[Ear wax removal in general practice. Medical care of a "trivial" complaint].

Full text

Page 1

MMW-Fortschritte der Medizin Originalien Nr. IV/2010 (152. Jg.), S. 111–114
D
an 1000 Personen zufolge bei 25%.
Männer waren etwas häufiger betrof-
fen, und im Alter stieg die Häufigkeit
auf 78% bei über 75-jährigen Männern
(Frauen 63%) an [3]. Damit gehört die
Zerumenentfernung zu den am häu-
figsten durchgeführten Prozeduren im
Kopf-Hals-Bereich.
Prinzipiell steht eine Vielzahl unter-
schiedlicher Methoden der Zerumen-
entfernung zur Verfügung. Diese rei-
chen vom abwartenden Offenlassen
mit spontaner Besserung über die An-
wendung von Zerumenolytika bis zur
mechanischen Entfernung (manuell
durch Haken, Spülung mit Wasser, Ab-
saugen) [3]. Die Art der Methode hängt
dabei außer von der Versorgungsebene
auch von der vorhandenen Praxisaus-
stattung, Erfahrung und Ausbildung
der Anwender ab. In Gesundheits-
systemen mit einem „gatekeeper“ er-
folgt die Behandlung überwiegend in
hausärztlichen Praxen entweder durch
Ärzte oder geschulte Fachkräfte [2].
Eine Weiterleitung erfolgt hier nur
bei frustraner Behandlung oder vor-
bestehenden Komplikationen [4]. In
offenen Versorgungsmodellen (wie in
Deutschland) mit freiem Zugang zur
ie Prävalenz von übermäßi-
gem Zerumen lag einer nie-
derländischen Untersuchung
spezialisierten Versorgung wird die
Zerumenentfernung auch durch Fach-
spezialisten durchgeführt – sowohl
nach gezielter Überweisung als auch
durch direkten Besuch eines Gebiets-
arztes. Relevante Differenzen in der
Ergebnisqualität oder Effizienz, die
eine (deutlich teurere und ressour-
cenintensivere) primäre Behandlung
durch Spezialisten rechtfertigen wür-
den, bestehen nicht [1, 5].
Das Ziel unserer Untersuchung war
vor diesem Hintergrund die Erfassung
hausärztlicher Behandlungsstrategien
und beobachteter Schwierigkeiten
(Komplikationen, Termine bei Über-
weisung) in Zusammenhang mit dem
Beratungsanlass „Zerumen“.
Zerumenentfernung in der
Hausarztpraxis
Zur Versorgungsrealität eines „banalen“ Behandlungsanlasses
Von G. Schmiemann, C. Kruschinski
Hintergrund: Zerumen ist ein meist
wegen der damit verbundenen Hör-
beeinträchtigung häufiges Beratungs-
problem in hausärztlichen Praxen. Zur
Behandlung werden unterschiedlich-
ste Methoden (Zerumenolytika, Ohr-
spülung, mechanische Entfernung)
eingesetzt. Art und Umfang der einge-
setzten Methoden werden aufgrund
der Pauschalierung des Abrechnungs-
wesens nicht erfasst. Ziel dieser Arbeit
war die Darstellung der in der haus-
ärztlichen Versorgung eingesetzten
Behandlungsstrategien.
Methoden: Im Rahmen mehrerer
Fortbildungsveranstaltungen wurden
Hausärzte zu ihren Strategien und Er-
fahrungen beim Behandlungsanlass
„Zerumen“ befragt.
Ergebnisse: Die Mehrheit der Haus-
ärzte (n = 111, 47% Frauen) nutzte
„häufig“ die Ohrspülung (72%),
während Zerumenolytika oder die
direkte Facharztüberweisung nur
von je 21% „häufig“ eingesetzt wur-
den. Eine mechanische Entfernung
z. B. mittels Kürette wurde überwie-
gend nur selten eingesetzt. Ohrspü-
lungen führten die befragten Ärzte
überwiegend selbst (57%), in 39%
die medizinischen Fachangestellten
allein durch. Nach der Behandlung
in eigener Praxis (mittlere Niederlas-
sungsdauer 13 Jahre) erlebte Kompli-
kationen wurden für die Trommelfell-
perforation von 10%, für Otitis media
oder externa von 24% der Befragten
angegeben.
Schlussfolgerungen: Das Vorgehen
der Hausärzte wies große individuelle
Unterschiede auf. Die bestehenden
Behandlungsoptionen in der Primär-
versorgung werden möglicherweise
zugunsten einer Überweisung in den
fachärztlichen Bereich nicht vollstän-
dig ausgenutzt.
Schlüsselwörter: Ohrenschmalz –
Zerumenentfernung – Versorgungs-
forschung –Komplikationsraten
– Hausarzt
Z U S A M M E N F A S S U N G
Eingereicht am 01.09.2010 – akzeptiert am 13.10.2010
MMW-Fortschr. Med. Originalien IV/2010 (152. Jg.), G. Schmiemann, C. Kruschinski, Zerumenentfernung
111
Dr. med. Guido Schmiemann, MPH, Dr. med. Carsten
Kruschinski, Medizinische Hochschule Hannover,
Institut für Allgemeinmedizin

