Chirurgische Therapie von Lungenmetastasen

Abstract

Im Sektionsgut der an malignen Tumoren verstorbenen Patienten findet sich bei bis zu 30% eine Metastasierung in die Lunge
(Willis 1967). Gilbert und Kagan (1976) fanden bei mehr als 20% der Patienten eine Metastasierung, die auf dieses Organ beschränkt
war. Nierenzellkarzinome, Hodentumoren und Mammakarzinome haben eine besondere Tendenz der Metastasierung in die Lunge. Für
Osteo- undWeichteilsarkome ist sie häufig das einzige Organ (Roth 1985).

Full text

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Einleitung
Im Sektionsgut der an malignen Tumo-
ren verstorbenen Patienten findet sich
bei bis zu 30 % eine Metastasierung in
der Lunge (Willis 1967). Nierenzellkar-
zinome, Hodentumore und Mammakar-
zinome haben eine besondere Tendenz
der Metastasierung in die Lunge. Für
Osteosarkome und Weichteilsarkome
ist es häufig das einzige Organ.
Die Resektion von Lungenmetastasen
ist heute ein Standardtherapiekonzept
und bereits an vielen thoraxchirurgi-
schen Zentren etabliert. In der Regel
sind die Metastasen mit einer niedrigen
Morbidität und Letalität technisch gut
resezierbar. Allerdings sind lediglich
30 % der Patienten mit einer Lungenme-
tastasierung für eine Resektionsbehand-
lung geeignet. Selektionskriterien für
dieses Therapiekonzept lassen sich nur
in einer engen interdisziplinären Zusam-
menarbeit zwischen Thoraxchirurgen,
Onkologen und Strahlentherapeuten
entwickeln. Das Hauptproblem der Me-
tastasenchirurgie besteht darin, dass
mit lokalen chirurgischen Maßnahmen
eine generalisierte Erkrankung thera-
piert werden soll. Pastorino et al (1997)
berichten von den Ergebnissen des 1991
gegründeten International Registry of
Lung Metastasis. Dieses Register hat sich
zur Aufgabe gemacht, multizentrisch
prognostische Faktoren und Leitlinien
zur Lungenmetastasenchirurgie zu er-
stellen. Während die technischen Pro-
bleme der Metastasenchirurgie weitge-
hend gelöst erscheinen, besteht hin-
sichtlich der Indikation und der Gren-
zen der operativen Eingriffe weiterhin
Unsicherheit.

Die Prinzipien der Metastasenchirurgie
In der Tumorpathologie bedeutet Meta-
stasierung (griechisch Metastasis = Wan-
derung) ein komplexes Geschehen, das
zu sekundären (vom Primärtumor aus-
gehenden) oder tertiären (von sekun-
dären Absiedlungen ausgehenden) Ab-
siedlungen von Tumorzellen in benach-
barte oder entfernte Organe führt. Am
weitaus häufigsten erfolgt die Metasta-
sierung über die Lymph- und Blutbah-
nen. Die Metastasenbildung vollzieht
sich in vier Stadien: Mit der Invasions-
phase, der Embolisationsphase, der Tu-
morinplantation und der Entwicklung
der Tumormetastase im Stadium IV ist
damit insgesamt ein Durchdringen von
Endothel/Basalstrukturen und äußeren
Gefäßwandschichten notwendig. Das
Angehen und die Entwicklung von Me-
tastasen ist weiter
abhängig von der
Ausbildung neuer
Blutgefäße (Neo-
angionese, Tumor-
angionese) und der
allgemeinen Stoff-
wechselsituation
in den jeweiligen
Organen (Müller
und Respondek
1990).
Entsprechend der Metastasierungstheo-
rie und der Kaskadentheorie vollzieht
sich die Metastasierung schrittweise je
nach venöser Drainage und Lymphdrai-
nage in Anhängigkeit vom Primärtumor-
sitz und seiner Beziehung zum Filteror-
gan. Für die chirurgische Resektionsbe-
handlung kann die Unterscheidung
zwischen kavalem und portalem Metas-
tasierungsweg im Metastasenbefall von
Lunge bzw. Leber als erstem Filterorgan
von entscheidender therapeutischer Be-
deutung sein. Die Metastasenchirurgie
unter potentiell kurativer Zielrichtung
erfolgt daher mit lokalen chirurgischen
Maßnahmen am Filterorgan Lunge. Mit
der kompletten Metastasenresektion
soll einer weiteren Metastasierung in
andere Organe vorgebeugt werden. Die
Metastasierung vollzieht sich nicht nur
hämatogen sondern auch lymphogen.
In Tabelle 1 ist die Häufigkeit der lympho-
genen Metastasierung in Abhängigkeit
vom Primärtumor dargestellt.
Die Entstehung von intrathorakalen
Lymphknotenmetastasen kann durch
einen direkten Einbruch der Lungen-
metastase in die verschiedenen Lymph-
bahnen der Lunge erklärt werden. Hier-
zu sind potentiell alle Lungenmetastasen
fähig. Mammakarzinome und HNO-Tu-
moren können über direkte Lymphbah-
nen des primären Tumors in Brustwand,
Pleura und Mediastinum metastasieren.
Für die Tumoren unterhalb des Zwerch-
fells kann durch Reflux des Ductus tho-
racicus die Metastasierung eingeleitet
werden. Dies zeigt, dass sich die primä-
re Metastasierung nicht nur auf häma-
togenem sondern sehr wohl auch auf
lymphogenem Wege vollzieht.
Die Behandlung der Metastasen am Ort
des ersten Generalisationsorgans (Lun-
Hessisches Ärzteblatt 5/2006 319
Fortbildung
Zertifizierte Fortbildung VNR 2760602006038670010
Die chirurgische Therapie von Lungenmetastasen

