Determinantes anatómicos de la arteria femoral profunda en la revascularización del miembro inferior

Abstract

La irrigación del miembro inferior depende de las arteriasfemoral superficial y profunda. En los casos de oclusión dela arteria femoral superficial puede ser necesaria laimplementación de un by-pass desde la arteria femoralcomún hacia la arteria poplítea utilizando como puente unavena safena autóloga; en algunos eventos en que esteprocedimiento no puede llevarse a cabo, se sugiere optarpor realizar el bypass desde la arteria femoral profunda. Eneste artículo describimos los elementos morfológicos de laarteria femoral profunda y sus variaciones, que sonrelevantes al tomar decisiones durante estas formas deprocedimientos.

Full text

Page 1

Determinantes anatómicos de la arteria femoral
profunda en la revascularización del miembro inferior
¶
Edgar Giovanni Corzo Gómez, MD *
Pedro Luis Forero Porras, MD**
Jaime Molina Monsalve, Biólogo Msc
¶
§
Manuel Felipe Castro Carreño
John Alexander Pereira Barroso
Mónica Saavedra Martínez
§
‡
ResumenSummary
La irrigación del miembro inferior depende de las arterias
femoral superficial y profunda. En los casos de oclusión de
la arteria femoral superficial puede ser necesaria la
implementación de un by-pass desde la arteria femoral
común hacia la arteria poplítea utilizando como puente una
vena safena autóloga; en algunos eventos en que este
procedimiento no puede llevarse a cabo, se sugiere optar
por realizar el bypass desde la arteria femoral profunda. En
este artículo describimos los elementos morfológicos de la
arteria femoral profunda y sus variaciones, que son
relevantes al tomar decisiones durante estas formas de
procedimientos. [Corzo EG, Forero PL, Castro MF, Pereira
J A, Saavedra M. Determinantes anatómicos de la arteria
femoral profunda en la revascularización del miembro
inferior. MedUNAB 2008; 11:149-153].
Irrigation lower limb depends on the superficial and deep
femoral arteries. In cases of occlusion of the superficial
femoral artery may require the completion of a by-pass from
the common femoral artery to the popliteal artery as a bridge
using the autologous saphenous vein in some events that
this procedure can not be conducted, it suggests choose to
perform the bypass from the deep femoral artery. In this
paper we describe the morphology of deep femoral artery
and their variations, which are relevant to decisions taken
during this procedures. [Corzo EG, Forero PL, Castro MF,
Pereira J A, Saavedra M. Anatomical determinants to
perform the bypass from the deep femoral artery in lower
limb. MedUNAB 2008; 11:149-153].


Palabras clave: Arteria femoral profunda, Revasculari-
zación, Circulación colateral.
Key words: Bypass, Deep femoral artery, Collateral
circulation.
* Estudiante, Maestría en Ciencias Básicas Biomédicas, Facultad de Salud, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia.
¶ Profesor, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia.
** Patólogo, Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, seccional Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia.
§ Estudiante, Programa de Medicina, Universidad Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia.
‡ Estudiante, Programa de Fisioterapia, Universidad de Santander, Bucaramanga, Colombia.
Correspondencia: Dr. Corzo Gómez, Universidad Autónoma de Bucaramanga. Facultad de Ciencias de la Salud, Campus El Bosque Calle 157 N. 19-55
(Cañaveral parque). E-mail: ecorzo@unab.edu.co
Artículo recibido el 12 de Marzo, 2008; aceptado el 22 de Junio, 2008.
Introducción
pass no es posible por situaciones entre las cuales se
destacan que la AFS ya tenga un injerto previo y no se pueda
reutilizar, o que la vena a utilizar para el puente sea dema-
siado corta, también en caso de infecciones del triángulo
femoral o en pacientes obesos.
puede optar por realizar el by-pass desde la AFP. Para poder
llevar a cabo con éxito este procedimiento, se deben tener en
cuenta varios conceptos anatómicos y sus variaciones. El
objetivo de esta revisión es resaltar algunos elementos
morfológicos de la AFP que puedan ser de utilidad para el
cirujano durante este tipo de procedimientos; esto teniendo
en cuenta que los datos puramente morfológicos existentes
en los textos de anatomía en relación a la AFP son escasos.
La irrigación del miembro inferior está dada por las arterias
femoral superficial (AFS) y femoral profunda (AFP). En
ciertos casos, cuando la AFS está obstruida, o en caso de
claudicación o isquemia crítica de los miembros inferiores,
se debe revascularizar el miembro inferior y una de las
formas de hacerlo consiste en realizar un puente (by-pass)
entre la arteria femoral común (AFC) y la arteria poplítea o
entre la AFP y la misma AFS por debajo del sitio ocluido.
Para la realización del bypass se emplea un injerto con la
propia vena safena del paciente o utilizando un injerto
3-6
sintético; sin embargo, en algunas casos este tipo de by-
1,7, 8
En estos caso el cirujano
1, 2
Revisión de tema
149

