[Community-acquired Staphylococcus aureus bacteremia: 17 years of experience in Argentine children].

Abstract

Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus (CAMRSa) emerged in recent years. Few studies analyzed the impact of these infections in bacteremias (B).
To analyze clinical, epidemiological, microbiological and outcome of CASa B between two periods (Period I: 1993-2004, and Period II: 2004-2007).
Retrospective, observational and comparative study. All children older than 1 month of age and CASaB were included.
During the study period 647 SaB were diagnosed (Period I: 499 and Period II: 148). Of them, 140 (28%) and 49 (33%) were CSaB, respectively. The median age of patients was 5.9 and 4.8 years, respectively (p= NS). Clinical foci of infection and septic shock were more frequent in the period I (78% vs. 47%) and (5% vs. 16%) (p <0.05), respectively. Skin infection and septic shock were similar in both periods (78% vs. 67% and 5% vs. 8%; p= NS). Four CAMRSa B (3%) were diagnosed during the first period. One predisposing factor was identified in all cases. Inversely, 23 cases (47%) were diagnosed during the Period II (p <0.05). Resistance rates to clindamycin and gentamicin were more high during the second period (10% vs. 2% and 20% vs. 3%, respectively) (p <0.05). Patients in the second period had longer antibiotic treatment (X 16.6 vs. 10.1 days) and more frequent inappropriate treatment at admission (53% vs. 5%) (p <0.05). Hospital stay time was longer during de first period (19.2 vs. 12.2 days) (p <0.05). The mortality rate was higher in the first period (13% vs. 4%) (p= NS).
A significant increase of CAMRSa B were detected in recent years. It is necessary to evaluate the empirical treatment of severe community infections in children in our country.

Full text

Page 1

Arch Argent Pediatr 2010;108(4):311-317 / 311
Resumen
Introducción. Escasos estudios han evaluado el
impacto de S. aureus meticilino-resistente prove-
niente de la comunidad en bacteriemias.
Objetivos. Analizar las características epidemio-
lógicas, microbiológicas, clínicas y de evolución
de los niños con bacteriemias por S. aureus (SA)
provenientes de la comunidad.
Material y métodos. Estudio retrospectivo, ob-
servacional y comparativo (Período I: 1993-2004
y Período II: 2004-2007). Se incluyeron niños ma-
yores de 1 mes con bacteriemias por S. aureus
provenientes de la comunidad.
Resultados. Se registraron 647 bacteriemias por
SA (Período I: 499 y Período II: 148), 140 (28%) y
49 (33%) fueron de la comunidad en cada perío-
do. La edad (media) fue 5,9 y 4,8 años, respecti-
vamente (p= NS). La presencia de foco clínico
de infección y shock séptico fue semejante en
ambos períodos (78 contra 67%; p= NS). La ce-
lulitis prevaleció durante el segundo período
(56 contra 40%) (p= NS). En el primer período
se detectaron 4 niños con bacteriemias por SA
de la comunidad resistentes a meticilina (3%)
mientras que en el segundo período ocurrieron
23 casos (47%) (p <0,05). La resistencia a clinda-
micina y gentamicina fue mayor en el segundo
período (10% contra 2% y 20% contra 3%, res-
pectivamente) (p <0,05). En el período II hubo
mayor duración del tratamiento antibiótico (me-
dia: 16,6 contra 10,1; p < 0,05) y mayor porcen-
tual de tratamiento discordante (53% contra 5%)
(p <0,05). Durante el primer período fue mayor
el tiempo de internación (19,2 contra 12,2 días)
(p <0,05). La mortalidad fue más alta duran-
te el primer período (14% contra 5%) (p= NS).
Conclusión. Se registró un aumento significativo
de niños con bacteriemias por SA de la comuni-
dad resistentes a meticilina a partir de 2004. Esto
motivó la revaloración del tratamiento empírico
de estos niños con infección grave.
Palabras clave: Staphylococcus aureus, bacterie-
mia, niños, comunidad.
summaRy
Background. Community-acquired methicillin-
resistant Staphylococcus aureus (CAMRSa) emer-
ged in recent years. Few studies analyzed the
impact of these infections in bacteremias (B).
