Un expediente clínico electrónico universal para México: características, retos y beneficios

Abstract

El presente artículo trata de la necesidad de instrumentar un
expediente clínico electrónico universal como una herramienta
crucial en la construcción de un sistema de gestión hospitalaria
más eficiente y confiable, capaz de interconectarse con un
sistema de salud pública electrónico. En México existe una
norma oficial del expediente clínico, la cual es la base para la
formulación de un expediente clínico electrónico universal.
El beneficio principal de crear una versión estandarizada
del expediente es el cimentar las bases que apalanquen un
esquema de salud pública electrónico, con los retos y beneficios
que esto conlleva. La norma mexicana del expediente clínico
no es suficiente para la instrumentación de un expediente
clínico electrónico estandarizado y tampoco cuenta con un
sistema informático adecuado para la administración del
mismo. Por lo tanto, es necesario considerar aspectos claves
como una nomenclatura médica estandarizada que incluya
enfermedades, procedimientos clínicos, procedimientos
médicos y estándares de transmisión de datos: médicos, clínicos
y de imágenes. A lo anterior se debe sumar el factor humano,
ya que si los profesionales de la salud no adoptan los nuevos
sistemas electrónicos o si la población los rechaza, el gobierno
se enfrentaría ante una barrera difícil de superar. También se
discuten algunos de los aspectos legales que regulan y/o hacen
falta para regular la instrumentación del expediente clínico
electrónico. Finalmente, se hace una revisión de las posibles
ventajas de que México cuente con un sistema de salud pública
basado en un expediente de este tipo.

Full text

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ARTÍCULO ORIGINAL
ABSTRACT
This article shows the need to implement a universal electronic
medical record as means to create the foundations for a more
efficient and reliable electronic hospital management system,
capable to be linked with a public electronic health system.
Mexico has an official policy for the medical record, which serves
as the base for a universal electronic medical record. The main
benefit for the creation of a standard version of the medical
record is to lay the foundations that leverage an electronic
public health scheme, with the challenges and benefits that
come with it. Actually, the Mexican policy for medical records
is not enough to implement a standardized electronic medical
record; neither Health Secretary has the required computational
infrastructure to manage it. Therefore, it is necessary to consider
key aspects like standard medical nomenclature that includes
diseases, clinical and medical procedures, and data transmission
standards: medical, clinical, and imaging. The human factor
should be added to the above, that is, if health professionals do
not embrace the new electronic schemes or if patients oppose,
the government would face a tough barrier to overcome. Also,
this article discusses the legal aspects that rule and/or lacks to
regulate the implementation of the electronic medical record.
Finally, a review of the possible advantages for Mexico to have
a public health system based on a universal electronic medical
record is provided.
Keywords: Medical informatics, electronic medical record,
hospital management system and health informatics
RESUMEN
El presente artículo trata de la necesidad de instrumentar un
expediente clínico electrónico universal como una herramienta
crucial en la construcción de un sistema de gestión hospitalaria
más eficiente y confiable, capaz de interconectarse con un
sistema de salud pública electrónico. En México existe una
norma oficial del expediente clínico, la cual es la base para la
formulación de un expediente clínico electrónico universal.
El beneficio principal de crear una versión estandarizada
del expediente es el cimentar las bases que apalanquen un
esquema de salud pública electrónico, con los retos y beneficios
que esto conlleva. La norma mexicana del expediente clínico
no es suficiente para la instrumentación de un expediente
clínico electrónico estandarizado y tampoco cuenta con un
sistema informático adecuado para la administración del
mismo. Por lo tanto, es necesario considerar aspectos claves
como una nomenclatura médica estandarizada que incluya
enfermedades, procedimientos
médicos y estándares de transmisión de datos: médicos, clínicos
y de imágenes. A lo anterior se debe sumar el factor humano,
ya que si los profesionales de la salud no adoptan los nuevos
sistemas electrónicos o si la población los rechaza, el gobierno
se enfrentaría ante una barrera difícil de superar. También se
discuten algunos de los aspectos legales que regulan y/o hacen
falta para regular la instrumentación del expediente clínico
electrónico. Finalmente, se hace una revisión de las posibles
ventajas de que México cuente con un sistema de salud pública
basado en un expediente de este tipo.
Palabras Clave: Informática médica, expediente clínico
electrónico, sistema de gestión hospitalaria e informática de la
salud.
clínicos, procedimientos
Recibido: 02/05/2011 - Aceptado: 28/06/2011
Correspondencia:
Héctor Vázquez Leal
Circuito Gonzalo Aguirre Beltrán s/n, Zona Universitaria C.P. 91090
Xalapa, Veracruz, México
Teléfono: (228) 842-17-46, Fax: (228) 812-09-46
Correo electrónico: hvazquez@uv.mx
1Facultad de Instrumentación Electrónica y Ciencias Atmosféricas.
2Escuela Hospital de la Universidad Veracruzana.
Universidad Veracruzana

