Esperienza personale su interventi di “tibial plateau levelling osteotomy” per la stabilizzazione del ginocchio con deficienza del legamento crociato anteriore nel cane

Abstract

RIASSUNTO
La rottura del legamento crociato anteriore rappresenta una delle patologie ortopediche di più frequente riscontro clinico nella specie canina. Ne risultano affetti, in particolare, cani di taglia da medio-grande a gigante, soggetti in sovrappeso oppure molto attivi. Poiché la rottura del legamento crociato anteriore esita in un processo osteoartrosico ad evoluzione progressiva, numerosi sono stati gli studi in merito ad eziopatogenesi e possibili risoluzioni chirurgiche di quest’affezione concretizzatesi, queste ultime, in proposte di tecniche di stabilizzazione del ginocchio intra ed extracapsulari. Barclay Slocum ha sviluppato un modello biomeccanico articolare grazie al quale è stata chiarita la patogenesi del meccanismo di distorsione e di rottura del legamento crociato anteriore. La comprensione della biomeccanica del ginocchio ha, quindi, mostrato come il livellamento dell’inclinazione del plateau tibiale permetta di ristabilire l’equilibrio delle forze agenti sull’articolazione e di neutralizzare la spinta craniale della tibia, spesso responsabili del cedimento sia del legamento stesso, sia delle tecniche tradizionali realizzate per la sua ricostruzione. Gli Autori descrivono l’applicazione dell’osteotomia livellante del plateau tibiale in 16 cani, commentando i risultati ottenuti, giudicati positivi in quanto la tecnica ha permesso un arresto od un rallentamento dell’evoluzione artrosica, nonché una buona ripresa funzionale dell’arto operato, e le eventuali complicazioni postoperatorie.
SUMMARY
Cranial cruciate ligament injuries are one of the most common orthopaedic diseases in dogs. This lesion is described, particularly, in medium-large and giant breeds, in very active and in overweight dogs. As cranial cruciate ligament injury leads to progressive osteoarthritis and deterioration of limb function over time, many studies have been developed about pathogenesis and the possible surgical resolution of these lesions, suggesting two main types of reconstructive techniques, whose aim is stifle stabilization: intra-articular and extra-articular techniques. Barclay Slocum developed a biomechanical articular model that shows the mechanism throught which cranial cruciate ligament leads to distorsion and rupture. Stifle biomechanic understanding then explain how levelling the tibial plateau slope can restore knee biomechanical balance and neutralize the cranial tibial thrust, often responsibles of failure of both the cranial cruciate ligament itself and its reconstruction with traditional techniques. The Authors describes the application of the tibial plateau levelling osteotomy in 16 dogs different for breed, sex and weight, with partial or total cranial cruciate ligament lesions. In this review they comment the obtained results, considered as positive ones; tibial plateau levelling osteotomy, infact, allowed an arrest or a slowing of the arthrosic development, as well as a complete restore of limb function. The described technique showed to have poor postoperative complications.

Full text

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ESPERIENZA PERSONALE SU INTERVENTI DI
“TIBIAL PLATEAU LEVELLING OSTEOTOMY”
PER LA STABILIZZAZIONE DEL GINOCCHIO
CON DEFICIENZA DEL LEGAMENTO
CROCIATO ANTERIORE NEL CANE
PERSONAL EXPERIENCE ABOUT
“TIBIAL PLATEAU LEVELLING OSTEOTOMY”
FOR TREATMENT OF
CRANIAL CRUCIATE DEFICIENCY IN DOGS
MARIO MODENATO (1), LUCIANO BORGHETTI (2), TERESA ROMEO (3),
CONSUELO BALLATORI (1), ALESSANDRA PERRI (2)
RIASSUNTO
La rottura del legamento crociato anteriore rappresenta una delle patologie ortopediche di
più frequente riscontro clinico nella specie canina. Ne risultano affetti, in particolare, cani di
taglia da medio-grande a gigante, soggetti in sovrappeso oppure molto attivi. Poiché la rottura
del legamento crociato anteriore esita in un processo osteoartrosico ad evoluzione progressiva,
numerosi sono stati gli studi in merito ad eziopatogenesi e possibili risoluzioni chirurgiche di
quest’affezione concretizzatesi, queste ultime, in proposte di tecniche di stabilizzazione del
ginocchio intra ed extracapsulari. Barclay Slocum ha sviluppato un modello biomeccanico
articolare grazie al quale è stata chiarita la patogenesi del meccanismo di distorsione e di
rottura del legamento crociato anteriore. La comprensione della biomeccanica del ginocchio ha,
quindi, mostrato come il livellamento dell’inclinazione del plateau tibiale permetta di ristabilire
l’equilibrio delle forze agenti sull’articolazione e di neutralizzare la spinta craniale della tibia,
spesso responsabili del cedimento sia del legamento stesso, sia delle tecniche tradizionali
realizzate per la sua ricostruzione. Gli Autori descrivono l’applicazione dell’osteotomia
livellante del plateau tibiale in 16 cani, commentando i risultati ottenuti, giudicati positivi in
quanto la tecnica ha permesso un arresto od un rallentamento dell’evoluzione artrosica, nonché
una buona ripresa funzionale dell’arto operato, e le eventuali complicazioni postoperatorie.
Parole chiave: cane, legamento crociato anteriore, osteotomia livellante piatto tibiale.
(1) Dipartimento di Clinica Veterinaria, Direttore Prof. Fabio Carlucci.
(2) Collaboratore Esterno.
(3) Scuola di Specializzazione in Clinica e Patologia degli Animali d’Affezione, Direttore Prof. Giovanni
Cardini.

