Guías de práctica clínica, trabajo de parto y parto normal división urgencias Hospital Materno Infantil Ramón Sardá. 2005

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Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá
Asociación de Profesionales del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá
asociacionsarda@yahoo.com.ar
ISSN (Versión impresa): 1514-9838
ARGENTINA




2006
Eduardo A. Valenti / Elsa Andina / Alberto Rey / Guillermo Oría / Cecilia Estiú /
Evaristo Cruz Molina / Jorge Beatti / Rubén Almada / Mónica Ingilde
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO NORMAL
DIVISIÓN URGENCIAS HOSPITAL MATERNO INFANTIL RAMÓN SARDÁ. 2005
Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá, año/vol. 25, número 003
Asociación de Profesionales del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá
Buenos Aires, Argentina
pp. 130-139




Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal
Universidad Autónoma del Estado de México
http://redalyc.uaemex.mx

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• 130 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2006; 25 (3)
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA,
TRABAJO DE PARTO Y PARTO NORMAL
DIVISIÓN URGENCIAS
HOSPITAL MATERNO INFANTIL RAMÓN SARDÁ. 2005
Dres. Eduardo A. Valenti1, Elsa Andina2, Alberto Rey3, Guillermo Oría4,
Cecilia Estiú5, Evaristo Cruz Molina6, Jorge Beatti7, Rubén Almada8,
Mónica Ingilde9 y residentes de Tocoginecología
Guías y Recomendaciones
Introducción
La mayoría de las mujeres y sus familias esperan
con ansiedad el momento del parto. En una mujer el
nacimiento de su bebé conlleva una cantidad de
emociones y sentimientos que tienen su origen en
su propia historia.
Cada madre vive el nacimiento de cada uno de
sus hijos de manera distinta, según sus experien-
cias previas y presentesy el recuerdo de ese acon-
tecimiento la acompañará por el resto de su vida.
En este momento tan particular y trascenden-
te, la participación del equipo de salud debe apor-
tar no sólo solidez profesional sino también cali-
dez humana.
Tener la capacidad de estar permanentemente
atentos y listos para actuar ante la menor alteración
del desarrollo normal del trabajo de parto o del
nacimiento, comprendiendo que la prioridad es acom-
pañar serenamente el desarrollo de un proceso natu-
ral es, probablemente el aprendizaje más difícil.
Quienes asistan a una embarazada durante su
trabajo de parto y parto, deben estar preparados
para intervenir oportuna, efectiva y rápidamente
pero también deben ser conscientes de que no
deben interferir en este transcurrir de un fenómeno
humano cuando no es necesario, respetando la
dignidad y la intimidad de la mujer.
Postura institucional
• Asumir la necesidad de un profundo compromiso
con la madre y con el niño en lo emocional y en lo
profesional.
• Considerar los aspectos intelectuales, cultura-
les, educacionales, familiares y sociales de la
mujer, respetando su privacidad, dignidad y con-
fidencialidad.
Objetivos de la guía
• Recomendar la utilización de prácticas que han
demostrado ser beneficiosas.
• Sugerir la utilización de prácticas que podrían ser
beneficiosas.
• Advertir sobre prácticas cuyos resultados son
dudosos o potencialmente dañinos.
• Alertar sobre prácticas que han demostrado ser
perjudiciales.
Objetivos de la atención materno-fetal
durante el trabajo de parto y parto
• Proteger la vida de la madre y el recién nacido.
• Detectar y tratar las complicaciones y actuar en
forma oportuna y eficaz.
• Apoyar y acompañar a la madre, su pareja y su
familia en el proceso del nacimiento del niño.
El personal a cargo de la
atención de la parturienta debe:
• Respetar y cumplir con la postura Institucional
en cuanto a su compromiso con la madre y el niño
en todos los aspectos mencionados.
• Contar con los conocimientos y habilidades ne-
cesarios para:
- Atender a la mujer durante el trabajo de parto,
Colaboraron en la redacción de la presente guía:
1. Jefe de División Urgencias.
2. Jefe de División Obstetricia.
3-9. Jefes de Guardia.