Un expediente clínico electrónico universal para México:
características, retos y beneficios


A Universal Electronic Medical Record for Mexico: characteristics, challenges and benefits
Héctor Vázquez Leal1, Raúl Martínez Campos2,
Carlos Blázquez Domínguez2, Roberto Castañeda Sheissa1

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INTRODUCCIÓN
Las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) han
impactado en todos los ámbitos de la sociedad, penetrando
de tal modo, que los jóvenes de la sociedad actual han volcado
mucha de su actividad social y de esparcimiento a los medios
electrónicos; sin embargo, las TIC también han provocado un
notorio impacto en los sectores productivos y educativos. En
el área de la salud el uso de las tecnologías de la información
y otras áreas de la ciencia se conoce como informática
médica o computación médica y existe desde los orígenes de
las computadoras en los años 50. La informática de la salud
incluye computadoras, lineamientos clínicos, terminología
médica formal, sistemas de información y de comunicaciones,
estándares de información médica, entre otros aspectos1-6.
El expediente clínico electrónico es un aspecto clave de la
informática médica, ya que alrededor de este documento
giran áreas como: consultorio25,27,30, enfermería7, 16, 22, 39, 40, salud
mental17, 26, cuidados intensivos8, laboratorio de análisis clínicos,
imagenología9,14,15, cardiología, banco de sangre, entre otros.
Sin embargo, en Estados Unidos únicamente el 5%1 de los
prestadores de servicios médicos generales (médicos familiares)
utilizan sistemas de registro electrónico del expediente clínico,
y sólo el 19% de los hospitales poseen sistemas integrales de
software médico2. Este dato es alarmante si se considera que
sólo en ese país 98 mil personas fallecen anualmente por errores
médicos directos1. México no escapa a dicho problema, inclusive
se creó la Comisión Nacional de Arbitraje Médico46 (CONAMED),
dedicada a resolución de controversias derivadas de los errores
médicos. Sin embargo, esta acción es correctiva, mientras que
una acción preventiva consiste en desarrollar una plataforma
integral de software que coadyuve en la mejora general de
los servicios médicos; además, se estima que sólo en Estados
Unidos sería posible ahorrar 77.8 mil millones de dólares1 si se
estableciera un sistema integral de software médico universal12,
lo que permite inferir, aun con la escala de economías, que el
implementar un sistema electrónico mexicano integral de salud
lograría ahorros económicos considerables, derivado de la
reducción de burocracia, optimización de recursos, prevención
de enfermedades, estandarización, entre otros. La penetración
de la informática médica en el sector salud ha sido tan gradual
que, a pesar de que la humanidad pudo llevar hombres a la
luna desde hace más de cuatro décadas, aun no es posible en la
mayoría de los países de primer mundo que un médico general
acceda a un expediente clínico electrónico “comprensible” de
sus pacientes desde cualquier lugar; dado que ni si quiera existe
una versión estandarizada o “universal” de dicho expediente.
Actualmente el mercado de sistemas de gestión
hospitalaria y clínica esta segmentado en pequeñas y medianas
empresas que, por un lado, desarrollan soluciones particulares
para algún área de los servicios de salud, dejando en segundo
plano aspectos como la inter-conectividad entre diferentes áreas
y que, por otro lado, no se apegan a estándares que permitan
el intercambio de resultados entre diferentes programas de
diferentes compañías. En consecuencia, el sistema de salud
funciona como un ente granulado, a tal grado que aun dentro
de un mismo hospital, el intercambio de información entre los
diferentes departamentos existe sólo en papel, aunque existan
sistemas electrónicos o de informática en los respectivos
departamentos.
OBJETIVO
El objetivo es explorar desde diferentes perspectivas la
implementación de un sistema de expediente clínico electrónico
universal y los posibles efectos en el sistema de salud
mexicano.
EL EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO
En México existe una norma oficial del expediente clínico
(NOM-168-SSA1-1998), la cual fue emitida en el año de 1998 y
posteriormente modificada en el año 2003 para que incluyera y
validara la posibilidad de la existencia de un expediente clínico
electrónico. Por lo tanto, la norma del expediente clínico
mexicano, debe ser la base para la creación de un expediente
clínico electrónico estándar para todo México. Además, dicha
norma se complementa con otras normas como lo son:
NOM-003-SSA2-1993. 1. Para la disposición de sangre
humana y sus componentes con fines terapéuticos.
NOM-005-SSA2-1993. 2. De los servicios de planificación
familiar.
NOM-006-SSA2-1993.3. Para la prevención y control de
la tuberculosis en la atención primaria a la salud.
NOM-007-SSA2-1993.4. Atención a la mujer durante el
embarazo, parto y puerperio y del recién Nacido.
NOM-008-SSA2-1993. 5. Control de la nutrición,
crecimiento y desarrollo del niño y del adolescente.
NOM-013-SSA2-1994. 6. Para la prevención y control de
enfermedades bucales.
NOM-014-SSA2-1994. 7. Para la prevención, tratamiento
y control del cáncer del útero y de mama en la atención
primaria.
NOM-015-SSA2-1994.8. Para la prevención, tratamiento
y control de la diabetes mellitus en la atención
primaria.
NOM-017-SSA2-1994. 9. Para la vigilancia epidemiológica.
NOM-024-SSA2-1994.10. Para la prevención y control de
las infecciones respiratorias agudas.