J. Schirren, S. Bölükbas, Th. Bergmann, S. Beqiri, St. Trainer
Klinik für Thoraxchirurgie (Direktor: Priv.-Doz. Dr. med. Joachim Schirren),
Dr. Horst Schmidt Klinik, Ludwig-Erhard-Strasse 100, 65199 Wiesbaden
Tabelle 1
Anzahl (n)
115
96
105
119
83
88
25
529
171
706
n
9
16
20
31
3
9
3
91
12
103
%
7,8
23,2
19
26,1
3,6
10,2
12
17,2
7
14,6
Hodenkarzinom
Mammakarzinom
Kolorektales Karzinom
Nierenzellkarzinom
Knochensarkom
Weichteilsarkom
Melanom
Karzinome(gesamt)
Sarkome (gesamt)
Gesamt
Prozentualer Anteil einer zusätzlichen lymphogenen Metastasierung bei operier­
ten Patienten mit Lungenmetastasen (Schirren et al. 1998)

Page 2

ge, Leber) sollte derzeit nach den glei-
chen chirurgischen Strategien vorge-
nommen werden, wie sie auch für die
Resektion des Primärtumors gelten: die
komplette Resektion der Metastasen er-
gänzt durch die systematische Lymph-
knotendissektion.
Interdisziplinäre Zusammenarbeit
Die Operationsfrequenz von Lungenme-
tastasen einiger Primärtumoren ist merk-
lich angestiegen. Die Optimierung der
Chemotherapie hat zu einer Erweiterung
der Indikationsstellung der zu operie-
renden Metastasen geführt. Nicht nur
Solitärmetastasen, sondern auch Mehr-
fachmetastasen, uni- und bilateral loka-
lisiert, sowie rezidivierende Metastasen
lassen sich kombiniert thoraxchirur-
gisch onkologisch behandeln. Die Re-
sektion multipler und auch zentral gele-
gener Metastasen lässt sich parenchym-
sparend durch die neuen laserchirurgi-
schen Maßnahmen vornehmen (Bran-
scheid et al 1992). Die Fünf-Jahres-Über-
lebensraten nach Resektion solitärer
und multipler Metastasen unterscheiden
sich nicht signifikant voneinander (Mar-
tini et al 1974, Morten et al 1973, Vogt-
Moykopf et al 1994).
Neue Erkenntnisse führen zu stetig sich
ändernden Lehrmeinungen zur optima-
len Behandlung von Lungenmetastasen.
Die meisten Patienten sind durch eine
Chemotherapie allein nicht heilbar. Die
komplette chirurgische Resektion ist
häufig die einzig potentiell kurative Be-
handlung (Roth 1985).
Das grundsätzliche
Problem und der
limitierende Fak-
tor der Metastasen-
chirurgie ist das
Vorhandensein
präoperativ nicht
nachweisbarer
Mikrometastasen.
Die Wahrschein-
lichkeit einer zu-
sätzlichen Mikro-
metastasierung
muss insbesonde-
re bei Vorliegen
multipler Metasta-
sen als hoch eingeschätzt werden. Trotz-
dem kann eine Resektionsbehandlung
sinnvoll sein, wenn sie mit einer effek-
tiven Chemotherapie kombinierbar ist.
Für die nicht chemotherapiesensiblen
Tumoren hingegen ist die Resektion die
einzige Therapiemöglichkeit und bietet
bei einer umschriebenen Metastasenan-
zahl die Aussicht auf Kuration. Die Resek-
tion multipler Herde muss allerdings
meistens als Palliativmaßnahme ange-
sehen werden. Trotz des Vorhanden-
seins von Leitlinien in der Metastasen-
chirurgie der Lunge, sollte der indivi-
duelle Fall in einem interdisziplinären
Kolloquium diskutiert werden. Nur so
lässt sich für den einzelnen Patienten
ein optimales Therapiekonzept erstel-
len. (Tabelle 2)

