XVIII Reunión de la Sociedad Española de Psicogeriatría

Con el progresivo envejecimiento poblacional cada día son más frecuentes las consultas generadas por la población mayor; este hecho no es una excepción para las urgencias psiquiátricas. En algunos de estos servicios las urgencias psicogeriátricas han aumentado desde un 5% hasta un 12%.

Algunas de las principales características de la atención a pacientes geriátricos en los servicios de urgencias psiquiátricas son:

- Un elevado grado de comorbilidad médica y neurológica asociadas
- La frecuente aparición de alteraciones del comportamiento cómo manifestación de trastornos mentales orgánicos
- Las frecuentes reacciones a los psicofármacos
- La gravedad de los intentos de suicidio en la población mayor

Por ello podemos considerar que la atención psicogeriátrica urgente requiere de una atención específica y bien planificada.


LA CONSULTA PSICOGERIÁTRICA URGENTE

Cuando se realiza un análisis de la demanda psicogeriátrica en los servicios de urgencia los motivos de consulta más frecuentes son:

- Agitación
- Agresividad
- Alucinaciones e ideas delirantes
- Intoxicaciones agudas por alcohol y/o fármacos
- Intentos de suicidio

En cuanto a las conductas agresivas la mayoría se producen en el contexto familiar, y pueden incluir acciones impulsivas, gritos y llanto continuo. El seguimiento continuo del cuidador y el vagabundeo (y consiguiente extravío del domicilio) son conductas que también generan consultas urgentes frecuentes.
Es importante destacar las urgencias que generan los pacientes con demencia y sus complicaciones asociadas (suponen un tercio del total); pero también los cuadros psicóticos, que a pesar de su menor prevalencia global, suponen en total una cuarta parte de las urgencias. Por el contrario los trastornos afectivos, mucho más prevalentes, suponen una menor carga para los servicios de urgencia. Es lógico pensar que los motivos de consulta psicogeriátrica urgente (agresividad, agitación, alucionaciones y delirios) son mucho más frecuentes en pacientes con demencia y con psicosis.


RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIÓN A PACIENTES PSICOGERIÁTRICOS EN URGENCIAS

Existen una serie de características que hacen de la atención psicogeriátrica urgente una asistencia particular, entre ellos debemos destacar:

1. Conocer la situación y el contexto del paciente
2. Posibilidad de comunicación con un acompañante y/o cuidador
3. Valorar las funciones cognitivas y el estado de conciencia
4. Descartar el abuso de sustancias, alcohol y fármacos
5. Despistaje (screening) de ideas y conductas suicidas
6. Considerar la situación que ha desencadenado la consulta urgente
7. Considerar la posibilidad de abuso o maltrato del anciano
8. Solicitar una segunda opinión en caso de duda (geriatras, médicos de atención primaria, médicos de urgencias...)
9. Valorar posibilidades racionales y reales de derivación posterior

La atención práctica urgente en psicogeriatría incluirá por tanto protocolos de evaluación cognitiva y conductual breves y muy prácticos (especialemente en el tema de la agitación y el delirium), así cómo un rápido diagnóstico diferencial de los posibles cuadros somáticos y farmacológicos acompañantes.

Cuándo pensamos en la atención psicogeriátrica urgente nos imaginamos un servicio de urgencias psiquiátricas hospitalarias, dónde se dispone de los métodos de exploración complementaria y la tecnología más especializada; sin embargo no debemos olvidar uno de los rasgos esenciales de la psiquiatría geriátrica, la atención domiciliaria; por ello también resultaría de gran utilidad disponer de un equipo multidisciplinar de urgencias psicogeriátricas domiciliarias, lo cual permitiría la atención del anciano en su domicilio y evitara hospitalizaciones innecesarias, manteniendo la filosofía propia de la psicogeriatría.

