[The significance of anti-HBc and occult hepatitis B virus infection in the occurrence of hepatocellular carcinoma in patients with HBsAg and anti-HCV negative alcoholic cirrhosis].

Abstract

Alcohol and the hepatitis B virus (HBV) exert synergistic effects in hepatocelluar carcinogenesis. We aimed to elucidate the clinical significance of the antibody to hepatitis B core antigen (anti-HBc) and occult HBV infection on the development of hepatocellular carcinoma (HCC) in patients with alcoholic liver cirrhosis (LC).
Patients with alcoholic LC alone (n=193) or combined with HCC (n=36), who did not have HBsAg or antibody to hepatitis C virus were enrolled. Clinical data and laboratory data including anti-HBc were investigated at enrollment. The polymerase chain reaction was applied to HBV DNA using sera of patients with HCC or LC after age and sex matching.
Patients with HCC were older (60+/-11 years vs. 53+/-10 years, mean+/-SD, P<0.001), more likely to be male (100% vs. 89%, P=0.03), and had a higher positive rate of anti-HBc (91.2% vs. 77.3%, P=0.067), and a higher alcohol intake (739+/-448 kg vs. 603+/-409 kg, P=0.076) than those with LC. Age was the only significant risk factor for HCC revealed by multiple logistic regression analysis (odds ratio, 1.056; P=0.003). The positive rate of anti-HBc and alcohol intake did not differ in age- and sex-matched subjects between the LC (n=32) and HCC (n=31) groups. However, the detection rate of serum HBV DNA was higher in the HCC group (48.4%) than in the LC group (0%, P<0.001).
Anti-HBc positivity is not a risk factor for HCC. However, occult HBV infection may be a risk factor for HCC in patients with alcoholic LC.

Full text

Page 1

The Korean Journal of Hepatology 2008; 14 : 67- 76
DOI: 10.3350/kjhep.2008.14.1.67
- 67 -
HBsAg 음성, anti-HCV 음성인 알코올간경변증에서
anti-HBc 양성 혹은 B형간염바이러스 잠재감염이
간세포암종 발생에 미치는 영향
가천의과학대학교 내과학교실
김민주김민주․
박동균박동균․
․권오상권오상․
․구양서구양서․
․정낙소정낙소․
․김유경김유경․
․이서영이서영․
․김연수김연수․
․정혁상정혁상
․김주현김주현
AbstractAbstract
The significance of anti-HBc and occult hepatitis B virus infection
in the occurrence of hepatocellular carcinoma in patients
with HBsAg and anti-HCV negative alcoholic cirrhosis
Min Ju Kim, M.D., Oh Sang Kwon, M.D., Nak So Chung, M.D., Seo Young Lee, M.D.,
Hyuk Sang Jung, M.D., Dong Kyun Park, M.D., Yang Suh Ku, M.D., Yu Kyung Kim, M.D.,
Yun Soo Kim, M.D., Ju Hyun Kim, M.D.
Department of Internal Medicine. Gachon Medical School Gil Medical Center, Incheon, Korea
Background/Aims:
Background/Aims: Alcohol and the hepatitis B virus (HBV) exert synergistic effects in hepatocelluar
carcinogenesis. We aimed to elucidate the clinical significance of the antibody to hepatitis B core antigen
(anti-HBc) and occult HBV infection on the development of hepatocellular carcinoma (HCC) in patients with
alcoholic liver cirrhosis (LC). Methods:
Methods: Patients with alcoholic LC alone (n=193) or combined with HCC
(n=36), who did not have HBsAg or antibody to hepatitis C virus were enrolled. Clinical data and laboratory
data including anti-HBc were investigated at enrollment. The polymerase chain reaction was applied to HBV
DNA using sera of patients with HCC or LC after age and sex matching. Results:
older (60±11 years vs. 53±10 years, mean±SD, P<0.001), more likely to be male (100% vs. 89%, P=0.03), and
had a higher positive rate of anti-HBc (91.2% vs. 77.3%, P=0.067), and a higher alcohol intake (739±448 kg
vs. 603±409 kg, P=0.076) than those with LC. Age was the only significant risk factor for HCC revealed by
multiple logistic regression analysis (odds ratio, 1.056; P=0.003). The positive rate of anti-HBc and alcohol
intake did not differ in age- and sex-matched subjects between the LC (n=32) and HCC (n=31) groups.
However, the detection rate of serum HBV DNA was higher in the HCC group (48.4%) than in the LC group
(0%, P<0.001). Conclusions:
Conclusions: Anti-HBc positivity is not a risk factor for HCC. However, occult HBV infection
may be a risk factor for HCC in patients with alcoholic LC. (Korean J Hepatol 2008;14:67-76)
Results: Patients with HCC were
(Korean J Hepatol 2008;14:67-76)
Key words:Key words: Alcohol; Anti-HBc; Hepatocellular carcinoma; Liver cirrhosis; Occult HBV infection
? Received September 12, 2007; revised December 3, 2007; accepted December 20, 2007
? Abbreviations: ALT, alanine aminotransferase; AST, aspartate aminotransferase; anti-HBc, antibody to hepatitis B core
antigen; anti-HCV, antibody to HCV; HBeAg, hepatitis B e antigen; HBsAg, hepatitis B surface antigen; HCC, hepato-
cellular carcinoma; HBV, hepatitis B virus; HCV, hepatitis C virus; LC, liver cirrhosis; PCR, polymerase chain reaction
? Corresponding author: Oh Sang Kwon, E-mail: osshsjuj@yahoo.co.kr; Phone: 032) 460-3778; Fax: 032) 460-3408
주소: 인천광역시 남동구 구월동 1198번지 가천의과학대학교 길병원 내과 (우) 405-760
※ This work was supported by oversea research fund from Korean association for the study of the liver and GlaxoSmithKline.

