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Tempo di protrombina: quale denominatore per il PT Ratio e quali possibilità di utilizzo dell’INR al di fuori della terapia anticoagulante orale

Rivista Italiana della Medicina di Laboratorio 03/2012; 8(1). DOI: 10.1007/s13631-012-0039-y

ABSTRACT Premesse
Nella pratica di laboratorio, il tempo di protrombina (PT) viene utilizzato per la diagnostica dei difetti congeniti o acquisiti della coagulazione o per il monitoraggio della terapia con i farmaci anticoagulanti orali. L’espressione del risultato in termini di INR è raccomandata solo nell’ultimo caso, ma in molti laboratori si utilizza lo INR anche per i pazienti non anticoagulati. Inoltre, come denominatore per l’espressione dei risultati del PT viene raccomandato il “mean normal PT” (MNPT), ma questo è spesso sostituito da un plasma “normale” liofilo, con la conseguenza di intervalli di normalità potenzialmente diversi con la stessa combinazione reagente-coagulometro.

Metodi
L’imprecisione di due tromboplastine del commercio (Neoplastin Plus, cervello di coniglio, Roche, e Innovin®, fattore tissutale umano ricombinante, Siemens) è stata testata sul medesimo coagulometro (STA-R, Roche) con plasmi liofili normali e patologici (Roche, control plasma 1 and 2; Siemens, normal and abnormal plasma and INR calibrator L1). L’intervallo di normalità dei rapporti del PT (PT Ratio) con i due reagenti è stato ottenuto per 40 volontari adulti apparentemente sani utilizzando il MNPT (calcolato in precedenza su 20 altri volontari sani) o i plasmi “normali” liofili come denominatore. Il paragone delle diverse modalità di espressione del PT Ratio con i due reagenti è stato condotto su 200 plasmi da pazienti esterni (n=90) od ospedalizzati (n=110) non anticoagulati. I risultati sono stati anche paragonati utilizzando lo INR.

Risultati
L’imprecisione totale (CV%) dei due reagenti, valutata con i plasmi normali e patologici ricostituiti, era simile e variava da 1,1% a 2,5%. Nei controlli, i PT Ratio ottenuti con i due reagenti erano simili e la media non differiva da 1,0 (p ≥0,17) utilizzando il MNPT come denominatore, ma le medie risultavano significativamente diverse da 1,0 con i plasmi normali liofili (da 0,90±0,07 a 1,05±0,08, p ≤0,03). Nei pazienti, i valori di PT Ratio erano simili solo quando si utilizzava il MNPT a denominatore. Utilizzando una procedura WHO semplificata e assumendo Neoplastin Plus (ISI coagulometro-specifico =1,31), come tromboplastina di riferimento, l’indice di sensibilità coagulometro-specifico di Innovin® risultava pari a 0,77 (0,73–0,80, LC al 95%), con correzione di Tomenson (10−d) pari a 1,09. La trasformazione dei PT Ratio in INR dava luogo, indipendentemente dal termine a denominatore, a significative differenze tra le due tromboplastine, e la percentuale dei pazienti con valori anormali di PT con Innovin® saliva da 38,5 a 62,5.

Conclusioni
I plasmi liofili commerciali “normali” non sono un valido sostituto del MNPT nel determinare gli intervalli di normalità del PT, e dovrebbero essere utilizzati solo per il controllo di qualità. L’espressione dei risultati del PT come INR nei pazienti non anticoagulati dà luogo a falsi valori anormali e andrebbe evitata nella pratica di laboratorio.

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    ABSTRACT: we read with interest the letter by van den Besselar about ISI calibrant plasmas (1) and the ensuing exchange of correspondence with Poller et al. (2,3). We agree with the ECAA colleagues that with the FDA-approved ECAA set of artificially depleted plasmas and the PT/INR line inter-laboratory INR deviations are significantly reduced with all types of reagents, but we also suspect that, unless fresh native plasmas from patients on warfarin are used for calibration, this may not translate in better laboratory monitoring of patients on warfarin. © 2012 International Society on Thrombosis and Haemostasis.
    Journal of Thrombosis and Haemostasis 05/2012; 10(8):1715-6. DOI:10.1111/j.1538-7836.2012.04795.x · 5.55 Impact Factor
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    ABSTRACT: INR values may be either calculated with the ISI values supplied by thromboplastin manufacturers or are directly extrapolated from certified INR calibrator plasmas. We tested the principle of local INR calibration using INR calibrator plasmas (PT-Multi Calibrator, Siemens), two thromboplastin reagents (Neoplastin Plus, rabbit brain, Stago, coagulometer-specific ISI 1.31, and Innovin, recombinant human tissue factor, Siemens) and the same coagulometer (STA-R, Stago) in 100 patients on warfarin. Using a ISI value of 0.77 with Tomenson correction for Innovin (correction factor=1.09), INR values of patients were similar with the two reagents, with a bias of 0.03 INR units and no significant regression of the difference over the average INR by method comparison analysis. With the INR calibrator plasmas, INR values with Neoplastin Plus were lower than Innovin values with an average bias of 0.39 INR units and a significant regression of the difference over the average INR (r=-0.91). Significant bias (0.16 INR units, p<0.00001) and regression (r=-0.77) was also observed by comparison of Neoplastin Plus INRs with Innovin calibrated INRs. Based on a therapeutic INR interval of 2.0 to 3.5, discordance in warfarin dosing was approximately 3 times higher with INR calibration (27% vs 11%). Because of non commutability with fresh plasma samples, local INR calibration with lyophilized calibrator plasmas may not be valid for some reagent-instrument combinations.
    Thrombosis Research 06/2012; 130(3):e158-62. DOI:10.1016/j.thromres.2012.05.015 · 2.43 Impact Factor