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Häufigkeit und Ausmaß einer Osteomyelitis bei höhergradigen Dekubitalulzera – Eine histomorphologische Analyse nach unentkalkter Präparation des Os sacrum

Rechtsmedizin (Impact Factor: 0.75). 05/2012; 10(2):56-60. DOI: 10.1007/s001940050132

ABSTRACT In der forensischen Begutachtungspraxis stellt sich bei Fällen höhergradiger Dekubitalulzera die Frage nach einer osteomyelitischen
Mitbeteiligung als Ausgangspunkt infektiös-systemischer und somit potentiell ¶letaler Komplikationen des Dekubitus. In die
vorliegende histomorphologische Untersuchungsserie gingen Knochenproben des Os sacrum von 20 Fällen (15 weiblich, 5 männlich;
Altersspanne 66-96 Jahre; postmortales Intervall 2-12 Tage) höhergradiger sakraler Dekubitalulzera (unentkalkte Präparation
nach Kunststoffeinbettung; Färbung mit Goldner, von Kossa-Modifikation, Toluidinblau, Giemsa) ein. Die histomorphologischen
Befunde ließen sich drei Verlaufsformen zuordnen: Gruppe 1 – Typ der eitrigen Osteomyelitis (n = 9); Gruppe 2 – Typ der chronischen Osteomyelitis (n = 5); Gruppe 3 –¶keine osteomyelitische Mitbeteiligung (n = 6). Entgegen der Vorstellung, daß bei einem fortgeschrittenen Dekubitus in jedem Fall ¶eine begleitende Osteomyelitis vorliegt,
zeigte sich bei knapp einem Drittel der Fälle (Gruppe 3) keine Entzündungsreaktion im Markraum des Os sacrum. In nur knapp
der Hälfte der Fälle (Gruppe 1) fand sich eine ¶eitrige Osteomyelitis unterschiedlichen Ausmaßes unter überwiegender Einbeziehung
der oberflächlichen Abschnitte. Schwere einschmelzende Osteomyelitiden mit Beteiligung des gesamten Os sacrum wurden nicht
beobachtet. Als Ausgangsort für eine Sepsis scheinen die ossären Veränderungen weniger in Betracht zu kommen, als vielmehr
die ausgedehnten nekrotisch-entzündlichen Weichteilveränderungen im Bereich des Randes der Ulzerationen. Die Ergebnisse zeigen,
daß die rein makroskopische Beurteilung hinsichtlich des Ausmaßes der Knochenbeteiligung bei Dekubitalulzera problematisch
ist und zu Fehleinschätzungen hinsichtlich der ossären Destruktion und Inflammation als möglichem Fokus einer Sepsis führen
kann. Die histomorphologische Untersuchung von in höhergradige Dekubitalulzera einbezogenen ossären Strukturen sollte stets
bei der forensischen Begutachtung derartiger Fälle berücksichtigt werden, um die relativ unspezifischen makroskopischen Befunde
hinsichtlich des fakultativen Vorliegens osteomyelitischer Prozesse zu ¶objektivieren.

In the forensic investigation of cases of advanced grade pressure sores, the question of pressure sore-associated osteomyelitis
as the source of infectious systemic and therefore potentially fatal complications arises. In the present histopathological
study bone specimens of the Os sacrum from 20 cases (15 females, 5 males, individual ages 66–96 years, postmortem interval
2-12 days) of advanced grade pressure sores were investigated (non-decalcified preparation following plastic-embedding; staining
with Goldner, Kossa modification, toluidine blue, Giemsa). The histological findings were classified in three main types of
pathomorphological alterations: type 1 – suppurative osteomyelitis ¶(n = 9); type 2 – chronic osteomyelitis (n = 5); type 3 – no osteomyelitic changes (n = 6). In contrast to the concept of advanced grade pressure sores generally associated with an accompanying osteomyelitis,
one-third of the cases (type 3) showed no inflammatory reaction within the medullary cavity. In approximately one-half of
the cases (type 1) a suppurative osteomyelitis of divergent extent comprising superficial parts could be detected. Severe
liquefying osteomyelitis affecting the entire Os sacrum was not present. The pressure sore-associated osseous alterations
found in the present study cannot be considered as the origin of sepsis but the extensive necrotic and inflammatory soft tissue
alterations should be held responsible for sepsis in the sequel of pressure sores. According to the results of the present
study, the extent of pressure sore-associated ¶osseous alterations cannot be assessed by macroscopic aspects alone and can
lead to inaccurate conclusions regarding the osseous destruction and inflammation as a potential focus of sepsis. The histopathological
examination of pressure sore-associated osseous alterations has to be a regular feature of the forensic investigation of advanced
grade pressure sores for further information concerning facultative underlying osteomyelitic processes.