Differentialdiagnose Lungenmetastase –
primäres Lungenkarzinom
Die Diagnose Lungenmetastase kann bei
entsprechender Tumoranamnese leicht
anhand der radiologischen Kriterien
gestellt werden. Diese Diagnose ist um-
so wahrscheinlicher, je größer die An-
zahl der Rundherde in beiden Lungen
ist. Ein singulärer Rundherd hingegen
kann sowohl einer Lungenmetastase,
einem primären Lungentumor oder auch
einem gutartigen Prozess entsprechen.
Bei Patienten mit einem extrapulmona-
len Plattenepithelkarzinom als Primär-
tumor in der Anamnese, entspricht ein
singulärer Rundherd in der Regel einem
unabhängigen Zweittumor in der Lunge
(primäres Lungenkarzinom).
Lag beim Primärtumor ein Adenokarzi-
nom vor, ist die Wahrscheinlichkeit
einer Lungenmetastase gleich zu setzen
mit der eines primären Lungenkarzi-
noms.
War, ist der Primärtumor ein Melanom,
dann entspricht ein Rundherd mit hoher
Wahrscheinlichkeit einer Metastase.
Bei Patienten mit Lymphomanamnese
mit abgeschlossener 10 bis 20 Jahre zu-
rückliegender Therapie entspricht bei
Vorliegen eines Lungenrundherdes meist
einem primären Lungenkarzinom.

Symptome
In der Lungenperipherie gelegene metas-
tatische Herde sind meist asymptoma-
tisch. Bei Verlegung zentraler Abschnit-
te des Tracheobronchialsystems oder bei
ausgedehnter Metastasierung des Lun-
genparenchyms kann es zur Dyspnoe
kommen. Bei endobronchial wachsen-
den Metastasen können die Patienten
von Hustenattacken, Hämoptysen und
auch Fieber durch Retentionspneumonie
gequält sein. Klinische Symptome tre-
ten außer bei Tumoreinbruch in das
Bronchialsystem z.B. bei Einblutung
einer großen Metastase in das Lungen-
parenchym oder Durchbruch der Blu-
tung in die Pleurahöhle mit konsequti-
ven Hämatopneumothorax auf. Plötzlich
auftretende thorakale Schmerzen sind
ein Indiz für den Tumorbefall der Pleu-
ra parietalis oder tiefergelegene Schich-
ten in der Thoraxwand.
Diagnostik
Rundherde mit einem Durchmesser
über 1 cm lassen sich in der Regel radio-
logisch (Thoraxüberschichtsaufnahme
in zwei Ebenen) erfassen. Als nicht in-
vasive diagnostische Methode hat die
Computertomographie (CT) die höchs-
te Sensitivität. Die deckt noch kleinere
und selbst pleuranah gelegene Herde
auf. Die präoperative CT-Diagnostik ist
von entscheidender Bedeutung für die
Ermittlung der Metastasenanzahl sowie
deren späteres intraoperatives Auffin-
den. Die CT-Diagnostik sollte heutzuta-
ge in Spiraltechnik vorgenommen wer-
den. Mit der Spiraltechnik lassen sich
noch Herde mit einem Durchmesser
320 Hessisches Ärzteblatt 5/2006
Fortbildung
Tabelle 2
Ziel der Resektion Vorbehandlung
mit Chemotherapie
+ + +Keimzelltumoren Komplette Residual­
tumor­ und Teratom­
resektion – kurativ
Komplette Residual­
tumorresektion
Kurativ
„kurativ“ + Leber­
metastasenresektion
kurativ
Komplette Residual­
tumorresektion
Ausschluss Zweit­
tumor
Fraglich kurativ
Ausschluss Zweittumor
Osteosarkome + +
Weichteilsarkome
Kolon­/
Rektumkarzinom
Nierenzellkarzinom
Mammakarzinom
( + )
+
– ( + )
+ +
Melanom–
Rationale zur Resektion von Lungenmetastasen bei verschiedenen Primärtumoren