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Guías de práctica clínica trabajo de parto y parto normal • Valenti EA y col.
parto y posparto diagnosticando y proporcio-
nando el manejo adecuado del mismo.
- Reconocer las complicaciones y actuar rápida-
mente en consecuencia.
- Reconocer sus limitaciones a fin de acudir a un
nivel superior de atención si se requirieran in-
tervenciones fuera de su competencia.
Control prenatal
En las consultas prenatales, es importante con-
sultar a la embarazada acerca de quién es la perso-
na que quisiera que la acompañe durante el trabajo
de parto y parto. La persona elegida (pareja, fami-
liar, amiga, etc.) concurrirá con ella al curso de
preparación para la maternidad y actuará como
sostén afectivo y emocional durante el proceso del
trabajo de parto y nacimiento.
Del mismo modo, se evitará el trato asimétrico
por parte del personal de la Institución con el tuteo
o denominaciones que no corresponden o que pue-
dan ser interpretadas como irrespetuosas.
Se informará a las pacientes durante el control
prenatal de aquellas circunstancias anormales que
ameritan una consulta con el médico: a) pérdida de
líquido o sangre por genitales; b) contracciones
uterinas regulares; c) dolor abdominal o pelviano
diferente al de las contracciones preparatorias de
trabajo de parto (punzante, que no cede, intenso,
etc.); d) disminución de los movimientos fetales;
e) sensación de malestar general; f) fiebre, etc.
Trabajo de parto y parto normal
Definición
El trabajo de parto se divide en:
Fase 1 ó latente: Ocurre al final del embarazo hasta
el inicio de las contracciones del trabajo de parto.
Fase 2 ó activa: Se compone de 3 períodos:
Primer período o periodo dilatante: Se inicia
cuando comienza el trabajo de parto. Las contrac-
ciones uterinas tienen la intensidad, frecuencia y
duración suficiente como para producir el borra-
miento y dilatación del cuello uterino hasta su
dilatación completa.
Segundo período o periodo expulsivo: Se inicia
cuando el cuello uterino alcanzó la dilatación com-
pleta y finaliza cuando el feto es expulsado.
Tercer período o alumbramiento: Comienza
cuando se produce la expulsión fetal hasta la salida
de la placenta.
La educación específica antenatal reduce el
número de visitas por falso trabajo de parto.
Condiciones de admisión en área
de trabajo de parto y parto
Contracciones 2-4 en 10 minutos con dolor ab-
dominal y en hipogastrio, (muchas veces precedi-
da por la pérdida de tapón mucoso) acompañada
por cambios cervicales (acortamiento, reblandeci-
miento (70%-80% y dilatación 3-4 cm).
Es recomendable que las mujeres con embarazo
normal, que no estén en la fase activa de trabajo de
parto, no sean admitidas en el área de control de
trabajo de parto para evitar intervenciones innece-
sarias. Sin embargo, cuando hay dudas respecto a
si la paciente está iniciando o no su trabajo de
parto, es conveniente que no sea enviada a su casa
sino que permanezca en un área donde su evolu-
ción y el bienestar fetal puedan ser controlados. En
este caso, la paciente debe ser reevaluada (en lo
posible por el mismo profesional) a las dos horas,
para establecer si hubo modificaciones en el borra-
miento y dilatación del cuello uterino. En tanto, es
conveniente que deambule e ingiera líquidos y
alimentos en forma moderada.
Ingreso
Se debe consignar cuidadosamente en la hoja de
internación los antecedentes personales, obstétri-
cos prenatales y datos de estudios ecográficos y de
laboratorio realizados, con la fecha de su realiza-
ción, así como el estado integral de la paciente en el
momento de la internación.
Si no tuviere control prenatal se realizará un
monitoreo fetal y una ecografía obstétrica para
detectar una eventual discordancia con la edad
gestacional por fecha de última menstruación refe-
rida por la paciente, evaluar el volumen de líquido
amniótico y la presencia o no de movimientos
fetales.
Se realizará un laboratorio mínimo de grupo y
factor RH, Hcto, Hb, glucemia, proteinuria por tira
y HIV rápido, completándose los estudios una vez
que pase a la sala de internación. Se realizará inmu-
nización antitetánica si no la hubiera recibido. Se
dejará constancia de la presencia o no de rotura de
membranas, pérdida de líquido (y sus característi-
cas) o sangre, actividad fetal, antecedentes de aler-
gia, uso de medicamentos y tiempo desde la última
ingesta.
Examen físico: Temperatura, pulso, presión san-
guínea, examen clínico general, palpación abdomi-
nal, altura uterina, situación fetal, control de con-

