Descompresiva microvascular en la neuralgia del trigémino: factores pronósticos

Abstract

Objetivo. Presentar nuestra experiencia de la descompresiva microvascular en la neuralgia del trigemino tipica e identificar los factores pronostico. Material y metodos. Estudio retrospectivo de una serie de 89 casos intervenidos entre 1995 y 2005. Se analizaron las variables con significacion pronostica atendiendo a criterios demograficos, duracion evolutiva de la neuralgia, cantidad de ramas afectadas, hallazgo quirurgico y material utilizado en la descompresion. Los datos obtenidos fueron analizados por la prueba de �Ô2. Resultados. La tasa de muy buena evolucion al ano fue del 77%. De las variables analizadas no alcanzaron significacion estadistica la edad y antecedentes de HTA. Juegan un papel desfavorable: el sexo femenino, la duracion evolutiva de la neuralgia mayor a 2 anos, el compromiso de las tres ramas del trigemino, la compresion venosa y la utilizacion de musculo como material de separacion del conflicto neuro-vascular. Conclusion. La DMV es una tecnica eficaz y segura. No recomendamos utilizar musculo como elemento de interposicion vasculo-nerviosa debido a los malos resultados observados. Plantear otra modalidad terapeutica en los casos de afectacion de las tres ramas trigeminales.

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Recibido:
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Neurocirugía
2008; 19: 242-247
Resumen

descompresiva microvascular en la neuralgia del
trigémino típica e identificar los factores pronóstico.
Material y métodos. Estudio retrospectivo de una
serie de 89 casos intervenidos entre 1995 y 2005. Se
analizaron las variables con significación pronóstica
atendiendo a criterios demográficos, duración evolutiva
de la neuralgia, cantidad de ramas afectadas, hallazgo
quirúrgico y material utilizado en la descompresión.
Los datos obtenidos fueron analizados por la prueba de
χ2.
Resultados. La tasa de muy buena evolución al año
fue del 77%. De las variables analizadas no alcanzaron
significación estadística la edad y antecedentes de HTA.
Juegan un papel desfavorable: el sexo femenino, la
duración evolutiva de la neuralgia mayor a 2 años, el
compromiso de las tres ramas del trigémino, la compre-
sión venosa y la utilización de músculo como material
de separación del conflicto neuro-vascular.
Conclusión. La DMV es una técnica eficaz y segura.
No recomendamos utilizar músculo como elemento
de interposición vasculo-nerviosa debido a los malos
resultados observados. Plantear otra modalidad tera-
péutica en los casos de afectación de las tres ramas
trigeminales.
Objetivo. Presentar nuestra experiencia de la
PALABRAS CLAVE: Neuralgia del trigémino. Descom-
presiva microvascular. Factores pronósticos. Seguimiento.
Microvascular descompression for trigeminal neural-
gia: pronostic factors
Summary

MVD in the typical trigeminal neuralgia and identify
Background. We describe our experience of the
the prognostic factors.
Method. A retrospective studio of 89 cases between
1995-2005 was used. The prognostic significant data
evaluated were demographics data; duration of neural-
gia; the affected divisions involved; surgical findings;
used material for the decompression. The data analysis
was made with the χ2 test.
Results. We have found an excellent outcome in 77%
one year later. The age and the antecedent of hyperten-
sion disease were not statistically significant. A poor
outcome was observed for: female sex, neuralgia lasting
longer than two years, the three divisions involved,
venous compression and the muscle used as surgical
material.
Conclusions. The MVD is an effective and reliable
technique. The use of muscle is not recommended.
When the three trigeminal divisions are involved we
should choose another technique.
KEY WORDS: Trigeminal neuralgia. Microvascular de-
compression. Prognostic factors. Outcome.
Introducción

síndrome caracterizado por un dolor facial paroxístico recu-
rrente similar a una descarga eléctrica breve, de comienzo
y final abrupto, generalmente unilateral, que afecta a una
o más ramas del nervio trigémino y presenta periodos de
remisión completa. Los pacientes refieren habitualmente
zonas o estímulos desencadenantes (zonas trigger o puntos
gatillos) como ciertos movimientos faciales (sonreír, mas-
ticar) o estímulos como el frío o calor.
Actualmente es aceptada como causa de la NT idiopática
o primaria la compresión vascular del nervio trigémino
en la zona de la entrada de la raíz (REZ)2,15. La primera
línea de tratamiento es médico (carbamazepina, fenitoina,
gabapentina). Sin embargo, ante el fracaso o intolerancia a
La neuralgia del trigémino (NT) típica o clásica es un
Descompresiva microvascular en la neuralgia del trigémino: factores pronósticos
F. Alberione**,***,****; A. Arena**,***,**** y R. Matera*,**,***,****
*Hospital Italiano. **Hospital Británico. ***Sanatorio Agote. ****Clínica Sagrada Familia. Buenos Aires. Argentina.
11-01-08. Aceptado: 12-02-08
Abreviaturas. DMV: descompresión microvascular. NT: neuralgia
del trigémino