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von weniger als 4 mm mit hoher Sensiti-
vität erfassen. (Remy-Jardin 1993) Ande-
rerseits erschweren gerade diese kleins-
ten Herde, deren Bedeutung vielschich-
tig sein kann, die Beurteilung der Rund-
herde und beeinflussen dadurch das
präoperative Staging. Zum einen kann
es sich um eine Metastase zum anderen
auch um ein Granulom, einen subpleu-
ral gelegenen Lymphknoten oder um
ein kleinstes Gefäß handeln. Aus diesen
Gründen ist die Durchpalpation der
Lunge im belüfteten und unbelüfteten
Zustand (intraoperatives Staging) die
zuverlässigste Methode um diese Herde
aufzufinden, sie anschließend zu ent-
fernen und zu beurteilen. Tatsächlich
entspricht nur bei 39 % aller unserer
Patienten, die präoperativ ermittelte der
tatsächlich postoperativ bestätigten Me-
tastasenanzahl. Bei 38 % wurden intra-
operativ mehr, bei 23 % weniger Me-
tastasen gefunden als präoperativ diag-
nostiziert. Die intraoperative Palpation
durch den Chirurgen ist zweifellos die
sensitivste Methode der Metastasensu-
che (Schirren et al 1994).
Das präoperative Kernspintomogram
bringt für diese Fragestellung z.Z. keine
Vorteile gegenüber der Spiral-CT-Tech-
nik. Allerdings ist die Kernspintomo-
graphie bei der Beantwortung opera-
tionstechnisch relevanter Fragestellung
wie Infiltration zentraler Gefäße, Vor-
hofinfiltration und Wirbelsäulenbefall
der CT-Diagnostik überlegen. Kavogra-
phie und Pulmonalisangiographie wer-
den in Ausnahmefällen weitere wichtige
präoperative Aufschlüsse bringen. Ein
exaktes präoperatives Staging welches
insbesondere die Prädilektionsstellen
der Metastasierung und der verschie-
denen Primärtumoren berücksichtigt,
ist vor jeder Metastasenresektion obligat.
Eine Abdomensonographie unter beson-
derer Berücksichtigung von Leber, Ne-
bennieren und Retroperitoneum sowie
ein Knochenszintigram sind unverzicht-
bar.

