[Case management process identified from experience of nurse case managers].

Abstract

The purpose of this study was to develop a substantive theory of case management (CM) practice by investigating the experience of nurse case managers caring for Medical Aid enrollees in Korea.
A total of 12 nurses were interviewed regarding their own experience in CM practice. Data were recorded and analyzed using grounded theory.
Empowerment was the core category of CM for Medical Aid enrollees. The case managers engaged in five phases as follows, phase of inquiring in advance, building a relationship with the client, giving the client critical mind, facilitating positive changes in the client's use of healthcare services, and maintaining relationship bonds. These phases moved gradually and were circular if necessary. Also, they were accelerated or slowed depending on factors including clients' characteristics, case managers' competency level, families' support level, and availability of community resources.
This study helps understand what CM practice is and how nurses are performing this innovative CM role. It is recommended that nurse leaders and policy makers integrate empowerment as a core category and the five critical CM phases into future CM programs.

Full text

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J Korean Acad Nurs Vol.38 No.6, 789-801
DOI: 10.4040/jkan.2008.38.6.789
대한간호학회지 제38권 제6호, 2008년 12월
의료급여 관리사의 실무 경험을 통해서 본 사례관리 과정
박은준1∙김춘미2
1경원대학교 간호학과 조교수, 2여주대학 간호과 부교수
Case Management Process identified from Experience of Nurse Case Managers
Park, Eun-Jun1
Kim, Chunmi2
1Assistant Professor, Department of Nursing, Kyungwon University, Seongnam
2Associate Professor, Department of Nursing, Yeojoo Institute of Technology, Yeoju, Korea
Purpose: The purpose of this study was to develop a substantive theory of case management (CM) practice by inves-
tigating the experience of nurse case managers caring for Medical Aid enrollees in Korea. Methods: A total of 12 nurses
were interviewed regarding their own experience in CM practice. Data were recorded and analyzed using grounded theory.
Results: Empowerment was the core category of CM for Medical Aid enrollees. The case managers engaged in five phas-
es as follows, phase of inquiring in advance, building a relationship with the client, giving the client critical mind, facilitating
positive changes in the client’s use of healthcare services, and maintaining relationship bonds. These phases moved grad-
ually and were circular if necessary. Also, they were accelerated or slowed depending on factors including clients’ charac-
teristics, case managers’ competency level, families’ support level, and availability of community resources. Conclusion:
This study helps understand what CM practice is and how nurses are performing this innovative CM role. It is recommend-
ed that nurse leaders and policy makers integrate empowerment as a core category and the five critical CM phases into
future CM programs.
Key words: Case management, Qualitative research, Community health services
주요어 : 사례관리, 질적 연구, 지역사회 간호
*본 논문은 2007년 정부(교육인적자원부)의 재원으로 한국학술진흥재단의 지원을 받아 수행된 연구임(KRF-2007-331-E00274).
*This work was supported by the Korea Research Foundation Grant funded by the Korean Government(MOEHRD) (KRF-2007-331-E00274).
Address reprint requests to : Kim, Chunmi
Department of Nursing, Yeojoo Institute of Technology, 200 Myeongseong-ro, Yeoju-eup, Yeojoo-gun, Gyeonggi 469-705, Korea
Tel: 82-31-880-5373 Fax: 82-31-885-7041 E-mail: cmchoi@chollian.net
투고일 : 2008년 8월 18일 심사의뢰일 : 2008년 8월 19일 게재확정일 : 2008년 11월 6일
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서 론
1. 연구의 필요성
국민들의삶의질을높이는동시에증가하는의료비를통제하기
위하여미국(Brown et al., 2007), 영국(Challis, 1993), 캐나다
(Forchuk, Ouwerkerk, Yamashita, & Martin, 2002)를 비롯
한많은국가들이사례관리를도입하였다. 우리나라도1995년에
정신보건법을 제정하면서 정신질환자들에게 사례관리를 제공하
기 시작하였고, 1998년에 시작된 방문간호사업에서도 사례관리
를 포함하고있다. 이는사회 서비스 영역에서주로 활용되던사
례관리가보건의료영역의서비스형태로변화된계기라고볼수
있다. 최근 우리나라의 의료비 증가율이 OECD (2006) 국가 중
에서가장높은가운데, 국민건강보험공단(Kim et al., 2004)과
보건복지가족부(Ko, 2007)는 각각 2002년과 2003년부터 건강
보험가입자와의료급여수급자들에게사례관리를실시해오고있
다. 특히의료급여수급권자들의진료비증가추이가재정불안을
가중시키고 있는 상황에서 사례관리에 대한 기대와 관심은 매우
높다(Shin, Shin, & Hwang, 2007). 의료급여사례관리는 “의료
급여 수급자의 삶의 질 향상과 적정 의료이용을 목적으로 수급
자의 욕구를 사정하고 필요한 정보 제공 및 건강 상담을 비롯한
자원연계등을통하여대상자가만족하는수준의서비스를 포괄

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적이고 지속적으로 제공하는 일련의 과정” (Song, 2007)이라고
정의된다. 국민건강보험공단의 사례관리가 특정 질병을 가진
대상자들에게 실시되는 질병 관리(disease management) 개념
과 가까운 반면, 의료급여 사례관리는 질병의 종류에 관계없이
사회의소외계층인수급자들개인의욕구에초점을두고있다.