El trastorno bipolar (TB) es un trastorno frecuente en los ancianos, con una prevalencia de 0,1 a 0,4%. Además un 10% de los pacientes bipolares tienen el primer episodio maníaco después de los 50 años de edad, en cuyo caso a menudo es secundario a una enfermedad médica (Sajatovic 2002). El TB se manifiesta en los ancianos con una presentación clínica heterogénea con episodios maníacos menos graves y episodios depresivos más frecuentemente mixtos respecto a los pacientes jóvenes. El deterioro cognitivo resulta un síntoma fundamental, incluyendo déficit en la atención selectiva, memoria verbal y funciones ejecutivas (Monczor 2010) y puede llevar a un mal diagnóstico con consecuentes errores en el tratamiento y además una mala adherencia del paciente. El tratamiento en general sigue los mismos principios que en los pacientes jóvenes, con diferencias debidas a cambios farmacocinéticos, comorbilidad médica (problemas metabólicos, endocrinos, respiratorios y renales) y psiquiátrica (abuso de sustancias, ansiedad, demencia) y mayor sensibilidad a los efectos segundarios (Vieta, 2007). Sin embargo, las dosis tienen que ser más bajas y la titulación más prudente. Algunas guías clínicas internacionales sobre el tratamiento del TB incluyen recomendaciones para el tratamiento de los ancianos que padecen un TB (Goodwin 2009; Yatham et al., 2009), a pesar de la escasez de estudios clínicos aleatorizados controlados específicos. El litio se ha demostrado eficaz en los síntomas tantos depresivos como maniacos y en la prevención del suicidio, pero debido a su toxicidad y efectos secundarios, otras posibilidades pueden ser la cabamazepina, el valproato y los antipsicóticos atípicos. La guías clínicas CANMAT y ISBD recomiendan el uso de aripiprazole debido a resultados positivos en la reducción de síntomas depresivos y maniacos en un estudio clínico abierto de 12 semanas en 20 pacientes ancianos (Sajatovic et al., 2008). El uso de antidepresivos en monoterapia no esta recomendado y necesita una atención especial debido al riesgo de virajes maniacos, igual que en los pacientes jóvenes.
Nuestras observaciones sobre una muestra de 604 pacientes bipolares tratados en el Programa del Trastorno Bipolar del Hospital Clinic de Barcelona, han evidenciado la presencia de un 11,7% de pacientes con edad mayor de 65 años (n=70), con una edad media de 71,9 años (DE 5,4). Los pacientes ancianos han sido comparados con el grupo de pacientes jóvenes en las variables clínicas: las variables cuantitativas han estado estudiadas con el test t de Student o la U Mann-Whitney (si la distribución no era normal), mientras que las variables categóricas han estado estudiadas con las tablas de contingencias (Chi cuadrado). La significatividad fue definida por p<0,05 (doble cola). Los resultados de nuestras inferencias estadísticas han demostrado algunas características que difieren de manera estadísticamente significativa entre los dos grupos de pacientes. Comparados con los pacientes jóvenes (edad <65 años, n=529, 88,3%), los pacientes ancianos tienen más frecuentemente un diagnóstico de Trastorno Bipolar Tipo II (45.6% vs 28%, p=0,003), están más frecuentemente casados (94,2% vs 55,8%, p<0,001), con un nivel de estudios más bajo (69,4% vs 47%, p=0,001), con una mejor adherencia al tratamiento (80,7% vs 66,5%, p=0,030), menos síntomas psicóticos durante el curso de la enfermedad (42,3% vs 58,8%, p=0,008) y al inicio de la enfermedad (18,3% vs 33,5%, p=0,045), más síntomas melancólicos (49,1% vs 34,4%, p= 0,035), menos síntomas de depresión atípica (7,8% vs 22,9%, p=0,013), más historia familiar de suicidio (28,1% vs 14,7%, p=0,009). Los pacientes ancianos tienen una edad al inicio de la enfermedad significativamente mayor (45.8 vs 25,6, p<0,001), como una mayor edad a la primera hospitalización (59,1 vs 30,9, p<0,001). El número de episodios maniacos es menor (2,1 vs 2,5, p=0,043) pero el numero de episodios hipomaniacos es significativamente mayor en los pacientes ancianos (8,4 vs 4,65, p=0,040). Los pacientes ancianos están tratados menos frecuentemente con litio (21.4% vs 54.7, p<0,001), más frecuentemente con antidepresivos triciclicos (18,6% vs 4,9%, p>0.001) y no presentan otras diferencias estadísticamente significativas en el tratamiento.