Voraussetzung zur Metastasenresektion - 
Indikation
Heutzutage ist die frühere Forderung
der radikalen Resektion des Primärtu-
mors nicht mehr zwingend. Das Primär-
tumorgeschehen sollte unter Kontrolle
sein. Gelegentlich kann eine symptoma-
tische pulmonale Metastase (endobron-
chialer Tumorsitz, Brustwandinfiltra-
tion) eine dringlichere Operationsindi-
kation darstellen als ein synchrones,
aber asymptomatisches Primärtumorre-
zidiv (palliative Indikation).
Dennoch gelten allgemein folgende Vor-
aussetzungen zur Metastasenresektion:
Die Metastasen müssen resektabel er-
scheinen.
Das allgemeine und funktionelle Ope-
rationsrisiko muss vertretbar sein.
Der Primärtumor sollte behandelt
bzw. behandelbar sein.
Das Vorhandensein weiterer extrapul-
monaler Metastasen bedeutet nicht
von vorne herein eine Kontraindika-
tion für den Eingriff.
Für manche Tumoren ist die Resektions-
behandlung auch bei zusätzlicher extra-
pulmonaler Metastasierung durchaus
eine anerkannte Therapiemodalität, ins-
besondere da durch Simultan- und
Konsekutiveingriffe dies nicht nur tech-
nisch durchführbar sondern auch onko-
logisch sinnvoll ist. Beispiele hierfür
sind metastasierende Kolonkarzinome
mit resektablen Lungen- und Leberme-
tastasen, metastasierende Hodentumo-
ren mit ausgedehnter pulmonaler und
retroperitonaler Metastasierung oder
Metastasektomie der Lunge nach Resek-
tion einer symptomatischen Hirnmetas-
tase.
Zum gegenwärtigen Zeitpunkt stellen
jedoch diese sog. Mehrhöhleneingriffe,
in der Metastasenchirurgie eher eine
Ausnahme dar und sollten bis zur
sicheren Erkenntnis über ihre Wertig-
keit auch individualen Entscheidungs-
charakter behalten. Eine komplette Re-
sektion der Metastasen kann potentiell
kurativen Charakter haben. Die lokale
Operabilität muss dem zufolge präope-
rativ fest stehen. Selbstverständlich muss
das allgemeine individuelle Operations-
risiko im Verhältnis zum Krankheits-
risiko stehen. Den optimalen Zeitpunkt
für die Operation zu finden ist daher
häufig schwierig. Eine sichtbare Metas-
tasierung kann der Beginn einer diffu-
•
•
•
•
sen Generalisation sein. Aus diesem
Grund halten wir nach Erstdiagnose
einer Lungenmetastasierung eine Be-
obachtungszeit von drei Monaten prin-
zipiell für notwendig und gerechtfertigt.
Haben sich beim Re-Staging die Metas-
tasen in ihrer Anzahl nicht und in ihrer
Größe nur unwesentlich verändert, ist
die Operationsindikation gegeben. Mit
diesem Vorgehen wird die Anzahl der
Patienten, bei denen eine Überbehand-
lung vorgenommen wird, gering gehal-
ten. Es werden folgende Indikationen
unterschieden:
Solitäre Metastasen
Solitäre Metastasen sind die klassische
Indikation zur Operation insbesondere
dann, wenn keine günstigen Chemothe-
rapiemöglichkeiten bestehen (z.B. Nie-
renzellkarzinom). Bei Solitärherden be-
steht die Indikation schon allein aus
diagnostischen Gründen um zwischen
Metastase, benigner Veränderung und
primärem Lungenkarzinom differenzie-
ren zu können.
Multiple Metastasen
Multiple Metastasen stellen prinzipiell
keine Kontraindikation zur Resektion
dar, limitierender Faktor ist die verblei-
bende Parenchymreserve. Bezüglich der
Langzeitergebnisse muss derzeit noch
offen bleiben, bis zu welcher Metasta-
senanzahl ein chirurgisches Vorgehen
noch sinnvoll ist. Eine gut Prognose
auch bei multipler Metastasierung zei-
gen insbesondere die chemosensiblen
Tumoren z.B. Osteosarkome, Hodenkar-
zinom (Abbildung 1).
Rezidivmetastasen nach Lungen-
metastasenresektion 
Metastasen können rezidivieren und
auch wiederholt erfolgreich mit poten-
tiell kurativer Intention operiert wer-
den, sofern eine zusätzliche Metastasie-
rung in andere Organe unterbleibt.

Resttumorentfernung nach 
Chemotherapie 
Die Resttumorentfernung nach Chemo-
therapie ist eine wichtige Operations-
indikation. Verbliebene Tumorzellpopu-
Hessisches Ärzteblatt 5/2006 321
Fortbildung

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lationen, die nicht oder kaum angespro-
chen haben, werden operativ entfernt.
Diese Herde zeigen meist eine Trans-
formation im histologischen Bild mit
hochdifferenzierten Zellanteilen und
sind deshalb wenig chemotherapiesen-
sibel. Vorrangig findet diese Vorgehens-
weise bei Hodenkarzinomen und Osteo-
sarkomen Anwendung. Anhand des
histopathologischen Ergebnisses lässt
sich dann auch über das gegebenenfalls
weitere chemotherapeutische Vorgehen
entscheiden.

Palliativeingriffe 
Palliativeingriffe zur Vermeidung oder
der Behebung von Komplikationen durch
Metastasen sind insbesondere dann in-
diziert, wenn eine Brustwandinfiltration
mit Schmerzen oder Tumorulzeration
vorliegt (Abbildung 2). Weitere Opera-
tionsindikationen stellen in diesem Rah-
men Blutungen und Retentionspneu-
monien dar, ausgelöst durch endobron-
chialen Tumoreinbruch. Im Falle einer
Pleuritis karzinomatosa, gefesselter Lun-
ge und eines nachlaufenden Ergusses
kann eine Tumordekortikation und
Pleurektomie eine sinnvolle Maßnahme
zur Beherrschung dieser Komplikation
und zur Verbesserung der Beschwerde-
symptomatik sein.
Operationsstrategie
Mit der Zunahme der Operationsfre-
quenz von Lungenmetastasen und den
erweiterten Operationsindikationen ha-
ben sich z.B. auch die Vorstellungen
über den Zugangsweg zur Metastasen-
resektion gewandelt.