Objectives. To analyze clinical, epidemiologi-
cal, microbiological and outcome of CASa B
between two periods (Period I: 1993-2004, and
Period II: 2004-2007).
Material and methods. Retrospective, observa-
tional and comparative study. All children older
than 1 month of age and CASaB were included.
Results. During the study period 647 SaB were
diagnosed (Period I: 499 and Period II: 148). Of
them, 140 (28%) and 49 (33%) were CSaB, respec-
tively. The median age of patients was 5.9 and
4.8 years, respectively (p= NS). Clinical foci of
infection and septic shock were more frequent
in the period I (78% vs. 47%) and (5% vs. 16%)
(p <0.05), respectively. Skin infection and sep-
tic shock were similar in both periods (78% vs.
67% and 5% vs. 8%; p= NS). Four CAMRSa B
(3%) were diagnosed during the first period.
One predisposing factor was identified in all
cases. Inversely, 23 cases (47%) were diagnosed
during the Period II (p <0.05). Resistance rates
to clindamycin and gentamicin were more high
during the second period (10% vs. 2% and 20%
vs. 3%, respectively) (p <0.05). Patients in the se-
cond period had longer antibiotic treatment (X
16.6 vs. 10.1 days) and more frequent inappro-
priate treatment at admission (53% vs. 5%)
(p <0.05). Hospital stay time was longer during
de first period (19.2 vs. 12.2 days) (p <0.05). The
mortality rate was higher in the first period (13%
vs. 4%) (p= NS).
Conclusion. A significant increase of CAMRSa
B were detected in recent years. It is necessary
to evaluate the empirical treatment of severe
community infections in children in our country.
Key words: Staphylococcus aureus, bacteremia,
children, community-acquired.
IntRoduccIón
Staphylococcus aureus es uno de los
patógenos más importantes del ser
humano. Produce un amplio espectro
de infecciones, desde las leves de la
piel, hasta las graves, como la bacte-
riemia y la sepsis.1
La bacteriemia causada por S. au-
reus (BSA) es una forma clínica de fre-
Bacteriemias por Staphylococcus aureus
adquiridas en la comunidad: 17 años de
experiencia en niños de la argentina
Community-acquired Staphylococcus aureus bacteremia:
17 years of experience in Argentine children
a. Servicio de Control
Epidemiológico
e Infectología.
b. Microbiología.
Hospital Nacional
de Pediatría “Prof. Dr.
Juan P. Garrahan.”
Correspondencia:
Dr. Hugo R. Paganini
hpaganini@intramed.
net.ar
Conflicto de intereses:
Ninguno que declarar.
Recibido: 21-1-10
Aceptado: 15-5-10
Dr. Hugo R. Paganinia, Dra. Paula Della Lattaa, Dra. Adriana Sotoa,
Dra. Lidia Casimirb, Dra. Andrea Mónacoa, Dra. Virginia Verdaguera,
Dra. Griselda Berberiana, Dra. María T. Rosanovaa, Dr. Fernando Gonzáleza
y Dra. Claudia Sarkisa
artículo original

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312 / Arch Argent Pediatr 2010;108(4):311-317 / Artículo original
cuente observación en niños, tanto en pacientes
hospitalizados como en aquellos provenientes de
la comunidad.1 Sus aislamientos representan en-
tre el 5% y el 15% de los hemocultivos positivos
de un hospital pediátrico.2,3 La incidencia de BSA
adquiridas en la comunidad (BSAC) en niños se
estimó en 16,9 y 17,9 casos por cada 100 000 perso-
nas, según estudios realizados en Nueva Zelanda
y Canadá, respectivamente.4,5 En un estudio pu-
blicado en nuestro país se pudo determinar que
la tasa de BSAC en un hospital pediátrico era de
1,08 casos por cada 1000 ingresos hospitalarios.6
La BSA tiene alta morbilidad y cursa, en un
tercio de los niños afectados, con algún foco de
infección secundario o metastásico (ej.: endocardi-
tis).4 La mortalidad asociada es alta (15% aproxi-
madamente) y llega a un 40% en algunas de las
series publicadas.4,5
Recientemente se han informado pacientes
colonizados o infectados con cepas de S. aureus
meticilino-resistentes provenientes de la comuni-
dad (SAMRC).7-9 Estas cepas presentan un patrón