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SUMMARY
Cranial cruciate ligament injuries are one of the most common orthopaedic diseases in
dogs. This lesion is described, particularly, in medium-large and giant breeds, in very active and
in overweight dogs. As cranial cruciate ligament injury leads to progressive osteoarthritis and
deterioration of limb function over time, many studies have been developed about pathogenesis
and the possible surgical resolution of these lesions, suggesting two main types of reconstructive
techniques, whose aim is stifle stabilization: intra-articular and extra-articular techniques.
Barclay Slocum developed a biomechanical articular model that shows the mechanism throught
which cranial cruciate ligament leads to distorsion and rupture. Stifle biomechanic understanding
then explain how levelling the tibial plateau slope can restore knee biomechanical balance and
neutralize the cranial tibial thrust, often responsibles of failure of both the cranial cruciate
ligament itself and its reconstruction with traditional techniques. The Authors describes the
application of the tibial plateau levelling osteotomy in 16 dogs different for breed, sex and
weight, with partial or total cranial cruciate ligament lesions. In this review they comment the
obtained results, considered as positive ones; tibial plateau levelling osteotomy, infact, allowed
an arrest or a slowing of the arthrosic development, as well as a complete restore of limb
function. The described technique showed to have poor postoperative complications.
Key words: dog, cranial cruciate ligament, tibial plateau levelling osteotomy.
INTRODUZIONE
Il legamento crociato anteriore (LCA) costituisce la struttura anatomica principe
per la stabilizzazione del ginocchio, impedendo i movimenti di traslazione craniale
e di rotazione interna della tibia rispetto al femore. A differenza della specie umana,
nella quale la rottura del LCA è di solito conseguente ad un trauma diretto, quale una
violenta rotazione interna della tibia a ginocchio flesso, come anche un’iperestensione
forzata dell’articolazione, nel cane si osserva di frequente a seguito di una normale
attività fisica (Arnoczky, 1985; Bennett, 2000; Vezzoni et al., 2004). Questa affezione
è segnalata, in particolare, nei cani di taglia grande e gigante, e nei soggetti sovrappeso
(Duval et al., 1999; Vezzoni et al., 2003; Hayashi et al., 2004; Vezzoni et al., 2004).
Le indagini sulla biomeccanica dell’articolazione del ginocchio sono approdate,
negli ultimi anni, ad una significativa revisione dell’eziopatogenesi della rottura del
legamento crociato. Le filosofie più diffuse di trattamento chirurgico delle lesioni a
carico del LCA si fondano sul riposizionamento anatomico o funzionale del tessuto
leso, concretizzandosi nella messa a punto delle due principali categorie tecniche di
ricostruzione di questo legamento, distinte in intracapsulari ed extracapsulari (Koch,
2003).
La valutazione istologica dei legamenti crociati di soggetti sottoposti ad intervento
chirurgico nella fase acuta della patologia ha, tuttavia, dimostrato come spesso questi
presentino segni evidenti di una pregressa degenerazione. Approfondimenti sulla
biomeccanica dell’articolazione del ginocchio, hanno provato l’esistenza di una forza
responsabile di un danno costante e cronico a carico del legamento, cui consegue una
rottura parziale del LCA, che diviene poi completa con la progressione della malattia.