Mediane Sternotomie 
Die mediane Sternotomie hat den Vor-
teil, dass in dieser operativen Situation
beide Lungen exploriert und die Metas-
tasen reseziert werden können. Dies
bedeutet für den Patienten einen we-
sentlichen Komfort zumal die mediane
Sternotomie postoperativ auch weniger
schmerzhaft ist. Als Nachteile gelten für
diesen Zugangsweg der schwierige Zu-
gang zu den dorsalen und die hilusna-
hen Regionen. Besonders schwierig ist
der Zugang zum linken Lungenunter-
lappen, da es bei Luxation desselben
zur Ausflusseinschränkung des linken
Ventrikels kommen kann. Über media-
ne Sternotomie ist eine Lymphknoten-
dissektion am oberen Mediastinum pro-
blemlos vorzunehmen. Der Zugang zu
den dorsalen Lymphknotenkomparti-
menten wie Bifurkation, paraösopha-
geal und Ligamentum pulmonale dage-
gen ist erschwert.

Zusammengefasst eignet sich der media-
ne Zugang nach den derzeitigen Erkennt-
nissen für peripher im Lungenparen-
chym gelegene Herde. Eine vollständige
Lymphknotendissektion ist über diesen
alleinigen Zugang erschwert. Für Rezi-
diveingriffe bei denen die Lunge mit
der lateralen Brustwand verklebt, eignet
sich dieser Zugangsweg nicht, da die
extrapleurale Lösung der verwachsenen
Lunge extrem erschwert ist.

Transversale Thorakotomie
Ein Zugangsweg, bei dem simultan bei-
de Lungen exploriert werden können,
bei dem aber auch ein guter Zugang zu
den dorsalen Abschnitten gegeben ist.
Sie ist für jüngere Patienten geeignet,
fordert vom Operateur eine längere Prä-
322 Hessisches Ärzteblatt 5/2006
Fortbildung
30jährige?Patientin?mit?beidseitigen?multiplen?Metastasen?eines?adenoidzystischen?Karzinoms?als?Beispiel?einer?Grenzindikation?in?der?
Metastasenchirurgie.?a?Präoperativer?radiologischer?Befung.?b?Komplette?Metastasektomie?der?linken?Seite?mit?Lasertechnik.?c?Komplette?
Metastasektomie?der?rechten?Seite?nach?4-monatiger?Erholungsphase.
Abbildung?1aAbbildung?1b Abbildung?1c
Abbildung?2:
Palliative?Resektion?des?Sternums?bei?einer?exulzerierenden?Sternummetastase,?eine?inter-
disziplinäre?Operation?mit?der?plastischen?Chirurgie?(Prof.?H.?Menke)

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paration, aber der Zugang zu den zen-
tralen Strukturen am Hilus, zu den dor-
salen Abschnitten der Lunge, die Mög-
lichkeit der beidseitigen broncho- und
angioplastischen Resektionsverfahren
und auch einer vollständigen Lymph-
knotendissektion im oberen und unte-
ren Mediastinum sind über diesen Weg
beidseits problemlos gegeben. Zentral
gelegene sowie multiple Metastasen las-
sen sich mit dem Laser über diesen Zu-
gangsweg gut erreichen.