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este, existen diferentes opciones de tratamiento como los
métodos percutáneos, la radiocirugía y la descompresión
microvascular (DMV).
En 1934 Dandy publicó en American Journal Surgery
las primeras observaciones de la compresión vascular
como etiología de la NT5. Gadner en 1966 fue el primero
en realizar una DMV6 y en las últimas décadas Jannetta7 ha
popularizado esta técnica.
Actualmente es ampliamente aceptada como un método
lógico y eficaz para el tratamiento de la NT típica en
pacientes jóvenes y en ancianos con buenas condiciones
clínicas9.
Presentamos nuestra experiencia con la DMV como tra-
tamiento para la NT típica y evaluamos distintos factores
de éxito o fracaso de la misma.
Material y métodos

quirúrgicamente con DMV como tratamiento de la NT
típica refractaria a tratamiento médico. Fueron excluidos
del estudio las NT atípicas y las secundarias (esclerosis
múltiple, tumores, MAV, etc.).
Presentamos las características demográficas y clínicas,
los hallazgos quirúrgicos y la evolución postoperatoria.
Para esto, clasificamos los resultados en tres categorías: 1)
muy buena: cuando hay ausencia de dolor sin medicación;
2) buena: ante la presencia de la disminución parcial del
dolor y/o de la medicación; y 3) mala: en los pacientes
que continuaron con el mismo dolor y dosis de medicación
preoperatoria.
Evaluamos los factores pronósticos en 86 pacientes al
año posoperatorio, debido al fallecimiento de un paciente
de causa no neurológica y a la pérdida de seguimiento en
dos casos.
Los factores pronósticos estudiados fueron con respecto
a: 1) el paciente (sexo, edad y antecedente de HTA); 2) la
duración evolutiva de la neuralgia; 3) cantidad de ramas
afectadas; 4) tipo de conflicto; 5) material utilizado para
separar el conflicto neuro-vascular.
Todos los pacientes fueron operados en posición
decúbito lateral con la técnica clásica. Se realizó una
craniectomía retromastoidea y exploración del nervio
trigémino con descompresión vascular del mismo. Esta
separación fue realizada con músculo en 11 casos, Ivalon
(esponja de polivinilo) en 25 y Gore-Tex en 50.
Entre 1995 y 2005, 89 pacientes fueron intervenidos
Análisis estadístico

describiéndose a través de proporciones. La diferencias entre
grupos se evaluaron en su significación estadística a través
de la prueba de χ2 fijando como valor de P menor de 0.05.
Todas las variables fueron asumidas como categóricas
(rango: 4 meses a 7 años).
En 32 casos la distribución del dolor fue en una sola
rama, V2 en 19 (21%) y V3 en 13 (15%); en 53 pacientes
dos ramas, V2-V3 en 37 (42%) y V1-V2 en 16 (18%) y
solamente 4 (4%) pacientes presentaron compromiso de
V1-V2-V3. (Tabla 1)
Hallazgos quirúrgicos

vascular. Esta se produjo por una arteria en 73 (82%) casos,
una vena en 8 (9%) casos y por una arteria y vena en 8 (9%)
casos. La compresión arterial fue causada por la arteria
En todos los casos se evidenció una compresión
Descompresiva microvascular en la neuralgia del trigémino: factores pronósticos
Tabla 1
Características demográficas y clínicas
Características Valor
Edad-años
Media
Rango






56
32-71
Sexo masculino-n (%) 52 (58)
Lado derecho-n (%) 61 (68)
Evolución de la neuralgia-meses
Media
Rango






27
4-84
Extensión de la neuragia-n (%)
Una rama
Dos ramas
Tres ramas






32 (36)
53 (60)
4 (4)
Distribución de la neuralgia-n (%)
V2
V3
V1-V2
V2-V3
V1-V2-V3