de sensibilidad a los antibióticos diferente de las
de origen hospitalario y demuestran, solamente,
resistencia a la meticilina con buen nivel de sen-
sibilidad a clindamicina y trimetoprima-sulfame-
toxazol.8 En su gran mayoría provocan infecciones
cutáneas leves, pero en un 10% de los casos son
graves (ej: neumonía necrozante) y pueden oca-
sionar la muerte del paciente. La bacteriemia es
una de las complicaciones más temidas.10
En nuestro continente se han informado casos
en niños de Uruguay y Brasil.11,12 En la Argentina
se ha comunicado el impacto que estas infeccio-
nes producen en niños. La tasa de resistencia en
cepas de S. aureus provenientes de la comunidad
en la actualidad llega al 61% de acuerdo a datos
provenientes de un estudio multicéntrico.13
Este cambio epidemiológico ha planteado una
revisión de los tratamientos empíricos de las in-
fecciones leves y graves provenientes de la comu-
nidad en áreas donde se han comunicado tasas de
resistencia altas a la meticilina (mayor al 15%).13-15
El objetivo del presente estudio fue analizar las
características epidemiológicas, microbiológicas,
clínicas y de evolución de las BSA provenientes de
la comunidad (BSAC) y estudiar los cambios epi-
demiológicos, acontecidos en los últimos 17 años
en nuestro hospital, con este tipo de infecciones, y
evaluar el impacto del SAMRC en esta patología.
mateRIal y métodos
Tipo de estudio. Se realizó un estudio retrospec-
tivo de todas las bacteriemias por Staphylococcus
aureus diagnosticadas en el hospital durante el
período comprendido entre enero de 1993 y mar-
zo de 2007. Se efectuó un análisis comparativo de
las bacteriemias divididas en dos períodos: 1) Pe-
ríodo I: entre enero de 1993 y junio de 2004; y 2)
Período II: entre julio de 2004 y marzo de 2007. El
criterio tomado para realizar esta división fue la
detección de infecciones causadas por SAMRC a
partir del año 2004, en que adquirieron caracterís-
ticas epidémicas.
Fueron revisadas todas las historias clínicas de
los pacientes que cumplían con los criterios de in-
clusión. Los datos de los niños fueron registrados
en una ficha confeccionada para tal fin, que incluía
los siguientes ítemes: edad, sexo, enfermedad de
base, hospitalización en los 180 días previos a la
consulta, tratamiento antibiótico previo en los 30
días precedentes a la consulta, antecedente de pro-
cedimientos invasivos, características clínicas, de
tratamiento y evolutivas de todos los niños.
Criterio de inclusión. Fueron incluidos todos los
niños con bacteriemia por Staphylococcus aureus
provenientes de la comunidad (BSAC) mayores
de 1 mes de vida y menores de 18 años.
Definiciones. La BSAC se definió como la pre-
sencia de un hemocultivo positivo para S. aureus
y signos compatibles con infección, o la detección
de dos muestras positivas de hemocultivos, ob-
tenidos durante las primeras 72 h de internación
del niño, para S. aureus, independientemente del
cuadro clínico.16 La endocarditis fue definida se-
gún los criterios de Duke.17
La infección por SAMRC se definió como
aquella diagnosticada en la comunidad o duran-
te las primeras 48 h de internación del paciente.18
Tratamiento. El tratamiento fue considerado
como discordante cuando el antibiótico adminis-
trado no era efecaz en base al antibiograma del
patógeno hallado en los hemocultivos. Si el niño
recibía más de un antibiótico en el tratamiento
empírico y uno de ellos era útil para el patógeno
hallado, se lo consideró como concordante.
Evolución. Los pacientes fueron evaluados
hasta los 30 días posteriores a la finalización del
tratamiento de la bacteriemia para calcular la
mortalidad. El óbito fue atribuido a la infección
cuando el niño tenía hemocultivos positivos para
S. aureus o cuando presentaba signos persistentes
de infección sistémica refractarios al tratamien-
to instituido (ej.: fiebre, leucocitosis, hipotensión,
etc.) al producirse el deceso.