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Un expediente clínico electrónico universal
NOM-025-SSA2-1994.
de salud en unidades de atención integral hospitalaria
Médico-Psiquiátrica.
Dichas normas dan soporte a la norma del expediente
clínico, por lo que también deben estar incluidas en el diseño
de la versión electrónica del expediente. Actualmente no
existe una forma estándar de diseñar un expediente clínico
electrónico18,20,13, en México el punto de partida es la norma
oficial del expediente clínico. Sin embargo, la norma sólo dicta
la información a recabar, pero no la manera de organizarla
electrónicamente, y es en este aspecto donde aún hay trabajo e
investigación por realizar. Existen diversos aspectos a considerar
para la implementación el expediente clínico electrónico, entre
los que se encuentran:
Velocidad de acceso y capacidad de almacenamiento1.
Cuando se trata de salud, la rapidez de acceso a la
información clínica de un paciente puede, literalmente,
salvarle la vida14. El volumen de información médica
producido por un registro de pacientes de unas 500 mil
personas puede llegar a ser del orden de los 1.8 terabytes
mensuales11, por lo que buscar información de manera
rápida resulta una tarea compleja. Actualmente, existe
un sistema con 8 millones de pacientes el cual recibe 300
mil consultas de datos diarias con un costo total de 200
millones de dólares 2. Las cifras antes mencionadas
deben escalarse si se considera a la población mexicana,
que ya supera los 100 millones de habitantes. Entonces,
se puede inferir que las tecnologías de bases de datos
usadas comercialmente hoy en día simplemente no
podrían manejar eficientemente semejante cantidad
de información. Sin embargo, existe una base de
datos de alto desempeño denominada BigTable47,
diseñada de manera estructurada bajo un esquema
de almacenamiento distribuido de los datos, capaz
de almacenar en el orden de peta bytes en una red
distribuida de miles de servidores. Dicha base de
datos representa el camino a seguir para almacenar la
cantidad exorbitante de información que un expediente
clínico electrónico universal implica, tomando en
cuenta el número de profesionales de la salud (médicos,
químicos, radiólogos, enfermeras, servicio social,
administrativos, entre otros) que utilizarían el sistema
para diversos fines.
Robusto2. . El sistema debe mantenerse funcionando
sin importar lo que suceda, las 24H del día, todo el
año. Además, se debe garantizar la integridad de
la información ante fallos del sistema o intentos
de sabotaje. Esto implica el uso de esquemas de
redundancia de datos y de servidores que permitan
11. Para la prestación de servicios

.
sostener la capacidad de respuesta y la confiabilidad,
aun en las condiciones de carga más extremas.
Flexible. No existe un paciente igual a otro, cada
persona es un individuo con su propia historia de
vida y, por ende, de enfermedades. Por lo tanto, el
expediente clínico electrónico debe adaptarse a las
particularidades de cada paciente. A continuación se
propone y extiende un esquema de jerarquización de
información3:
Unidad de información. a.
clínico en sub-bloques de información
hasta que se alcanza la mínima expresión,
conservando el “sentido” dentro del contexto
de la salud del paciente; se le llama unidad de
información. Por ejemplo, el nivel de glucosa
en la sangre es una unidad de información, la
cual tiene propiedades como valor y unidades.
Cada unidad de información debe tener un
código de identificación. El origen de una
unidad de información puede ser vía captura
(manual) o directo de equipos electrónicos
(automatizado).
Clase.b. Es el conjunto de unidades de
información que recrean un aspecto concreto
de la salud de un individuo. Puede ser una
enfermedad, un estudio de laboratorio, una
historia clínica, entre otros. Por ejemplo, una
química sanguínea completa está conformada
por la glucosa, urea, creatinina, colesterol y
acido úrico, que son consideradas unidades
de información.
Objeto c. . Es un caso específico (en el tiempo) de
una o más clases. Por ejemplo, la clase química
sanguínea es una clase que se convierte en
objeto cuando es la química sanguínea de
un paciente, realizada en una fecha y hora
determinadas.
Sección d. . Una sección conjunta de manera
lógica diferentes objetos. Por ejemplo,
procedimientos quirúrgicos, que puede
ser una sección que incluya los siguientes
objetos: apendicitis aguda, cesárea, etc. Un
aspecto interesante de una sección es que,
mientras tenga lógica, puede incluir objetos de
diferentes secciones. Por ejemplo, un examen
de laboratorio puede estar en la sección de
“procedimientos quirúrgicos” y en la sección
de análisis clínicos.
Vistase. . Es la forma en que se presentará la
3.
Se divide el expediente