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Sectores de Control de trabajo de parto, Salas de
parto y cirugía y Salas de internación. Los profesio-
nales evaluarán en el caso particular de acompa-
ñantes no preparados previamente, si existen razo-
nes valederas para no permitir su presencia en sala
de control de trabajo de parto y sala de partos.
Es importante que el número de personas que
asisten a la embarazada sea el mínimo indispensable
y preferentemente que sea el mismo obstetra quien
la asista a lo largo del trabajo de parto y parto.
Rasurado
No se realizará rasurado perineal a las mujeres
en trabajo de parto. La enfermera realizará un
corte al ras del pelo pubiano y/o perineal con
tijera limpia, no esterilizada.
Hay insuficiente evidencia para recomendar
rasurado perineal para mujeres admitidas en traba-
jo de parto. (NE 1a)
Enema
No se realizará enema de rutina.
No hay suficiente evidencia para evaluar el uso
de enemas de rutina durante el primer estadio del
trabajo de parto, en relación a la duración del
mismo, morbilidad materna y neonatal. (NE 1a)
Posición materna
Las mujeres deben ser animadas a adoptar la
posición que encuentren más confortable durante
el trabajo de parto y parto, preferentemente verti-
cal (sentada o deambulando) o en decúbito lateral
izquierdo. (NE1a)
Hidratación parenteral
La hidratación intravenosa no es necesaria
para todas las mujeres en trabajo de parto normal,
con el agravante de que limita su comodidad y
movimientos.
Las pacientes en trabajo de parto deben inge-
rir líquidos claros azucarados y alimentos livia-
nos en forma moderada.
El riesgo de aspiración se asocia con el riesgo de
anestesia general. El riesgo de aspiración del conte-
nido gástrico durante la anestesia, si bien es un
accidente de muy baja frecuencia, es real y serio
(Síndrome de Mendelson), por lo que es importante
evaluar la probabilidad de que en algún momento
se deba efectuar anestesia general. El trabajo de
parto produce un enorme gasto de energía. La
restricción severa de alimentos puede producir
deshidratación y cetosis. Esto puede ser prevenido
ofreciendo líquidos a la madre durante el trabajo de
tracciones (frecuencia, intensidad y duración de
las contracciones y tono uterino entre las mismas)
y FCF entre y después de las contracciones.
Examen genital: observar la presencia o no de
lesiones herpéticas, diagnosticar rotura de mem-
branas, tacto vaginal para determinar las caracte-
rísticas de posición, reblandecimiento, acortamien-
to y dilatación del cuello uterino y altura y variedad
de la presentación fetal.
Sala de dilatante
La sala de control de trabajo de parto deberá ser
confortable, ordenada y limpia, sin ruidos altiso-
nantes y con los elementos a utilizar accesibles al
profesional que lo asiste, cada uno de ellos coloca-
dos en el lugar que le corresponde.
Higiene
Al ingreso la paciente deberá higienizarse ade-
cuadamente (baño con agua caliente y jabón) y
vestirse con ropa cómoda y limpia. (NE 3)
Acompañante
No sólo no se dificultará sino que por el contra-
rio se estimulará (a menos que existan razones en
contrario) la presencia de un/una acompañante
durante el trabajo de parto y parto.
La presencia contínua del acompañante, espe-
cialmente adiestrado (doula) durante el trabajo de
parto y parto, reduce la utilización de medicación
para calmar el dolor, los nacimientos operatorios
vaginales, el nacimiento por cesárea y el score de
Apgar menor de 7 a los 5 minutos. El soporte
contínuo también se asocia con una clara reduc-
ción en la duración del trabajo de parto. (NE 1a)
En nuestro medio, contamos con obstétricas
preparadas para dar apoyo emocional y físico, ofre-
cer información de manera continua y favorecer el
inmediato contacto entre la madre y su hijo recién
nacido. La presencia de un familiar es recomenda-
ble para dar apoyo emocional a la madre, aun
cuando hay que considerar que las características
de la estructura edilicia actual del área dificultan la
privacidad e intimidad de la mujer.
La presencia de la pareja o del familiar que la
futura madre elija, preferentemente debe estar pre-
parada para enfrentar las circunstancias del traba-
jo de parto y parto, conocer las características de la
Institución en cuanto a su estructura edilicia y a su
condición de Hospital Docente, para lo cual es
importante su asistencia junto a la embarazada a
los cursos de preparación para la maternidad den-
tro del cual está previsto una visita guiada a los