Se revisará el uso de los Fármacos con efecto antipsicótico en indicaciones eriátricas, haciéndose también una revisión de los aspectos farmacocinéticos y farmacodinámicos de dichas sustancias. e revisarán también las indicaciones de dichos fármacos para los pacientes mayores tanto en Ficha Técnica como fuera de la misma. Se analizarán los principales estudios realizados con Antipsicóticos en mayores, así omo los Ensayos Clínicos (EC) más relevantes, en el campo de las Psicosis Tardías y en los Trastornos Bipolares y Depresión psicótica en mayores. El uso de los Antipsicóticos atípicos (APA) para tratar los síntomas psicóticos y los trastornos de conducta severos en las Demencias (SCPD), se ha acompañado de na gran polémica en los últimos años. Estudios contradictorios sobre eficacia y datos muy negativos sobre tolerabilidad acompañan esta polémica.
Se expondrán los principales EC con APA en el tratamiento de los SCPD. e revisarán las alertas de las Agencias reguladoras para los APA en Demencias,
dada la mayor prevalencia de ictus vasculares y el aumento de mortalidad. El uso de AP convencionales también se revisarán para descartar su uso en la
práctica totalidad de los casos, ya que tienen las mismas alertas y mayores problemas de tolerabilidad. Se intentará concluir con datos tan objetivos como posible sobre el estado de la cuestión hoy.

