Article

Improving clinical outcomes from acute subdural hematomas with the emergency preoperative administration of high doses of mannitol: a randomized trial.

The Comprehensive International Center for Neuroemergencies and Federal University of São Paulo, São Paulo SP 04093-970, Brazil.
Neurosurgery (Impact Factor: 3.03). 10/2001; 49(4):864-71. DOI: 10.1097/00006123-200110000-00016
Source: PubMed

ABSTRACT To evaluate clinical outcomes and postoperative physiological findings for comatose patients with acute subdural hematomas who received preoperative high-dose mannitol (HDM) versus conventional-dose mannitol treatment.
One hundred seventy-eight adult patients with non-missile, traumatic, acute, subdural hematomas were prospectively and randomly assigned to receive emergency, preoperative, intravenous HDM treatment (91 patients), compared with a control group treated with a lower preoperative mannitol dose (87 patients).
Preoperative improvement of abnormal pupillary widening was significantly more frequent in the study group than in the control group of patients (P < 0.0001). Preoperative HDM treatment was also associated with significantly better clinical outcomes at 6-month follow-up evaluations (P < 0.01). Postoperative physiological findings revealed statistically significant between-group differences, with higher intracranial pressure and lower cerebral extraction of oxygen (relative cerebral hyperperfusion) in the control group, compared with the HDM group. Postoperative global brain ischemia (abnormally low arteriojugular lactate difference values) was rare and was detected in 2.2 and 3.4% of the patients in the study and control groups, respectively.
Emergency preoperative HDM administration was associated with improved clinical outcomes for patients with acute subdural hematomas. Preoperative improvement of abnormal pupillary widening and better postoperative control of intracranial hypertension and associated relative cerebral hyperperfusion seemed to be relevant factors associated with improved outcomes.

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    ABSTRACT: Un trauma cranico grave si definisce per la presenza di un punteggio di Glasgow inferiore o uguale a 8 dopo normalizzazione dello stato emodinamico. Il controllo delle vie aeree e della ventilazione meccanica sono allora obbligatori. Il sospetto di erniazione cerebrale deve provocare un trattamento immediato. La misurazione della pressione endocranica (PIC) è spesso indicata, se possibile mediante derivazione ventricolare esterna. I pazienti non monitorati devono essere rivalutati regolarmente mediante neuroradiologia. Durante il periodo di ipertensione endocranica, il monitoraggio neurologico deve essere multimodale: la misurazione della PIC, il Doppler transcranico ripetuto, la registrazione continua dell’elettroencefalogramma, la microdialisi e il monitoraggio biologico mediante la proteina S-100b sono gli strumenti più utilizzati. Nella maggior parte dei pazienti, dopo la chirurgia iniziale il mantenimento dell’omeostasi, terapia di prima linea caratterizzata da una scarsa morbilità, è sufficiente al mantenimento della PIC sotto al valore soglia di 20 mmHg e a quello della perfusione cerebrale. In alcuni casi, questo trattamento è insufficiente ed è necessario mettere in atto rimedi terapeutici più pesanti, a volte in associazione, come la somministrazione di propofol a flusso continuo, l’ottimizzazione della pressione di perfusione cerebrale o l’osmoterapia. Quando questi trattamenti si mostrano superati, misure di salvataggio come la somministrazione di barbiturici in continuo, l’ipotermia moderata, la craniectomia decompressiva e l’iperventilazione possono essere proposte. Tutti questi presidi terapeutici di salvataggio presentano effetti secondari molto gravi e il bilancio beneficio-rischio deve essere valutato caso per caso. La cattiva evoluzione dei pazienti traumatizzati cranici non è più una fatalità e le nuove sequenze di neuroradiologia con risonanza magnetica diventano importantissime per la valutazione della prognosi. La perfetta conoscenza della fisiopatologia delle differenti lesioni cerebrali posttraumatiche è un prerequisito per sviluppare una strategia terapeutica individualizzata e adattabile, permettendo la stratificazione delle diverse opzioni terapeutiche.
    EMC - Anestesia-Rianimazione. 01/2007; 12(3):1–20.
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    ABSTRACT: Los traumatismos craneales graves se definen por la presencia de una puntuación en la escala de Glasgow inferior o igual a 8 tras la normalización del estado hemodinámico. El control de las vías respiratorias y la ventilación mecánica son obligatorios en tales casos. La sospecha de una herniación cerebral debe hacer que se aplique un tratamiento inmediato. La medición de la presión intracraneal (PIC) suele estar indicada, si es posible mediante una derivación ventricular externa. Los pacientes no monitorizados deben revalorarse con regularidad mediante pruebas de neuroimagen. Durante el período de hipertensión intracraneal, la monitorización neurológica debe ser multimodal: las pruebas más utilizadas son medición de la PIC, ecografía Doppler transcraneal repetida, registro continuo del electroencefalograma, microdiálisis y monitorización analítica de la proteína S 100β. En la mayoría de los pacientes, tras la cirugía inicial, el mantenimiento de la homeostasis (un tratamiento de primera línea caracterizado por una baja morbilidad), basta para mantener la PIC por debajo del valor umbral de 20 mmHg y el de la perfusión cerebral. En algunos casos, este tratamiento es insuficiente y se deben aplicar medidas terapéuticas más complejas, en ocasiones asociadas, como la administración de propofol en flujo continuo, la optimización de la presión de perfusión cerebral o la osmoterapia. Cuando estos tratamientos se ven desbordados, pueden proponerse medidas de rescate, como la administración continua de barbitúricos, hipotermia moderada, craniectomía descompresiva e hiperventilación. Todos estos tratamientos de rescate presentan efectos secundarios muy graves y el balance beneficio-riesgo debe evaluarse caso por caso. La mala evolución de los pacientes con un traumatismo craneal ya no es inevitable, y las nuevas secuencias de neuroimagen por resonancia magnética se han convertido en una herramienta primordial para la evolución del pronóstico. El conocimiento perfecto de la fisiopatología de las distintas lesiones cerebrales postraumáticas es un prerrequisito para desarrollar una estrategia terapéutica individualizada y adaptable, que permita la estratificación de las distintas opciones terapéuticas.
    EMC - Anestesia-Reanimación. 01/2007; 33(3):1–22.

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Jul 17, 2014