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información al usuario (unidades, objetos
o secciones), esta debe ser dinámica con la
finalidad de adaptarse a las necesidades del
usuario quien interpreta los datos. Siempre
debe ser posible crear nuevas vistas acordes
con nuevos usuarios o avances científicos.
Formularios . Es la interfaz de usuario donde
se captura la información de las unidades u
objetos. Un formulario basado en tecnologías
WEB34,35,42 sería una opción viable, ya
que se aprovecharía la experiencia de la
población en el uso de la internet para que
transiten de manera más natural al uso del
sistema del expediente clínico electrónico y,
simultáneamente, se abre paso a la llegada de
un esquema de gestión hospitalaria y de salud
pública en línea.
La información de cada paciente debe ser
protegida con diferentes esquemas de seguridad como
claves, tarjetas de salud electrónicas y firmas digitales.
Las características deseables antes mencionadas del
expediente clínico electrónico (ECE), dejan entrever la compleja
correlación y dependencia que guardan las diversas áreas de un
hospital en el momento de entrelazarse para complementar el
expediente clínico de cada individuo o paciente.
f.
Seguro. 4.

Los sistemas de gestión hospitalaria frente al reto del ECE
universal
La importancia de expediente clínico radica en que es la pieza
fundamental que rige y da coherencia a los diferentes procesos
y departamentos que existen en un hospital. En la Figura 1 se
presenta de manera general el esquema de cómo está dividido
un sistema de gestión hospitalaria básico.
Son cuatro departamentos básicos: consulta, hospital,
auxiliares de diagnóstico y tratamiento, y administración. Los
departamentos están conformados por secciones que tienen
una compleja interrelación con otras secciones del mismo
departamento y/u otros departamentos. Por ejemplo, en la
sección trabajo social, la información recabada es utilizada
por la sección de caja a fin de asignarle un costo a los servicios
prestados al paciente.
Para maximizar la utilidad del ECE universal, cada hospital
transmitirá, vía internet, los expedientes a un sistema
centralizado29,34,35,42, el cual mantendrá la versión oficial del
ECE, que será consultada e incrementada por médicos en otros
hospitales cuando el paciente así lo necesite.
Figura 1. Estructura general de los departamentos de un hospital
Estándares y protocolos
La existencia y eficiencia de ECE universal exige en consecuencia
la adopción de un lenguaje estandarizado31: médico, clínico y
de comunicaciones. A continuación se describen algunos de los
estándares más relevantes a considerar:
CIE (Clasificación estadística internacional de
•?
enfermedades y problemas de salud)10. Esta
clasificación es constantemente actualizada por la
Organización Mundial de la Salud (OMS). Por mucho,
la versión más estandarizada de esta clasificación es
la versión 9, sin embargo esta versión de la CIE se
encuentra obsoleta, puesto que data de los años 70.
En México y en países como Estados Unidos se sigue
usando dicha versión de clasificación en los sistemas
de gestión hospitalaria, en muchos casos por el costo
que implica el cambio a la nueva versión. En México,
el cambio a las nuevas versiones de la clasificación CIE
implica un costo mucho menor que en los países más
avanzados, dada la escasa penetración de los sistemas
de gestión hospitalaria integrales.
SNOMED
•?
CT (Systematized Nomenclature of Medicine-
Clinical Terms)38,43. Esta nomenclatura de términos
médicos y clínicos fue desarrollada en USA con la
finalidad de establecerla como un lenguaje médico
universal; es de mayor alcance en temas y dimensiones
que la CIE, ya que abarca no solo enfermedades,
también procedimientos y otros aspectos clínicos
y médicos. De hecho, aunque SNOMED CT fue
desarrollada independientemente de la CIE, se han
creado tablas de cruce entre ambas clasificaciones.
En México predomina el uso de la clasificación CIE, sin
embargo, la cercanía y relación estrecha con los Estados