의료급여 사례관리를 수행하는 인력은 ‘의료급여 관리사’ 로
불리고있는데, 현재약440명이활동하고있으며, 거의대다수
가 간호사들로 구성되어 있다(Ko, 2007). 이는 사례관리사들의
학문적 배경이 다양함에도 불구하고 간호사가 보건의료 분야의
사례관리리더역할을하고있는외국의경우와유사하다. 예를
들어 미국 내 대표적인 사례관리사 자격인증기관인 Commis-
sion for Case Manager Certification에서도 약 24,000명의
회원 중 87%가 간호사이고, 그 밖에 사회복지사, 재활 상담사
등이 활동하고 있다(Park, 2007). 또한 최근에는 사례관리가
주요 간호중재로 인정되어 간호중재분류체계(NIC)에 포함되었
다(Dochterman & Bulechek, 2004). 이처럼 사례관리는 간호
분야에서 확대되고 있는 영역임이 분명하며, 간호사들은 사례
관리를전문직의역할로한층더발전시킬책임이있다.
그런데 아쉽게도 우리나라 간호사들의 사례관리 실무와 관
련된 연구는 아직 부족하다. Choi, Kim, Kim과 Yang (2007)
이 1995년부터 2006년을 기준으로 7종류의 국내 주요 간호학
저널과 간호학 석∙박사 학위 논문을 검색한 결과, 사례관리에
대한 연구는 겨우 15편에 그쳤다. 마찬가지로, 2008년 8월 1일
현재 국가과학기술전자도서관(NDSL)과 한국교육학술정보원
(KERIS)이 제공하는 문헌 데이터베이스를 이용해 검색된 사례
관리 관련 논문은 총 64편뿐이었다. 그 중 학술지명이나 논문
제목을 근거로 찾은 간호학 관련 사례관리 논문은 1996년과
2007년 사이에 출판된 14편이 전부였다. 이들 연구 중 사례관
리 효과 평가 연구가 3편으로 가장 많았고, 그 밖에 문헌 고찰,
직무분석, 사례관리모형개발, 교육프로그램개발, 연구동향
분석 등이 이루어졌다. 또한 사례관리 제공 기관별로 살펴보면
보건소, 노인장기요양보험, 국민건강보험공단, 산업장 등이었
고, 현재시행되고있는의료급여사례관리에관한연구는찾아
볼 수 없었다. 이는 앞으로 간호 분야에서 사례관리 관련 연구
를촉진시킬필요성을보여주고있다.
지금까지 국내외 사례관리 관련 연구는 그 효과를 평가하는
연구들에 편중되어 있다(Choi et al., 2007; Taylor, 1999). 일
부 연구에서 우리나라 사례관리사들의 역할과 직무를 밝혀내
고(Lee, Bae, Kim, & Son, 1998; Oh, Choi, & Yoo, 2007; Oh
et al., 2006) 사례관리 개선 방향을 제시하려는 노력(Kim et
al., 2004)을보이고있으나, 아직사례관리에대한표준화는이
루어지지 않은 상태이다. 더욱이 간호학과 관련된 국내 사례관
리 관련 연구는 모두 양적 연구로써(Choi et al., 2007) 새로운
실무영역을이해하는데어려움이있다. 무엇보다도사례관리가
전문직 간호사의 역할로 정착되고 확대되기 위해서는 실무에
대한체계적인설명이필요하다.