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The Korean Journal of Hepatology : Vol. 14. No. 1. 2008
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서 론서 론
우리나라에서 간세포암종의 원인은 B형간염바
이러스(hepatitis B virus, HBV) 71.7%, C형간염바
이러스(hepatitis C virus, HCV) 12.5%, 음주 6.8%
등이다. 음주는 간세포암종의 원인으로 HCV에 이
어 세 번째를 차지하고 있지만 우리나라 만성 간질
환의 원인으로 HBV에 이어 두 번째로 많다.1
음주는 구강암, 후두암, 인두암 그리고 식도암
등의 발생을 증가시키며,2-4 간세포암종의 발생과
도 밀접한 관련이 있다.5-7 특히 만성 C형간염 환자
들에서 간경변증이나 간세포암종의 발생을 증가시
키는 것으로 알려져 있으며,8-10 B형간질환에서도
간세포암종의 발생을 증가시킨다.11 그러나 음주가
과연 간세포암종 발생의 직접 원인인지 아니면 발
암 보조제(cocarcinogen) 역할만 하는지에 대해서
는 아직 논란의 여지가 있다.6
급성 및 만성 B형간염에서의 회복이란 간기능의
정상화, hepatitis B surface antigen (HBsAg)과
hepatitis B e antigen (HBeAg)의 혈청전환을 의
미하는데, 이러한 변화는 일반적으로 바이러스가
완전히 제거된 것을 의미한다고 생각된다. 그러나
간기능의 정상화와 더불어 이런 혈청전환이 이루
어진 후에도 어떤 외부 요인에 의해서 HBV가 재
활성화되는 것이 관찰되었고 이는 미량의 HBV가
체내 어딘가에 존재할 수 있다는 것이다.12 HBV
잠재감염(occult, latent 혹은 silent HBV infec-
tion)이란 HBsAg 음성자의 혈액, 간조직 혹은 말
초단핵구에 HBV DNA가 저농도로 존재하는 것으
로 정의된다. 진단은 hepatitis B core antigen에 대
한 항체(anti-HBc)를 측정하는 간접 방법과 혈액
이나 간조직에서 HBV DNA를 검출하는 직접 방
법이 있다. 전자는 검사 편의성이 있으나 HBV 잠
재감염이 없는 경우에도 양성으로 나오는 경우가
많고, 후자는 검사하기 어렵지만 HBV 잠재감염을
방법에 따라서는 매우 민감하게 찾아낼 수 있는 장
점이 있다. 최근에는 분자생물학 기법의 발달로 간
접 방법보다는 직접 방법에 의해 HBV 잠재감염을
정의하고 있다.
HBV 잠재감염의 임상적 중요성은 첫째, 원인
미상의 간염이나 간세포암종의 원인으로서 둘째, 항
암화학요법과 같은 면역억제제를 투여받은 HBsAg
음성인 환자에서 HBV의 재활성화로 인한 간기능
악화의 원인으로서 그리고 셋째, HBsAg음성인 공
여자로부터 장기 이식수술이나 수혈을 받은 후 발
생하는 HBV의 전염 등이 있다.13 그러나 HBV 잠
재감염이 알코올간질환 환자에서 간세포암종 발생
에 어떤 영향을 주는지에 대한 연구는 국내외적으
로 드물다. 이에 본 연구에서는 HBsAg과 HCV에
대한 항체(anti-HCV)가 음성인 알코올간경변증 환
자들에서 과거 HBV 감염의 흔적 내지는 HBV 잠
재감염의 표지자로서 anti-HBc가 간세포암종 발생
과 연관이 있는지 그리고 혈청에서 중합효소연쇄반
응(polymerase chain reaction, PCR)에 의해 검출
되는 HBV 잠재감염이 간세포암종 발생과 관련이
있는지 알아보고자 하였다.
대상 및 방법대상 및 방법
1. 대상
2001년 3월부터 2005년 12월까지 내원하여 간경
변증과 간세포암종으로 진단된 709예 중 HBsAg
(RIA, Abbot Laboratory, Chicago, IL, USA)과
anti-HCV (RIA, General Biologicals Corp, Hsin
Chu, Taiwan)가 음성이고 의미 있는 음주력이 있
었던 229예를 대상으로 단면 연구를 후향적으로
진행하였다. 의미 있는 음주력의 정의는 남성에서
는 하루 알코올 섭취량이 80 g 이상, 주 5회 이상
음주, 그리고 10년 이상 음주력이 있는 경우로 하
였으며, 여성에서는 하루 알코올 섭취량이 40 g 이
상, 주 5회 이상 음주, 그리고 10년 이상 음주력이
있는 경우로 하였다. 그러나 일부 예에서 환자들의
음주력이 확실하지만 정확한 음주량을 측정하지
못한 경우나 음주량이 의미 있는 음주력의 기준에
는 못 미치지만 음주 외에는 다른 원인이 없는 경
우도 본 연구에 포함시켰다. 본 연구는 본원 임상
연구위원회의 승인을 받아 시행하였다.