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La forza in esame, denominata “spinta tibiale craniale”, è stata studiata da Slocum
(Slocum et al., 1983), promotore di un intervento correttivo alternativo alle tecniche
classiche di ricostruzione del legamento crociato (Koch, 2003).
Questi Autori propongono un modello attivo che tiene conto sia delle strutture
anatomiche preposte al contenimento passivo dell’articolazione come capsula,
muscoli e legamenti, sia delle forze attive generate dalle masse muscolari, cui compete
flessione ed estensione del ginocchio, e dal peso corporeo.
La conformazione anatomica del ginocchio chiama in causa anche un altro elemento
fondamentale. Nel 1978 Henderson e Milton descrissero il test di compressione tibiale,
mettendo in evidenza come l’inclinazione del plateau tibiale rispetto all’asse possa
essere rappresentato come un piano inclinato sul quale si esercita una spinta craniale
della tibia stessa durante il carico ponderale; il contenimento di questa spinta è di
pertinenza del LCA. Slocum, approfondendo questi studi biomeccanici, ha stabilito
che l’inclinazione del plateau rispetto all’asse della tibia stessa, pur non rappresentando
di per se stesso causa di rottura, rappresenta un fattore determinante nella patogenesi
delle rotture del legamento crociato anteriore (Slocum et al., 1993; Vezzoni et al.,
2003; Montavon et al., 2004). Mentre nella specie umana questa inclinazione è di circa
5°-7°, nel cane varia da 18° a 60°, con una media di 24°; più l’inclinazione è elevata,
maggiore è la spinta craniale della tibia (Vezzoni, 2002; Vezzoni et al., 2003).
La tecnica proposta da Slocum in alternativa alle chirurgie “classiche” di
ricostruzione del LCA è l’osteotomia livellante del plateau tibiale (TPLO), il cui
obiettivo principale consiste nel ridurre la spinta tibiale craniale modificando
l’orientamento del piano articolare del ginocchio; in tal modo la spinta viene
trasferita su un piano neutro e sul legamento crociato posteriore. Si giunge così ad
una modificazione della biomeccanica dell’articolazione tale da rallentare o arrestare
l’evoluzione artrosica delle ginocchia in cui, per rottura completa o parziale del
legamento, la stabilità risulti deficitaria.
MATERIALI E METODI
Da marzo 2002 a marzo 2003 sono stati sottoposti all’intervento di TPLO 16
soggetti di taglia medio-grande, di età compresa tra 1 e 7 anni ed appartenenti a razze
diverse, cui era stata formulata la diagnosi di rottura parziale o completa del LCA.
Dei 16 soggetti inclusi nello studio, 14 presentavano lesioni monolaterali, mentre
2 bilaterali.
Previo segnalamento e raccolta dei dati anamnestici, ciascun paziente incluso nello
studio è stato sottoposto ad indagine clinica e radiografica, finalizzata all’evidenziazione
del cedimento del LCA come causa della zoppia riferita, escludendo quindi altre
potenziali patologie ortopediche a carico del ginocchio o comunque dell’arto affetto.
L’indagine clinica, effettuata su soggetto sedato, prevedeva un’accurata palpazione
del ginocchio per evidenziare la presenza di eventuali segni di sofferenza articolare,
rappresentati da un ispessimento periarticolare mediale, peripatellare e della troclea
femorale. Sono stati, inoltre, valutati range of motion, crepitii ai movimenti passivi,

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positività al segno del cassetto anteriore ed al test di compressione tibiale.
L’indagine radiografica, eseguita anch’essa con paziente in sedazione, prevedeva
l’esecuzione di una proiezione medio-laterale ed una sagittale caudo-craniale. I
radiogrammi in proiezione medio-laterale permettevano la valutazione del grado
d’infiammazione articolare e di artrosi eventualmente presenti; le proiezioni sagittali
caudo-craniali permettevano lo studio dell’allineamento dell’arto e l’evidenziazione
di deviazioni in valgo o in varo del ginocchio, come anche torsioni della tibia. Sulla
proiezione medio-laterale, infine, si effettuava la misurazione dell’inclinazione
del plateau tibiale e la scelta di lame e placche adatte a ciascun caso clinico. Sulla
base del grado di inclinazione repertato, si pianificava la rotazione da impartire in
sede intraoperatoria all’epifisi prossimale della tibia, con l’ausilio dell’apposito
convertitore.
Formulata la diagnosi di rottura del legamento, i pazienti erano sottoposti
all’intervento di TPLO.
L’intervento di TPLO è eseguito su paziente in anestesia generale, con l’arto affetto
preparato more solito. La tecnica prevede un approccio mediale all’articolazione
femoro-tibio-rotulea, con incisione cutanea che si estende da 2-3 cm prossimalmente
alla rotula, a 2-3 cm distalmente alla prominenza distale della tuberosità tibiale. Una
volta incisa e ribaltata medialmente la fascia e la porzione tendinea del pes anserinus,
si procede all’esposizione del legamento collaterale mediale; posteriormente a
questo si esegue un’incisione del versante caudale della capsula articolare, al fine
di realizzare una meniscotomia del corno posteriore del menisco mediale ed il suo
release dalla tensione esercitata dal condilo femorale nel postoperatorio. L’esecuzione
di una mini-artrotomia parapatellare mediale consente l’ispezione dell’articolazione
per evidenziare la lesione a carico del LCA ed eventualmente rimuoverne i capi
lacerati, e per consentire una più accurata ispezione del menisco mediale. L’ispezione
intraarticolare è, poi, seguita dalla scheletrizzazione della superficie prossimale della
tibia, previa incisione dell’inserzione tibiale dei muscoli popliteo medialmente e
tibiale lateralmente. La scheletrizzazione permette l’applicazione di garze imbevute
di soluzione salina sterile attorno alla tibia nella sede dell’osteotomia, a protezione
del nervo e dei vasi poplitei. La chirurgia prosegue con l’applicazione di un’apposita
maschera guida (jig); questa viene collocata su due fili di Kirschner paralleli; il primo
è inserito perpendicolarmente al legamento tibio-rotuleo, qualche millimetro sotto
il plateau tibiale, introducendolo nello spessore del legamento collaterale mediale
ortogonalmente all’asse tibiale longitudinale; il secondo è introdotto distalmente
nella diafisi tibiale. Questo apparato ha la funzione di garantire l’allineamento e la
stabilità della tibia durante e dopo l’osteotomia. Quest’ultima è realizzata con una
sega oscillante provvista di una lama curva biradiale, di diametro adeguato alle
dimensioni della tibia del paziente e la cui direzione è fornita dal jig precedentemente
applicato. La sede interessata dalla soluzione di continuo è caudale alla tuberosità
tibiale e perpendicolare al piano articolare. Il completamento dell’osteotomia è
preceduto dalla trascrizione dei riferimenti necessari per determinare l’entità della
rotazione del plateau tibiale, calcolata sulla base della sua inclinazione, misurata
preoperatoriamente sulle radiografie in proiezione medio-laterale. La trascrizione