Laterale Thorakotomie
Die zweizeitige laterale Thorakotomie
hat sich in neuerer Zeit bewährt und
findet insbesondere bei multipler pul-
monaler Metastasierung Anwendung.
Dieser Zugangsweg, der eine für den
Patienten schonende Resektion multip-
ler Metastasen erlaubt, ermöglicht außer-
dem eine vollständige Lymphknotendis-
sektion im oberen und unteren Media-
stinum. Dieser Zugang ist weiterhin ge-
eignet, um ggf. eine zusätzliche dorsale
Brustwandresektion durchzuführen.
Linksseitige Metastasenresektionen, die
eine Broncho- oder Angioplastik erfor-
dern, sind gut möglich. Rezidiveingriffe,
die eine extrapleurale Lösung der Lun-
ge notwendig machen, sind erleichtert.
Der Nachteil für den Patienten liegt
darin, dass immer nur ein Hemithorax
exploriert werden kann, eine zweite
Operation für die kontralaterale Seite
notwendig wird.
Bezüglich der Zugangswege zur Metasta-
senresektion bestehen divergierende
Ansichten. Auf der einen Seite werden
die Weiterentwicklung des Spiral-CT‘s
und die verbesserte Sensitivität der prä-
operativen Diagnostik mit der Vorstel-
lung verbunden, dass dadurch die Ex-
ploration der Lunge durch den Chirur-
gen überflüssig wäre. Margaritora et al
(2002) bestätigen, dass auch mit hoch
auflösendem Spiral-CT die Sensitivität
bei Herden <6 mm lediglich 48 % be-
trägt. Damit bleibt die Hand des Chirur-
gen das sensitivste Instrument. Die kom-
plette Resektion aller suspekten Herde
ist ein wesentliches prognostisches Kri-
terium (Vogt-Moykopf et al 1994). Des-
halb muss in Abwägung des Gesamtzu-
standes des Patienten und des onkolo-
gischen Stellenwertes der Resektionsbe-
handlung die Wahl des Zugangsweges
mit der Möglichkeit der Exploration bei-
der Lungen individuell gestaltet wer-
den.
Videoassistierte thorakoskopische 
Chirurgie (VATS)
Seit 1992 hat die videoassistierte thora-
koskopische Chirurgie sich als Alterna-
tive zur offenen Thorakotomie angebo-
ten. Die Vorteile lagen hier im kleineren
Zugangsweg und geringerer Schmerz-
belastung für den Patienten (Landre-
neau et al 1992).
Kann diese thorakoskopische Zugangs-
technik eine sichere Alternative zur of-
fenen Thorakotomie bei der Metastasen-
resektion sein? Die Metastasen müssen
hierzu im peripheren Lungenparenchym
pleuranahe liegen. Kleinere Herde, die
tiefer im Lungenparenchym liegen, wer-
den häufig übersehen. McCormack et al
(1992) untersuchten dies, indem sie
nach VATS unmittelbar über konventio-
nelle Thorakotomie die Lunge explorier-
ten. Beim Durchpalpieren der Lungen
fanden sie zusätzliche Metastasen in 56 %
der Resektionen.
*Ein erklärtes Ziel der Lungenmetastasen-
chirurgie ist die komplette Resektion
aller Herde, auch derer, die sich in der
primären, bildgebenden Diagnostik nicht
darstellen. Die komplette Resektion aller
Metastasen ist ein wichtiges prognos-
tisches Kriterium für die Patienten. Wel-
chen Stellenwert in diesem Therapie-
konzept die VATS haben kann, wird erst
durch randomisierte prospektive Stu-
dien zu klären sein.
Technik der Metastasenresektion
Nach erfolgter Thorakotomie wird der
Metastasenstatus in der Lunge, sowohl
in belüftetem als auch in unbelüftetem
Zustand genau erhoben. Hiernach rich-
tet sich die Operationsstrategie. Die Re-
sektion der Lungenmetastasen erfolgt
nicht nach den gleichen Regeln, wie die
Resektion von Lungenkarzinomen. Im
Allgemeinen müssen bei Metastasenein-
griffen keine anatomischen Resektionen
vorgenommen werden. Es genügen
meist atypische Keilresektionen (Abbil-
dung 3). Die resezierten Metastasen sol-
len vollständig von gesundem Lungen-
gewebe umgeben sein. Wie groß der
Mindestabstand zwischen Resektions-
grenze und Tumorgewebe sein soll, ist
heute noch nicht einheitlich festgelegt.
Enukleationen sind allerdings wegen
der hohen locoregionären Rezidivwahr-
scheinlichkeit obsolet. Liegt eine Metas-
tase zentral im Lungenparenchym oder
handelt es sich um multiple Metastasen,
so hat sich die Laserresektion bewährt
(Branscheid et al 1992) (Abbildungen 4
Hessisches Ärzteblatt 5/2006 323
Fortbildung
Abbildung?3:
Atypische?Keilresektion?einer?Hodentumor-
metastase?aus?dem?Unterlappen.
Abbildung?4:
Resektion?einer?Metastase?mit?dem?ND:YAG-
Laser.?Mit?einem?ca.?5?mm?breiten?Karboni-
sationssaum?wird?die?Metastase?parenchym-
sparend?komplett?reseziert.
Abbildung?5:
Zustand?nach?multipler?Laserresektion?von?
Lungenmetastasen.