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Min Ju Kim, et al. Occult HBV infection and HCC in alcoholic liver cirrhosis
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2. 방법
1) 간경변증과 간세포암종의 진단기준 그리고
임상자료 수집
간경변증의 진단은 상부위장관내시경에서 정맥
류가 관찰되거나 복부초음파 또는 복부전산화단층
촬영에서 간경변증이나 비장종대 소견 등이 관찰
될 때로 하였다. 간세포암종의 진단은 조직검사로
진단되었거나 혈청 알파태아단백이 400 ng/mL 이
상이면서 역동적 복부전산화단층촬영이나 간동맥
혈관조영술, 자기공명촬영 중에 한 가지 이상의 영
상검사에서 간세포암종에 합당한 소견을 보이는
경우로 하였으며, 혈청 알파태아단백이 400 ng/mL
이하인 경우에는 두 가지 이상의 영상검사에서 간
세포암종에 합당한 소견을 보이는 경우로 하였다.
모든 예들의 임상자료는 환자 등록 시의 결과를 토대
로 하였고 등록 당시 환자의 혈청을 anti-HBc (RIA,
Beijing North Institute of Biological Technology,
China)와 HBV DNA PCR을 위해 -70℃의 냉동고
에 보관하였다.
2) 총 음주량의 측정
총 음주량의 산출은 일회 평균 음주량과, 주당
음주 횟수 그리고 음주 기간을 얻어 구하였다.
3) HBV DNA의 검출을 위한 중합효소연쇄반응
229예들의 보관된 혈청 중 간세포암종 31예와
간세포암종군과 성별과 연령(±2세)이 유사한 알
코올간경변증 32예의 혈청에서 DNA를 추출하였다.
HBV DNA의 PCR은 HBsAg을 coding하는 시발체
(sense: 5’-tcg cag tcc cca acc tcc aat cac-3’,
anti-sense: 5’-cct acg aac cac tga aca aat gg-3’)
를 사용하여 316번째 염기에서 708번째 염기까지
증폭하였다. DNA 100 ng, 시발체 각각 0.5 unit (5
pmol), 10X buffer 1 ul, dNTP 1ul (최종농도, 0.25
mmol), Taq polymerase (Takara TagTM, Takara
Biomedicals, Japan) 0.3 unit, 증류수를 PCR 튜
브에 넣어 섞은 후(total volume 20 ul) thermal
cycler (Master cycler 5330, Takara, Japan)를 이
용하여 94℃에서 5분간 변성, 58℃에서 1분, 72℃
에서 1분 그리고 94℃에서 1분간 연장 과정을 40회
반복하였다. Agarose gel을 이용하여 전기영동을
시행하고, ethidium bromide (10 mg/L) 염색 후 자
외선투사기로 확인하였다. 간세포암종 환자에서는
각각 양성 대조군(hybrid capture assay에 의해
HBV DNA가 검출된 만성 B형간염 환자의 혈청)
과 음성 대조군(증류수)을 사용하였다. 간경변증
환자에서는 이미 HBV DNA가 검출된 간세포암종
환자의 혈청과 만성 B형간염 환자의 혈청을 양성
대조군으로 사용하였고 증류수를 음성 대조군으로
사용하였다.
4) 통계 분석
SPSS version 10.0 (SPSS, Inc, Chicago, IL,
USA)을 사용하였다. 연속형 변수는 평균±표준편
차로 표시하였고, two-tailed Student t-test를 사
용하여 비교하였으며, 범주형 변수의 비교 시에는
Chi-square test를 시행하였다. 간세포암종 발생의
위험인자를 찾기 위하여 단변량 분석을 시행한 후
P값이 0.1 미만인 인자들만을 대상으로 다변량 로
지스틱 회귀분석을 시행하여 교차비(odds ratio)를
구하였다. 유의수준은 P값 0.05 미만으로 하였다.
결 과 결 과
1. 알코올간경변증군과 간세포암종군의 임상상
알코올간경변증은 193예였고, 간세포암종은 36
예였다. 간세포암종군과 간경변증군을 비교할 때
간세포암종군에서 평균연령이 유의하게 높았으며
(60±11 vs. 53±10세, P<0.001), 남자의 비율이 유의
하게 높았고(36/36 vs. 171/193, P=0.03), anti-HBc의
양성률이 높은 경향을 보였으며(91.2% vs. 77.3%,
P=0.067), 음주량이 많은 경향을 보였다(739.2±
448.4 kg vs. 602.5±408.6 kg, P=0.076). Aspartate
aminotransferase, alanine aminotransferase, 알부
민 및 총 빌리루빈의 혈청 농도와 혈소판 수, pro-
thrombin time 그리고 Child-Pugh 등급의 분포 등
은 유의한 차이가 없었다(표 1).