Page 2

Anatomía aplicada
9
Desde 1953 Oudot y Cormier, describieron la posibilidad de
llevar a cabo una revascularización del miembro inferior a
partir de la AFP en casos de obliteración del eje ilio-femoral,
esto, debido a que la arteriosclerosis obliterante de las
arterias ilíacas y femorales generan cuadros isquémicos de
los miembros inferiores, que se pueden manifestar de forma
10
aguda o crónica. Por lo tanto fue necesario generar técnicas
para pontajes y endardectomías (plastias) que permitieran
irrigar por una vía alterna los miembros inferiores. Se ha
señalado a la AFS con mayor predisposición a formar placas
ateromatosas, de manera similar que la porción proximal de
la AFP, y se han expuesto varias razones anatómicas que
puede predisponer a la aparición de estos eventos, entre las
cuales se incluyen alteraciones en la distribución geométrica
11, 12
de las arterias, curvaturas o angulaciones anómalas de los
13
vasos, al igual que cambios súbitos en la rigidez de la pared
12
vascular. En este sentido la AFP tiene gran importancia en
la revascularización de la extremidad inferior en casos de
isquemia, ya que en gran parte de los eventos es la única
arteria permeable, teniendo en cuenta que en comparación
con la AFS presenta menos lesiones obliterantes arterios-
cleróticas y en los casos en que las presenta suelen limitarse
al ostium de la misma o sólo afectar el primer sector, antes de
la emergencia de la primera perforante.
1, 14, 15

14, 21
AFP;
nido previamente se prefiere usar la porción media o distal
de la AFP porque el tejido ya manipulado en la porción
proximal puede presentar efectos de cicatrización.
Además, la exploración de la AFP en su porción distal
generalmente se muestra libre de placas ateromatosas y esto
permite desembocar en esta zona pontajes con resultados de
permeabilidad similar a la AFP porción proximal y a la
25
AFC.
sin embargo, cuando el paciente ya ha sido interve-
16
La AFP provee el principal aporte de sangre para el muslo.
Esta arteria se origina luego de la bifurcación de la AFC en
sus dos ramas terminales: AFS, de trayecto largo y descen-
dente, la cual a partir del anillo de los aductores (canal de
Hunter) toma el nombre de arteria poplítea, y continúa
descendiendo para irrigar la pierna y el pie; y la AFP que da
ramas para la irrigación de las regiones anterior y posterior
del muslo (figura 1).
6, 22-24