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Resúmenes de Bioestadística
Un expediente clínico electrónico universal
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Unidos de América podría en un futuro motivar al uso
también10 de la clasificación SNOMED CT.
HL7 (Health Level Seven International)10,21,43. HL7
es un estándar orientado al formato de los datos e
intercambio de información entre diferentes sistemas
de información de salud o gestión hospitalaria.
Estándares como la clasificación CIE o la nomenclatura
SNOMED CT establecen el lenguaje medico y clínico,
pero HL7 establece los mecanismos de transporte
de la información médica recolectada en forma de
expedientes clínicos, estadísticas, entre otros. Además,
HL7 permite la interoperabilidad entre los diferentes
sistemas de gestión hospitalaria públicos y privados.
Por ejemplo, si la Secretaria de Salud solicitará a los
hospitales públicos y privados información estadística
sobre la proliferación de ciertas enfermedades, una
manera de estandarizar las transmisiones de dicha
información sería mediante el protocolo HL7.
DICOM (Digital Imaging and Communication in
Medicine) 9,14,15. DICOM es un estándar diseñado para
el manejo, almacenamiento, impresión y transmisión
de imágenes médicas que deben ser incluidas en el
expediente clínico electrónico. La imagenología es
un área importante en el diagnostico, prevención y
seguimiento de enfermedades o padecimientos, por
lo que su inclusión en el expediente clínico electrónico
es relevante.
CRIPTOGRAFÍA. La criptografía es la ciencia que versa
sobre el cifrado de información con fines de seguridad
y confidencialidad. Es un área tan dinámica que sería
difícil mencionar un estándar que el día de mañana
no sea remplazado rápidamente o que carezca
de vulnerabilidades. Sin embargo, en un contexto
comparativo, un sistema de gestión hospitalaria
electrónico en línea requiere de un nivel de seguridad
informática similar al usado en la banca electrónica.
Actualmente el protocolo de seguridad más usado en
la banca electrónica es el SHTTP (Secure Hyper Text
Transfer Protocol), que, en combinación con otras
medidas de seguridad (llaves electrónicas, firewalls,
etc), garantiza al usuario “cierto nivel de certeza”
de que sus datos personales y dinero se encuentran
seguros. Este nivel de seguridad es deseable también
en los sistemas de gestión hospitalaria masivos ya que
tanto la población, como los profesionales de la salud,
guardan dudas razonables respecto de la seguridad de
la información.
•?
•?
•?
Aspectos legales
A pesar de que la norma del expediente clínico contempla
la grabación del expediente en medios electrónicos aun no
existe una norma o ley que regule de manera cabal el uso del
expediente clínico electrónico. De hecho, en México, el marco
jurídico para estos aspectos aun no se desarrolla de manera
adecuada. Sin embargo, el estado de Colima es la excepción,
ya que actualmente cuenta una ley de protección de datos
personales, que por ser general aplica a diversos ámbitos. Sin
embargo, a continuación se presenta algunos artículos que
pueden afectar el uso del expediente clínico electrónico:
El Artículo 4, fracción XI menciona que: “Los servidores 1)
públicos, profesionales, trabajadores y otras personas
que por razón de sus actividades tengan acceso a
archivos o datos de carácter personal, estarán obligados
a mantener la confidencialidad de los mismos y a no
darlos a conocer a terceros. Esta obligación subsistirá
aun después de finalizar las relaciones que les dieron
acceso a los datos. La contravención a esta disposición
será sancionada de conformidad con la legislación
penal”. Un aspecto que deja abierto a la discusión este
punto es: ¿quién exactamente puede o debe tener
acceso a la información del expediente clínico? El
sentido común dicta que únicamente el médico o los
médicos que tratan al paciente deben tener acceso,
aunque puede haber excepciones como la extracción
de datos para realizar estadísticas.
El Artículo 4, fracción XII menciona que: “Los datos 2)
personales relativos a la salud podrán ser operados
por los profesionales e instituciones de acuerdo
con la legislación sanitaria, pero conservando la
confidencialidad de los mismos de acuerdo con
la presente Ley”. En esta fracción se contempla
la posibilidad de que los datos del expediente
clínico electrónico sean usados por profesionales e
instituciones. Esto es relevante ya que permite que los
datos del expediente clínico electrónico se usen no sólo
para el tratamiento personalizado de cada paciente,
también para generar estadísticas y alertas sanitarias,
modelado de enfermedades, entre otros aspectos.
El Artículo 5º menciona que:3)
deberá establecer los mecanismos de seguridad que
garanticen la confiabilidad y confidencialidad de los
datos. El reglamento correspondiente establecerá
las características mínimas de seguridad que deban
tenerse en las instalaciones que manejen datos de
carácter personal”. Este artículo establece que debe
existir una protección de la información y que esta será
establecida en un reglamento que debe ser creado, en
“El responsable del archivo