질적 연구는 간호실무를 이해하고 간호지식체를 발견하기 위
해 격려되어야 한다(Shin, 1996). 질적 연구방법의 하나인 근거
이론은주로이론이부족한새로운분야를탐색하고자할때적합
하다(Lee, 1987). 근거이론을통하여연구자는대상자들의주요
문제를 찾아내고 또한 이들이 지속적으로 문제를 해결해나가는
기본적인 사회과정을 발견할 수 있다. 현재 의료급여 사례관리
실무가 직무 및 교육 프로그램 등이 표준화되지 못한 상황에서
이뤄지고 있으므로(Oh et al., 2007), 사례관리 실무자들의 경
험을 체계적으로 분석하는 연구가 시급하다. 따라서 근거이론
을 이용해 간호사들이 수행하고 있는 의료급여 사례관리 실무
과정 및 특징들을 파악하여 사례관리 실무에 관한 실체이론을
개발하는것이필요하겠다.
2. 연구 목적
본 연구는 의료급여 수급자들에게 사례관리를 수행하고있는
의료급여 관리사들을 대상으로 하여 사례관리 실무경험을 탐색
함으로써, 사례관리 실무과정에 대한 개념과 범주들을 도출하
고, 이들간의관계를분석하여사례관리에관한실체이론을개
발하고자수행되었다.
연구 방법
1. 연구 설계
본 연구는 사례관리사들의 경험을 통해 드러나는 실무과정을
발견하기 위하여 근거이론방법을 이용하였다. 근거이론방법은
일련의 연구과정을 통하여 체계적으로 수집되고 분석된 자료에
근거해서 이론을 개발해 나가는 질적 연구방법이다(Corbin &
Strauss, 2008).
2. 연구 대상
본 연구에서는 의료급여 사례관리 실무를 수행 중인 의료급
여 관리사들 중 사례관리 경력 및 면허 등을 고려한 목적적 표
집을 통해 참여자를 선정하였다. 연구 자료의 타당도를 확보하
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기 위하여 간호사만 참여하도록 하였고, 사례관리 업무 경험이
1년 미만이거나, 현재 시범 사업 중인 의료급여 텔레케어 사업
에 참여하는 의료급여 관리사들은 제외시켰다. 근거이론의 이
론적 표본추출은 일반화하고자 하는 전체 인구를 대표하는 인
구의 양을 선택하는 양적 연구와는 달리 개념의 대표성에 목적
을 두고 있다. 이에 계속적인 자료 비교를 통해 사람들 그 자체
가 아니라 사건들을 표본추출하였다. 이를 위해 사례관리사의
작용/상호작용의 측면에서 이들이 행동하는 것 또는 행동하지
않는 것에 대해 자료를 수집하였는데 이 과정에서 계속적인 자
료비교를 통해 질문을 제기하면서 공통점과 차이점들을 찾아
내고자 노력하였다. 표본추출은 각 범주의 이론적 포화가 이루
어질 때까지 계속 진행되었는데 즉, 범주에 관하여 더 이상 새
로운 자료가 나타나지 않고, 과정을 설명하는 범주들의 발전이
밀도있게짜여져그과정들이도식화되고설명할수있는수준
에서자료수집을종료하였다(Corbin & Strauss, 2008).
이에 최종적으로 12명의 의료급여 관리사(이후 사례관리사)
가 연구에 참여하였다. 연구 참여자들은 시∙군∙구청의 사회
복지과에 소속되어 근무하고 있었다. 이들의 연령은 34-44세
이며, 12명중4명은간호사면허외에사례관리업무를하면서
사회복지사 자격증을 취득하였다. 이들의 사례관리 경력은 1년
5개월에서 4년으로 다양했으며, 사례관리를 시작하기 전에 약
4-13년간 간호사로서 주로 종합병원 또는 병원에 근무한 경험
이있었다.