La AFP se origina principalmente de la porción lateral de la
16
AFC y con menos frecuencia de su región posterior o
6, 13,27
posterolateral (figura 1).
Una AFP originándose de la
porción anterior es infrecuente y este evento puede
originar complicaciones, ya que en procedimientos como el
cateterismo cardiaco se aumenta el riesgo de puncionar la
AFP generando complicaciones como pseudo-aneurismas o
29, 30
fístulas arteriovenosas. En la tabla 1 se muestran los
porcentajes de origen de la AFP a partir de la AFC para
varios autores.
La AFP ha sido usada como sitio de destino de puentes
aorto-femorales o de by-pass extra anatómicos cuando otras
arterias empleadas comúnmente para este tipo de
17
procedimientos, como la AFS no pueden ser utilizadas, o
cuando no se puede recurrir a un injerto de vena autóloga.
Igualmente, la AFP sirve como origen primario para by-
pass hacia la arteria poplítea o hacia las arterias
19-20
infrapoplíteas. Frecuentemente cuando el paciente no ha
sido sometido a intervenciones a nivel del triángulo femoral
para revascularización, se usa la porción proximal de la
26
28
18
Figura 1. Dibujo del miembro inferior derecho. División de la
arteria femoral común (AFC) en sus dos ramas finales:
arteria femoral superficial (AFS) y arteria femoral profunda
(AFP).
Tabla 1. Porcentaje de origen de la arteria femoral profunda a partir de la superficie de la arteria femoral común.
Autor
Lippert y Pabst31
Siddharth et al32
Massoud y Fletcher33
Del Sol et al36
De Beer34
Puerta y Puetue35
Porcentaje de origen
Dorsal
Medial
40.0

37.0

5.9
34.0
43.3
17.1
Lateral

Dorsolateral

40.0

44.0
4.4
70.5
Dorsom edial
11.0
Anterior
0
0
0
0
0
0

49.0





12.0
2.0
9.0

12.0
0
0

91.42.7
8.0
47.8
11.4
2.0
4.4
1.0


Vol. 11 Número 2, Julio de 2008
150

Page 3

primera perforante la AFP es más fácil de aislar siempre y
cuando se separen hacia afuera el músculo recto interno, el
sartorio y la vena femoral superficial; en este sitio la AFP da
origen a cuatro de sus ramas colaterales, entre ellas la
primera y segunda perforantes.
El origen de la AFP se produce entre 1 y 9 cm por debajo del
6
ligamento inguinal. Algunos autores informan que esta
distancia es menor en mujeres y menor en el lado derecho
37
comparado con el izquierdo, mientras otros no reportan
34
asimetría importante. Múltiples disecciones muestran que
el nivel en que se origina la AFP y la dirección que ella toma,
38, 39
son variados. Para Bloda et al la distancia promedio es
41
3.83 cm; para Colborn et al esta bifurcación se localiza
aproximadamente de 3 a 8.5 cm por debajo del ligamento
inguinal en el 75% de los casos; para Spector y Lawson la
AFP se origina en las tres cuartas partes de los casos entre 4-
5 cm debajo de este ligamento, y en un pequeño porcentaje a
2.5 cm inferior a él. En casos extremos la bifurcación de la
AFC se produce inmediatamente por debajo del ligamento
3836
inguinal; Del Sol et al reportaron una distancia de 3.88
32
cm. Para Siddharth et al, el origen encontrado de la AFP
varió entre 0 y 8 cm por debajo del punto medio del
ligamento inguinal.
40
La AFP puede ser dividida en tres porciones de acuerdo a
puntos de reparo anatómicos y a técnicas de acceso quirúrgi-
14,27
co (figura 2). La primera porción, proximal, se extiende
desde su propio origen hasta justamente después del origen
de la arteria circunfleja femoral lateral; la porción media, se
extiende hasta el origen de la segunda rama perforante,
haciendo su recorrido posterior al aductor longo y anterior-
mente con relación a los músculos aductores breve y magno;
y la porción distal, que se extiende hasta la cuarta arteria
27
perforante o para algunos autores, desde más allá de la
segunda perforante hasta la terminación de la arteria. El
músculo sartorio descansa sobre las porciones media y distal
de la AFP (figura 1). Por debajo de la AFP se ubica el músculo
pectíneo en su porción proximal y los músculos aductores
breve y magno en su porción distal. Hoy en día los autores
recomiendan el uso de las porciones media y distal de la AFP,
ya que aunque la AFP no suele presentar un número
significativo de lesiones arteriocleróticas, cuando éstas están
presentes pueden afectar al ostium o al primer sector.
42
6
El diámetro de la AFP varía de 4-4.5 hasta 6-9 milíme-
28, 32, 40
tros. Chleborad y Dawson, en 101 extremidades
inferiores, encontraron un promedio de 5.31 cm, siendo
mayor en los hombres y sin diferencias importantes entre
los lados derecho e izquierdo.
6
43
1, 14, 41