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    ABSTRACT: Nach Angaben in der klinischen Literatur kommt es bei Patienten mit höhergradigem Dekubitus in bis zu 50% der Fälle zu einer Sepsis, die mit einer erheblichen Letalität verbunden ist. Ziel dieser prospektiven Obduktionsstudie war es, die Häufigkeit des Vorliegens einer Sepsis zum Zeitpunkt des Todes bei älteren, multimorbiden Menschen mit höhergradigem Dekubitus zu untersuchen. Hierzu wurde in 99Obduktionsfällen, die drei Studiengruppen zugeordnet wurden (Dekubitusgruppe, n=23; Sepsisgruppe, n=31; Kontrollgruppe, n=45), der Sepsismarker Prokalzitonin (PCT) im Serum bestimmt. Prokalzitonin wird klinischerseits als Diagnoseparameter für bakterielle Infektionen mit systemischer Mitbeteiligung eingesetzt und hat sich auch für den routinemäßigen Einsatz in der postmortalen Sepsisdiagnostik als sehr geeignet gezeigt. In 21Fällen der Dekubitusgruppe lagen die PCT-Werte unterhalb der Nachweisgrenze von 0,3µg/l. In den zwei übrigen Fällen konnte die festgestellte PCT-Erhöhung durch zum Todeszeitpunkt ebenfalls apparente infektiöse Erkrankungen (Nierenbeckenentzündung, Infektion mit Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus) erklärt werden. In der Kontrollgruppe lagen die PCT-Werte in 84,5% unterhalb der Nachweisgrenze von 0,3µg/l, dagegen war PCT in der Sepsisgruppe in allen 31Fällen erhöht. Nach den Ergebnissen dieser Untersuchung ist die vorherrschende klinische Meinung, dass es bei Patienten mit höhergradigem Dekubitus in bis zu 51% der Fälle zu einer Sepsis kommt, nicht haltbar. According to clinical data, decubitus ulcers are a source of bacteremia and sepsis in up to 50% of cases and are associated with a significant mortality. The aim of this prospective autopsy study was to investigate the frequency of sepsis at the time of death in elderly, multimorbid individuals with high-grade decubitus ulcers. Therefore, 99 autopsy cases were classified into 3 study groups (decubitus group, n=23; sepsis group, n=31; control group, n=45) and the sepsis marker procalcitonin (PCT) was determined. Procalcitonin is used in living patients as an inflammatory parameter to diagnose systemic bacterial infections and is also qualified for routine use in post-mortem sepsis diagnostics. In 21 cases of the decubitus group, PCT was below the reference value of 0.3µg/l. In two cases that showed an increased PCT level, infectious diseases (inflammation of the renal pelvis, infection with methicillin-resistant staphylococcus aureus) were present at the time of death that accounted for the elevated PCT level. In the control group, PCT values were below the reference value of 0.3µg/l in 84.5% of cases. On the contrary, PCT was increased in the sepsis group in all 31 cases. According to our results, the clinical opinion that patients with high-grade decubitus ulcers develop sepsis in up to 51% of cases is not correct.
    Rechtsmedizin 01/2007; 17(6):376-379. · 0.75 Impact Factor
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    ABSTRACT: Chronic decubital lesions have a limited potential to heal. Evidence suggests that a lack of local revascularization is involved in this aetiology. The present study investigated the expression of one of the most important angiogenic factors, the vascular endothelial growth factor (VEGF), in different regions of sacral chronic decubital lesions and in normal skin by immunohistochemical, biochemical, molecular, and cell biology methods. To elucidate some of the factors responsible for the induction of VEGF in chronic skin ulcers, cultured fibroblasts were exposed to hypoxia and/or growth factors. In the central part (zone I) of chronic ulcers and in normal skin, immunostaining for VEGF remained largely negative. However, VEGF could be immunostained in cells in the granulation tissue adjacent to central necrosis (zone II). VEGF receptor 2 (VEGFR-2; KDR) could also be identified in microvessels. High VEGF levels were present in homogenates from granulation tissue by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) and western blot experiments: low concentrations were found in areas of central necrosis and negligible amounts were present in normal skin. Reverse transcriptase-polymerase chain reaction (RT-PCR) showed that only the splice variants VEGF(121) and VEGF(165) were expressed. In cultured fibroblasts, hypoxia or platelet-derived growth factor (PDGF) raised VEGF production. The angiogenic peptide VEGF is present in all zones of chronic decubital ulcers. Its strong expression within the adjacent granulation tissue supports the view that there is no deficiency of VEGF. VEGF may be involved in the healing process of chronic skin lesions, but it seems that loss of another factor may be responsible for the poor healing response.
    The Journal of Pathology 06/2003; 200(1):130-6. · 7.59 Impact Factor