Page 2

Zerumenentfernung in der Hausarztpraxis
Methode
Im Rahmen hausärztlicher Fortbil-
dungsveranstaltungen und Qualitäts-
zirkelsitzungen wurden insgesamt 230
Teilnehmer vor Ort um die Beantwor-
tung eines Fragebogens gebeten. In
die Auswertung wurden lediglich die
Antworten der hausärztlich tätigen
Kollegen einbezogen.
Der verwendete Fragebogen enthielt
Angaben zu soziodemografischen
Merkmalen, Praxisstruktur, Häufig-
keit des Behandlungsanlasses, Art der
Behandlung (einschließlich Überwei-
sung), Häufigkeit erlebter Komplika-
tionen (Trommelfellperforation, Oti-
tis externa oder media) und Möglich-
keiten eines zeitnahen Termins beim
Spezialisten. Die Art der Behandlung
wurde auf einer vierstufigen Ordinal-
skala (nie, selten, gelegentlich, häufig)
erfasst. Die Möglichkeiten, zeitnah
einen Termin beim Spezialisten zu er-
halten, wurden anhand einer fünfstu-
figen Likert-Skala (sehr gut =1 bis sehr
schlecht = 5) abgefragt.
Die Auswertung der Antworten er-
folgte mittels deskriptiver Statistik
mit Angabe von Häufigkeiten, Mit-
telwerten und Standardabweichungen
(SAW). Unterschiede bei den Häu-
figkeiten sekundär gebildeter Unter-
gruppen (ältere/junge Hausärzte, kur-
ze/lange Niederlassungsdauer; jeweils
anhand des Median eingeteilt) wurden
mittels Chi-Quadrat-Test explorativ
statistisch ausgewertet.
Ergebnisse
Der Rücklauf ausgegebener Frage-
bögen betrug 138/230 (60%); davon
waren 111 Hausärzte (zugrunde ge-
legt für die Auswertung), zehn ande-
re Fachärzte (oder fehlende Angabe),
acht Ärzte in Weiterbildung sowie
neun medizinische Fachangestellte.
Die soziodemografischen Merkmale
der Stichprobe sind in Tabelle 1 dar-
gestellt. Im Durchschnitt gaben die
Befragten an, monatlich mehr als neun
Patienten (Mittelwert 9,3±8,1) mit the-
rapiebedürftigem/symptomatischem
Zerumen in der Praxis zu behandeln,
die Häufigkeitsverteilung nach Grup-
pen ist in Abbildung 1 dargestellt.
Methoden der Zerumenentfernung
Die Häufigkeit der im Einzelnen ange-
wendeten Behandlungsmethoden ist
in Tabelle 2 dargestellt. Ein Großteil
der Behandler nutzte mehr als ein the-
rapeutisches Verfahren. Die mecha-
nische Entfernung (Kürette, Haken
o. ä.) wurde von der Mehrheit (59%)
nie eingesetzt, während die Spülung
am häufigsten zur Anwendung kam
(in 73% Angabe „häufig“). Etwa jeder
vierte Hausarzt gab an, nie Zerume-
nolytika zu nutzen. Ärzte, die ihre
Patienten häufig zur Zerumenbehand-
lung überwiesen, setzten alle anderen
Methoden ebenfalls ein.
