Insuficiencia cardiaca aguda: ¿visión realista desde los servicios de urgencias?

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La Sociedad Europea de Cardiología y la Socie-
dad Europea de Cuidados Intensivos clasificaron
los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda en
seis categorías1: 1) insuficiencia cardiaca aguda hi-
pertensiva en la que los signos y síntomas de in-
suficiencia cardiaca se acompañan de cifras altas
de presión arterial y una función ventricular iz-
quierda relativamente preservada; 2) edema pul-
monar, verificado por radiología de tórax, se ca-
racteriza por ortopnea, crepitantes y una
saturación basal de oxígeno habitualmente infe-
rior a 90%; 3) insuficiencia cardiaca aguda des-
compensada, mayoritariamente como consecuen-
cia de la descompensación aguda de una
insuficiencia cardiaca crónica; 4) shock cardiogéni-
co, definido por la evidencia de una hipoperfusión
tisular secundaria a un fallo cardiaco persistente
una vez corregida la precarga, con una presión ar-
terial sistólica (PAS) inferior a 90 mmHg o una caí-
da de la PA media superior a 30 mmHg, con un
débito de orina disminuido y una frecuencia car-
diaca superior a 60 latidos por minuto; 5) fallo
cardiaco por gasto elevado; y 6) insuficiencia car-
diaca derecha, caracterizada por un aumento de
la presión venosa capilar y hepatomegalia.
Desde la perspectiva de los servicios de urgen-
cias, recientemente, se ha propuesto una clasifica-
ción levemente modificada basada en las cifras de
PAS en el momento de llegar a urgencias, que se
fundamenta en dos grandes ensayos clínicos, el
EFICA y el OPTIMIZE-HF. El ensayo francés EFICA
estudió 581 pacientes que, desde los servicios de
urgencias, ingresaban en unidades de cuidados in-
tensivos o coronarias2. Se demostró que pacientes
con una PAS superior a 160 mmHg en el momen-
to de la llegada a urgencias tenían una mortalidad
a las 4 semanas menor que aquéllos con unas ci-
fras de PAS inferiores a 160 mmHg (7% frente
17% respectivamente, p = 0,03)2. Estas diferencias
en mortalidad se mantenían en niveles similares
después de un año de seguimiento. El OPTIMIZE-
HF, realizado en Estados Unidos y que incluyó
48.612 pacientes, confirmó los anteriores hallaz-
gos3. Los pacientes se categorizaron en diferentes
cuartiles atendiendo a la PAS que presentaron en
su llegada a urgencias: PAS < 120 mmHg; PAS en-
tre 120 y 139 mmHg; PAS entre 140 y 161
mmHg; y PAS > 161 mmHg. Las cifras más altas
de PAS se asociaron invariablemente a fracciones
de eyección del ventrículo izquierdo mayores y
más preservadas, además de a una mortalidad in-
trahospitalaria menor: 1,7% (si la PAS > 161
mmHg) frente a 7,2% (si PAS < 120 mmHg).
En consecuencia, la palabra “cardiaca” en el
término “insuficiencia cardiaca aguda” resulta un
tanto confusa. Muchos médicos jóvenes siguen
pensando que durante cualquier episodio de insu-
ficiencia cardiaca aguda, el corazón y, en particu-
lar, la función sistólica ventricular izquierda está
deprimida. En la actualidad, se sabe que no es
cierto, especialmente cuando nos referimos a los
pacientes que acuden a los servicios de urgen-
cias2,3. De hecho, en ellos, más del 20% de las in-
suficiencias cardiacas agudas se asocian con cifras
altas de PA y una función sistólica ventricular iz-
quierda preservada. Resultados similares se han
demostrado también en un estudio español reali-
zado por Pere Llorens et al4. En efecto, el perfil clí-
EDITORIAL
Insuficiencia cardiaca aguda:
¿visión realista desde los servicios de urgencias?
ALEXANDRE MEBAZAA1, REDA SALEM2
1University Paris 7 Denis Diderot; Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Lariboisière
Hospital, AP-HP, Paris, France. 2Department of Anesthesiology and Critical Care, Hospital Geral de Santo
António, Porto, Portugal.
CORRESPONDENCIA: Alexandre Mebazaa, MD, PhD. University Paris 7 Denis Diderot; AP-HP. Department of Anesthesiology and Critical Care
Medicine, Lariboisière Hospital. 2, Rue Ambroise Paré. 75010 París, Francia. E-mail: alexandre.mebazaa@lrb.aphp.fr
FECHA DE RECEPCIÓN: 19-5-2008. FECHA DE ACEPTACIÓN: 21-5-2008.