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este caso, por la Secretaria de Salud.
El Artículo 7º menciona que: “Las personas físicas o
morales cuyos datos de carácter personal hayan sido
integrados a un archivo, tendrán los siguientes derechos
[…] solicitar y obtener gratuitamente información de
sus datos de carácter personal y del origen de esos
datos”. El artículo 7 establece esencialmente que el
paciente podrá recibir una copia “gratuita” al año de
su expediente clínico electrónico para los fines que el
paciente crea más convenientes; lo que conduce a la
siguiente pregunta: ¿quién es el dueño del expediente
clínico electrónico? ¿Es propiedad del médico, del
hospital, del estado o del paciente? En algunos
países se establece que el paciente es el dueño del
expediente clínico electrónico, dándole mayor poder
y responsabilidades al paciente sobre su expediente.
Por ejemplo, se puede permitir que el paciente haga
anotaciones sobre su estado de salud, consumo de
medicamentos no controlados, alergias, exposición a
sustancias, hábitos y otros aspectos que hasta ahora
son normalmente una incógnita y que pueden resultar
relevantes en los tratamientos médicos.
La ley de protección de datos personales del estado de Colima
es un primer paso en la legislación del expediente clínico
electrónico y se puede utilizar como la base para la creación de
una ley a nivel nacional que legisle y regule el uso del expediente
clínico electrónico en beneficio de la población. Además, el
Distrito Federal publicó en 2008 una Ley de protección de datos
personales, y en abril de 2010 se aprobó la versión de la misma
ley para la protección de datos personales en posesión de
particulares, que contemplan algunos aspectos de los datos de
la salud en general.
4)
Un expediente clínico electrónico para el recién nacido
El expediente clínico electrónico es una herramienta que
permitiría a los médicos visualizar la salud de los pacientes de
manera integral tanto en contenidos como en el tiempo. Lo cierto
es que los problemas de salud, en particular los crónicos, tienen
usualmente una huella indeleble que se evidencia únicamente al
observar en tiempos largos el expediente clínico del paciente.
La norma (NOM-007-SSA2-1993) de la Atención a la Mujer
durante el Embarazo, Parto y Puerperio y del Recién Nacido en su
sección “5.11 Registro e información” detalla toda la información
que sobre la madre y el recién nacido deben ser recabados con
fines estadísticos tocando aspectos como: vacunación, muerte
materna, muerte fetal, partos según edad gestacional, abortos,
entre otros aspectos, certificado de nacimiento y/o defunción. El
embarazo, por su importancia y complejidad, debe ser archivado
en una sección del expediente clínico electrónico de las mujeres.
Considerar todos los aspectos críticos del seguimiento de un
embarazo coadyuva a la disminución de las muertes maternas.
En este sentido la norma NOM-007-SSA2-1993 contempla la
suficiente información para realizar un apartado completo sobre
el embarazo y parto que permita a los médicos, por ejemplo,
utilizar al expediente clínico electrónico como la base para
planear las tococirugías.
Si bien la realización de estadísticas relacionadas con
el parto y el recién nacido es importante para las políticas de
salud del estado, también es de igual importancia el establecer
qué información debe ser almacenada en el expediente clínico
del recién nacido, situación omitida en dicha norma. Esto
tendría un impacto directo en la salud de los infantes, ya que
muchas muertes que suceden durante el primer año de vida
de los bebés serían prevenibles si estandarizara y regulara la
información obligatoria del expediente clínico del recién nacido.
En este contexto se debe realizar la siguiente pregunta ¿Qué
información médica del expediente clínico de la madre debería
ser transferida al expediente clínico del recién nacido? ¿Qué
tanto de la privacidad del expediente clínico de la madre debe
ser “invadida” para que el recién nacido tenga un tratamiento
de salud más informado y por lo tanto confiable? ¿La madre
debería de decidir qué información debería ser o no transferida
al expediente clínico del bebé? Las implicaciones de salud y
legales son amplias44,45, por lo que este proceso debe regularse
mediante una norma oficial.
Dejando de lado el aspecto legal, se sabe que la relación
del bebé y la madre es tan estrecha que la salud del recién
nacido está íntimamente relacionada con la salud de la madre
previa al parto y posterior al parto (cuando el recién nacido
consume leche materna). La información propuesta a extraer
del expediente clínico de la madre es3:
Edad de la madre.1)
Fecha de Nacimiento.2)
Madurez.3)
Modo del parto.4)
Duración de la ruptura de la membrana.5)
Peso al nacer. 6)
Diagnósticos y procedimientos relacionados.7)
De suma importancia es colectar los antecedentes
maternos de una historia clínica normal, tales como los
antecedentes heredo-familiares, los antecedentes personales
patológicos y los no patológicos; será significativo el recabar
los antecedentes gineco-obstétricos, tanto de los embarazos
anteriores como el del actual.
Factores necesarios para identificar problemas o
patologías tanto en la madre como el bebé, son: edad de la
madre, control pre-natal, presencia de diabetes crónica o

