Kardiomyopathien und Myokardbiopsie im Spiegel der neuen Klassifikationen

Abstract

Eine erste Klassifikation der Kardiomyopathien wurde 1980 durch die World Health Organization und die International Society
and Federation of Cardiology (WHO/ISFC) erstellt. 1996 wurde sie um die Kategorien der spezifischen Kardiomyopathien inklusive
der Myokarditis und der arrhythmogenen rechtsventrikulären Kardiomyopathie erweitert und beschrieb Kardiomyopathien als „Erkrankungen
des Myokards mit kardialer Dysfunktion“, die die Phänotypen einer dilatativen (DCM), restriktiven (RCM), hypertrophen (HCM)
und arrhythmogenen rechtsventrikulären Kardiomyopathie (ARVC) unterscheidet. Zu den spezifischen Kardiomyopathien zählten
seither Herzmuskelerkrankungen, die durch spezifische kardiale oder Systemerkrankungen wie myokardiale Entzündung (Myokarditis,
inflammatorische Kardiomyopathie), Morbus Fabry, Amyloidose o.Ä. hervorgerufen werden. 1999 wurden im Rahmen eines Konsensustreffens
der World Heart Federation die Kriterien der inflammatorischen Kardiomyopathie und der molekularen Differenzierung der Ätiologie
(viral, bakteriell, autoimmun) definiert.

Untersuchungen zu genetischen Ursachen von familiär gehäuft auftretenden Kardiomyopathien führten zu der Auffassung, dass
eine Reihe von Kardiomyopathien die Konsequenz eines einzelnen Gendefekts (monogen) und damit angeboren ist. Als genomische/postgenomische
Klassifikation der angeborenen Kardiomyopathien wurde vorgeschlagen, Erkrankungen des Zytoskeletts (DCM, ARVC), des Sarkomers
(HCM, RCM) und der Ionenkanäle (Long- und Short-QT-Syndrom, Brugada-Syndrom, katecholaminerge polymorphe ventrikuläre Tachykardien)
zu unterscheiden. Anfang 2006 wurde dann eine Einteilung der Kardiomyopathien von der American Heart Association (AHA) publiziert,
die der möglichen Dominanz genetischer Veränderungen als Ursache der Kardiomyopathien Rechnung tragen sollte. Diese Einteilung
blieb nicht unwidersprochen.

Die Arbeitsgruppe für Myo- und Perikarderkrankungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie überarbeitete die Klassifikation
von 1995, die sich am klinischen Phänotyp orientiert hatte, mit dem Ziel, die Kardiomyopathien weiterhin bezüglich ihrer morphologischen
und funktionellen Phänotypen einzuteilen und die unnötige Unterscheidung zwischen primären und sekundären Kardiomyopathien
zu vermeiden. Kardiomyopathien werden in der neuen europäischen Klassifikation als myokardiale Erkrankungen bezeichnet, die
einen strukturell oder funktionell veränderten Herzmuskel in Abwesenheit einer koronaren Herzerkrankung, eines Hochdrucks,
einer Herzklappen- oder angeborenen Herzerkrankung aufweisen. Parallel dazu wurde im Jahr 2007 eine Empfehlung der AHA und
des American College of Cardiology unter Beteiligung einer europäischen Vertretung zur Entnahme von Endomyokardbiopsien für
die klinische Praxis veröffentlicht. Diese definiert insgesamt 14 klinische Szenarien, bei denen die Biopsieentnahme eine
diagnostische, prognostische und therapeutische Relevanz hat, und versieht diese mit Evidenzgraden. Die Einteilung erfolgte
bewusst aufgrund klinischer Symptome und Befunde, mit denen sich Patienten im klinischen Alltag vorstellen.

Unter Zugrundelegung beider Klassifikationen der Kardiomyopathien zusammen mit der klinischen Empfehlung zur Durchführung
von Endomyokardbiopsien besitzt der Kliniker nun einen auf Expertenmeinung und Studien beruhenden Behandlungsrahmen. Die Erfassung
von Ätiologie und Pathophysiologie struktureller Herzmuskelerkrankungen durch Erhebung der Familienanamnese, die Durchführung
genetischer Untersuchungen sowie immunhistochemische und molekularbiologische Untersuchungen der Endomyokardbiopsien sind
damit in ein etabliertes diagnostischen Konzept eingebunden und ermöglichen eine in Studien und Register dokumentierte Therapie.

The first classifications of cardiomyopathies from 1980 and 1996 described them as heart muscle diseases, with dilated (DCM),
hypertrophic (HCM), restrictive (RCM), arrhythmogenic right ventricular (ARVC), and nonclassifiable cardiomyopathies. Furthermore,
the World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology (WHO/ISFC) classification from 1996 listed
among the specific cardiomyopathies inflammatory cardiomyopathy as a new and distinct entity, which was defined histologically
as myocarditis in association with cardiac dysfunction. Infectious and autoimmune forms of inflammatory cardiomyopathy were
recognized. Viral cardiomyopathy was defined as viral persistence in a dilated heart without ongoing inflammation. If it was
accompanied by myocardial inflammation, it was termed inflammatory viral cardiomyopathy (or viral myocarditis with cardiomegaly).
This entity was further elucidated in a World Heart Federation consensus meeting in 1999 by quantitative immunohistological
criteria (< 14 infiltrating cells/mm2) and the etiology by molecular biological methods, e.g., polymerase chain reaction, as viral, bacterial, or autoimmune (=
nonmicrobial).

The development of molecular genetics, with the discovery of a genetic background in several forms of cardiomyopathies previously
alluded to as “of unknown origin”, was the origin of a debate on a new classification based on genomics. A genomic/postgenomic
classification was postulated taking the underlying gene mutations and the cellular level of expression of encoded proteins
into account, thus distinguishing cytoskeleton (cytoskeletalopathies, e.g., DCM or ARVC), sarcomeric (sarcomyopathies as in
HCM and RCM) and ion channel (channelopathies, e.g., long or short QT syndrome and Brugada’s syndrome) cardiomyopathies. Such
a classification of cardiomyopathies was proposed in 2006 by the American Heart Association (AHA), which took the rapid evolution
of molecular genetics in cardiology into account. It also introduced several recently described diseases, and is unique in
that it incorporated ion channelopathies even without hemodynamic dysfunction as a “primary” cardiomyopathy.

The ESC (European Society of Cardiology) Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases has deliberately taken a different
approach based on a clinically oriented classification in which heart muscle disorders were grouped according to morphology
and function. This obviously remains the clinically most useful approach for the diagnosis and management of patients and
families with heart muscle disease. In the ESC position statement published in 2008, cardiomyopathies were defined as myocardial
disorders in which the heart muscle is structurally and functionally abnormal, and in which coronary artery disease, hypertension,
valvular and congenital heart disease are absent or do not sufficiently explain the observed myocardial abnormality. The aim
was to help clinicians look beyond generic diagnostic labels in order to reach more specific diagnoses. In parallel, a scientific
statement on the role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease was published at the end of 2007
making useful recommendations for clinical practice and providing an understanding for the use of endomyocardial biopsy in
an individual patient.

Taking the classification of cardiomyopathies and the statement on the role of endomyocardial biopsies in different clinical
scenarios together, the clinician is now able to identify genetic, autoimmune and viral causative factors by using a thorough
and logical approach to reach a diagnosis in patients with familial and nonfamilial forms of the underlying structural heart
muscle diseases.