Microbiología. S. aureus se identificó mediante
las pruebas microbiológicas habituales. La sensibi-
lidad a meticilina se determinó mediante pruebas

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Bacteriemias por Staphylococcus aureus adquiridas en la comunidad: 17 años de experiencia en niños de la Argentina / 313
de difusión con discos de oxacilina de 1 µg y de
cefoxitina de 30 µg, en medio agar de Müeller Hin-
ton (MHA) con incubación a 37ºC durante 24 h. La
detección de halos menores de 20 mm se conside-
ró como resistencia. Se realizó detección selectiva
en placa de MHA con 4% de cloruro de sodio y 6
g/ml de oxacilina, con inóculo de 100 000 unida-
des formadoras de colonias. Cualquier desarrollo
se consideró meticilino-resistente.18
Análisis estadístico. Los datos se expresaron
como media aritmética. Un valor de p menor de
0,05 se consideró significativo. Todos los datos
se almacenaron en un programa de computación
con el programa informático Epi-info, versión
2000 (Centers for Disease Control, Atlanta, Georgia,
EE.UU.). Los valores fueron expresados en base
al total de datos disponibles. La significación es-
tadística se calculó mediante la prueba de la ji al
cuadrado (c2) o la prueba exacta de Fischer para
las variables nominales y la prueba t de Student
o la de Wilcoxon para las variables numéricas.
Resultados
Entre los meses de enero de 1993 y marzo de
2007 fueron diagnosticadas 647 BSA. Durante el
Período I se comunicaron 499 BSA, de las cuales
140 (28%) fueron BSAC. En el Período II se registra-
ron 148 BSA, de las cuales 49 (28%) fueron BSAC.
En la Tabla 1 pueden observarse las caracterís-
ticas demográficas comparativas de los pacien-
tes incluidos en ambos períodos de estudio. Se
puede observar que prevalecieron los varones en
el primer grupo (p <0,0003). La mitad de los en-
fermos tuvo alguna enfermedad de base en am-
bos grupos. Dentro de ellas, prevalecieron las
enfermedades oncológicas (49% contra 36%, res-
pectivamente). No se observaron diferencias es-
tadísticas en la presencia de fiebre, sepsis y shock
séptico entre ambos grupos de pacientes.
La mayor parte de los pacientes presentaron fo-
co clínico de infección diagnosticado al presentar la
bacteriemia, sin observarse diferencias estadística-
mente significativas entre los grupos. Un tercio de
los niños en ambos grupos tuvo algún foco clínico
de infección secundaria. La infección de piel y par-
tes blandas fue el foco clínico asociado más frecuen-
temente a la BSAC. La frecuencia de esta infección
fue mayor en el segundo período de estudio (56%
contra 40%), pero no alcanzó significación estadís-
tica. Las infecciones osteoarticulares le siguieron
en frecuencia. Los casos de endocarditis infeccio-
sa sólo se detectaron en el primer período (5 casos
contra 0), mientras que el empiema pleural sólo lo
fue durante el segundo período (2 casos contra 0).
El 47% de las cepas aisladas de pacientes in-
cluidos en el segundo período presentaron re-
sistencia a la meticilina, mientras que durante el
primer período la presentó el 3% (p <0,001). En
todos los pacientes infectados durante el primer
período se pudo detectar algún factor de riesgo
para padecerla (3 pacientes con internación previa
reciente y un niño cuya madre trabajaba como en-
Tabla 1. Características demográficas comparativas entre los niños con bateriemia por Staphylococcus aureus de la
comunidad en los dos períodos de estudio
característicaPeríodo I (n= 140)
n (%)
Período II (n= 49)
n (%)
Edad (media) y desvío estándar (en años)5,9 ± 6,14,8 ± 5,3
Sexo masculino89 (64)16 (33)¹
Enfermedad de base
Leucemia linfoblástica aguda
Tumor sólido
Cardiopatía congénita
Insuficiencia renal
Malformaciones
Otras
64 (46)
21 (33)
10 (16)
9 (14)
4 (6)
4 (6)
16 (25)
25 (51)
7 (28)
2 (8)
10 (32)
3 (12)
1 (4)
4 (16)
Tratamiento antibiótico previo23 (16)12 (24)
Sepsis50 (36)17 (35)
Shock séptico7 (5)4 (8)
Fiebre140 (100)46 (94)
Foco clínico inicial110 (78)33 (67)
Foco clínico posterior42 (30)8 (16)
1. p= 0,0003.