Desde los seres mas sencillos hasta los más complejos como los humanos, existen sistemas reguladores que generan oscilaciones con periodos de aproximadamente 24 horas que denominamos ciclos circadianos (relojes circadianos). Básicamente, el sistema circadiano está formado por vías de entrada de señales externas, un marcapasos central y vías de salida de las señales del marcapasos. Uno de los ritmos mas importantes para la mayoría de las especies es el ciclo luz-oscuridad, en los seres humanos regulariza las funciones de los estados de sueño y vigilia. La gran precisión del ciclo de la luz oscuridad ambiental ha favorecido la selección de la luz como el estímulo sincronizador más importante en la mayoría de los sistemas circadianos conocidos.
El estímulo, que es la luz, tiene lugar a través de la retina por medio de unas células específicas llamadas células ganglionares especiales. En los somas de estas células han descubierto los fotorreceptores circadianos, estas células tienen una capacidad foto sensitiva directa debido a la presencia de un pigmento, la melanopsina, que parece ser las responsables de la transmisión de la información luminosa con el marcapasos central que son los Núcleos Supraquiasmáticos (NSQ) a través del tracto retinohipotalámico un haz de fibras que discurre por el nervio óptico.
A principios del siglo XX se inicia la cronobiología como ciencia – con el concepto de reloj biológico-, pero el análisis adecuado de los fenómenos cíclicos no se realizo hasta la década de los 50, impulsados por los pioneros de los equipos de Aschoff y Hallerg.
El aumento de la esperanza de vida de la población es uno de los fenómenos más destacables que está ocurriendo en todas las sociedades desarrolladas del mundo. Algunas de las razones más importantes de este hecho son los avances de la medicina, y la generalización de hábitos sanos en alimentación, higiene y ejercicio físico.
El alargamiento de la vida, sin embargo, representa un aumento de la vulnerabilidad ante cualquier agresión porque conlleva una reducción global de los diferentes mecanismos de reserva del organismo y una aproximación entre las situaciones de normalidad y enfermedad. El sueño es un estado fisiológico en el que el nivel de vigilancia esta disminuido y el individuo reposa o descansa. Pero esta apariencia externa de depresión funcional es engañosa En realidad, la fisiología del sueño es tan compleja como la de la vigilia en su regulación endocrina, metabólica o cardiorrespiratoria. El estado de sueño puede sufrir alteraciones por motivos físicos o psíquicos, que ocasionen trastornos potencialmente graves.
Los efectos del sistema circadiano sobre el envejecimiento, produce una perdida de melatonina nocturna la cual se asocia a un mayor daño oxidativo, inmunosupresión y a la aparición de cierto tipo de canceres.
Por otra parte la lesión del núcleo supraquiasmatico, va seguido de envejecimiento prematuro. Mientras que el trasplante de un núcleo supraquiasmático fetal a un animal viejo, permite, no solo la recuperación de los ritmos circadianos, sino que paralelamente se alarga su periodo de vida por encima de los controles.
Los patrones del sueño cambian con la edad, los niveles de ansiedad y muchos otros factores. Normalmente las personas más jóvenes tienen más concentrados de sueño profundo comparado con las personas jóvenes. Diferencias encontradas son, temperatura, cambios electroencefalográficos, niveles de cortisol en saliva al despertar, niveles de melatonina, cambio en los hábitos y afrontamiento, variabilidad de la personalidad, enfermedades mentales, edad y sexo. Existen biomarcadores del envejecimiento serian, la edad cronológica, bioquímicos, endocrinos, inmunológicos, comportamentales, morfológicos y cronológicos
Hay evidencias clínicas de la relación entre la alteración de los ritmos circadianos y los síntomas de la depresión. Entre ellos destacarían, los cambios de humor diurnos, patrón de actividad diaria, organización día/noche, y concentración alterada.
El sistema circadiano envejece como ocurre con otros sistemas del organismo. Con el envejecimiento se produce una reducción progresiva de la amplitud, un adelanto de fase y una tendencia al aumento de la inestabilidad inter-diaria de los ritmos circaditos. El registro combinado de los ritmos de actividad motora y de la temperatura periférica, durante al menos una semana, puede ser de utilidad como marcador de envejecimiento que complete otros marcadores biológicos clásicos. La alteración de los ritmos circadianos como consecuencia de los hábitos de vida que impone la sociedad de 24 horas, siete días a la semana, afectan negativamente a la salud y calidad de vida, induciendo un envejecimiento acelerado. El envejecimiento se acelera cuando no se respetan los ciclos de día y de noche del cuerpo. La melatonina muestra un máximo durante la noche, el cortisol su pico lo tiene al momento de despertar, la temperatura corporal aumenta durante la tarde.
Cuando el orden corporal interno se rompe, se habla de cronodisrupción y esta asociado a numerosas patologías, como insomnio nocturno, somnolencia diurna, depresión, obesidad hipertensión, resistencia a la insulina, trastornos en el transito intestinal, absorción e utilización de de psicofármacos, ulcera gastroduodenal...etc.
Es posible medir el grado de envejecimiento de una persona a través de los cambios que experimentan sus ritmos circadianos, y sabemos que la cronodisrupción produce envejecimiento acelerado. Las personas con elevados ritmos irregulares en sus patrones de vida, con baja actividad física y con baja exposición a la luz brillante son personas con un mal funcionamiento circadiano. El aumento de la luz nocturna, los turnos de trabajo, vivir las 24 horas sin respetar los ciclos de reposo y actividad se pueden asociar con un aumento de cáncer o con trastornos como el síndrome metabólico. La incidencia de infartos tiene un aumento significativo con la población, según la polución, estacional y horarios.