Hausärzte, die bereits länger als zwölf
Jahre niedergelassen waren, gaben sig-
nifikant häufiger an, Ohrspülungen
vorzunehmen als Kollegen, die kürzer
niedergelassen waren (p = 0,04). Die
Niederlassungsdauer oder das Alter
des Hausarztes hatten darüber hinaus
keinen statistisch bedeutsamen Ein-
fluss auf die Art der Behandlung.
Die Durchführung der Spülung er-
folgte überwiegend durch den Arzt
(57%), zum Teil jedoch auch durch die
Helferin (39%).
Komplikationen
Die Mehrheit der befragten Hausärzte
(68%) hat bei den eigenen Patienten
keine schwere Komplikation (Otitis,
Perforation) erlebt. Jeder vierte Haus-
arzt gab jedoch an, mindestens eine
Infektion (Otitis media/externa), fast
jeder zehnte (9%) sogar eine Perfora-
tion verursacht zu haben.
Überweisungen
Von den befragten Hausärzten gaben
21% an, ihre Patienten häufig zu über-
weisen. Nach der Ohrspülung steht
die Überweisung damit neben dem
Einsatz von Ohrentropfen an zweit-
häufigster Stelle (je 21%) (Tab. 2). Die
Möglichkeit, einen zeitnahen Termin
zur Zerumenentfernung beim HNO-
Arzt zu bekommen, wurde im Mittel
bei 2,6 (± 1,1) eingeschätzt, lediglich
5% bewerteten die Möglichkeit, zeit-
nah einen Termin beim HNO-Arzt zu
erhalten, als sehr schwierig. Die Dau-
er der Niederlassung (≤ 12 Jahre, > 12
Jahre) und das Alter des Hausarztes
(≤ 48 Jahre, > 48 Jahre) hatten keinen
Einfluss auf das Überweisungsverhal-
ten (p = 0,24 bzw. p = 0,18).
Diskussion
Im Rahmen unterschiedlicher Fort-
bildungsveranstaltungen machten 111
Hausärzte Angaben zu ihrem Umgang
mit dem Behandlungsanlass „Zeru-
men“. Mit durchschnittlich neun Pati-
enten pro Monat stellte dieser Befund
einen relativ häufigen Behandlungsan-
lass in hausärztlichen Praxen dar, der
in vergleichbaren Untersuchungen in
ähnlicher Höhe angegeben wurde [7].
Verlässliche Angaben zur Häufigkeit
des Behandlungsanlasses „Zerumen“
und der gewählten Behandlung lassen
sich aus Routinedaten nicht ermitteln.
Die Entfernung von Ohrenschmalz
ist bei gesetzlich Versicherten in der
Ordinationspauschale enthalten und
wird somit nicht durch eine eigenstän-
dige Ziffer wie etwa in der Gebühren-
ordnung für Ärzte (GOÄ) abgebildet.
112
MMW-Fortschr. Med. Originalien IV/2010 (152. Jg.), G. Schmiemann, C. Kruschinski, Zerumenentfernung
Abb. 1: Von den Ärzten angegebene geschätzte
Häufigkeit des Behandlungsanlasses „Zeru-
men“.
50
40
30
20
10
0
Anzahl Patienten
Zerumenfälle / Monat
Häufigkeit [%]
1–5
2,8
42,1
31,8
23,4
6–10 11 oder mehr
keine