En su nacimiento la AFP origina la arteria circunfleja
femoral lateral normalmente desde su parte externa, menos
frecuentemente esta arteria se origina de la femoral común
16
sobre el origen de la AFP. La arteria circunfleja femoral
medial se origina de la parte medial o posteromedial de la
28
AFP o de la arteria femoral. Desde este punto la AFP toma
un rumbo posterior y en general paralelo al fémur, aunque se
han reportado casos de AFP pasando por delante de los
vasos femorales. Varias ramas perforantes de la AFP
atraviesan el tendón de inserción del músculo aductor
magno para irrigar gran parte de la musculatura del muslo,
ellas varían en número desde 2 a 6, con un promedio de 4.
Frecuentemente tres ramas perforantes se anastomosan
entre sí, y una rama terminal se anastomosa con las ramas
musculares de la arteria poplitea. De la segunda rama
perforante en la mayoría de los casos se origina la arteria
nutricia para el fémur. Siddharth et al señalaron un origen
promedio de 3.5 cm para la primera perforante, a partir de el
origen aparente de la AFP; para la segunda perforante a 5.7
cm, la tercera a 8.2 cm y la cuarta a 11 cm. Se han reportado
arterias perforantes originándose de la arteria femoral y
circunfleja femoral medial.
La AFP termina cerca de la línea áspera al nivel de la unión
entre los tercios medio e inferior del fémur, formando una
bifurcación con sus últimas ramas musculares. Se han re-
portado duplicación de la AFP o ausencia congénita, la cual
puede generar isquemia del miembro inferior aún en
presencia de la AFS; para cada uno de estos eventos se han
reportado incidencias aproximadas del 1%.
6
48-49

27, 32

41
32
El espacio comprendido entre la primera y la segunda
perforante es considerado por algunos autores ideal para su
44
utilización quirúrgica. Varias escuelas proponen el uso de
la mitad distal de la AFP siempre y cuando los dos o tres
primeros centímetros se encuentren en buenas condicio-
1,45-46
nes.Inmediatamente después de su origen, la AFP
presenta un engrosamiento fibroso denominado ostium y a
ese nivel se encuentra muy cerca de la vena femoral común.
A pocos centímetros de su origen la AFP pasa por debajo de
la vena femoral profunda lo cual genera dificultad en el
momento de individualizarla. A partir del origen de la
47
Figura 2. Esquema de las tres porciones de la arteria
femoral profunda (AFP) teniendo en cuenta la ubicación de
las arterias circunflejas femorales y las arterias perforantes.
Determinantes anatómicos de la arteria femoralprofunda en la revascularización del miembro inferior
151

Page 4

Conclusiones
La AFP juega un papel fundamental en la irrigación del
muslo, pero sus ramos colaterales y perforantes generan un
mecanismo de circulación colateral hacia el miembro
inferior que se vuelve predominante cuando existe algún
tipo de bloqueo de las vías femoro-poplíteas. A través de la
AFP se puede establecer una red que comunique con la
arteria poplítea, generando un mecanismo compensatorio
para irrigar la extremidad inferior en casos de obstrucción.
Las lesiones arterioscleróticas son la causa principal de la
obliteración de la arteria femoral superficial. La femoral
profunda suele estar normalmente libre de éstas lesiones;
cuando están presentes, generalmente afectan al ostium o su
porción proximal sin llegar hasta la primera perforante, por
lo cual se convierte en una buena opción para los procesos
de revascularización. El conocimiento preciso de la
anatomía más frecuente y de las variaciones relacionadas
con las arterias de los miembros inferiores es importante en
la interpretación angiográfica y en los procedimientos de
intervención quirúrgicos y radiológicos.
Es importante usar la terminología internacional para
denominar las arterias, aunque algunos autores han
propuesto cambios como denominar a la AFP como arteria
femoral interna y a la AFS como arteria femoral externa de
acuerdo a su ubicación en el muslo.
49
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