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gestacional, hipertensión arterial crónica o por el embarazo,
presencia de sangrados transvaginales antes o durante el
embarazo, infecciones vaginales anteriores, crónicas o actuales,
curso del embarazo y tiempo de gestación, presencia de ruptura
prematura de membranas, cantidad de líquido amniótico con
el que cursa durante el embarazo, uso de medicamentos por
enfermedades anteriores, patologías durante el embarazo, uso
de drogas tóxicas antes y durante el embarazo.
Los aspectos que pueden beneficiar o complicar
la evolución y la vida futura de un bebé, son los aspectos del
tipo de parto que tuvo durante su nacimiento, sobre todo su
calificación neonatal de Apgar, la cual nos orientará sobre
posible daño a órganos, sobre todo al cerebro, o en su defecto,
el tipo de reanimación neonatal que requirió ese producto y
el tiempo que duró su reanimación; del mismo será necesario
tener datos sobre la hospitalización después de su nacimiento,
en caso de que lo haya requerido, y si fue cesárea las causas que
la motivaron, la duración del trabajo de parto, si tuvo datos de
sufrimiento fetal y como se resolvió, también el uso de drogas
tanto anestésicas como tóxicas.
Los aspectos atribuibles al bebé son, la edad gestacional
ya sea de pretérmino o post-maduro, contemplar los aspectos
de proceso infeccioso secundario a ruptura prematura de
membranas o nacimientos fuera de una unidad hospitalaria
con los riesgos propios de falta de aplicación de vacunas en la
madre y definitivamente el tener riesgo de hemorragias intra-
craneanas por diversas causas.
Se considera que todos los datos de salud de una
madre que involucran la evolución de un embarazo y el
nacimiento del producto, son aspectos importantes que no
pueden ignorarse. Aunque los Derechos Humanos indiquen
que se vulnera la privacidad de expediente ECE materno44,45,
éste debe ser transferido en el ECE del bebé para saber todo
aquello que interfiere en la evolución y buena salud del recién
nacido; en ningún momento se transfieren los aspectos clínicos
no relacionados.
BENEFICIOS Y OPORTUNIDADES DE INNOVACIÓN
La creación de un expediente electrónico mexicano, bajo un
marco de estándares de nomenclatura médica, transmisión de
datos, manejo de imágenes, permitiría abrir una nueva frontera
en el sistema de salud en beneficio directo de los pacientes.
Entre los beneficios directos se encuentran:
Diagnósticos médicos más precisos y oportunos. 1)
El acceso electrónico inmediato a resultados de
laboratorio, imágenes radiológicas, entre otros,
permitirá a los médicos visualizar de manera integral
la amalgama de aspectos que componen la salud de
un paciente, permitiéndole así generar diagnósticos
médicos más confiables. Además, los tiempos muertos
implicados en un sistema de gestión hospitalaria basado
en papel se acortarían debido a que la información
médica se tendrá disponible de manera electrónica
inmediatamente tras su generación en los diferentes
departamentos.
Se podría monitorear con mayor precisión y rapidez el
avance de epidemias en la población.
Se reduciría el índice de morbilidad de pacientes debido
a diagnósticos equivocados.
Los resultados de laboratorio e imagen serían
transferidos electrónicamente al sistema de gestión
hospitalaria, reduciendo sustancialmente los errores
humanos.
Las salas de emergencia tendrían acceso inmediato
a datos relevantes de los pacientes como alergias,
enfermedades y tratamientos del paciente, aumentando
así las probabilidades de sobrevivencia de los pacientes
en estado crítico.
Cirujanos, anestesiólogos y enfermeras se encontrarían
en posibilidad de interactuar electrónicamente desde la
planeación de una cirugía hasta la intervención misma.
Este aspecto es interesante, ya que permitiría que el
personal médico consultara en todo momento antes
y durante la cirugía los procedimientos, materiales
requeridos, etc. Por ejemplo el sistema podría guiar a
la enfermera en la verificación del material quirúrgico
necesario para la operación.
Imágenes de radiología. Las placas de rayos X, suelen
ser una fuente de problemas para el médico y para el
paciente, por un lado el expediente clínico en papel
no tiene espacio para almacenar las placas de rayos X;
por otro lado, los médicos no cuentan normalmente
con espacios adecuados para almacenar las placas de
manera organizada, por lo que terminan en manos
de los pacientes, quienes acaban tirándolas y, por
lo tanto, reduciendo la vida útil de la placa. Además,
las placas tradicionales son fuente de contaminación
por los químicos necesarios en el revelado. El sistema
electrónico permitiría mitigar el problema.
Reducción de fraudes médicos
cometidos por los médicos y otros en colaboración con
los pacientes; se podrían reducir con la llegada de los
sistemas electrónicos que evidenciarían anomalías,
como solicitud exagerada de análisis clínicos o de
gabinete, entre otros.
Diseño de herramientas de software para el tratamiento
y prevención de enfermedades. Existe una serie
guías de práctica clínica, diagnóstico y tratamiento de
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
5. Algunos fraudes son
9)

