desorientado témporoespacial-
mente con tendencia a la somnolencia. Sus pupilas
eran medias e hiporeactivas. Resto de exploración
neurológica dentro de la normalidad.
Una analítica urgente no evidenció alteraciones
metabólicas destacables y una TAC cerebral única-
mente mostró atrofia cerebral leve. Se realizó elec-
troencefalograma que puso de manifiesto un enlen-
tecimiento generalizado de la actividad de base y
ondas trifásicas de predominio anterior, sugestivos de
encefalopatía difusa (fig. 1 A).
Dada la relación temporal con la introducción del
baclofeno y la ausencia de otras etiologías, se orien-
tó el cuadro como un síndrome confusional de pro-
bable etiología farmacológica, por lo que se sus-
pendió el baclofeno y se realizaron dos sesiones de
hemodiálisis en días sucesivos.
Fig. 1.—(A) Electroencefalograma realizado después del inicio del tratamiento con baclofeno. Se registra un enlentecimiento de la ac-
tividad de base a 5Hz y ondas trifásicas de predominio anterior (flechas). (B) Electroencefalograma realizado 5 días después de la
retirada del baclofeno que evidencia desaparición de las ondas trifásicas y un leve enlentecimiento de la actividad de base a 7 Hz.
REF: referencia promedio. Filtro alto: 35 Hz. Constante de tiempo: 0,1 segundos.

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Desde el punto de vista neurológico la clínica re-
mitió por completo a las setenta y dos horas y el
electroencefalograma a los 5 dias mostró una evi-
dente mejoría, con desaparición de las ondas trifá-
sicas, si bien persistía un mínimo enlentecimiento de
la actividad de base (fig. 1 B).
DISCUSIÓN
El hipo es un sintoma relativamente frecuente en
los pacientes con insuficiencia renal avanzada, que
puede llegar a ser muy molesto e incapacitante. La
eficacia del baclofeno a dosis entre 15 y 20 mg /día
en el tratamiento del hipo de algunos pacientes re-
fractarios a otros medicamentos pero sin insuficien-
cia renal3ha llevado a valorar la respuesta de Ba-
clofeno en pacientes con IRC que cursaban con hipo
persistente. Existen algunos casos descritos en la li-
teratura que refieren una respuesta clínica buena y
segura con dosis en entorno a 10 mg/día4,5.
Sin embargo, existen casos posteriores descritos en
la literatura que informan toxicidad por baclofeno a
dosis matizadas en pacientes con Insuficiencia Renal
avanzada en hemodiálisis6,7. Finalmente existe un re-
porte de casos que describe toxicidad con baclofe-
no a dosis superiores a 5 mg/día, pero recomienda
su uso a dosis hasta 5 mg/día por ser un tratamien-
to exitoso del hipo y sin efectos colaterales en la po-
blación en hemodiálisis2.
El baclofeno se excreta por filtración glomerular y
su aclaramiento es proporcional al de la creatinina.
Su vida media se prolonga por lo tanto en la insu-
ficiencia renal y aunque la semivida de eliminación
es corta a dosis farmacológicas, se alarga hasta más
de treinta horas a dosis tóxicas8.
La existencia de un rango terapéutico estrecho es el
motivo por el que se ha recomendado el uso de dosis
de 5-10 mg /día de baclofeno en los pacientes en he-
modiálisis2, sin embargo también debe tenerse en
cuenta la evidencia de una mayor suceptibilidad a la
intoxicación por baclofeno en dos grupos de indivi-
duos frecuentes en la población en hemodiálisis: an-
cianos y pacientes con algún deterioro neurológico9.
Nuestro paciente desarrolló un cuadro de encefa-
lopatía asociado a baclofeno, con hallazgos simila-
res a los descritos en otros casos de la literatura9
pero con una dosis mínima de la medicación. El
cuadro se resolvió tras la suspensión del fármaco y
con la realización de hemodiálisis diaria durante dos
días, pero la recuperación después del tratamiento
extracorpóreo se postergó 24 horas más, tal y como
se refleja en la literatura8.
Estos hallazgos sugieren que el uso de baclofeno
en pacientes con Insuficiencia Renal Terminal apor-
ta más riesgos que beneficios y por tanto su uso no
es recomendable en este contexto clínico, incluso a
dosis inferiores a 5 mg como dosis total.
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