Article

Effects of Fluid Resuscitation With Colloids vs Crystalloids on Mortality in Critically Ill Patients Presenting With Hypovolemic Shock The CRISTAL Randomized Trial

Raymond Poincaré Hospital, Garches, France.
JAMA The Journal of the American Medical Association (Impact Factor: 30.39). 10/2013; DOI: 10.1001/jama.2013.280502
Source: PubMed

ABSTRACT IMPORTANCE Evidence supporting the choice of intravenous colloid vs crystalloid solutions for management of hypovolemic shock remains unclear. OBJECTIVE To test whether use of colloids compared with crystalloids for fluid resuscitation alters mortality in patients admitted to the intensive care unit (ICU) with hypovolemic shock. DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS A multicenter, randomized clinical trial stratified by case mix (sepsis, trauma, or hypovolemic shock without sepsis or trauma). Therapy in the Colloids Versus Crystalloids for the Resuscitation of the Critically Ill (CRISTAL) trial was open label but outcome assessment was blinded to treatment assignment. Recruitment began in February 2003 and ended in August 2012 of 2857 sequential ICU patients treated at 57 ICUs in France, Belgium, North Africa, and Canada; follow-up ended in November 2012. INTERVENTIONS Colloids (n = 1414; gelatins, dextrans, hydroxyethyl starches, or 4% or 20% of albumin) or crystalloids (n = 1443; isotonic or hypertonic saline or Ringer lactate solution) for all fluid interventions other than fluid maintenance throughout the ICU stay. MAIN OUTCOMES AND MEASURES The primary outcome was death within 28 days. Secondary outcomes included 90-day mortality; and days alive and not receiving renal replacement therapy, mechanical ventilation, or vasopressor therapy. RESULTS Within 28 days, there were 359 deaths (25.4%) in colloids group vs 390 deaths (27.0%) in crystalloids group (relative risk [RR], 0.96 [95% CI, 0.88 to 1.04]; P = .26). Within 90 days, there were 434 deaths (30.7%) in colloids group vs 493 deaths (34.2%) in crystalloids group (RR, 0.92 [95% CI, 0.86 to 0.99]; P = .03). Renal replacement therapy was used in 156 (11.0%) in colloids group vs 181 (12.5%) in crystalloids group (RR, 0.93 [95% CI, 0.83 to 1.03]; P = .19). There were more days alive without mechanical ventilation in the colloids group vs the crystalloids group by 7 days (mean: 2.1 vs 1.8 days, respectively; mean difference, 0.30 [95% CI, 0.09 to 0.48] days; P = .01) and by 28 days (mean: 14.6 vs 13.5 days; mean difference, 1.10 [95% CI, 0.14 to 2.06] days; P = .01) and alive without vasopressor therapy by 7 days (mean: 5.0 vs 4.7 days; mean difference, 0.30 [95% CI, -0.03 to 0.50] days; P = .04) and by 28 days (mean: 16.2 vs 15.2 days; mean difference, 1.04 [95% CI, -0.04 to 2.10] days; P = .03). CONCLUSIONS AND RELEVANCE Among ICU patients with hypovolemia, the use of colloids vs crystalloids did not result in a significant difference in 28-day mortality. Although 90-day mortality was lower among patients receiving colloids, this finding should be considered exploratory and requires further study before reaching conclusions about efficacy. TRIAL REGISTRATION clinicaltrials.gov Identifier: NCT00318942.

Download full-text

Full-text

Available from: Fekri Abroug, Jun 29, 2015
7 Followers
 · 
433 Views
  • [Show abstract] [Hide abstract]
    ABSTRACT: Hydroxyethyl starch (HES) family has been one of the cornerstones in fluid management for over four decades. Recent evidence from clinical studies and meta-analyses has raised few concerns about the safety of these fluids, especially in certain subpopulations of patients. High-quality clinical trials and meta-analyses have emphasized nephrotoxic effects, increased risk of bleeding, and a trend toward higher mortality in these patients after the use of HES solutions. Scientific evidence was derived from international guidelines, aggregated research literature, and opinion-based evidence was obtained from surveys and other activities (e.g., internet postings). On critical analysis of the current data available, it can be summarized that further large scale trials are still indicated before HES can be discarded.
    Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 01/2014; 30(4):472-480. DOI:10.4103/0970-9185.142801
  • [Show abstract] [Hide abstract]
    ABSTRACT: Nachdem der Ausschuss für Risikobewertung (PRAC) der Europäischen Arzneimittelbehörde (EMA) am 14.06.2013 empfahl, die Zulassung für hydroxyethylstärkehaltige Präparate zurückzuziehen, wurde ein Revisionsverfahren initiiert, das in diesen Tagen der Europäischen Kommission zur endgültigen Entscheidungsfindung über die Zukunft dieser Präparateklasse vorliegt. Voraussichtlich werden die europäischen Kliniker im Bereich der Intensivmedizin künftig mit starken Beschränkungen leben müssen, für die blutungsbedingte Hypovolämie jedoch – und damit für den perioperativen und notfallmedizinischen Bereich – werden hydroxyethylstärkehaltige Präparate aller Voraussicht nach weiterhin zur Verfügung stehen.Messungen am Menschen konnten belegen, dass der Einsatz isotoner Kristalloide bei akuter Blutung allenfalls zu verzögerter Restitution des Blutvolumens führt. Isoonkotische Kolloide hingegen verbleiben zu einem hohen Prozentsatz intravasal. Unter dem Postulat, der Patient im hypovolämen Schock profitiere von der zeitnahen Stabilisierung seiner kardialen Vorlast, erscheinen isotone Kristalloide als Alternative zu Kolloiden daher nur wenig sinnvoll. Bis zum heutigen Tag ist auch die evidenzbasierte Medizin nicht in der Lage, von einem rationalen Kolloideinsatz zur frühen Stabilisierung im hypovolämen Schock abzuraten: Die kardiale Vorlast der meisten Patienten in allen Studien, die Hydroxyethylstärke (HES) mit negativen Effekten in Verbindung brachten, wurde primär, noch außerhalb der Studie, mit natürlichen und künstlichen Kolloiden stabilisiert. Der Einsatz dieser Präparateklasse mit dieser Indikation ist somit gut etabliert und kann anhand wissenschaftlicher Daten bislang kaum in Zweifel gezogen werden. Darüber hinaus zeigt die kürzlich publizierte CRISTAL-Studie an rund 3000 Intensivpatienten, die erstmals die Phase der initialen Stabilisierung schwerst schockierter Patienten mit abbilden konnte, einen signifikanten Vorteil der Verwendung von Kolloiden gegenüber Kristalloiden im 90-Tage-Überleben.Die Datenlage zur Flüssigkeits- und Volumentherapie ist derzeit alles andere als trivial. Es ist erfreulich, dass die Europäische Kommission dieser Tatsache nach erneuter Sichtung aller verfügbaren Daten voraussichtlich durch ein relativ differenziertes Urteil Rechnung tragen wird.
    Notfall 01/2013; 16(8). DOI:10.1007/s10049-013-1805-8 · 0.32 Impact Factor
  • JAMA The Journal of the American Medical Association 10/2013; 310(17). DOI:10.1001/jama.2013.280503 · 30.39 Impact Factor