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enfermedades, elaboradas por grupos de desarrollo
de las Instituciones Publicas del Sistema Nacional
de Salud: SSA, IMSS, ISSSTE, SEDENA, SEMAR, DIF y
PEMEX. Dichas guías de práctica clínica regulan de
manera minuciosa el diagnóstico y tratamiento de más
de 100 enfermedades consideradas relevantes en el
contexto de la salud pública de México. Dichas normas
son susceptibles de reproducirse como herramientas
sofisticadas de software que guíen al médico en
el proceso de diagnóstico y tratamiento de ciertas
enfermedades.
Existen nuevas e interesantes posibilidades que se
presentarían con la llegada del expediente clínico electrónico
universal como:
Se podría avisar al paciente por mensaje de celular
1)
o correo electrónico sus horarios para la toma de
medicamentos, citas con el médico, información sobre
sus padecimientos, entre otros aspectos.
El paciente podría registrar (por sí mismo o con
2)
esquemas de telemedicina) en su expediente clínico
aspectos de su salud como: régimen alimenticio,
hábitos, exposición a sustancias toxicas, signos vitales,
entre otros.
El paciente se encontraría ante la posibilidad de
3)
cambiar de médico en cualquier momento sin perder
su expediente clínico.
Los tratamientos médicos entrarían a una nueva era,
4)
donde los modelos matemáticos para enfermedades se
podrían alimentar de abundantes datos del expediente
clínico electrónico de un individuo particular de
la población. Esto con la finalidad de modelar
matemáticamente la salud de un paciente y prevenir
enfermedades de un modo totalmente novedoso.

EL FACTOR HUMANO EN LA REVOLUCIÓN DEL ECE
Como toda revolución, esta no se puede dar sin la participación
de los involucrados. En este caso los pacientes, médicos,
enfermeras y personal técnico de apoyo son la clave para el éxito
o fracaso de la revolución de la salud que se propone en este
trabajo. Para los pacientes, la relación personal de confianza
con su médico es un factor importante para que él ignore sus
temores acerca del expediente ECE28. La adopción gradual y
la capacitación33 para el uso del nuevo sistema electrónico
(la administración del expediente ECE) es un factor clave
para que los médicos y personal de apoyo puedan evidenciar
que el sistema electrónico, lejos de complicar su trabajo, lo
facilitará con el acceso inmediato a toda la información del
historial médico del paciente en turno. Además, la aceptación
del sistema de gestión hospitalaria por parte de los médicos
y personal de apoyo esta directamente correlacionada con la
facilidad de uso del sistema, el cambio general de percepción
por parte del personal médico se evidencirá en el primer año de
uso del sistema36,41. Es por esto que la recomendación general,
con respecto a la interface de usuario del sistema electrónico,
debe ser diseñada en un proceso iterativo (con pruebas piloto)
que involucre activamente al personal médico, quien demandará
nuevas funciones o modificación de las existentes, con base a la
experiencia de los profesionales de la salud.
CONCLUSIONES
La informática médica ha demostrado ser una herramienta
fundamental en los procesos de modernización del sistema
de salud pública. La apertura de la sociedad a dichos sistemas
de información, en particular al expediente clínico electrónico
universal, es un proceso lento pero imparable, ya que los
beneficios de implementar dicha modernización superan por
mucho a los aspectos debatibles tanto morales como legales. La
llegada de un expediente clínico electrónico universal accesible
desde la internet permitiría una mejora inmediata de la atención
médica que incrementaría la calidad, evitando la presentación
de eventos adversos al contar con los antecedentes, en forma
inmediata, de los pacientes solicitantes; disminuirá la incidencia
de demandas en contra del personal médico, prestador del
servicio. También será fuente valiosa de información para los
investigadores en el campo de la salud. La dinámica económica
y cultural de países como México retrasa la informática médica
aplicada a los sistemas de salud pública, haciéndola escasa o
casi nula, situación que curiosamente puede ser una ventaja,
si se considera que países avanzados como Estados Unidos o
Inglaterra iniciaron el uso de la informática médica aplicada a
su sistema de salud aun antes de la llegada de la internet y otras
tecnologías avanzadas, por lo que cambiar su infraestructura
a las nuevas tecnologías representa un costo astronómico,
aun para sus fuertes economías. Sin embargo, México es
prácticamente territorio virgen para la implementación de un
esquema electrónico de salud a nivel nacional, por lo que es
urgente que el gobierno, investigadores y público en general se
sienten a discutir y definir el futuro de nuestro sistema de salud
pública en el aspecto de la informática médica, ya que los altos
costos de inversión en el sector salud agobian los presupuestos
nacionales. La prevención es una alternativa para la disminución
de los costos, y contar con expediente electrónico generacional
nos ayudará enormemente a incidir en los pacientes y su salud.

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Resúmenes de Bioestadística
Un expediente clínico electrónico universal
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