19 (21)
13 (15)
16 (18)
37 (42)
4 (4)
Resultados
Características demográficas y clínicas

años. 52 pacientes fueron hombres y 37 mujeres. El lado
derecho fue el más afectado con un 68% de los casos.
La duración media de los síntomas fue de 2,3 años
La edad media fue de 56 años con un rango de 32 a 71

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cerebelosa superior o algunas de sus ramas en 68 pacientes,
la arteria cerebelosa anterioinferior o algunas de sus ramas
en 4 pacientes y la arteria basilar en 1 paciente. La compre-
sión del nervio fue en el tercio interno en 59 (81%) casos y
en el tercio medio en 14 (19%) casos.
La compresión venosa fue producida por la vena
petrosa superior y la vena pontina transversa. El conflicto
se evidenció en el tercio externo del nervio en 6 (75%)
casos y en el tercio medio en 2 (25%) casos.
Complicaciones

fueron: náuseas y vómitos transitorios en 34 pacientes; dis-
minución de la audición y fístula de LCR en un caso cada
uno; y meningitis aséptica en dos pacientes.
Las complicaciones que se presentaron en nuestra serie
Evolución posoperatoria

a 8 años (media 4 años). Al mes del posoperatorio, de 89
pacientes tuvieron una muy buena evolución 75 (84%),
buena evolución 11 (12%) y mala en 3 (4%).
Al año de la cirugía, de 86 casos en seguimiento presen-
taron muy buena evolución 66 (77%), buena evolución 15
(17%) y mala en 5 (6%).
A los cinco años del procedimiento 64 pacientes fueron
controlados. De estos, 48 (75%) presentaron muy buena
evolución, 11 (17%) buena evolución y en 5 (8%) mala
evolución. (Gráfico 1)
La duración del seguimiento evolutivo fue de 1 mes
Factores pronósticos

camente significativos la edad y el antecedente de HTA.
Por el contrario, los siguientes factores fueron estadís-
ticamente significativos: 1) sexo (p=0.0418): 86% de muy
buena evolución en hombres y 64% en mujeres; 2) duración
evolutiva de la neuralgia (p=0.0155): 88% de muy buena
evolución en pacientes de menos de 2 años del comienzo
del dolor, 64% de 2 a 4 años y 66% en más de 4 años; 3)
cantidad de ramas afectadas (p=0.001): 90% de muy buena
evolución con compromiso de una rama, 80% con dos
ramas y ningún caso con las tres ramas; 4) tipo de conflicto
(p=0.001): 88% de muy buena evolución con compresión
arterial y 13% con venosa; y 5) material utilizado para la
separación (p=0.001): 86% de muy buena evolución con
Gore-Tex, 80% con Ivalon y 27% con músculo.
Dentro de los factores evaluados no fueron estadísti-
Discusión

mente en la calidad de vida de los pacientes, y en algunas
ocasiones, ha conducido al suicidio a los que la sufren.
La DMV es un tratamiento efectivo y no ablativo
ampliamente utilizado mundialmente. La tasa de éxito
inmediato varia entre 83-94%1-3,14,19,20, 23,24 y la incidencia de
recurrencia es del 10-46%1-3,14,19,21.
Algunos autores mostraron que repetidas DMV aumen-
tan los riesgos de complicaciones4. Las recurrencias ocurren
mayoritariamente durante los dos primeros años del posope-
ratorio8,13. La tasa anual de recurrencia de la NT disminuye
por debajo del 2% después de los cinco años postoperatorios
y son menores del 1% tras diez años de la cirugía2.
Nuestros resultados de evolución posoperatorios a corto
y mediano plazo son similares a los descritos en la biblio-
grafía.
También coinciden los hallazgos intraoperatorios en
cuanto a la localización de la compresión, tanto arterial
(principalmente tercio proximal) como venosa (tercio
La NT es una enfermedad benigna que interfiere grave-
Alberione y col
Tabla 2
Complicaciones posoperatorias
Complicación n (%)
Nauseas y vómitos transitorios 34 (38)
Fístula LCR 1 (1)
Hipoacusia 1 (1)
Meningitis aséptica 2 (2)
Ataxia cerebelosa permanente 1 (1)

cerebeloso. (Tabla 2)
Ocho pacientes fueron reoperados por recurrencia
del dolor. De estos, 6 casos eran por compresión arterial
y habíamos utilizado músculo como material para sepa-
rar el conflicto vasculo-nervioso. Intraoperatoriamente
observamos un proceso fibroso y un engrosamiento de
la aracnoides en la región del nervio, imposibilitando
una correcta liberación. En estos casos realizamos una
rizotomía selectiva, con una buena evolución con res-
pecto al dolor pero con disestesias e hipoestesias facia-
les.
Los otros dos casos fueron por compresión venosa, y
evidenciamos durante la cirugía una nueva compresión
venosa en un caso y en el otro no encontramos conflicto
neuro-vascular. Ambos pacientes mejoraron en el poso-
peratorio, pero presentaron nueva recurrencia a los 5 y 8
meses.
No se presentó mortalidad por la DMV en nuestra
serie.
Un paciente presentó ataxia permanente por un infarto