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대한간학회지 제 14 권 제 1 호 2008
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Table 1.Table 1. The comparison of clinical characteristics between LC and HCC groups
LC (N=193) HCC* (N=36) P-value
<0.001†
0.03‡
NS‡
0.067‡
Age (years)
Sex (M/F)
Anti-HBs (+/-)
Anti-HBc positive rate (%)
Anti-HBc (+/-)
Cumulative alcohol intake (kg)
AST (U/L)
ALT (U/L)
Albumin (g/dL)
Total bilirubin (mg/dL)
Platelet (103/mm3)
Prothrombin Time (sec.)
Child-Pugh class (A/B/C)
53±10
171 / 22
116 / 77
77.3%
136 / 43
603±409
97±170
43±51
3.1±2.3
5.5±15.5
105±61
16.9±4.1
39 / 89 / 65
60±11
36 / 0
19 / 17
91.2%
31 / 3
739±448
175±329
51±49
3.1±0.7
3.3±4.0
132±97
16.1±3.7
10 / 15 / 11
0.076†
NS†
NS†
NS†
NS†
NS†
NS†
NS‡
*All patients with HCC had underlying LC.
†P-value by independent T-test.
‡P-value by Chi-Square test.
ALT, alanine aminotransferase; anti-HBc, antibody to hepatitis B core antigen; anti-HBs, antibody to hepatitis
B surface antigen; AST, aspartate aminotransferase; HCC, hepatocellular carcinoma; LC, liver cirrhosis; N,
Number; NS, not significant.
Values are expressed as mean±standard deviation.
Figure Figure
alcoholic LC according to the serologic markers. The
prevalence of HCC was increasing from anti-HBc (-)/anti-
HBs (-) to anti-HBc (+)/anti-HBs (-) group. However,
significant difference of prevalence of HCC was present
only between anti-HBc (-)/anti-HBs (-) and anti-HBc
(+)/anti-HBs (-) groups. HCC, Hepatocellular carcinoma;
LC, Liver cirrhosis. anti-HBc, antibody to hepatitis B core
antigen; anti-HBs, antibody to hepatitis B surface antigen.
1.1.
The prevalence of HCC in patients with
2. 혈청 표지자에 따른 간세포암종의 유병률
혈청 표지자에 따른 간세포암종의 유병률은 anti-
HBc (-)/anti-HBs (-)인 경우 6.7%, anti-HBc
(+)/anti-HBs (+)인 경우 15.1% 그리고 anti-HBc
(+)/anti-HBs (-)인 경우 24.6%로 anti-HBc가 양
성이고 anti-HBs가 음성일수록 간세포암종의 유
병률이 높아지는 경향을 보였다. 그러나 통계적으
로는 anti-HBc (-)/anti-HBs (-)인 환자군과 anti-
HBc (+)/anti-HBs (-)인 환자군 간에서만 간세포
암종 유병률의 유의한(P=0.047) 차이를 보였을 뿐
그 외의 군 간에는 유의한 차이가 없었다(그림 1).
3. 간세포암종의 발생에 영향을 주는 독립인자
단변량 분석에서 P<0.1에 해당하는 연령, 성별,
anti-HBc, 그리고 음주량을 변수로 하여 다변량
로지스틱 회귀분석을 시행하여 간세포암종 발생에
영향을 주는 독립인자를 찾았다. 성별, anti-HBc
(+), 그리고 음주량은 유의한 독립인자가 아니었으
나 연령(교차비: 1.056, P=0.003)은 유의한 독립인
자로 연령이 높을수록 간세포암종의 유병률이 높
았다(표 2).