Una de las funciones del sistema circadiano es la de mantener una estructura temporal interna adecuada entre las diferentes variables que muestran ritmos biológicos. Es muy importante no ya la existencia de ritmos biológicos sino que se mantenga una relación de fase con otros ritmos de variables que desempeñan funciones que necesariamente han de coordinarse entre sí. Para mayor complejidad y maravilla de nuestro organismo el patrón circadiano no es propiedad de un tejido en su conjunto, sino que puede reducirse aún más, a la actividad periódica de cada una de las células del reloj. Siendo el comportamiento resultante un promedio de los comportamientos de cada una de las células que componen el NSQ.
Esta estructura temporal discurre como una partitura musical, en la que la alteración de los patrones temporales de sus notas cambia el sentido de la obra. Todavía queda por saber cuáles son los mecanismos por los cuales estas células se comunican, estableciendo una única oscilación maestra que imparte una ritmicidad única al resto del cuerpo.
Estos cronótipos se asocian con diferencias interindividuales en diversos patrones de sueño, personalidad y riesgos psicopatológicos en adolescentes, adultos y mayores. Estos aspectos tienen, por tanto, gran importancia en la práctica diaria, en ámbitos como el diseño de horarios laborales, realización de viajes transmeridionales “jet lag”, rendimiento deportivo, a nivel profesional o académico, en cambios estacionales, y en general en el ámbito de la salud y el bienestar psicológico. El desajuste entre la orientación de la persona y los horarios de su entorno podría generar importantes problemas de sueño e incrementar alteraciones físicas o psicológicas. Se ha reconocido que los ritmos circadianos están determinados en gran parte por factores genéticos.
El término cronopsicología para referirse a la disciplina que se propone estudiar los ritmos del comportamiento por ellos mismos, lo que implica que los procesos psicológicos también varían en el tiempo de manera periódica regular y previsible.
Las variaciones conductuales pueden variar en un cambio total en un 10% y la “variación en la eficiencia de ejecución es equivalente en magnitud al efecto de dormir solo 3 horas o de ingerir el límite legal de alcohol.
Tanto los efectos de aprendizaje como de fatiga son muy difíciles de controlar. Dado que el ritmo circadiano tiene un periodo de 24 horas, su estudio requerirá muestrear como mínimo un periodo completo. Pero la superposición del ritmo sueño-vigilia provoca que durante las horas de oscuridad –en condiciones normales- los sujetos duerman unas 8 de 24h, o 1/3 del día.
Realizar un registro conductual de este periodo implica o bien mantener al sujeto privado de sueño o bien despertarlo regularmente para que efectúe las pruebas. Ambas alternativas resultan insatisfactorias, aunque la segunda parece una estimación menos sesgada de las condiciones normales. Una alternativa consiste en limitar las observaciones al periodo de vigilia. En cronopsicología también se detectan ritmos circasemanales unidos a la propia actividad laboral. Aunque su estudio durante mucho tiempo se redujo a la actividad escolar.
El bienestar subjetivo presenta una clara variación de 7 días: el máximo se presenta el viernes y el sábado, y el mínimo, entre lunes y miércoles.
Nos basamos en pruebas sujetivas. Suelen medirse en escalas psicométricas, en las que el sujeto debe efectuar su estimación del “estado actual” ante una variable o constructor determinado. Su objetivo es recoger la valoración del estado (activación y bienestar) en que el, propio sujeto cree hallarse en el m omento de su aplicación.
Se cumplimentan en muy poco tiempo, pueden responderse en condiciones autoaplicadas (en casa o en el lugar de trabajo) y no requieren un entrenamiento laborioso.
Las más utilizadas son las analógico-visuales. Se trata de segmentos de centímetros con los dos polos extremos de la variable seleccionada, determinando el estado peor izquierda y la mejor derecha.
La alerta presenta un patrón que aumenta rápidamente durante las primeras horas de la mañana, y alcanza su pico máximo entre las 11.00 y las 14.00 h, momento a partir del cual inicia una lenta pero continuada disminución.
La variación de somnolencia durante la vigilia es bifásica y opuesta a la de alerta: elevada puntuación inmediatamente después de levantarse (07.00-09.00 h) y en el intervalo de acostarse (21.00-23.00 h).
Las pruebas objetivas en estas incluimos tareas que ponen en marcha una habilidad o capacidad por parte del sujeto para cumplimentarla. Los trabajos cronopsicológicos obtienen diferencias según se realice una valoración cuantitativa –normalmente de rapidez, el tiempo utilizado en ejecutarla- o cualitativa (errores, lapsus, olvidos, etc.) En algunos casos, a mayor velocidad peor calidad o menor precisión en la tarea.
Tareas simples en ellas se incluyen el conjunto de tareas perceptivomotoras medidas a través de tests conectados a procesos atencionales, cuyo denominador común es priorizar la velocidad de respuesta. Son respuestas repetitivas que requieren un procesamiento de información simple, y las diferenciamos en, Tareas de vigilancia. Tareas de detección y/o discriminación de señales .Elevado componente motor.
Tareas complejas .En ellas diferenciamos las de memoria y la que requieren una complejidad cognitiva mayor. Tareas de memoria. Tareas de mayor complejidad cognitiva.