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fermera en la terapia intensiva de un hospital). La
resistencia a clindamicina y gentamicina fue signi-
ficativamente mayor durante el segundo período.
Se observó una mayor proporción de trata-
miento discordante al ingreso durante el segundo
período (53% contra 5%) (p <0,0001) y no se de-
tectaron diferencias en el tiempo de adecuación
al tratamiento antibiótico entre ambos grupos. Se
pudo observar que los pacientes del segundo pe-
ríodo de estudio tuvieron mayor tiempo de trata-
miento (16,6 días contra 10,1 días) (p <0,001) y que
el tiempo de internación fue mayor en los niños
tipo de foco clínicoPeríodo I (n= 152)
n (%)¹
Período II (n= 41)
n (%)²
Infección de piel y partes blandas61 (40)23 (56)
Neumonía 26 (17)5 (12)
Osteomielitis 12 (8)4 (10)
Artritis 35 (23) 5 (12)
Meningitis2 (1)0
Empiema pleural02 (5)
Endocarditis5 (3)0
Otros
1. Doce pacientes tuvieron más de un foco clínico.
2. Cuatro pacientes tuvieron más de un foco clínico.
p= NS.
11 (8)2 (5)
Tabla 2. Comparación de los focos clínicos de infección al inicio y adquiridos en el curso de la infección en niños con
bateriemia por Staphylococcus aureus de la comunidad en ambos períodos
Tabla 3. Comparación de la tasa de resistencia a los antibióticos entre las cepas de S. aureus aisladas de hemocultivos de los
dos períodos de estudio
antibiótico testeado Período I
cepas resistentes/cepas testeadas
(% de resistencia)
Período II
cepas resistentes/cepas testeadas
(% de resistencia)
Meticilina 4/140 (3) 23/49 (47)¹
TS 1/136 (1) 2/49 (4)
Clindamicina 3/140 (2)5/49 (10)²
Rifampicina 4/131 (3) 4/43 (9)
Gentamicina 4/131 (3) 10/48(21)³
1. p <0 ,0001.
2. p= 0,02.
3. p= 0,0003.
Tabla 4. Evolución comparativa de los niños con bateriemia por Staphylococcus aureus de la comunidad entre ambos
períodos de estudio
Variable Período I (n= 140)Período II (n =49)
Días de tratamiento antibiótico (media e intervalo)10,1 (1-43)16,6 (1-45)¹
Tratamiento antibiótico discordante7 (5) 31 (53%)²
Tiempo de retraso en horas del tratamiento apropiado (media e intervalo)20 (5-72)30,5 (0-72)
Tratamiento quirúrgico45 (32)16 (33)
Complicación no infecciosa agregada21 (15)4 (8)
Fallecidos18/132 (13)2/44 (4)
Tiempo total de la internación en días (media e intervalo)
1. p <0,001.
2. p <0,0001.
3. p <0,0001.
19,2 (2-101)12,2 (1-45) ³

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Bacteriemias por Staphylococcus aureus adquiridas en la comunidad: 17 años de experiencia en niños de la Argentina / 315
Asimismo, se observó un cambio en la resistencia
a los antibióticos de S. aureus entre los dos perío-
dos de estudio. Se evidenció un incremento de la
resistencia a la clindamicina, que llegó al 10% du-
rante el segundo período, cifra semejante a lo co-
municado internacionalmente.10-12 Esto obedece al
incremento de las bacteriemias por SAMRC regis-
tradas en el segundo período de estudio.
S. aureus produce infección en todas las eda-
des y es más frecuente en menores de 5 años (30-
50%).1 En 1976, Shulman y cols.22 publicaron la
primera serie de pacientes adolescentes con bac-
teriemia y sepsis de la comunidad por S. aureus
sensible a la meticilina. Posteriormente, diferen-
tes informes dieron cuenta de este fenómeno.23,24
En concordancia con estos estudios, la media de
edad de los niños con BSAC incluidos en nuestro
estudio fue de 5 años aproximadamente, y se co-
municaron casos en adolescentes. No se encuentra
una explicación clara para la mayor prevalencia
entre los varones observada en nuestro estudio.