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della misura della rotazione è effettuata con l’ausilio di un termocauterio monopolare.
Conclusa l’osteotomia, si procede alla rotazione craniale del plateau tibiale per
l’entità stabilita, fino al raggiungimento di un’inclinazione di 6°-8°; l’osteotomia è
stabilizzata provvisoriamente con un filo di Kirschner, quindi con apposita placca
(Slocum Enterprises). Se la correzione del plateau è sufficiente a contrastare la spinta
craniale della tibia, l’esecuzione intraoperatoria del test di compressione tibiale
deve risultare negativa. Il test del cassetto permane positivo, poiché questa tecnica
chirurgica non prevede la ricostruzione del legamento crociato anteriore.
Al termine di ciascun intervento chirurgico, tutti i pazienti sono stati sottoposti a
controllo radiografico per valutare il corretto posizionamento della placca ed il grado
di rotazione conferito al plateau tibiale. Il protocollo di studio adottato prevedeva
l’applicazione di una fasciatura contenitiva per 15 giorni, trascorsi i quali si eseguiva
un primo controllo clinico. Nei primi 30 giorni dalla chirurgia, i soggetti erano
tenuti in regime di limitata attività fisica, permettendo soltanto brevi passeggiate al
guinzaglio. Trascorso questo periodo erano, quindi, sottoposti ad indagini cliniche e
radiografiche volte, queste ultime, alla valutazione della progressione della guarigione
ossea. Dal punto di vista clinico, si esaminavano portamento e grado di carico di
ciascun paziente.
Per valutare l’efficacia della tecnica utilizzata, sono stati presi in considerazione
tre parametri:
1. la ripresa della piena funzionalità dell’arto operato
2. la difficoltà della gestione postoperatoria
3. il grado di soddisfazione del proprietario con intervista telefonica.
RISULTATI
In un anno sono stati eseguiti 18 interventi di osteotomia del plateau tibiale su
16 cani. I soggetti esaminati presentavano un’età media di 3 anni e 4 mesi, erano 10
femmine e 6 maschi, con peso compreso tra 25 e 62 kg.
I dati raccolti hanno messo in evidenza che nel 72% dei pazienti l’eziopatogenesi
non era traumatica.
Alla visita clinica tutti e 16 i soggetti manifestavano una zoppia di grado variabile,
tumefazione mediale dell’articolazione, sublussazione anteriore della tibia e dolore
alla palpazione.
Il test del cassetto anteriore e il test di compressione tibiale sono sempre risultati
positivi, ad eccezione di due soggetti con rottura parziale del legamento.
I radiogrammi del ginocchio affetto da patologia del LCA hanno evidenziato in
tutti i soggetti esaminati degenerazione artrosica di 2°-3°, con un’inclinazione del
plateau tibiale tra 17° e 28°.
Per quanto riguarda la realizzazione della procedura chirurgica, non sono state
riscontrate problematiche rilevanti.
La diagnostica per immagini post-operatoria ha rivelato che in 5 soggetti la linea
di taglio dell’osteotomia è risultata obliqua in senso latero-mediale; in due pazienti
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