3. 자료 수집 및 분석 방법
본연구를위한주요연구질문은 ‘사례관리사로실제현장에
서어떻게활동하고있는가’ 이었다. 이를위한자료수집은2008
년 3월부터 5월까지 연구자에 의해 직접 실시되었다. 연구자는
선정된 사례관리사에게 전화를 걸어 연구에 대한 간략한 소개
를한후구두로연구참여의사를확인한뒤, 이메일로연구참
여 동의서를 보내어 사례관리사가 면담 전에 연구에 대해 충분
히이해하고참여를결정할수있도록도왔다. 연구자가면담을
위해사례관리사를만났을때, 연구참여동의서에서술된내용
에 대하여 다시 한 번 설명하고 모든 자료는 비밀이 보장되며
연구를 위한 목적에만 사용됨을 상기시켰다. 사례관리자가 연
구에대해충분히이해한경우에자발적의사에따라연구참여
동의서에서명하였다.
자료 수집을 위해 연구 질문과 관련된 반구조화된 면담 질문
을준비하여활용하였다. 면담질문은모든대상자들에게실질적
이고일관성있게진행하기위하여지나치게개방적이거나구체
적이지 않은 범위 내에서 사례관리사들의 실무과정과 관련되어
이해할 필요가 있는 목록들로 구성하였다. 반구조화된 면담질
문의 내용에는 사례관리의 시작에서 종결까지의 과정, 사례관
리과정을수행하기위한방법, 대상자들과가지는상호작용등
이 포함되어 있으며, 이 면담질문은 모든 대상자들에게 동일하
게적용하였다. 개별심층면담은평균1시간30분동안실시되
었는데, 연구 참여자의 편리성과 프라이버시를 고려하여 면담
은 시∙군∙구 청사 내에 마련된 민원상담실에서 실시하였다.
참여자의 동의하에 모든 면담 내용은 녹음하였고, 필요한 사항
은 메모하였다. 초기 면담에서는 연구 참여자의 인구학적 자료
를 수집하고, 일반적이고 구체적이지 않은 질문으로 대화를 어
느정도나누면서참여자가자신의용어로그동안의경험을편
안하게 이야기해나가도록 이끌었다. 이후에 연구자가 준비한
반구조화된 질문지를 가지고 면담을 실시하였다. 초기 면담에
서 미비하게 나타난 참여자의 경험이나, 명확하지 않아서 해석
하는데 어려움이 있었던 내용은 전화나 이메일 등 후속면담을
통해서 보충질문을 하였다. 면담이 진행되는 동안에는 가능한
참여자가 자연스럽게 이야기할 수 있도록 중립적인 자세를 유
지하는 반면, 프롬프트를 사용하면서 격려하였다(McCracken,
1988). 녹음한 면담내용은 연구보조원이 녹음테이프를 들으면
서 참여자가 표현한 그대로를 필사하였으며, 공동 연구자들이
자료의 누락이나 오기를 방지하기 위해 필사된 내용과 녹음테
이프의원자료를비교, 검토하였다.
연구의자료분석은2단계로진행되었는데, 첫번째단계에서
일차적인자료수집및분석을실시하였으며, 두번째단계에서는
1단계에서 도출된 자료분석 결과의 타당성을 검증하였다. 자료
의 분석은 Corbin과 Strauss (2008)가 제시하는 근거이론방법
의 분석절차를 따라서 이루어졌다. 본 연구에서 연구자는 심층
면담자료를반복적으로읽으면서일차적으로사례관리사들의실
무경험을분류하고코딩하였다. 그리고다음분석단계에서는이
들코딩을다시세밀히비교분석하면서유사한개념들끼리묶어
서보다추상적인광의의개념으로범주화하였다.
분석과정 및 분석결과에 대한 타당도와 신뢰도를 확보하기
위하여 2명의 공동연구자가 함께 자료를 읽으면서 개방코딩을
하였고, 자료 분류를 실시하였다. 아울러 분석된 개념과 범주
들의 명칭과 추상성의 정도에 대한 동의를 도출하기 위한 토론
을 지속적으로 하면서 이견이 통합될 때까지 토론하였다. 그리
고 분석과정에서 도출된 연구 결과를 연구 참여자 중 면담과정
에서 풍부한 경험을 제시한 2명에게 보여주고 면담하여 타당도
를확보하였다.