Page 3

Zerumenentfernung in der Hausarztpraxis
Auch ist die Behandlung von Zerumen
meist einer von mehreren Behand-
lungsanlässen und spielt im Rahmen
des morbiditätsorientierten Risiko-
strukturausgleichs keine Rolle – die
Verlässlichkeit, mit der diese Diagnose
kodiert wird, ist daher als niedrig an-
zusehen. Um Angaben zur Behand-
lungsrealität zu erheben, müssen da-
her andere Methoden wie z. B. eine
Befragung [2, 7] gewählt werden.
Die Ergebnisse zeigen ein sehr hetero-
genes Bild bezüglich der eingesetzten
Methoden. So fällt auf, dass einzelne
Ärzte bestimmte Methoden nie, an-
dere dagegen häufig nutzten. Dies
verwundert insbesondere vor dem
Hintergrund einer vergleichbaren
Wirksamkeit [1] bei einer fehlenden
Empfehlung für bestimmte Methoden
in Leitlinien [5]. Während in der un-
tersuchten Stichprobe 25% der Haus-
ärzte angaben, nie Zerumenolytika
einzusetzen, wurde diese Maßnahme
von 97% der britischen Hausärzte vor
einer Spülung empfohlen [2].
Die Häufigkeit der Überweisungen
in die spezialisierte Versorgung war
in unserer Stichprobe sehr hoch – in
einer vergleichbaren britischen Un-
tersuchung gaben lediglich 1% der
Hausärzte an, Patienten mit behand-
lungsbedürftigem Zerumen primär zu
überweisen [7]. Unter dem Gesichts-
punkt der klinischen Effektivität und
Sicherheit der Therapie gibt es keinen
Grund für den geringen Einsatz von
Zerumenolytika. Eine solche Behand-
lung könnte vermutlich sowohl die
Kosten als auch die Ressourcen ins-
besondere der spezialisierten Versor-
gung reduzieren [1].
Eine Erfassung der Komplikations-
raten ist durch die alleinige Befragung
aufgrund des unweigerlich bestehen-
den Recall Bias sowie der möglichen
Beeinflussung des Antwortverhaltens
im Sinne der sozialen Erwünschtheit
wenig valide. Ähnlich wie in anderen
Studien, in denen Komplikationen der
Zerumenentfernung nicht systema-
tisch erfasst wurden [6], erlaubt unsere
Art der Befragung somit lediglich eine
Annäherung an die Höhe auftretender
Komplikationen. In einer vergleich-
baren Untersuchung gaben 38% der
befragten britischen Hausärzte an,
mindestens eine Komplikation erlebt
zu haben. Hierbei wurde das Versagen
der Therapie jedoch den Komplika-
tionen zugerechnet [7].
Diskussionen zwischen Hausärzten
zum Umgang mit dem Behandlungs-
anlass „Zerumen“ ergeben ein sehr he-
terogenes Bild [persönlicher Eindruck
aus einem hausärztlichen Internet-
Diskussionsforum]. Einige propagie-
ren die Überweisung als nahezu allei-
nige Option, da die Durchführung in
der Praxis (mittels Ohrspülung) zu
zeitaufwändig sei. Arzthelferinnen
würden diese Tätigkeit zudem nur
ungern ausführen oder sich dafür zu
wenig kompetent fühlen. Die (meist
invasive, mechanische) Behandlung
durch den HNO-Arzt sei hingegen
schonender, schneller und für den
Patienten angenehmer. Diese Ein-
schätzung steht im Widerspruch zum
Selbstverständnis anderer Hausärzte,
die die Breite der Betreuungs- und Be-
handlungsmöglichkeiten der Primär-
versorger als identitätsstiftend wahr-
nehmen. Die teils negative Bewertung
des hohen zeitlichen Aufwandes für
die Ohrenspülung wird auch von bri-
tischen Hausärzten geteilt [2]. In un-
serer Befragung spiegelt sich dieser
Konflikt möglicherweise in den hohen
Überweisungsraten wider.
Möglicherweise führt allein die Op-
tion und die einfache Erreichbarkeit
einer HNO-ärztlichen Behandlung
dazu, dass diese Behandlungsmetho-
de – um den Preis eines Kompetenz-
verlustes – aus der hausärztlichen
Praxis ausgelagert wird. Eine primä-
re Behandlung in der spezialisierten
Versorgung ist aufgrund der höheren
Kosten und der begrenzten Kapazi-
täten aus Sicht der (hausärztlichen)
Autoren nicht empfehlenswert. Die
Versorgungsrealität wird jedoch ne-
ben der Ressourcenallokation ver-
mutlich in gleichem Maße von finan-
ziellen Anreizen und den Wünschen
der Patienten beeinflusst. So ist die
Entfernung mittels Absaugung oder
die mechanische Reinigung aufgrund
des geringen Ressourceneinsatzes für
Tabelle 1: Soziodemografische Angaben von 111 Hausärzten
(SAW = Standardabweichung)
Merkmal
Mittleres Alter ± SAW, [Jahre]
Weibliches Geschlecht, n (%)
Einzelpraxis, n (%)
Mittlere Dauer der Niederlassung ± SAW [Jahre]
48,7 ± 7,8
52 (47)
40 (36)
13,0 ± 8,5
Tabelle 2: Häufigkeit der eingesetzten Methoden zur Zerumenentfernung;
Häufigkeitsangaben in [%]
Methode