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externo y medio)14,19.
Las complicaciones de nuestra serie son comparables
con las reportadas en la literatura2,14,19,23. No tuvimos morta-
lidad asociada a la DMV.
Están descritos como factores de excelente evolución a
corto plazo la presencia de zonas trigger y el recuerdo del
comienzo del dolor; y como desfavorables la realización de
procedimientos percutáneos ablativos y/o DMV previos; y
pérdida de la sensibilidad preoperatoria. A largo plazo son
factores positivos de buena evolución también la presencia
de zonas trigger24 y negativo el dolor bilateral16,24.
Barker et al2 encontraron como factores predictores de
alta tasa de recurrencia después de la DMV: el sexo feme-
nino, la evolutividad de la sintomatología mayor de 8 años,
la compresión venosa y la falta de mejoría posoperatoria
inmediata.
Szapiro et al22 describió que el dolor paroxístico y el
compromiso de una sola rama trigeminal se asocian a
una excelente evolución. En su serie incluye un 35% de
pacientes que manifiestan dolor paroxístico y permanente
en territorio trigeminal.
En nuestra serie fueron factores estadísticamente sig-
nificativa de mala evolución al año posoperatorio: el sexo
femenino, la duración evolutiva de la neuralgia mayor a
2 años, el compromiso de las tres ramas del trigémino, la
compresión venosa y la utilización de músculo como mate-
rial de separación entre el nervio y el elemento vascular.
Matsushima et al12 describieron como causa de la NT
una compresión venosa en 25 pacientes (20%) de 121. Esta
fue venosa pura en 7 casos (5,7%), con una asociación al
sexo femenino (6 casos), compromiso de 1 rama (57,2%) y
afección de la tercera rama (71,5%). Seis de estos pacientes
presentaron buena evolución posoperatoria con alivio del
dolor.
En la serie de Sindou et al18, de 579 pacientes 155
(27,6%) presentaron compresión venosa. Esta fue pura en
19 (3,3%) y la desaparición del dolor a largo plazo fue del
66,7%.
En nuestra serie la compresión venosa estuvo presente
en 14 casos, siendo pura en 8 (9%). Al año posoperatorio,
solamente un paciente (13%) tuvo muy buena evolución,
tres buena evolución y cuatro mala. Reoperamos dos
pacientes con buena evolución posoperatoria inmediata,
pero presentaron una nueva recurrencia a los 5 y 8 meses.
La recurrencia por compresión venosa varia entre un 10
a 51% y se presenta principalmente durante el primer año
posoperatorio2,11,12,19.
La utilización de músculo (material reabsorbible) ha
mostrado mayor capacidad de fibrosis y reabsorción de la
prótesis con aumento de recurrencia del dolor10,16,26. Sza-
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Gráfico 1
Evolución posoperatoria

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piro et al22 describió un peor pronóstico cuando se utilizó
periostio en comparación con Dacron. Con prótesis de
teflon se han descrito recidivas por formación de granulo-
mas25. Sindou et al18 ha demostrado una mejor evolución
del dolor en los paciente que el material utilizado no tuvo
contacto con el nervio y ha encontrado mejor evolución en
60 pacientes operados sin la utilización de material en com-
paración con el implante de teflon. También se ha utilizado
al Spongostan con buenos resultados14.
Conclusión

eficaz y segura para el tratamiento de la NT típica refracta-
ria al tratamiento médico, con una baja tasa de morbi-mor-
talidad.
Asimismo, en nuestra serie encontramos que la afecta-
ción de las tres ramas trigeminales y las reintervenciones
por recidiva dolorosa se asocian a un mal resultado tera-
péutico, debiéndose tener en cuenta en estos casos otra
modalidad de tratamiento.
Consideramos que no se debe utilizar músculo como
elemento de interposición vasculo-nerviosa debido a los
malos resultados observados.
Nosotros encontramos que la DMV es una técnica
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