CONFLICTO DE INTERÉS: Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche (EA 322).

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INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
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nico de 1.017 pacientes que acudieron a los servi-
cios de urgencias de diez hospitales españoles no
difería sustancialmente del objetivado en otros es-
tudios europeos. Así, más del 20% de los pacien-
tes a los que se les efectuó un ecocardiograma te-
nían una función sistólica preservada. Por otro
lado, muchos cardiólogos que trabajan en unida-
des u hospitales de día especializados en la insufi-
ciencia cardiaca suelen ingresar pacientes con fallo
cardiaco crónico descompensado acompañado de
una larga historia de depresión de la fracción de
eyección del ventrículo izquierdo.
Es muy probable que pocos médicos vean de
forma habitual pacientes de todas las categorías
mencionadas con anterioridad. La insuficiencia
cardiaca aguda con hipertensión arterial y edema
pulmonar se ve y atiende mayoritariamente en los
servicios de urgencias, la insuficiencia cardiaca
crónica descompensada con cifras normales de PA
suele atenderse en las unidades u hospitales de
día de insuficiencia cardiaca, y el shock cardiogé-
nico y la insuficiencia ventricular derecha en las
unidades de cuidados intensivos o coronarias. Si-
guiendo este concepto, los expertos de ambos
continentes, los europeos y los americanos, han
propuesto un algoritmo de tratamiento de todos
estos pacientes basado en las cifras de PAS en el
momento de la llegada a urgencias5. Este algorit-
mo, además, insiste en la necesidad de un trata-
miento precoz de cualquier paciente con insufi-
ciencia cardiaca, y preconiza un uso generoso de
la ventilación mecánica no invasiva que, en el
mencionado trabajo de Pere Llorens et al, no se
empleó siempre que estuvo indicada4.
Bibliografía
1 Nieminen MS, Bohm M, Cowie MR, Drexler H, Filippatos
GS, Jondeau G, et al. Executive summary of the guidelines
on the diagnosis and treatment of acute heart failure: the
Task Force on Acute Heart Failure of the European Society
of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:384-416.
2 Zannad F, Mebazaa A, Juilliere Y, Cohen-Solal A, Guize L, Alla
F, et al. Clinical profile, contemporary management and one-
year mortality in patients with severe acute heart failure
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705.
3 Fonarow GC, Abraham WT, Albert NM, Stough WG, Ghe-
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sures and clinical outcomes for patients hospitalized with
heart failure. JAMA 2007;297:61-70.
4 Llorens P, Martín-Sánchez FJ, González-Armengol JJ, Herrero
P, Jacob J, Álvarez AB, et al. Perfil clínico del paciente con
insuficiencia cardiaca aguda atendido en los servicios de ur-
gencias: datos preliminares del Estudio EAHFE (Epidemio-
logy of Acute Heart Failure Emergency). Emergencias
2008;20:154-63.
5 Mebazaa A, Gheorghiade M, Pina I, Harjola VP, Hollenberg
S, Follath F, et al. Practical Recommendations For Pre-Hos-
pital and Early In-Hospital Management of Patients Presen-
ting with Acute Heart Failure Syndromes. Crit Care Med
2008;36:129-39.
Figura 1. Algoritmo terapéutico de los síndromes de insuficiencia cardiaca aguda. Este algoritmo
debe aplicarse en los primeros minutos de la llegada del paciente. SatO2: saturación de oxígeno; PA:
presión arterial; ECG: electrocardiograma; PAS: PA sistólica; CAP: catéter en la arteria pulmonar;
VMNI: ventilación mecánica no invasiva.
Valorar necesidad de:
– Monitorización no invasiva (SatO2, PA)
– Oxígeno
– VMNI si indicada
– Analítica
– BNP o NT-pro BNP, si dudas diagnósticas
– ECG
– Radiografía de tórax
– Temperatura
VMNI + Nitratos
Evitar diuréticos a menos
que exista una obvia
sobrecarga de volumen
VMNI + Nitratos +
Diuréticos
La sobrecarga de volumen
es posible
Ensayar expansión
de volumen +
Inotropos +
Vasopresores
CAP si no mejoría
Si PAS > 140 mmHgSi PAS < 100 mmHgSi PAS 100-140 mmHg