연구를 진행하면서 질적 연구의 엄밀성을 확보하기 위하여
의료급여 관리사의 실무 경험을 통해서 본 사례관리 과정
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Guba와Lincoln (1992)의 네가지질적연구평가논점인신빙
성, 적합성, 신뢰도, 객관성을충족하면서연구를수행하려노력
하였다. 예를들어, 신빙성확보를위해연구자들은기존에갖고
있는사례관리사에대한고정관념을 ‘괄호처리’ 하면서, 자료수집
과정에서 참여자들이 말하고 보여주는 그대로의 생생한 자료를
수집하려고노력하였다. 적합성확립을위해서는연구참여자들
이 자연스럽게 면담을 실시하여 편안한 분위기에서 솔직한 이
야기를 풀어갈 수 있도록 하였으며, 편중된 참여자 집단으로부
터나타날수있는경험의한계를극복하기위하여가능한다양
한배경의참여자들을면담하고자노력하였다. 신뢰도의기준을
지키기위한노력으로는Corbin과Strauss (2008)가제시한근
거이론 연구 방법 과정을 충실하게 따르면서 자료 분석을 실시
하였다. 연구 과정과 결과에 있어서 모든 편견으로부터 해방을
의미하는 객관성은 위에서 언급한 세 가지 평가기준이 확립될
때획득되었다고평가되므로충족되었다고본다.
연구 결과
본 연구 결과 사례관리사의 실무 경험을 나타내는 범주들의
관계를 Corbin과 Strauss (2008)가 제시하는 패러다임 모형
으로 도식화하면 Figure 1과 같다. 이 모형의 기본적인 구성요
소는 조건, 작용∙상호작용, 그리고 결과이다. 조건은 구조 혹
은 환경이나 상황세트를 구성하게 되는데, 여기에 현상이 내재
되어있다. 조건은그특성에따라인과적조건, 중재적조건그
리고맥락적조건으로구분된다.
의료급여 수급자들을 위한 사례관리의 원인적 조건은 이들
대상자들의 부적절한 의료이용행태였다. 의료급여 수급자들은
급속한 산업화와 핵가족화로 가족이 해체되고, 자본주의 사회
속에서 상대적으로 적응하지 못하는 가운데 사회적, 신체적, 경
제적, 정신적으로 어려움이 있는 사회적 약자들이다. 이들은 나
이가 많거나, 교육수준이 낮아서 경제활동 능력이 없고, 게다가
신체적∙정신적으로 복합적인 질병을 가지고 있다. 그런데 이
들은자신의질환이해와건강관리측면에서매우취약하여, 자
신의문제를정확하게인식할능력도없을뿐만아니라, 문제해
결능력도부족하다. 그결과지나치게의료적치료와약물에집
착하게 되어 오히려 개인적으로는 건강이 악화되는 모순을 보
이고, 국가적으로도의료재정낭비의한요인이되고있다. 이를
해결하기 위한 방법으로 사례관리사들은 대상자와의 상호적인
관계 속에서 대상자 스스로 건강에 대해 문제의식을 가지게 하
고, 자기내부에힘을길러적극적으로문제를해결하며, 궁극적
으로 건강관리의 주체적인 책임의식을 갖도록 역량을 키워주는
역할을 수행하고 있었다. 이러한 의료급여 사례관리실무의 중
심현상이자 핵심범주는‘임파워먼트(empowerment)’ 로 분석
되었다. 즉, 삶의 질과 적정 의료 이용이라는 목표를 달성하기
위해 사례관리사들은 지속적으로 대상자들의 어려움과 문제들
을 경청하고 그에 공감하는 한편, 문제의식과 책임의식을 갖도
록 동기화시키면서 문제해결과 행태변화를 위해 부단한 격려와
긍정적 강화를 제공하고 있어서 임파워먼트의 속성인 맥락적
조건에는 사례관리사들의 공감과 동기부여가 내포되어 있음을
알수있다.
이러한 사례관리 과정은 그 진행을 돕는 요인과 지연시키는
요인들에따라서원활하게이루어지기도하는한편, 더이상진
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Figure 1. Concept analysis by paradigm model.