Ohrspülung
Mechanisch *
Zerumenolytika
Überweisung
Anderes **

Nie
10,9
59,4
25,2
6,4
86,4
Häufigkeit
Selten
4,5
22,9
19,4
45
4,5
Gelegentlich
11,8
14,6
34,0
27,5
0,0
Häufig
72,7
3,1
21,4
21,2
9,1
* z. B. mittels Kürette, Haken
** z. B. Anwendung von Olivenöl, Cerumenex oder H2O2 vor der Spülung
MMW-Fortschr. Med. Originalien IV/2010 (152. Jg.), G. Schmiemann, C. Kruschinski, Zerumenentfernung
113

Page 4

114
MMW-Fortschr. Med. Originalien IV/2010 (152. Jg.), G. Schmiemann, C. Kruschinski, Zerumenentfernung
Zerumenentfernung in der Hausarztpraxis
den niedergelassenen Gebietsarzt aus
finanzieller Sicht durchaus attraktiv,
während dies für den hausärztlichen
Bereich eher nicht gilt – denn hier ist
die Entfernung von Ohrenschmalz in
der Behandlungspauschale, wie oben
beschrieben, bereits enthalten.
Ist also diese Form der parallelen Ver-
sorgung eines „banalen“, jedoch sehr
häufigen Behandlungsanlasses wün-
schenswert? Diese Frage wird von
Hausärzten, Fachärzten und Patienten
sicherlich unterschiedlich beantwor-
tet werden. Unter ökonomischen Ge-
sichtspunkten ist diese Versorgungs-
situation allerdings verbesserungswür-
dig.
Konsequenz für Klinik und Praxis
Für die Behandlung des Zerumens ste-
hen mehrere gleichwertige Therapie-
verfahren zur Verfügung. Der primäre
Einsatz von Zerumenolytika stellt eine
effektive Behandlungsmaßnahme dar,
die in der hausärztlichen Praxis bislang
wenig genutzt wird. Daneben stellen
– eine entsprechende Erfahrung und
Ausstattung vorausgesetzt – sowohl
die Spülung als auch die mechanische
Entfernung von Zerumen sinnvolle
Behandlungsoptionen der hausärzt-
lichen Versorgung dar.
Ear wax removal in general practice. Medical care of
a “trivial” complaint
Keywords: Cerumen – Ear wax removal – Complica-
tion – General practitioner
L i t E r A t U r
1. Guest, J. F., Greener, M. J., Robinson, A. C., Smith,
A. F.: Impacted cerumen: composition, production,
epidemiology and management. QJM 97 (2004),
477–488.
2. Coppin, R., Wicke, D., Mehta, R., Little, P.: Ma-
nagement of earwax in primary care – postal survey
of UK GPs and practice nurses. Fam. Pract. 21 (2004),
413–414.
3. McCarter, D. F., Courtney, A. U., Pollart, S. M.: Ceru-
men impaction. American Family Physician 75 (2007),
1523–1528.
4. Clegg, A. J., Loveman, E., Gospodarevskaya, E., et
al.: The safety and effectiveness of different methods
of earwax removal: a systematic review and econo-
mic evaluation. Health Technol. Assess. 14 (2010),
1–192.
5. Roland, P. S., Smith, T. L., Schwartz, S. R., et al.:
Clinical practice guideline: cerumen impaction. Oto-
laryngol. Head. Neck. Surg. 139 (Suppl. 2) (2008),
S1–S21.
6. Sharp, J. F., Wilson, J. A., Ross, L., Barr-Hamilton, R.
M.: Ear wax removal: A survey of current practice. Br.
Med. J. 301 (1990), 1251–1253.
7. Schmiemann, G., Kruschinski, C.: Complication rate
of out-patient removal of ear wax: systematic review
of the literature. HNO 57 (2009), 713–718.
Beide Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt
im Sinne der Richtlinien des International committee
of Medical Journal Editors vorliegt.
Für die Verfasser:
Dr. med. Guido Schmiemann, MPH
Institut für Allgemeinmedizin
Medizinische Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Str. 1
30625 Hannover
E-Mail:
Schmiemann.guido@mh-hannover.de