La infección de piel y partes blandas es un fo-
co frecuente de infección asociado a la BSA.14,15
En los últimos años y con el advenimiento de las
infecciones causadas por SAMRC, las infecciones
localizadas (por ej.: celulitis y abscesos) aumen-
taron su frecuencia en pacientes provenientes de
la comunidad en todo el mundo.10,13,20 En concor-
dancia con este fenómeno pudimos observar que
la frecuencia de infecciones de la piel asociadas a
la bacteriemia fue mayor en el segundo período
de estudio, en el que ya existía incremento de las
cepas meticilino-resistentes. El compromiso pul-
monar en estos pacientes es frecuente y su epi-
demiología ha cambiado en forma espectacular
en los últimos años, con el advenimiento de las
infecciones causadas por SAMRC productoras
de toxina de Panton Valentine.15,25 Se manifiesta
como neumonía necrosante asociada o no a em-
piema pleural o embolias pulmonares, estas últi-
mas asociadas a artritis en miembros inferiores y
tromboflebitis concomitante.25,26 El impacto sobre
la epidemiología de los empiemas pleurales en ni-
ños ha sido marcado.27 Para la detección de estas
últimas complicaciones se requiere un alto nivel
de sospecha diagnóstica y se sugiere solicitar una
tomografía computada de tórax en forma opor-
tuna, para detectar, especialmente, las embolias
pulmonares, que la mayoría de las veces son asin-
tomáticas.25,26 La frecuencia del compromiso pul-
monar fue semejante en ambos grupos de estudio,
pero la presencia de empiema sólo se registró en
el segundo período. La falta de sospecha de la pa-
tología pulmonar, quizá, haya obrado para que se
diagnosticados durante el primer período (19,2
días contra 12,2 días) (p <0,0001). Un tercio de los
niños de ambos grupos requirió tratamiento qui-
rúrgico para drenaje de colecciones supuradas.
Pudieron obtenerse datos de 132 pacientes
durante el primer período y de 44 niños del se-
gundo, para calcular la mortalidad a los 30 días
de haber padecido la bacteriemia. Fallecieron por
causa de la infección durante el primer período,
18 niños (14%). Durante el segundo obitaron 2
niños (5%). Esa diferencia no alcanzó significa-
ción estadística.
dIscusIón
Staphylococcus aureus puede causar tanto in-
fecciones hospitalarias como extrahospitalarias
(adquiridas en la comunidad).1 Su proporción
varía de acuerdo al establecimiento de salud que
se considere. En los hospitales de alta compleji-
dad, la tasa de bacteriemias intranosocomiales
es mayor a las comunitarias.1-3 La tasa de BSAC
en niños se ha estimado en 30-60%, aproxima-
damente.1,20 Entre los niños de nuestra serie con
BSA, un tercio fue de origen extrahospitalario.
Esta cifra es menor a lo publicado por Suryati y
cols.21 en su estudio retrospectivo de 5 años de
duración: el 52% de 140 episodios de BSA fueron
adquiridos en la comunidad. Probablemente, la
menor tasa de BSA en nuestro estudio se deba a
las características de alta complejidad que pre-
senta nuestro hospital, donde prevalecen las in-
fecciones intranosocomiales.
Históricamente, S. aureus permaneció sensible
en forma uniforme a la meticilina cuando las ce-
pas infectantes provenían de la comunidad.1,10 La
resistencia a la meticilina se presentaba preferen-
temente dentro de los hospitales y en pacientes
con factores de riesgo, como la internación en uni-
dades de cuidados intensivos, con procedimientos
invasivos (por ej.: catéteres endovasculares) y en
niños con patologías de base (por ej.: cáncer, infec-
ción por el virus de la inmunodeficiencia humana
[VIH], etc.).1 El advenimiento en los últimos años
de infecciones causadas por SAMRC ha intensifi-
cado el estudio de esta patología.10 En nuestro me-
dio, este fenómeno se detectó desde el año 200320
y ha ido creciendo en forma permanente.13 Los
casos de BSA causados por cepas meticilino-re-
sistentes en el primer período tenían algún factor
de riesgo que las justificaban (por ej.: hospitaliza-
ción previa, conviviente trabajador de la salud),
mientras que la incidencia durante el segundo
período aumentó en forma relevante hasta llegar
al 47% en niños sin factores de riesgo asociados.