Según el Plan Nacional de Atención a los enfermos con Alzheimer y otras demencias la Atención Primaria debe ser el centro y eje fundamental de la atención y coordinación del paciente con demencia. Pero las circunstancias reales de asistencia a este colectivo no son siempre las ideales. A continuación se analiza la situación en la Comunidad de Madrid desde el punto de vista de Atención Primaria.


Cartera de servicios de Atención Primaria. Actividades de prevención y promoción de la salud en las personas mayores.

En 1994 la cartera de servicios incluyó el servicio denominado “Prevención y detección de problemas en el anciano”. Este servicio se dirige a las personas de 75 años o más y su objetivo es la promoción de la salud, la prevención primaria y la detección de las patologías más prevalentes en este grupo de edad. En el momento actual existen tres servicios relacionados con la atención a este colectivo: Prevención y detección de problemas en personas mayores, Atención a la persona mayor frágil y Atención al paciente con demencia.


Diferencia de recursos en las distintas áreas de Madrid para la atención a los pacientes con demencia.

En el estudio realizado en 2003 sobre los recursos disponibles para la atención a las demencias destacaba la distribución poco homogénea de recursos sanitarios de apoyo en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento domiciliario de los pacientes con demencia. Se analizará la evolución hasta 2011 con cambios significativos que homogeinizan esta atención como la existencia del servicio de Atención al paciente con demencia que protocoliza de alguna manera la atención al paciente con esta patología, la oferta homogénea de cursos a todas las áreas sanitarias desde la Agencia Laín Entralgo y la creación del Área Única que posibilita, al menos teóricamente, el acceso del paciente a servicios a los que antes no podía acceder por no estar disponibles en su área sanitaria (como el servicio de Geriatría).


Prevalencia de demencia registrada en Atención Primaria

Se analizaron 35078 historias clínicas de mayores de 65 años en las áreas sanitarias 8 y 11 de Madrid encontrándose 977 demencias registradas (prevalencia de demencia registrada de 2,79%), 72,5% mujeres y 27,5% hombres, edad media 83 años (DE 6,9), con incremento en ambos sexos al aumentar edad hasta 6,28% (IC 5,21% - 7,34%) a los 90-94 años, estacionándose posteriormente. No se encontraron diferencias entre áreas en la prevalencia global de demencia ni en su distribución por sexo o grupos de edad.


Utilización de los servicios sanitarios de los pacientes con demencia

Existe una mayor utilización de los recursos del Centro de Salud por la población con demencia. Hay un aumento del número de visitas anuales de los pacientes tanto a la consulta del médico como de enfermería y también se realizan más visitas a domicilio a los pacientes con demencia que a la población general. Las visitas a domicilio de enfermería se duplican, en muchos casos debido al cuidado de heridas y escaras en pacientes con demencias moderadas y severas.


Tratamiento farmacológico de los pacientes con demencia.

En el estudio realizado en las áreas 8 y 11 de Madrid se encontró que el 26,8% de los pacientes con diagnóstico de demencia registrado recibían tratamiento con anticolinesterásicos. El 35% de los pacientes con diagnóstico de demencia recibían neurolépticos, un 18% antidepresivos y un 36% benzodiacepinas.

