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Lessons Learned: Wrong Intraocular Lens

Wilmer Eye Institute, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland. Electronic address: .
Ophthalmology (Impact Factor: 6.17). 06/2012; 119(10):2059-64. DOI: 10.1016/j.ophtha.2012.04.011
Source: PubMed

ABSTRACT To report cases involving the placement of the wrong intraocular lens (IOL) at the time of cataract surgery where human error occurred.
Retrospective small case series, convenience sample.
Seven surgical cases.
Institutional review of errors committed and subsequent improvements to clinical protocols.
Lessons learned and changes in procedures adapted.
The pathways to a wrong IOL are many but largely reflect some combination of poor surgical team communication, transcription error, lack of preoperative clarity in surgical planning or failure to match the patient, and IOL calculation sheet with 2 unique identifiers.
Safety in surgery involving IOLs is enhanced both by strict procedures, such as an IOL-specific "time-out," and the fostering of a surgical team culture in which all members are encouraged to voice questions and concerns.
The author(s) have no proprietary or commercial interest in any materials discussed in this article.

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    ABSTRACT: Hintergrund Klinisches Risikomanagement soll in systematischer Form Fehler oder Risiken der PatientInnenversorgung entdecken, analysieren, verhindern und somit die PatientInnensicherheit erhöhen. Checklisten zur Prävention von Verwechslungen bei Operationen haben in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen. An der Augenabteilung des KH Hietzing, Wien wurde im Oktober 2011 das „Team Time Out“ implementiert. Hierbei werden unmittelbar vor Operationsbeginn die wichtigsten Daten (Operation, Seite, Implantate) nochmals systematisch abgefragt. Methode Um den Nutzen des „Team Time Out“ zu evaluieren und auch für die MitarbeiterInnen anschaulich darstellbar zu machen, wurden 6 Monate nach Einführung der Checklisten für den Zeitraum von 9 Monaten alle durch „Team Time Out“ entdeckten Fehler protokolliert und ausgewertet. Resultate Im angegebenen Zeitraum wurden insgesamt 4113 Operationen durchgeführt. In 13 Fällen gab es Verwechslungen der Operationsseite, in 16 Fällen bei der Auswahl der Intraokularlinse. 19-mal wurden Fehler bei den PatientInnendaten, wie falsches Geburtsdatum, falscher Name oder fehlende Dokumentation einer Allergie entdeckt. 6-mal gab es weitere Auffälligkeiten, wie z. B. Befunde eines anderen Patienten in der Krankengeschichte. Insgesamt zeigte sich nochmals eine deutliche Reduktion der Fehler im Verlauf der 9 Monate. Schlussfolgerung Die Einführung des „Team Time Out“ hat sich bewährt und erhöht mit geringem Aufwand die PatientInnensicherheit deutlich. Trotz mehrfacher Kontrollen der Unterlagen vor der Operation können einzelne Fehler bis unmittelbar vor den OP-Beginn weiter getragen werden und fallen erst beim „Team Time Out“ auf.
    Spektrum der Augenheilkunde 02/2014; 28(1):23-27. DOI:10.1007/s00717-013-0206-1 · 0.18 Impact Factor
  • Journal of Cataract and Refractive Surgery 10/2014; 40(10):1744-6. DOI:10.1016/j.jcrs.2014.08.015 · 2.55 Impact Factor
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    ABSTRACT: To provide a general overview of medicolegal issues that may arise before, during, and after cataract surgery RECENT FINDINGS: The Department of Health and Human Services Office of Inspector General has designated ophthalmology as an auditing target, an unusual step to take for an entire specialty. Ongoing False Claims Act litigation may provide greater clarity on billing Medicare for a premium intraocular lens patient's return to the operating room and charging for an intervening exam when performing cataract surgery on both eyes.
    Current Opinion in Ophthalmology 10/2014; 26(1). DOI:10.1097/ICU.0000000000000110 · 2.64 Impact Factor