Contextual condition
Empathy & motivation
Causal conditionCausal condition
Improper utilization
of health services
Action/interaction
strategy
Advocating
Interviewing &
counseling
Facilitating
Guiding
Educating
Liaising & referring
Consequence
Adequate usage of
health care service
Intervening condition
Family support
Economic status
Health problem
Community resources
Cooperation of medical personnel
Central phenomenon
Empowerment

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전되지 못하고 어느 단계에서 정체되기도 하였다. 사례관리 과
정에서의 상호작용에 영향을 미치는 중재적 조건들로는 사례관
리를수용하고자하는대상자들의경제적및건강문제적인특성,
가족의 지지, 환자치료와 관련된 병원 및 의료진들의 상호작용
관계, 활용가능한 지역사회자원의 범위 등이 있었다 사례관리
사들은 각 사례관리 단계에서 과정의 진행을 저해하는 복합적
인상황들에대해적극적으로대응하였는데, 사례관리사들이취
하는 구체적인 대처전략에는 옹호하기, 면담 및 상담하기, 변화
촉진하기, 자원연계및의뢰하기, 안내하기, 그리고교육하기등
이있었고그결과과다하게의료이용행태를보이던대상자들은
적정의료이용이라는긍정적인변화행태를나타내었다.
한편, 사례관리사 실무과정은 핵심범주로 대두되는 임파워먼
트의실행단계라고간주할수있으며, 이는크게 ‘사전탐색기’ ,
‘관계 형성기’ , ‘문제의식 부여기’ , ‘변화 촉진기’ 및 ‘유대 지
속기’ 의 다섯 단계로 구분되었다. Figure 2에서 제시하듯이사
례관리 실무과정은 일방향이 아니라 점진적으로 순환하고 있음
을 알 수 있다. 즉, 사례관리사들은 대상자 선정과 정보파악을
주로하는사전탐색을마치면본격적으로대상자와접촉하여공
식적인 관계를 형성하게 되는 관계형성기로 진입하게 된다. 이
단계에서원만한관계가유지되면그때부터사례관리사들은대
상자들에게 문제의식을 부여하면서 적정의료이용을 위한 변화
를 촉진시키는 단계로 돌입하게 된다. 이후 사례관리가 공식적
으로 종결되더라도 그와는 상관없이 지역사회 내에서 대상자들
과 인간적인 관계를 유지하다가, 과다 의료이용자로 다시 재부
상하게되면사례관리의첫단계인사전탐색기로돌아가게되는
순환적인 구조를 보이고 있다. 이에 관해 구체적으로 살펴보면
다음과같다.
1. 사전 탐색기
사례관리사들이제일먼저하는업무는대상자를발굴하고우
선순위를 선정하며, 이들에 대한 기본적인 정보를 파악하는 것
이다. 사례관리 대상자들은 적정의료서비스를 활용하지 못하는
의료급여 대상자들이다. 이들은 크게 두 가지 유형으로 구분되
는데, 과다하게 보건의료서비스를 사용하고 있거나, 이와 반대
로 필요한 보건의료서비스를 적절하게 활용하지 못하는 수급
자들이다.
사례관리사들은 건강보험 심사평가원으로부터 보건의료 서
비스를과다하게사용하는수급자명단을받게되는데, 이명단
에 있는 수급자들을 모두 관리하는 것은 아니며, 이들 중에서
사례관리의 필요성이 있다고 판단되는 대상자를 구별하여 선
정한다. 아울러 지역현장에서 대상자를 자체 발굴하여 그 중에
서 의료급여 일수가 많은 순서, 중복투약 일수 등을 고려해서
우선순위를 설정하게 된다. 사례관리사들이 하루에 가정방문
할 수 있는 대상자는 2-3명 수준이며, 사례관리 서비스의 질을
유지하기 위해서 대상자 수는 연평균 100-150명 범위를 초과
하지않도록하였다.
선정된 대상자들을 사전에 탐색하기 위해서 사례관리사들은
건강보험 심사평가원 종합통계시스템 및 새올 행정시스템 등의
전산시스템을 활용하여, 대상자들의 기본적인 인적사항과 경제
적 여건 등의 인구사회학적 정보, 진단명, 정신질환 등의 특이
사항, 과거 혹은 최근 병원이용실태, 중복 투약 여부, 사회복지
의료급여 관리사의 실무 경험을 통해서 본 사례관리 과정
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Phase of
inquiring in
advance
Phase of
maintaining
bonds
Phase of
building
relationship
Empowerment
Phase of giving
critical mind
Phase of
facilitating
positive changes
Figure 2. The process of case management practice