En la actualidad se estima que el número de afectados en todo el mundo por la enfermedad de Alzheimer (EA) debe ser de alrededor de 30 millones (límites, 26 a 35). Como esta cifra, según las previsiones, se doblará en 20 años, es esperable que el impacto social de la enfermedad, que ya es enorme, adquiera dimensiones alarmantes en esa situación. En términos económicos, se ha determinado que el coste anual de la asistencia creció en 5 años un 18% y se prevé una dramática reducción de la relación pacientes con demencia/población en edad laboral. Por tanto, a la amenaza individual (el aumento de la longevidad incrementa el riesgo) hay que añadir la amenaza colectiva, con claro impacto sobre el estado del bienestar si no se modifican las tendencias.
La respuesta a estas amenazas también va adquiriendo dimensiones sociales. La EA ha sido ya declarada objetivo prioritario para acciones concertadas transnacionales en la Unión Europea y el número de iniciativas científicas colaborativas va en aumento, dedicándose gran cantidad de recursos (aún insuficientes) para neutralizar esta enfermedad desde todas las perspectivas. Evidentemente, la solución debe venir de la investigación. Voy a referirme a cuatro aspectos muy destacados de la misma.
El primero tiene que ver con el origen, la causa primaria de la enfermedad, aún desconocida para la gran mayoría de los casos. Sin un conocimiento en profundidad de la etiología los esfuerzos para neutralizar la enfermedad serán costosos e ineficaces. Los terrenos implicados en esta área contemplan la edad y la interacción de la genética (genes de susceptibilidad) con la transcriptómica, proteómica, y metabolómica. Por otra parte, los factores “ambientales”, como dieta y educación, que pueden estar operativos desde las primeras fases de la vida, influyendo el desarrollo cerebral y su funcionamiento (reserva cognitiva, reserva neural).
Los avances diagnósticos se enfocan a detectar al individuo en riesgo en fases preclínicas. Los marcadores de alto rendimiento actuales son difíciles de aplicar a grandes grupos de población. Deben potenciarse los estudios longitudinales integradores que proporcionen, en base a datos sociodemográficos, clínicos y marcadores de fácil acceso y bajo costo, la probabilidad de padecer la enfermedad en un plazo determinado (p.ej, a 5 años). Esta información será, además, necesaria para seleccionar individuos para los ensayos clínicos con terapias modificadores y, por supuesto, la población diana preferente para su aplicación cuando muestren eficacia. Los individuos con EA familiar preclínica pueden no bastar para contribuir a todos los ensayos y pueden tener un comportamiento diferente a los esporádicos.
Destaco, a continuación, el interés en la identificación de factores de riesgo y de protección de la EA. Incluso efectos aparentemente pequeños en magnitud pueden tener enormes consecuencias desde la vertiente de la Salud pública. Los componentes y la influencia de la reserva cognitiva, el papel de los estilos saludables de vida y el control de factores de riesgo (como los factores de riesgo vascular) deben conocerse mejor en cuanto a su efecto real, momento vital en que debe intervenirse sobre ellos, duración y dosificación de las intervenciones, etc. La repercusión de estas actuaciones a nivel poblacional puede ser enorme.
Finalmente, se requieren tratamientos específicos para impedir el desarrollo de la enfermedad o su enlentecimiento, aplicables –si es posible– en individuos en riesgo totalmente asintomáticos. Antes hay que disponer de tratamientos eficaces contra el deterioro cognitivo leve y la demencia leve. Aparentemente, será mucho más difícil intentar reparar un cerebro gravemente lesionado, en fases de demencia moderada y grave. Las estrategias actuales, centradas en evitar la formación y deposición de β-Amiloide y tau, deberán ser de aplicación muy temprana, probablemente, para ser útiles. Los neuroprotectores, reguladores de neurotransmisores, deberán potenciarse con terapias para mejorar la plasticidad sináptica y neuronal, inhibir la apoptosis, etc. Parece que la compleja fisiopatogenia de la EA exige actuar sobre varias dianas simultáneamente. Se requieren estrategias terapéuticas innovadoras.