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김민주 외 9인. 알코올간경변증에서 HBV 잠재감염과 간세포암종 발생
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Table 2.Table 2. Multivariate logistic regression coefficiency of prevalence of HCC in 229 cirrhotic patients
B
Odds
Ratio
95%
Confidence interval
P-value
Age
Anti-HBc
0.055
1.059
1.056
2.883
1.019-1.095
0.882-10.114
0.003
0.098
Anti-HBc, antibody to hepatitis B core antigen
Figure 2.Figure 2. The electrophoresis of HBV
DNA PCR products. The PCR products
were electrophoresed on a 1.5 % agarose
gel and stained with ethidium bromide.
The length of the products was 393 base
pair (bp). 1; Negative control (normal
saline), 2; Liver cirrhosis, 3 & 4; Positive
controls (chronic hepatitis B), 5 & 6;
Hepatocellular carcinoma.
4. HBV DNA PCR
HBV DNA PCR이 가능했던 간세포암종군 31
예에서 HBV DNA 검출률은 48.4% (15/31)였다.
Anti-HBc (-)인 3예 중 1예에서 HBV DNA가 검
출되었으며, anti-HBc (+)/anti-HBs (-)인 14예
중 7예(50%) 그리고 anti-HBc (+)/anti-HBs (+)인
14예 중 7예(50%)에서 HBV DNA가 검출되었다
(표 3). 간세포암종군과 HBV DNA 검출률을 비교
하기 위해 간세포암종군과 연령과 성별이 유사한
알코올간경변증군 32예를 선택하여 PCR을 시행하
였고 양성 대조군으로 만성 B형간염 환자의 혈청
을 사용하였다(그림 2). 연령, 성별, 혈청 표지자 그
리고 음주량은 차이가 없었으나 HBV DNA는 간
경변증군의 모든 예에서 검출되지 않아 간세포암
종군에서 유의하게 HBV DNA 검출률이 높았다
(P<0.001, 표 4).
고 찰 고 찰
간세포암종 발생의 일반적 위험인자로 바이러스
간염, 고연령, 남자, 음주 등이 알려져 있다.14-18 간
세포암종의 기저 질환별로 위험인자의 차이가 나
는데 알코올간질환에서 간세포암종 발생의 위험인
자는 고연령, 남자, C형간염바이러스 감염, 음주량
등이다.6,18,19 이 외에도 HBV 잠재감염의 간접적 혈
청 표지자인 anti-HBc가 알코올간질환에서 간세
포암종 발생의 위험인자라고 생각한다.20 본 연구
에서도 단변량 분석 결과 고연령 및 남자는 알코올
간경변증에서 간세포암종 발생의 유의한 위험인자
로 나타났으며, 음주량의 증가와 더불어 anti-
HBc (+)인 경우 간세포암종 발생의 위험이 증가하
는 경향을 보였으나 다변량 분석에서는 고연령만
이 의미 있는 독립인자였다. 이런 결과는 여성의
숫자가 너무 적었고, 후향 조사에 의한 부정확한
음주량, 그리고 우리나라는 B형간염의 호발 지역
으로 60세 이상 인구의 80%가 HBV 감염에 이환
된 역학적 배경에서 시행되었기 때문이다.21
HBV 잠재감염의 진단 방법은 아직 일치된 의견
이 없다. 대부분의 논문들이 PCR 방법을 사용하고
있기는 하지만 이 역시 표준화되어 있지 않다. 검
체의 종류 즉 간조직 혹은 혈액 중 어느 것을 사용
할 것인지, HBV DNA의 어느 부분을 PCR할 것인
지, 몇 종류의 시발체를 사용할 것인지, 그리고 1차
PCR로 충분한지 아니면 nested PCR이 필요한지
아직 정해져 있지 않다. 그러나 권장되고 있는 진
단 방법은 적어도 두 가지 이상의 시발체를 사용하