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Guías de práctica clínica trabajo de parto y parto normal • Valenti EA y col.
parto y alimentos livianos, fácilmente digeribles, en
forma moderada. A causa de que las infusiones
intravenosas de rutina interfieren con el proceso
natural y el libre movimiento de la mujer, la coloca-
ción precoz de una vía endovenosa cuando no
existe una indicación precisa debe ser evitada, ya
que constituye una indicación innecesaria.
La hidratación parenteral se reservará para aque-
llas pacientes deshidratadas, con vómitos, con con-
ducción anestésica (para evitar la hipotensión) o
con riesgo de hemorragia posparto que pueda re-
querir una vía EV para la administración de medica-
mentos (trabajo de parto prolongado, multiparidad
o sobredistensión uterina), (NE 2b), en cuyo caso
sería recomendable colocarla cerca del momento
del parto.
Primer período o período dilatante
Evolución del trabajo de parto
Contracciones uterinas: Se realizará el control
de las contracciones uterinas por palpación abdo-
minal registrando tono, intensidad, duración y tiem-
po entre contracciones. El tono normal permite la
depresión con facilidad del útero y el reconoci-
miento de las partes fetales. La frecuencia de las
contracciones es de 2 a 5 desde el inicio hacia el
final del trabajo de parto en 10 minutos, con una
duración palpatoria que varía entre 20 y 50 segun-
dos. Se registrará cada hora en el partograma hasta
el período expulsivo. El examen vaginal en la fase
latente del trabajo de parto no proporciona mayo-
res datos e incrementa el riesgo de morbilidad
infecciosa. Por lo tanto, cuando la mujer entra en la
fase activa del trabajo de parto, se realizará tacto
vaginal cada 2 hs. bajo estrictas condiciones de
asepsia (lavado de manos, asepsia vulvoperineal)
para identificar el progreso del mismo. (NE 3)
Si el progreso del trabajo de parto no evoluciona
normalmente (modificaciones cervicales en 2 hs.),
está indicado el manejo activo del mismo con
amniotomía y ocitócicos.
Partograma
Clásicamente se acepta que, una vez iniciado el
trabajo de parto, éste se encuentra detenido cuan-
do luego de una hora en la multípara y de tres
horas en la nulípara con contractilidad normal y
sin desproporción céfalo-pélvica, la cabeza fetal no
ha descendido, ni rotado y la dilatación cervical
permanece estacionaria.
Una forma de evaluar desde el comienzo el pro-
greso de la dilatación cervical es por medio de la
utilización del partograma con sus curvas de alerta.
Estas fueron desarrolladas por el CLAP-OPS/OMS
sobre 1.188 partos eutócicos, con feto único y pre-
sentación cefálica, de inicio y terminación espontá-
nea, sin medicación y con la evolución normal de sus
recién nacidos (Schwarcz R.L. et al., 1987).
Estas curvas consideran la evolución de la
dilatación cervical en diferentes condiciones ma-
ternas: paridad (nulípara o multípara), posición
materna (vertical u horizontal) y estado de las
membranas ovulares. De la combinación de estas
variables se cuenta con cinco diferentes curvas de
alerta que parten de los cuatro/cinco centímetros
de dilatación.
El Partograma constituye un recurso práctico
para evaluar el progreso del trabajo de parto de un
caso individual. Marca un límite extremo (percenti-
lo 10) de la evolución de la dilatación cervical en
función del tiempo. Permite alertar precozmente
ante aquellos casos que insinúan un enlentecimiento
del trabajo de parto. Evita el uso innecesario de
maniobras y medicamentos ya que supone evalua-
ción y eventual conducta activa cuando el registro
efectuado traspasó la línea de alerta. Brinda tiempo
suficiente para corregir la anomalía en el propio
lugar o para referirla a un centro de mayor comple-
jidad. Por todas estas razones debe realizarse en
forma simultánea con lo que está sucediendo y no
reconstruirlo al finalizar el parto.
Un estudio multicéntrico (Souverbielle B.E.,
O´ Brien M.E. 1994) demostró que con el uso del
Partograma disminuyen los siguientes parámetros:
trabajo de parto prolongado (6,4% vs. 3,4%), núme-
ro de intervenciones (20,7% vs. 9,1%), operación
cesárea de urgencia (9,9% vs. 8,3%), cesárea en
embarazos simples sin factores de riesgo (6,2% vs.
4,5%) y complicaciones intraparto (0,5% vs. 0,3%).
El partograma debe incluirse como tecnología
apropiada en la historia clínica obstétrica consti-
tuyendo un resguardo legal.
El partograma ofrece una base objetiva para el
manejo del segundo estadio del trabajo de parto.
(NE 2a)
Si una mujer desarrolla fiebre intraparto (>38º),
se debe evaluar la presencia de corioamnionitis y
se debe tratar. Se debe indicar tratamiento antibió-
tico ante el riesgo de sepsis a estreptococo B en el
neonato (Penicilina G, 5.000.000 de unidades, segui-
das de 2.500.000 de unidades cada 4 horas).
La fiebre intraparto es un importante predictor
de morbilidad y de mortalidad relacionada con
infección.